Alkuperäis­tutkimus Suom Lääkäril 2022; 77 : e32462 www.laakarilehti.fi/e32462 (Julkaistu 30.5.2022)

Kliininen auditointi varmistaa potilaan prosessin toimivuuden

Lähtökohdat Keski-Suomessa kokeiltiin vuosina 2017–2018 julkisen terveydenhuollon ja työterveyshuollon toiminnallista yhteistyötä. Uudella toimintamallilla voitiin nopeuttaa selkäleikattujen potilaiden työhön paluuta ja vähentää poissaolojen kustannuksia. Se otettiin käyttöön välittömästi ja juurrutettiin myös masennus-, tekonivel- ja sepelvaltimotautipotilaiden hoitoon.

Mallin toimivuus varmistettiin toistuvilla auditoinneilla vuosina 2019 ja 2020. Tavoitteena oli selvittää, kuinka kliininen auditointi tukee mallin juurruttamista. Terveydenhuollossamme on tehty vähän kliinistä auditointia potilaan prosessin näkökulmasta.

Menetelmät Selvitimme terveydenhuollon toimijoiden organisaatiorajat ylittävin auditoinnein, kuinka malli toimii neljässä potilasryhmässä, ja kuinka toistetulla kliinisellä auditoinnilla tuetaan uuden mallin juurruttamista. Havaitut ongelmat ratkaistiin yhdessä kunkin potilaan prosessiin liittyvien toimijoiden kanssa.

Tulokset Uuden mallin toimivuus parani toistettujen auditointien avulla merkittävästi kaikissa potilasryhmissä.

Päätelmät Jotta uusi toimintamalli saadaan juurrutettua, on perusteltua tukea sen toimivuutta toistetulla, organisaatioiden rajat ylittävällä potilaan prosessin kliinisellä auditoinnilla.

Kirsi PiitulainenKaj HusmanVisa KervinenIrja KorhonenSatu KuusamoJari LaukkanenIlkka Vohlonen

Keski-Suomen sairaanhoitopiirin aloitteesta vuosina 2017–2018 tehdyssä kokeilussa työterveyshuolto integroitiin toiminnallisesti erikoissairaanhoitoon, terveyskeskukseen ja kuntoutukseen. Tavoitteena oli tukea osatyökykyisten työkykyä ja työhön paluuta (1). Kokeilu rahoitettiin yhtenä valtioneuvoston Ote-kärkihankkeista ja tehtiin Jyväskylän ja sen ympäryskuntien alueella.

Keski-Suomen sairaanhoitopiiri piti kokeilun tuloksia niin merkittävinä, että toimintamalli päätettiin juurruttaa pysyväksi toimintatavaksi ja levittää koko Keski-Suomen alueelle. Rahoitus vuodelle 2019 saatiin sairaanhoitopiiriltä ja Kevalta. Juurrutusvaiheessa vuonna 2019 toimintamallista kehittyi geneerinen ”Keski-Suomen toimintamalli”. Siinä työterveyshuolto tukee julkista terveydenhuoltoa työikäisten työkyvyn tukemisessa ja työhön paluussa (kuvio 1).

Kuvio 1.

Kokeilu osoitti, että uusi toimintamalli nopeuttaa merkittävästi selkäleikattujen potilaiden työhön paluuta ilman haittoja millekään taholle (1,2,3). Kaikki tahot hyötyivät toimintamallista, joka saatiin aikaan ilman uusia voimavaroja, säädöksiä tai määräyksiä. Kustannusvaikuttavuus oli merkittävä (1).

Kliininen auditointi näytti tehostavan toimintamallin käyttöönottoa.

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, kuinka sisäisesti toteutetun kliinisen auditoinnin avulla voidaan todeta ja ratkaista ”Keski-Suomen toimintamallin” toimivuuden ongelmia eri organisaatioissa sekä niiden välillä (4). Kliininen auditointi kohdistuu yhdessä eri toimijoiden kanssa sovitun potilaan prosessin toteutumisen ja siitä poikkeamisen objektiiviseen todentamiseen. Artikkelimme esittää auditoinnin tuloksia uuden mallin toimivuudesta vuosilta 2019 ja 2020. Esimerkkinä käytämme sepelvaltimotautipotilaita.

