Koiranpuremavammat

Koirien tarkkaa lukumäärää Suomessa ei tiedetä, mutta rekisteröityjen koirien lukumäärä lienee noin 450 000 (1). Suurin osa koiranpuremista on lieviä eikä niiden vuoksi hakeuduta hoitoon. Tämän vuoksi puremavammojen yleisyyttä on vaikea arvioida. Suomessa aiheesta ei ole tehty tutkimuksia.

Yhdysvalloissa on arvioitu, että koiranpuremavammat aiheuttavat noin 0,5 % kaikista ensiapukäynneistä (2,3). Vuosittain tapauksia on noin 500 000 (2,4). Kuolemaan johtaneita koiranpuremavammoja Yhdysvalloissa arvioidaan olevan vuosittain 6,7/100 miljoonaa asukasta, uhreista 70 % on alle 10-vuotiaita (5). Uudessa Seelannissa tehdyssä tutkimuksessa arvioitiin sairaalahoitoa vaativien koiranpuremavammojen lukumääräksi noin 9,6/100 000 asukasta (6). Kuolemaan johtavat koiranpuremavammat ovat harvinaisia läntisissä maissa.

Koiranpureman kohteeksi joutuu yleensä 4-8-vuotias lapsi (2,3,6). Pojat ovat tyttöjä alttiimpia (2,3). Lapselle koiranpuremavamma on usein myös vakavampi kuin aikuiselle ja se vaatii usein sairaalahoitoa (4,7). Lasten vammat sijaitsevat kasvojen, pään ja kaulan alueella (2,8,9). Aikuisilla vammat ovat tavallisesti raajoissa (2,9,10). Tyypillinen puremavamma sattuu kotona, ja vamman aiheuttaa oma tai muutoin tuttu koira (3,4,11). Valtaosassa tapauksista koira on ollut nuori uros (10,11), ja noin puolessa tapauksista hyökkäys on tapahtunut ilman edeltävää provokaatiota (3,12). Yleensä puremavamman aiheuttaneet koirat ovat suurikokoista rotua. Eri tutkimuksissa usein esiintyviä koirarotuja ovat saksanpaimenkoira, rottweiler sekä sekarotuiset koirat. Muita rotuja tutkimuksissa esiintyy vaihtelevasti (3,10,11).

Vaikka koiran hampaat eivät ole erityisen terävät, koiran puremavoima on suuri ja syntyvä vamma on yleensä pehmytkudosvamma. Pureman voimakkuudesta riippuen vamma voi vaihdella lievännäköisestä pistovammasta laajaan kudoksia ruhjovaan vammaan, johon liittyy pehmytkudospuutos sekä ruston ja luun vaurioita (9). Koiranpuremaan liittyvä haava on yleensä repaleinen.

Puremavammat ovat aina kontaminoituneita ja haavainfektiot ovat yleisiä. Koiranpuremavammojen infektioriski vaihtelee 3-18 %:n välillä (13,14). Infektio on usein sekainfektio, jonka aiheuttajina ovat mm. Pasteurella canis, streptokokit, stafylokokokit, Moraxella- ja Neisseria-bakteerit. Anaerobisista bakteereista löytyvät mm. fusobakteerit, bakteroidit, Porphyromonas- sekä Prevotella-bakteerit.(13,14). Infektioriskiä lisääviä tekijöitä ovat mm. korkea ikä, diabetes ja muut vastustuskykyä heikentävät sairaudet tai lääkehoidot. Käden alueella vammojen infektioriski on suurin (13). Pieneenkin puremavammaan saattaa liittyä vakavia infektioita, etenkin jos vastustuskyky on heikentynyt. Kuolleisuus Capnosytophaga canomorsus -bakteerin aiheuttamaan septiseen sokkiin on jopa 30 % (15).

