Kohdunkaulan syöpä- ja esiastelöydökset seulonnoissa

Kohdunkaulan syöpä kehittyy esiasteiden kautta. Esiasteet jaetaan vaikeusasteen mukaan lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin solumuutoksiin eli dysplasioihin. Kohdunkaulan syövän luonnollinen kehitysprosessi on mahdollistanut vaikuttavat seulonnat. Syövän varhainen toteaminen ja tarjolla oleva tehokas hoito ovat vähentäneet kuolleisuutta kohdunkaulan syöpään, mikä on seulontojen ensisijainen tavoite (1). Toisaalta seulonta mahdollistaa taudin toteamisen jo hoidon esiastevaiheessa, jolloin varsinaisia ilmisyöpiä ehtii syntyä vähemmän ja niiden ilmaantuvuus pienenee.

Suomen Syöpärekisteri kerää tietoja uusista syöpätapauksista, syöpää sairastavista ja syöpään kuolleista. Syöpärekisterin yhteydessä toimii Joukkotarkastusrekisteri, johon tallennetaan tiedot seulottavista ikäryhmistä, seulontaan osallistuneista ja osallistumattomista sekä seulontatuloksista. Kyseisten tietojen yhdistäminen mahdollistaa seulonnan laadun ja tehokkuuden seurannan.

Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus väheni aina 1990-luvun alkuun saakka (2) ja kääntyi sen jälkeen selvään nousuun (3). Ilmaantuvuus on tällä hetkellä 4,5 100 000 naisvuotta kohti. Kohdunkaulan syövän kuolleisuudessa ei tällaista lisäystä ole vielä todettu. Tutkimuksen tavoitteena on selvittää, onko seulonnoissa todetuissa esiastetiedoissa muutoksia, jotka selittäisivät tapahtuneen kehityksen.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Aineiston muodostavat Suomen Syöpärekisteriin ilmoitetut kohdunkaulan syövät ja rekisterin yhteydessä toimivan Joukkotarkastusrekisterin keräämät tiedot toistettujen seulontojen tuloksista. Naiset kutsutaan seulontaan viisivuotisikäryhmittäin. Lisäksi kutsutaan uuteen seulontaan kahden vuoden kuluessa kaikki ne naiset, joilla on vuoto-oireita, normaalista poikkeava atypialuokka tai sytologisesti todettu infektio. He muodostavat ns. riskiryhmän. Suomen Syöpärekisteri on kerännyt tietoja vuodesta 1953 lähtien ja Joukkotarkastusrekisterin valtakunnalliset tiedot seulonnoissa löydetyistä kohdunkaulan syövän esiasteista ovat käytettävissä vuodesta 1984 alkaen. Löydökset on luokiteltu lieviin, keskivaikeisiin ja vaikeisiin solumuutoksiin eli dysplasioihin, epiteelisolukkoon rajoittuneisiin eli in situ -syöpiin ja varsinaisiin syöpiin. Syövän varhaisvaiheeksi katsotun paikallisesti rajoittuneen (in situ) syövän ja vaikean kohdunkaulan syövän esiasteen erottaminen toisistaan saattaa olla hankalaa (4). Sytologisesti diagnosoidut kondyloomalöydökset on tilastoitu vuodesta 1989 lähtien.

TULOKSET

Kohdunkaulan syövän seulontoihin osallistuminen vaihteli vain vähän, 70-73 %, vuosina 1984-95 (taulukko 1). Riskiryhmään kuuluvien naisten osallistumisessa oli suurempaa vaihtelua, runsainta osallistuminen oli vuonna 1994 (76 %) ja heikointa vuonna 1988 (64 %).

Seulonnassa löytyneiden invasiivisten syöpien suhteellinen määrä kolminkertaistui vuodesta 1984 (5 tapausta eli 4/100 000 naista) vuoteen 1995 (19 tapausta eli 12/100 000). Syövän varhaisvaiheiden määrä ei suurentunut lainkaan. Vuonna 1984 löydettyjen tapausten suhde seulotuista (vallitsevuus) oli 0,02 (27 tapausta) ja vuonna 1995 samoin 0,02 (30 tapausta). Lievien solumuutosten määrät pysyivät samaten melko muuttumattomina ja suhteellisesti jopa vähenivät. Keskivaikeiden ja vaikeiden solumuutosten tapausmäärät sen sijaan lisääntyivät 50 %. Vuonna 1984 keskivaikeiden solumuutosten määrä oli 70/100 000 (93 tapausta) ja 11 vuotta myöhemmin 100/100 000 (155 tapausta). Vastaavasti vaikeita solumuutoksia oli 40/100 000 (54 tapausta) ja 64/100 000 (99 tapausta). Sytologisesti todettujen kondyloomamuutosten kohdalla ei tällaisia eroja todettu. Vuonna 1989 niitä oli 0,4 % (611 tapausta), vuonna 1991oli 0,45 % (726 tapausta) eli eniten koko seuranta-aikana ja vuonna 1995 oli 0,34 % (527 tapausta) (taulukko 1).