Aineisto ja menetelmät

Aikaisemmassa Ote-kokeilussa kehitettyä toimintamallia (1,3) sovellettiin vuosina 2017–2018 masennus-, sepelvaltimotauti- ja tekonivelpotilaiden prosesseihin.

Uuden toimintamallin toimivuuden arvioinnin menetelmäksi valittiin auditointi, mukaillen kliinisen auditoinnin periaatteita (5). Se on kvalitatiivinen ja interaktiivinen arviointimenetelmä, joka muistuttaa tapausselostusta (6), mutta siinä tarkastellaan ja arvioidaan potilaan yhdessä sovitun ja tavoitteellisen (kuvio 2) prosessin todentumista yli organisaatiorajojen. Kliinisen auditoinnin lähtökohtana on, että havainnoidaan toteutuneet käytännön poikkeamat sovitusta toimintamallista sekä etsitään ja pannaan toimeen korjaukset (7,8). Sisäisestä auditoinnista laadittiin myöhemmin käsikirja, jossa kuvataan menetelmä ja ohjeistetaan sen toimeenpano eri sairaanhoitopiireissä (9).

Uudessa toimintamallissa sairaalasta lähetetään sähköinen lähete työterveyshuoltoon 18–65-vuotiaasta työssä olevasta potilaasta, jolla todetaan työkyvyn arvioinnin ja tuen tarve. Jonohoitaja pyytää osastolle tutkimuksiin tulevalta potilaalta puhelimitse luvan tietojen välittämiseen työterveyshuoltoon ja tiedon näiden palvelujen tuottajasta sekä kirjaa ne potilastietojärjestelmään. Jonohoitajien sovitun roolin todentumista ei nyt auditoitu. Potilaan kotiutuessa lääkäri kirjoittaa potilastietojärjestelmään määräyksen ”Lähete työterveyshuoltoon”.

Työkyvyn tuki -lähetteeseen kirjataan diagnoosi, ennalta sovittu sairauspoissaolon kesto (esimerkiksi ohitusleikatulla 2 kk), toimintakyvyn rajoitteet (esimerkiksi ajokielto) ja niiden kesto. Potilaan kotiutuspäivänä sihteeri lähettää e-lähetteen potilaan työterveyshuoltoon, jossa se menee potilastietojärjestelmän sähköiseen viestinvälitykseen. Työterveyshuollossa nimetty työntekijä välittää lähetteen potilaan case managerille (työterveyshoitaja), joka ottaa potilaaseen yhteyttä ja varaa hänelle ajan työterveyshuoltoon työkyvyn arvioimista ja työhön paluusuunnitelman tekemistä varten ennen sairaalassa määritellyn sairauspoissaolon päättymistä.

Mallin kliininen auditointi suunniteltiin yhdessä Itä-Suomen yliopiston asiantuntijoiden kanssa (6). Yhdeksän peruskysymystä (taulukko 1) laadittiin sairaanhoitopiirin eri erikoisalojen edustajien, Ote-hankeryhmän ja Työterveys Aallon yhteistyönä. Auditoijaksi rekrytoitiin riippumaton asiantuntija (työterveyshuollon laatuvastaava). Prosessien auditointi edellytti, että potilaiden prosesseja seurattiin sairaalasta työterveyshuoltoon potilaiden kirjallisella luvalla. Auditoinnin objektiivisuuden varmistamiseksi kustakin potilasryhmästä valittiin potilaita satunnaisesti.

Tiedot toteutuneista prosesseista kysyttiin niiltä erikoissairaanhoidon ja työterveyshuollon edustajilta, jotka osallistuivat potilaiden prosesseihin (taulukko 1). Projektikoordinaattori haki vastaukset kysymyksiin 1, 2 ja 3 erikoissairaanhoidon yksiköiden potilastiedoista. Työterveyshuoltojen haastattelut (kysymykset 4–9) tehtiin puhelimitse.

