Kokemuksia ihotautilääkärin ja plastiikkakirurgin yhteistyöstä säärihaavojen hoidossa TAYS:n alueella

Kun konservatiivisesta hoidosta ei ole apua, tulee potilaat ohjata säärihaavan hoitoon erikoistuneisiin klinikoihin. Ihotautilääkärin ja plastiikkakirurgin yhteistoiminnalla saadaan hyviä tuloksia kohtuullisin kustannuksin. Tarvittaessa konsultoidaan verisuonikirurgia.

Suomessa säärihaavan laskennallinen prevalenssi koko väestössä on 0,1-0,4 % (1,2). Toistaiseksi laajimmassa suomalaisessa epidemiologisessa alaraajojen oireita koskevassa tutkimuksessa säärihaavan esiintyvyys oli 0,7 % (3). Tutkimukseen osallistui yhteensä 5 568 iältään 40-, 50-, ja 60-vuotiasta tamperelaista. Vastaavan suuruisia prevalenssilukuja, 0,18-0,32 %, on esitetty myös muualla Euroopassa (4,5,6). Säärihaava on iäkkään potilaan yleinen ongelma. Englannissa on raportoitu iän mukana kasvava esiintyvyys: koko väestössä 0,18 % ja yli 40-vuotiailla 0,38 % (4). Ruotsissa yli 65-vuotiailla prevalenssiksi on saatu 2,15 % (7). Suomessa on näin ollen arviolta yli 16 000 yli 65-vuotiasta säärihaavapotilasta. Naisilla säärihaavaa on suhteessa miehiin 2:1, osaksi pidemmän eliniän vuoksi (8).

Usein vuosikausia kestävä säärihaavojen konservatiivinen hoito on terveydenhuollon voimavarojen suurkuluttaja, eikä se aina johda toivottuun lopputulokseen, haavan paranemiseen.

TAYS:n ihotautien ja kirurgian klinikat ovat jo pitkään tehneet yhteistyötä alaraajahaavapotilaiden hoidossa. Ennen päätöstä plastiikkakirurgisesta ihonsiirrosta potilas tutkitaan ihotautiosastolla, missä selvitetään haavan etiologia mukaan lukien valtimoverenkierron riittävyys sekä hoitomahdollisuudet.

Tarvittaessa verisuonikirurgi tutkii potilaan. Tällöin kliinisen tutkimuksen lisäksi mitataan nilkka-olkavarsi verenpainesuhde. Distaalisen haavan kyseessä ollen tehdään pletysmografiatekniikalla alaraajojen segmenttipainemittaukset myös varpaista. Nivus- ja polvitaipeen alueelta tutkitaan syvät laskimot ensin jatkuva-aaltoisella kynädopplerilla. Mikäli epäillään syvän laskimon tukosta tai takaisinvirtausta, tehdään syvien laskimoiden doppler-ultraäänitutkimus ja flebografia. Uudelleen kanavoitumaton syvän laskimon tukos on vasta-aihe yhdyslaskimoiden sidonnalle, koska laskimopaluu tapahtuu pinnallisen laskimojärjestelmän kautta. Jos säärihaava johtuu syvien laskimoiden anatomisesta viasta, ohjataan potilas muuhun kuin plastiikkakirurgiseen hoitoon.

Ennen leikkausta potilas on ihotautiosastolla, missä haava hoidetaan mahdollisimman puhtaaksi ja infektiovapaaksi. Turvotuksen hoito on erikoisen tärkeätä. Vialliset yhdyslaskimot suljetaan ihonsiirtoleikkauksen yhteydessä. Leikkauksen jälkeen potilas on hoidossa ihotautiosastolla noin kahden viikon ajan ihotautilääkärin valvonnassa ja plastiikkakirurgia konsultoidaan kerran viikossa. Jatkohoidoksi kaikille potilaille määrätään puristushoito käyttäen joko sukkaa tai tukisidosta.

Säärihaavan hoidossa on edelleen näkemyseroja. Jotkut korostavat yksinomaan konservatiivista linjaa kompressihoitoineen (1). Kokemukset ihonsiirtoleikkausten hyödyllisyydestä ovat olleet vaihtelevia: on julkaistu sekä hyviä että korkeintaan kohtalaisia tuloksia (8,9,10).

Tässä katsauksessa pyrimme selvittämään TAYS:n ihotautien ja kirurgian klinikan yhteistyön tuloksellisuutta kutsumalla kaikki vuosina 1987-92 TAYS:ssa vapaalla ihonsiirrolla hoidetut säärihaavapotilaat kontrollikäynnille.

OMAT KOKEMUKSET

Vuosina 1987-92 TAYS:n ihotautien ja kirurgian klinikoissa hoidettiin vapaalla ihonsiirrolla yhteensä 43 alaraajahaavapotilasta. Kutsutuista potilaista polikliiniselle seurantakäynnille saapui 29 potilasta, joista naisia oli 25 ja miehiä 4. Vanhin potilaista oli 92-, ja nuorin 43-vuotias. Tutkittujen potilaiden keski-ikä oli 71 vuotta.

Tutkimuksessa kartoitettiin haavan kesto ennen ihonsiirtoa, haavan etiologia ja nykytila sekä potilaan muut sairaudet. Ihonsiirron jatkohoidoksi määrätyn tukisiteen käytön toteutuminen selvitettiin. Lisäksi kysyttiin säärihaavan vuoksi säännöllisesti tarvittavan ulkopuolisen avun, lähinnä kotisairaanhoidon, tarvetta ennen toimenpidettä ja sen jälkeen, sekä potilaan omaa käsitystä ihonsiirron hyödyllisyydestä.