Lievät solumuutokset jakautuvat ikäluokittain melko tasaisesti 25-50-vuotiaisiin, tätä nuoremmissa ja vanhemmissa ikäryhmissä on vain yksittäisiä tapauksia. Keskivaikeiden solumuutosten ikäjakauma on kapeampi, varsinkin 1980-luvulla useimmat tapaukset olivat 30-45-vuotiailla. Vaikeiden solumuutosten kohdalla esiintyvyyshuippu oli 30-40 vuoden iässä. Kondylooma-tapaukset painottuvat selvästi nuorempiin ikäryhmiin (kuvio 1).

POHDINTA

Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus on lisääntynyt viime vuosina, mutta on kuitenkin paljon pienempi kuin seulontoja aloitettaessa 1960-luvun puolivälissä. Kohdunkaulan syöpä kehittyy esiasteiden kautta ja tämä mahdollistaa sen, että seulonnoilla voidaan todeta syöpä esi- tai varhaisvaiheessa ja tehokkaalla hoidolla ehkäistä kyseiseen syöpään kuolleisuutta. Syöpien vähäinen lukumäärä asettaa näytteiden tarkastajat ja sytologit haasteen eteen, jotta mahdolliset pahanlaatuiset solumuutokset havaittaisiin normaaliksi tulkittavien näytteiden joukosta.

Kohdunkaulan syövän riskitekijöitä ovat muun muassa varhain aloitetut yhdynnät, useat sukupuolikumppanit ja HPV-infektiot (4). Kyseiset tekijät altistavat solumuutosten synnylle. Tutkimuksessa todettiin erityisesti keskivaikeiden ja vaikeiden solumuutosten määrän suurentuneen seuranta-aikana ja keskittyvän seksuaalisesti aktiivisimpiin ikäryhmiin. Kehityksen voi olettaa olevan seurausta muuttuneesta sukupuolikäyttäytymisestä. On siis mahdollista, että kohdunkaulan syöpä on yleistynyt.

Sytologisesti todettujen papilloomavirusinfektioiden rekisteröinnin aloittaminen ja uudet kansainväliset luokitukset ovat epäsuorasti vaikuttaneet käsityksiin kohdunkaulan syövän patogeneesista ja etiologiasta (5), mikä saattaa heijastua luokittelukriteereihin. Koska lievät solumuutokset vähenivät ja in situ -syöpien määrä pysyi muuttumattomana, voidaan myöskin olettaa luokittelussa tapahtuneiden muutosten vaikuttavan juuri pahimpien solumuutosten ja epiteelisolukkoon rajoittuneiden syöpien määrään. Myös osallistumisaktiivisuus vaikuttaa seulontatulokseen. Tässä ei kuitenkaan ollut tapahtunut mainittavia muutoksia, vaikka osallistuminen on jonkin verran hiipunut erityisesti suurissa kaupungeissa (6). Kohdunkaulan syövän ilmaantuvuuden suurentumista on vaikea selittää pelkästään seulontaan osallistumisen vähenemisellä ja riskitekijöiden yleistymisellä muuttuneen sukupuolikäyttäytymisen johdosta. Myös seulontojen herkkyys löytää syöpä tai sen esiaste on saattanut muuttua. Tällöin kuitenkin on oletettava sekä syövän riskitekijöiden yleistyneen että seulonnan laadun heikenneen samanaikaisesti, sillä lievien solumuutosten yleistyminen oli vähäisempää kuin syöpien. Koska ilmaantuvuuden kasvu on ollut suurinta invasiivisissa syövissä, ovat muutokset todennäköisesti tapahtuneet ainakin osittain jo ennen kuin invasiivisten syöpien määrä alkoi kasvaa 1990-luvun alussa.

Riippumatta syistä on kohdunkaulan syövän ilmaantuvuus viime vuosina suurentunut ja tähän epäedulliseen kehitykseen voidaan vaikuttaa parantamalla seulontaohjelman laatua ja tehostamalla seulontaan osallistumista erityisesti alueilla, joilla osallistuminen on heikointa, eli parantamalla seulontaohjelman toteutusta.

KIRJALLISUUTTA