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää koiranpuremaan johtaneiden tapahtumien kulkua, syntyneitä vammoja ja niiden hoitoa. Tutkimusaineisto kerättiin Töölön sairaalan plastiikkakirurgian klinikassa hoidettujen potilaiden potilasasiakirjoista ja potilaille lähetetyistä kyselylomakkeista. Aineisto koostui 56:sta vuosina 1983-2001 koiranpuremavammojen vuoksi osastolla hoitoa saaneesta potilaasta. Valtaosa aineistosta (77 %) koostui vuosina 1995-2001 puremavamman saaneista. Potilaille lähetettiin kyselylomake, jossa selvitettiin vammaa edeltäviä tapahtumia, tietoja koirasta ja tilanteesta.

TULOKSET

Aineistossamme oli 56 koiranpuremavammoja saanutta potilasta, joista naisia 31 (55 %) ja miehiä 25 (45 %). Potilaiden keski-ikä oli 37 vuotta (2-95 v). Aineiston tarkempi ikäjakauma on kuviossa 1. Alle 15-vuotiaiden osuus oli 21 % (taulukko 1).

Vammatyypit

Puremavammoista valtaosa oli haavoja, 31 kappaletta (55 %). Yksittäinen haava esiintyi 14 potilaalla, vain neljällä oli pinnallinen haava ilman lisätekijöitä tai komplikaatioita. 17 potilaalla oli useita haavoja tai niihin liittyi lisätekijöitä, kuten lihas- tai faskiavaurio (8 kpl), kudospuutos (3 kpl), lihas- tai rustonekroosi (3 kpl), rustovaurio (2 kpl), sormimurtuma (1 kpl) sekä sormen kärkijäsenen avulsio (1 kpl).

Kudospuutos oli 17 potilaan hallitsevin vammatyyppi. Kudospuutoksista 14 (82 %) sijaitsi kasvojen alueella seuraavasti: nenässä 5, huulissa 5, päänahassa 2, poskessa 1 ja silmäkulmassa 1. Lisäksi kudospuutoksia oli käden, muun yläraajan ja alaraajan alueella. Vaurioituneen alueen koko vaihteli pienestä (5 yen 1,5 cm) pinnallisesta vauriosta luun pintaan ulottuvaan täyspaksuun 25 yen 15 cm:n kokoiseen puutokseen, joka käsitti puolet päänahasta.

Haavainfektion vuoksi hoitoon hakeutui 11 potilasta. Seitsemällä infektio sijaitsi yläraajassa, kolmella alaraajassa ja yhdellä kasvoissa. Vakavia, tehohoitoon ja amputaatioihin johtaneita infektioita oli kahdella potilaalla. Molemmilla infektio oli lähtöisin käden haavasta. Kahdeksan potilaan haava oli hoidettu primaaristi suturoimalla ja kahden pelkästään antibiootilla.

Aikaisempien, muualla hoidettujen vammojen vuoksi tehtiin jälkeenpäin arpikorjauksia kahdeksalle potilaalle. Kaikki korjattavat arvet sijaitsivat kasvojen alueella.

Vamma-alue

Valtaosa vammoista (47 %, 36 potilasta) oli kasvojen alueella (kuvat 1 a ja b). Puremista 13 oli kohdistunut huuleen ja 12 nenään. Käden puremavammoja oli 14 (18 %) (kuvio 2). Neljäsosalla (25 % 14 potilasta) vammoja esiintyi useammassa kuin yhdessä paikassa. Alle 15-vuotiaista yhdeksällä potilaalla puremavamma oli ainoastaan kasvojen alueella ja vain kahta potilasta ei ollut purtu kasvojen alueelle (taulukko 1).

Hoito

Yleisin haavojen hoitotoimenpide oli haavan revisio ja sulku (8 kpl). Viivästettyä sulkua käytettiin neljän potilaan vammojen hoidossa; kaikkien vammat sijaitsivat raajojen alueella. Kaikkien neljän toipuminen tapahtui ilman infektioita. Ihosiirrettä käytettiin kuuden potilaan haavojen hoidossa. Haavojen hoitoon liittyvinä toimenpiteinä käytettiin myös pelkkää puhdistusta (2 kpl) tai lastahoitoa (1 kpl). Yhdelle potilaalle tehtiin sormen kärkijäsenen amputaatio.