Sovittujen prosessien toimivuuden arvioimiseksi tehtiin ensimmäinen auditointi syksyllä 2019 ja sen seurantaan toinen auditointi talvella 2020. Otannan satunnaistamisen sijasta vuoden 2019 auditoinnissa otettiin mukaan kaikki potilaat sovitusta aikaikkunasta (5.9.–30.10.2019) potilaiden vähäisen kertymän vuoksi. Tämä katsottiin riittäväksi satunnaistamiseksi. Vuoden 2020 auditointia varten otanta tehtiin edellisen auditoinnin tapaan määrittelemällä aikaikkuna (13.1.–13.3.2020), ja tiedonkeruu työterveyspalvelujen tuottajittain satunnaistettiin.

Auditoinnin tulokset (todentuneet toimenpiteet/sovitut toimenpiteet) ja havaitut puutteet/poikkeamat käsiteltiin potilasryhmittäin prosessiin osallistuneiden erikoissairaanhoidon ja työterveyshuollon toimijoiden kesken (8). Tällöin sovittiin ja jaettiin vastuut poikkeamien korjauksista (8).

Tulokset

Potilaan prosessi ja ongelmat sen toimivuudessa

Kullekin potilasryhmälle laadittiin uudesta toimintamallista prosessin kuva, jolla havainnollistettiin erikoissairaanhoidon ja työterveyshuollon sovittua yhteistyötä. Malli muodostuu kolmesta osakokonaisuudesta: erikoissairaanhoidon toiminnot, tiedonkulku ja työterveyshuollon toiminnot.

Toimintamalli toteut ui parhaiten ortopedisilla potilasryhmillä.

Kuviossa 2 esitetään, kuinka Keski-Suomen sairaanhoitopiirin sepelvaltimotautipotilaiden prosessissa on määritelty erikoissairaanhoidon (kardiologia) ja työterveyshuollon kunkin toimijan tehtävät (10,11). Sovittu sepelvaltimopotilaan prosessi käsittää noin 10 eri toimijaa ja näiden yhteensä lähes 20 eri toimintoa (kuvio 2).

Kuvio 2.

Kliinisessä auditoinnissa selvitettiin jokaisen sovitun toiminnon todentumista otantaan kuuluvan yksittäisen potilaan prosessissa. Tässä yhteydessä ei vielä ole käyty keskusteluja auditoinnin tuloksista terveyskeskusten sydän- ja muiden hoitajien kanssa.

Vuoden 2019 auditoinnissa todettiin, että auditoiduista neljästä potilasryhmästä sairaalassa oli hoidettu yhteensä 51 kriteerit täyttävää potilasta. Heistä 35:lle oli tehty työterveyshuoltoon e-lähete, joista perille tuli 17 (33 %). Sepelvaltimotautipotilaista, joille lääkäri oli tehnyt työkyvyn tuki -lähetteen, suurimman osan kohdalla se meni entiseen tapaan joko potilaan sairaalaan lähettäneelle lääkärille tai potilaan kotikunnan terveyskeskukseen, ei potilaan työterveyshuoltoon.

Talvella 2020 erikoissairaanhoidosta työterveyshuoltoon tulleiden e-lähetteiden osuus kasvoi kolmessa kuukaudessa 33 prosentista 86 prosenttiin (taulukko 2). Lääkärit olivat kirjoittaneet kaikille auditoiduille potilaille ennalta sovitun mittaisen sairauspoissaolon, jonka aikana työterveyshuollon case manager oli kutsunut heidät vastaanotolle. Työterveyshuollossa potilaille tehtiin yksilöllinen työkyvyn arviointi ja työhönpaluusuunnitelma, joka toteutettiin yhteistyössä työpaikan ja muiden tarpeellisten toimijoiden kanssa.