Haavan etiologia oli valtimoperäinen jos nilkka/olkavarsi-indeksi oli pienempi kuin 0,9. Suurin osa haavoista oli laskimoperäisiä (taulukko 1). Lähes kaikilla potilailla oli jokin krooninen perussairaus. Sydämen vajaatoiminta oli 12 potilaalla, verenpainetauti kahdeksalla potilaalla. Reumaatikkoja aineistossamme oli kahdeksan. Diabetesta sairasti samoin kahdeksan potilasta. Lisäksi kolmella potilaalla oli ollut alaraajan toistuva ruusu. Vain kolmella potilaistamme ei ollut mitään perussairautta.

TULOKSET

Säärihaavan kesto ennen ihonsiirtoa vaihteli kolmesta kuukaudesta 47 vuoteen. Potilaista kymmenellä haava oli kestänyt yli viisi vuotta.

Tutkimushetkellä haava oli kiinni 22 (76 %) potilaalla. Seitsemällä potilaalla oli edelleen haavoja, mutta viidellä haavat olivat aikaisempaa pienemmät.

Seuranta-aika ihonsiirtoleikkauksen jälkeen oli 2 vuotta 7 kuukautta (vaihteluväli 3-72 kk).

Ennen ihonsiirtoa säännöllistä, viikoittaista kotisairaanhoidon, terveyskeskuksen tai omaisten apua sai 26 potilasta. Ihonsiirron jälkeen avun tarve jatkui 12 potilaalla, joista kaksi siirtyi pysyvästi laitoshoitoon.

Potilaista 17 käytti ihonsiirron jälkeen tukisukkia säännöllisesti, kuudella potilaalla niiden käyttö oli satunnaista ja kuusi potilasta ei käyttänyt niitä lainkaan.

Yhtä potilasta lukuun ottamatta kaikki kokivat ihonsiirrosta olleen merkittävää hyötyä.

POHDINTA

Tutkimukseemme osallistuneiden potilaiden keski-ikä oli varsin korkea, 71 vuotta, ja heillä oli monia perussairauksia. Siitä huolimatta ihonsiirron onnistumisprosentti tässä aineistossa oli 76 %. Suomesta löytyy edelleen potilaita, joiden säärihaava on kestänyt vuosikymmeniä. Hyvin pitkäaikainenkaan haava ei näytä olevan este onnistuneelle ihonsiirrolle.

Tutkimustuloksemme ovat samansuuntaiset kuin HYKS:ssa tehdyssä seurantatutkimuksessa, missä 46:lla keski-iältään 64-vuotiaalla potilaalla saatiin plastiikkakirurgisella hoidolla 80 % paranemistulos 10-36 kuukauden seurannassa (11). Englantilaisessa tutkimuksessa laskimoperäisistä säärihaavoista parani 12 viikossa 72 % käytettäessä ihon pieniä stanssisiirrännäisiä (10).

Ruotsalaisen tutkimuksen mukaan pitkäaikainen säärihaava saattaa huonontaa subjektiivisesti koettua elämänlaatua vähemmän kuin lyhyempikestoinen säärihaava, koska potilas sopeutuu haavan aiheuttamiin haittoihin (12). Jokapäiväisessä elämässä säärihaavasta on kuitenkin monenlaista haittaa: se on usein kivulias, estää normaalia liikkumista, häiritsee unta, vaikuttaa mielialaa laskevasti ja voi aiheuttaa sosiaalista eristäytymistä. Naiset kokivat edellä mainitut haitat vähäisempinä kuin miehet. Meidän tutkimuksessamme kaikki potilaat, yhtä lukuunottamatta, kokivat saaneensa ihonsiirrosta merkittävän hyödyn, vaikka seitsemällä potilaalla edelleen oli haavaongelmia. Ulkopuolisen avun tarve tässä aineistossa väheni 90 %:sta 41 %:iin, millä on myös huomattava taloudellinen vaikutus sekä potilaalle että yhteiskunnalle.

Haavan konservatiivinen hoito on kallista.Turussa 1990 tehdyn selvityksen mukaan alle kolmessa kuukaudessa parantuneen haavan kokonaiskustannukset olivat keskimäärin 9 000 mk, 3 kk-2 v kestäneen haavan kustannukset olivat keskimäärin 34 000 mk/v ja yli 2 vuotta kestäneen haavan kustannukset keskimäärin 78 000 mk/v (13). Hintaan laskettiin kotisairaanhoitajan käynnit, potilaan käynnit terveyskeskuksessa tai muulla lääkärillä sekä vuodeosastohoito terveyskeskuksessa tai keskussairaalassa. Edellä mainittujen laskelmien ja TAYS:ssa sekä HYKS:ssa tehtyjen tutkimusten johdosta on perusteltua selvittää jo 2-3 kuukautta kestäneen säärihaavan plastiikkakirurgiset hoitomahdollisuudet.

Kokemuksemme mukaan säärihaavan onnistuneessa hoidossa tarvitaan ihotautien paikallishoidon ja plastiikkakirurgian operatiivisen hoidon erikoisosaamista sekä saumatonta yhteistyötä näiden kahden erikoisalan välillä.

TAYS:n alueella on käynnistetty säärihaavapotilaan laadukasta tutkimusta ja hoitoa ohjaava alueellinen hoito-ohjelma, jonka yhtenä tärkeänä päämääränä on kehittää TAYS:n ihotautiklinikan ja sekä TAYS:n että Tampereen kaupungin Hatanpään sairaalan kirurgisten yksiköiden plastiikkakirurgian välistä yhteistyötä.

Kirjallisuutta