Infektoituneena hoitoon tulleista 11:sta potilaasta kahdeksalle oli tehty edellisessä hoitopaikassa primaari suturaatio. Näistä haavoista neljä sijaitsi kädessä, kolme alaraajassa ja yksi kasvoissa. Haavainfektioiden hoidossa käytettiin haavan avauksen ja huuhtelun lisäksi dreneerausta kahdelle potilaalle, tehostettua antibioottihoitoa kahdelle ja myöhemmin ihosiirtoa kolmelle potilaalle sekä kielekeplastiaa yhdelle potilaalle. Haavainfektioista kaksi johti tehohoitoa vaatineeseen sepsikseen ja toisen potilaan jalkaterien ja toisen sormien amputaatioihin. Molemmissa tapauksissa aiheuttajabakteerina oli Capnocytophaga canimorsus.

Kudospuutosten hoidossa defektin revisio ja sulku suoritettiin kolmelle potilaalle ja ihosiirteellä hoidettiin 10 potilaan haava. Defektien korjaamiseksi suoritettiin edellisten lisäksi kahdelle potilaalle avulsiokappaleen (ylähuuli, päänahka) mikrovaskulaarinen replantaatio (kuvat 2 a, b ja c), yhdelle rekonstruktio paikallisilla kudoksilla sekä yhdelle irronneen ihopalan kiinnitys. Kahden potilaan puutosalue hoidettiin kudosvenytystekniikalla.

Aikaisempien koiranpuremavammojen vuoksi syntyneiden arpien korjaamiseksi eniten käytetty toimenpide oli arven ekskisio ja sulku. Lisäksi korjauksia suoritettiin kielekeplastioilla sekä rustosiirteellä.

Poliisikoirien puremat

Poliisikoirien aiheuttamia vammoja oli yhdeksällä potilaalla (kuvat 3 a ja b). Puremaan johtavina syinä olivat luvattomasti tunkeutuneen henkilön kiinni ottaminen, pahoinpitelijän taltuttaminen, päihteiden aiheuttama aggressiivisen henkilön rauhoittaminen. Kaikki vammat sijaitsivat raajoissa (7 alaraajassa, 2 yläraajassa). Kaikki vammat olivat syviä, repaleisia haavoja; kahdella potilaalla oli lihasfaskian vaurio ja neljällä lihasvaurio. Viiden potilaan haava sijaitsi yhdessä kohdassa, neljällä haavoja oli useammalla alueella.

Neljän potilaan haavat hoidettiin revisiolla, faskiotomialla ja viivästetyllä sululla. Ihosiirteen tarvitsi neljä potilasta ja yhdelle suoritettiin rekonstruktio rotaatiokielekkeellä (taulukko 2). Neljällä potilaalla oli huonon hoitomyöntyvyyden takia ongelmia jatkohoidossa ja kotihoidon laiminlyönnit johtivat haavainfektioihin ja osastohoitoon.

KYSELYN TULOKSET

Kyselylomake lähettiin 51 potilaalle, joiden yhteystiedot saatiin. Potilaista 34 palautti kyselylomakkeen. Vastanneista oli miehiä 11 ja naisia 23. Valtaosa puremavammoista tapahtui kotona (16 kpl), kahdeksan potilasta ilmoitti saaneensa vamman sisätiloissa. Vastanneista yhdeksän kertoi vamman sattuneen tuttavan luona, ja tällöin yhtä oli purrut oma koira. Työtapaturmana puremavamman oli saanut kaksi vastaajaa. Muita tapahtumapaikkoja olivat rakennustyömaa, koirien ulkoilutusalue sekä jalkakäytävä.