Tulokset osoittivat, että uusi toimintamalli toimii sovitun prosessin mukaisesti kasvavalla osalla potilaista, mutta sen toimimattomuuden syyt riippuvat erikoisalasta. Kliininen auditointi näytti tehostavan uuden toimintamallin käyttöönottoa ja ylläpitoa.

Kahden auditoinnin perusteella toimintamalli oli toteutunut vuosina 2019 ja 2020 parhaiten ortopedisilla potilasryhmillä. Sepelvaltimotautipotilaiden kohdalla e-lähetteitä oli vuonna 2020 edelleen jäänyt lähettämättä lähes puolet. Masennuspotilaiden pieni määrä ei antanut mahdollisuutta johtopäätöksiin.

Lue myös

Ratkaisut potilaan prosessin toimivuuden parantamiseksi

Sairaala. Sepelvaltimotautipotilaiden auditoinneissa yleisin poikkeama sovitusta mallista oli se, että erikoissairaanhoidossa lääkärin määräyksiä potilaan tietojen lähettämisestä työterveyshuoltoon puuttui iso määrä (taulukko 2). Toistetun auditoinnin mukaan kaikki lääkärin määräämät työkyvyn tuki -lähetteet oli lähetetty työterveyshuoltoon, mutta vain 54 % kriteerit täyttävistä potilaista sai lähetemääräyksen (taulukko 2).

Kardiologian klinikassa yhtenä syynä lähetteiden puuttumiselle oli se, että suuri osa erikoistumassa olevista lääkäreistä palveli klinikassa vain yhden kuukauden, eivätkä he ehtineet omaksua uutta toimintamallia. Ongelma ratkaistiin siten, että klinikan sydänhoitajilla on oikeus kirjata määräys e-lähetteen lähettämisestä työterveyshuoltoon potilasta hoitavan lääkärin nimellä (taulukko 3). Lisäksi sovittiin, että läheteasia nostetaan esille kardiologien klinikkatapaamisessa 2–3 kertaa vuodessa.

Toisena merkittävänä poikkeamana oli sepelvaltimotautipotilaiden e-lähetteiden lähettämisessä esiintynyt viive, joka oli 0–5 päivää. Yhdessä klinikan sihteerien kanssa järjesteltiin työtä uudelleen siten, että viive pienenisi tavoitetasolle, korkeintaan kahteen päivään.

Tiedonkulku. Keskeinen ongelma oli työterveyshuollon palvelujen tuottajatiedon puuttuminen sairaalapotilaiden taustatiedoista. Kun tieto potilaan työterveyspalvelujen tuottajasta oli saatu/muistettu tiedustella potilaalta ja kirjattu, sihteerit pystyivät toimittamaan lähetteen oikeaan osoitteeseen. Auditointeihin perustuen sovittiin, että etsitään valtakunnallisesti keino lisätä digitaalisesti potilaan sote-perustietoihin tieto hänen työterveyshuoltopalvelujensa tuottajasta.

Keskeinen ongelma oli tiedon puuttuminen työterveyshuollon palvelujen tuottajasta.

Työterveyshuolto. Tiedot työkyvyn tukemiseksi tehdyistä toimenpiteistä saatiin 21:ltä suostumuksen tietojensa käyttöön antaneelta potilaalta (noin 60 %) neljästä eri työterveyshuollosta. Työterveyshuollot olivat käyttäneet yhdessä potilaiden ja työpaikan edustajien kanssa laajaa keinovalikoimaa työkyvyn tukemiseksi. Tällaisia olivat esimerkiksi työn muokkaus ja uudelleenjärjestely tilapäisesti tai pysyvästi, korvaava työ tai osasairauspäiväraha.

Päätelmät

Keski-Suomen mallin toimivuus parani merkittävästi ensimmäisen ja toisen auditointikerran välillä, vaikka auditointikertojen väli oli lyhyt, vain 3–5 kuukautta. Sairauspoissaolot oli erikoissairaanhoidossa määrätty sovitun pituisina. E-lähetteiden lähettämisen prosessi oli parantunut tekonivel- ja selkäpotilailla ja jonkin verran sydänpotilailla. E-lähetteitä ei enää 2020 kadonnut matkalla sairaalasta työterveyshuoltoon.