Tapahtumaa kuvatessaan viisi vastaajaa ilmoitti vamman sattuneen, kun oli mennyt selvittämään koirienvälistä tappelua. Neljä ilmoitti puremavamman liittyneen koiran rankaisuun. Neljällä tilanne liittyi nukkuvan koiran häirintään, koiraa silitettäessä pureman sai myös neljä vastannutta. Kolme ilmoitti pureman liittyneen ruokailevan koiran häirintään. Kaikki kolme ruokailevaa koiraa häirinnyttä olivat tapahtumahetkellä alle 15-vuotiaita. Kahdelle vastanneelle vamma sattui työtapaturmana koiran hoidon yhteydessä. Muista vammautumiseen johtavista tekijöistä mainittiin syliin nosto, liian läheinen fyysinen kontakti koiraan, huomion kiinnittäminen toiseen koiraan sekä kiinni olleen koiran karkaaminen. Provosoimatta, ilman edeltävää syytä puremavamman sai kolme vastannutta (taulukko 3).

Laiton toiminta oli syynä viiden vastanneen puremavammaan ja purrut koira oli poliisikoira. Tapahtumapaikaksi kaksi ilmoitti rakennustyömaan, yksi kertoi vamman sattuneen kotonaan ja yksi ollessaan vanhempiensa luona. Kolmella tilanne liittyi luvattomaan oleskeluun, kahdelta vastausta ei saatu. Pysyvänä haittana tapahtuneesta vastaajat ilmoittivat arpien lisäksi nivelen liikerajoituksen, tuntopuutoksia ja tulehtuneesta haavasta aiheutuneen haitan, neljälle jäi jonkinasteisia pelkoja koiria kohtaan.

Tietoja koiran sukupuolesta saatiin 26 koirasta. Uroskoiria oli 21 ja narttuja viisi, kahdeksan vastannutta ei osannut kertoa koiran sukupuolta. Purrut koira oli ollut joko oma (14 kpl), vieras (12 kpl) tai aikaisemmin tuttu (8 kpl). Koko aineistossa oli 24 eri koirarotua (taulukko 4). Puremavamman aiheuttaneista koirista suurikokoisia rotuja edusti 13 (52 %) koiraa. Keskikokoisia rotuja oli neljä (16 %) ja pienikokoisia seitsemän (28 %). Tapahtumahetkellä valtaosa koirista (30 kpl) oli irti ja vain neljä oli joko kytketty hihnaan tai suljettu aitaukseen.

Vastauksista ilmeni yhdentoista koiran purreen tai näykkäisseen aikaisemmin. Koirat, jotka olivat purreet yllättäen tai silitettäessä, olivat purreet aikaisemminkin. Vastaajista 15 ilmoitti, ettei koira ole purrut aikaisemmin, seitsemän ei tiennyt koiran aikaisempaa puremakäyttäytymistä. Koiratappelun yhteydessä vamman saaneiden koirat eivät olleet purreet aikaisemmin. Tiedusteltaessa koiran koulutusta vastaajista 21 kertoi koiran olleen koulutettu. Koirista kymmenen oli kouluttamattomia. Vastaajista kolme ei tiennyt oliko koira koulutettu vai ei. Vastaajista 14 omisti koiran, seitsemän kertoi omistaneensa koiran, mutta eivät juuri nyt omista koiraa. Vastaajista 12 ilmoitti, etteivät he omista koiraa.

Yleisin puremavammasta jäänyt haitta vastaajien mukaan oli arpi. Vastaajista 29 ilmoitti arven pysyväksi vammanjälkeiseksi haitakseen. Lieväksi arven ilmoitti kahdeksan vastaajaa. Lisäksi muita pysyviä haittoja olivat nivelen liikerajoitus, tuntopuutos ja amputaatiot. Amputaatiot liittyivät puremasta aiheutuneen septisen infektion komplikaatioihin ja amputoinnin kohteena olivat sormet ja jalkaterät.

Tutkittavilta tiedusteltiin myös heidän suhtautumistaan koiriin tapahtuneen puremavamman jälkeen. Vastaajista 12 ilmoitti tapahtuneen jälkeen pelkojensa koiria kohtaan lisääntyneen, etenkin tiettyihin suuriin rotuihin. Vastaajista 22 ilmoitti, ettei tapahtunut jättänyt pelkoja koiria kohtaan. Osa vastaajista kuitenkin toi esille muuttuneen, varovaisen lähestymistavan käsitellessään koiria. Yksikään oman koiran pureman kohteeksi joutunut ei tuonut esille pelkoja koiria kohtaan.

POHDINTA

Koiranpuremavammojen yleisyyden arviointi on vaikeaa. Valtaosa vammoista on lieviä eivätkä potilaat aina hakeudu hoitoon. Ongelma on kuitenkin varsin yleinen ja etenkin pienille lapsille myös vaarallinen (4,5,7). Kuolemaan johtavat tapaukset ovat erittäin harvinaisia. Oma aineistomme koostui varsin valikoiduista, plastiikkakirurgista hoitoa vaativista tapauksista, joten komplisoituneiden tapausten lukumäärä on aineistossamme suuri. Poiketen useiden tutkimusten tuloksista, aineistomme puremavamman saaneet olivat iäkkäitä. Lasten osuus vammoja saaneista oli pieni. Myös sukupuolijakauman suhteen aineistomme poikkesi hiukan muista tutkimuksista (2,6). Tämä saattaa johtua aineiston pienuudesta ja potilasmateriaalin valikoituneisuudesta. Toisaalta Suomessa valtaosa koiraharrastajista on naisia ja heillä saattaa tästä syystä olla enemmän puremavammoja. Etenkin miehille alkoholi on varsin suuri riskitekijä, ja tämä näkyi myös aineistossamme.

Valtaosa koiranpuremista on eriasteisia pehmytkudosvammoja, jotka sijaitsevat yleisimmin kasvojen ja raajojen alueella (2,9,10). Tässä tutkimuksessa suurin osa vammoista sijaitsi kasvojen alueella, etenkin jos uhri oli lapsi. Kasvojen alueen vammasta jää usein näkyvä kosmeettinen haitta, joka voi olla uhrille invalidisoiva. Kasvojen alueen vammojen huolellinen alkuvaiheen hoito vähentää syntyneiden arpien jälkikorjausten tarvetta. Kaikilla myöhäiskorjauksia tarvitsevilla puremavamma oli sijainnut kasvojen alueella. Kasvojen puremavamma on syytä lähettää tuoreeltaan plastiikkakirurgin hoitoon.

Suojelukoulutetut poliisikoirat on opetettu käymään kiinni raajoihin, tarkoituksena on pitää kohde paikallaan. Pureman luonteesta johtuen vammat ovat usein syviä ja niihin liittyi usein lisävaurioita. Vaikka kyseinen potilasryhmä toimitetaan ajoissa hoitoon, jatkohoito vaikeutuu usein huonon hoitomyöntyvyyden takia. Aineistomme alaraajojen puremavammat olivat valtaosaltaan poliisikoirien aiheuttamia. Vakavia jälkitiloja ei näistäkään vammoista jäänyt.

Käden vammoihin liittyy usein haavainfektio. Molemmat aineistomme vakavat infektiot saivat alkunsa kämmenen alueelle kohdistuneesta puremavammasta. Henkeä uhkaava sepsis on harvinainen koiranpureman komplikaatio. Hoidon viivästyminen tai puutteellinen alkuhoito saattavat johtaa laajoihin vaurioihin, usein tällaisen vamman saaneella on jokin infektioalttiutta lisäävä tekijä.

Osassa tapauksista infektoitumista edelsi haavan primaarisulku. Infektioriskin vuoksi puremavammat tulisikin hoitaa huolellisesti. Perusteellinen haavan puhdistus ja huolellinen kirurginen revisio on tärkeää. Haavan liian aikaiseen sulkuun liittyy selvä infektioriski. Puremavammoissa suora, tiivis sulkeminen ei ole suositeltavaa.