Työterveyshuollon case managerit ottivat tiedon saatuaan välittömästi yhteyttä potilaaseen, jolle varattiin aika jatkotoimia varten hyvissä ajoin ennen sairauspoissaolon päättymistä. Työterveyshuollossa työkyvyn arvioinnit ja työhönpaluusuunnitelmat oli tehty sovitun mukaisesti tarvittavien asiantuntijoiden ja työpaikan edustajien kanssa.

Uuden toimintamallin mukaisesti toimiminen edellyttää toistuvaa kliinisesti auditoitua seurantaa. Erikoissairaanhoidossa tulee olla rutiinina työssä olevien potilaiden työterveyshuoltotiedon kirjaaminen. Jos tämä puuttuu, työkyvyn tuki -lähete ei lähde työterveyshuoltoon ja potilaan prosessi katkeaa.

Työterveyshuollossakin toimintamalli on uusi ja sen mukaisen prosessin ydintietojen kirjaamisessa on puutteita. E-lähetteen käsittely ei saa viivästyä, ja ajanvarausta pitää nopeuttaa niin, että työkyvyn arviointi ja toimet työkyvyn saavuttamiseksi tehdään ajoissa ennen sairauspoissaolon päättymistä. Tämä on haaste työterveyshuollon case manager -toiminnalle. Case managerin (tavallisesti työterveyshoitaja) tulee ottaa vastuu potilaasta sekä tarvittavista toimista, jotta potilas palaisi työhön työkykyisenä.

Tulokset osoittavat, että edellytys uuden toimintamallin toimivuudelle on se, että kaikki potilaan hoitoon osallistuvat toimivat mallin mukaisesti ja integroidusti. Mallin toimivuutta tulee seurata toistetuin kliinisin auditoinnein. Puutteellinen suoritus missä tahansa sovitussa toiminnossa koitui prosessin epäonnistumiseksi potilaan näkökulmasta.

Auditoinnit ovat erityisesti tarpeellisia prosesseissa, jotka ylittävät eri toimijoiden väliset rajat (erikoissairaanhoito–työterveyshuolto-rajapinta). Toistettujen auditointien perusteella tehtyjen korjausten vastuunjaon systemaattisella seurannalla voidaan tukea uuden toimintamallin ylläpitämistä.

Kirjoittajat

Kirsi Piitulainen ThT, työkykykoordinaattori Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Kaj Husman LT, professori Työote-hanke

Visa Kervinen LL, asiantuntijalääkäri Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Irja Korhonen LL, ylilääkäri Työterveys Aalto

Satu Kuusamo Tth, laatuvastaava Työterveys Aalto

Jari Laukkanen LT, professori Keski-Suomen sairaanhoitopiiri

Ilkka Vohlonen FT, professori Itä-Suomen yliopisto


Sidonnaisuudet

Kaj Husman: Konsultointi- tai muu palkkio (KSSHP, Ote-hanke), matkakorvaus (KSSHP, Ote-hanke), konsultointi (KSSHP, Ote-hanke). Vesa Kervinen: Työsuhde (Mediker Oy), luentopalkkiot (Lääkäri 2020, Lääkäriliitto, Conmedic Oy). Ilkka Vohlonen: Konsultointi (KSSHP). Kirsi Piitulainen, Irja Korhonen, Satu Kuusamo, Jari Laukkanen: Ei sidonnaisuuksia.


Faktat

Tämä tiedettiin

Erikoissairaanhoidon ja työterveyshuollon toiminnallinen integrointi on kustannusvaikuttavaa.

Vaikuttavan potilaan prosessin todentuminen edellyttää kaikkien hoito- ja kuntoutusprosessiin osallistuvien toimijoiden saumatonta yhteistyötä.

Toimivuuden seuraamiseksi ja varmistamiseksi ei maassamme ollut kokemusta kliinisestä auditoinnista. 