Profylaktista antibioottihoitoa on harkittava varsinkin, jos puremahaava on sattunut yli vuorokausi aikaisemmin, se sijaitsee kädessä, nivusalueella tai nivelen läheisyydessä tai potilaalla on jokin puolustuskykyä heikentävä sairaus tai lääkitys. Ensisijainen antibiootti on amoksisilliinin ja klavulaanihapon yhdistelmä. Ensimmäisen polven kefalosporiinia tai klindamysiinia ei suositella, koska ne tehoavat huonosti Pasteurella-bakteeriin (14,16,17). Puremavammojen hoidossa on aina tarkistettava myös jäykkäkouristussuojan riittävyys (18).

Tapahtumaa edeltävät tilanteet olivat vaihtelevia. Tavallisin syy oli koiratappelun selvittelyn yhteydessä saatu puremavamma. Nämä tapaukset olivat vahinkoja, eikä koira ollut purrut aikaisemmin. Toimet koiran rankaisemiseksi toteutetaan usein nopeasti ja äkilliseen uhkaukseen koira saattaa reagoida hyökkäyksellä. Häirittäessä nukkuvaa tai ruokailevaa koiraa riski joutua purruksi on suuri, etenkin lapsille. Myöskään näissä tilanteissa aineistomme koirat eivät olleet purreet aikaisemmin. Aikuisten tulisikin pitää huoli siitä, että lapset antavat koiralle sen vaatiman rauhan kyseisissä tilanteissa. Yllättäen, provosoimatta purreet koirat olivat kaikki purreet aikaisemmin. Tällaisten yksilöiden ylläpito etenkin lapsiperheissä on kyseenalaista ja koira tulisikin lopettaa. Myös silitettäessä purreet koirat olivat kyselyn mukaan purreet tai näykkäisseet aikaisemmin.

Kyselyn perusteella tavallisin vamma on uroskoiran kotona aiheuttama. Tämä vastaa myös muiden tutkimusten tuloksia (7,10,12). Eräät tutkimukset viittaavat tiettyjen rotujen olevan alttiimpia puremaan (10,11). Koirarotujen alueellista jakaumaa ja yleisyyttä on vaikea arvioida. Rotujen vaihtelevuus tuli esille omassa aineistossamme (taulukko 4).

Koiranpuremavamman huolellisen hoidon merkityksestä kertoo myös vammoista aiheutuneiden pysyvien haittojen esiintyminen aineistossamme. Etenkin kasvojen alueen arvet koetaan haitallisena, ja kasvojen alueen kosmeettisen haitan osa vastanneistakin toi erikseen esille.

Koiranpuremasta aiheutunut pelko koiria kohtaan voi olla hyvinkin voimakasta. Vastaajista ne, joita koira oli purrut yllättäen tai ilman selittävää syytä, kokivat eniten pelkoa koiria kohtaan. Suuret koirarodut, vieraat koirat ja rodut, jotka muistuttavat purrutta koiraa, koetaan muita uhkaavammiksi. Toisaalta oman tai tutun koiran purema ei aiheuta samalla tavoin pelkoja.

ENGLISH SUMMARY: DOG BITES

Dog bites are a common problem in our society. The majority of injuries tend to be minor and only few will seek medical attention. The purpose of this article is to describe the circumstances, injuries caused by and treatment of dog bites. In this study we describe patients treated in a plastic surgery outpatient clinic or ward.

Most victims were bitten by a familiar dog and the bites occurred in the owner's home. The majority of these injuries were soft-tissue injuries including punctures, lacerations and avulsions. Most of the bites occurred during attempts to solve fights between dogs. Facial injuries were most common, especially in children and most of them required hospitalisation. Wound infections were common (70 %), especially in the extremities, if wounds were primarily closed due to inadequate primary care. Facial injuries may be severe and cause aesthetically unpleasant scars. These injuries should be treated by plastic surgeon.