Tutkimus opetti

Kliininen auditointi tuo esille toimivuuden ongelmat ja katkokset toimintayksiköiden rajat ylittävässä potilaan hoito- ja kuntoutusprosessissa. 

Toimivuuden ongelmien ratkaiseminen edellyttää prosessiin osallistuvien yhteistä analyysiä ja sitoutumista.

Toistetut kliiniset auditoinnit osoittivat, että menetelmällä voidaan parantaa potilaan prosessien toimivuutta ja varmistaa myös uuden toimintamallin vaikuttavuus. 


Kirjallisuutta
1
Piitulainen K, Korhonen I, Husman K ym. Tukimalli työhön paluuseen selkäleikkauksen jälkeen. Asiakasohjaajana työterveyshuolto. Suom Lääkäril 2019; 74:1048–54.
2
Weimer D, Vining A. Policy analysis. Concepts and Practice. New Jersey: Prentice Hall 1989.
3
Mark M, Henry G, Junes G. Kirjassa: Evaluation: an integrated framework for understanding, guiding, and improving policies and programs. San Francisco: Jossey–Bass 2000.
4
Limb C, Fowler A, Gundogan B, Koshy K, Agha R. How to conduct a clinical audit and quality improvement project. Int J Sur Onc;2017;2:6–24.
5
Soliman A. Principles of methodological design of clinical audit. Arc Med 2018;2:2.
6
Vohlonen I, Vehviläinen A, Virta L, Husman K, Kröger H, Koistinen V. Ortopedisiin leikkauksiin liittyvät sairaalahoitojaksot ja sairauspoissaolot työikäisillä vuosina 1998 ja 2013. Suom Lääkäril 2017;72:1085–90.
7
Juvonen-Posti P, Tarvainen K, Helin-Salmivaara A, Räsänen K, Liira J. Lääkäri työkykyä tukemassa. Duodecim 2021;137:293–300.
8
Hekkala A-M, Laukkanen J, Airaksinen J. Sepelvaltimotaudin sekundaaripreventio – tiedosta tehokkaaseen toteutukseen. Suom Lääkäril 2021;76;557–62.
9
Kuoppa J, Piitulainen K. Sisäisen auditoinnin käsikirja TYÖOTE-hankkeessa 2020–2023. Jyväskylä: Keski-Suomen Sairaanhoitopiiri 2021 (moniste).
10
Morrell C, Harvey G. The clinical audit handbook. Improving the quality of health care. London: Bailliere Tindal 1999.
11
Brouwers MC, Kerkvliet K, Spithoff K. The AGREE reporting checklist: A tool to improve reporting of clinical practice guidelines. BMJ 2016:352:1152.
12
National Institute of Health & Clinical Excellence. Principles of best practice in clinical audit. Oxford: Radcliffe Medical Press 2002. 

English summary

Clinical audits improve the functioning of patient-specific processes

Background In 2017–2018, a feasibility study on the clinical coordination of public health and occupational health services was conducted in Central Finland. With the new model, return-to-work periods among patients with back surgery were shortened. 

The new model was adopted in 2019 in Central Finland and it was expanded to also cover patients with depression, an orthopaedic implant, and ischaemic heart disease. Functioning of the new model was assured by repeated clinical audits of observed patient-specific processes in 2019 and 2020. The aim was to study how a clinical audit enhances adoption of the new model. Clinical audits have not been carried out previously from a patient perspective in our health care.  

Methods Functionality of the model was assessed using clinical audit methods focusing on patient processes across organizational boundaries. Identified problems were solved by the clinical staff responsible for efficient processes.   

Results Functioning of patient processes was improved significantly in all four patient groups between the repeated audits. 

Conclusions Improvements in functioning of the new model provided evidence that in order to enhance adoption of the new model, patient processes across organizational boundaries should be assessed by clinical auditing. 

Kirsi Piitulainen

D.Sc. (Health Care), Work Ability Coordinator

Central Finland Health Care District

Kaj Husman

Visa Kervinen

Irja Korhonen

Satu Kuusamo

Jari Laukkanen

Ilkka Vohlonen

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030