Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito ei vastaa hoitosuosituksia

Lähtökohdat

Kohonneen verenpaineen eli hypertension lääkehoidossa olevista naisista vain noin 40 % ja miehistä 50 % on hoitotavoitteessa. Yhdistelmähoidon käyttö on ollut liian vähäistä. Beetasalpaajien kyky vähentää aivohalvauksia on huonompi kuin ACE:n estäjien, ATR-salpaajien, diureettien ja kalsiumkanavan salpaajien. Tämän takia niitä ei suositella ilman erityisindikaatioita hypertension ensisijaisiksi lääkkeiksi. Tutkimuksen tavoitteena oli arvioida, noudattavatko komplisoitumattoman hypertension hoidon lääkevalinnat hoitosuosituksia?

Menetelmät

Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekistereistä poimittiin kaikki verenpainetta alentavat lääkeostot syys-marraskuulta vuosina 2000, 2006 ja 2011. Lääkeostoja tehneistä suljettiin tämän tarkastelun ulkopuolelle Kelan erityiskorvausrekistereistä saadun tiedon perusteella diabetesta, sepelvaltimotautia, sydämen vajaatoimintaa ja kroonisia rytmihäiriöitä sairastavat.

Tulokset

Kroonisen verenpainetaudin erityiskorvausoikeuden ulkopuolella olevien, verenpainelääkkeitä ostavien, määrä on 11 vuodessa 2,5-kertaistunut. Potilasta kohti laskettu keskimääräinen verenpainelääkkeiden lukumäärä lisääntyi 1,4:stä 1,6:een henkilöillä, joilla ei ollut erityiskorvausoikeutta ja 2,0:sta 2,2:een niillä, joille erityiskorvausoikeus oli myönnetty. Yhtä lääkettä käyttävien hoidoista lähes 40 % perustui beetasalpaajiin, ja beetasalpaaja oli mukana 40 %:ssa kahden lääkkeen yhdistelmähoidossa ja 70 %:ssa kolmen tai useamman lääkkeen yhdistelmähoidossa.

Päätelmät

Kohonneen verenpaineen erityiskorvausoikeuskriteerien ulkopuolella olevan hypertension hoito on suosituksia noudattaen lisääntynyt. Yhdistelmälääkehoitoa käytetään aiempaa enemmän, mutta ei riittävästi. Beetasalpaajia määrätään runsaasti silloinkin, kun indikaatioita niiden valinnalle ei ole.

Tulokset esitetty keskiarvoina ja prosentteina.

¹Henkilöt, joilla on erityiskorvausoikeus krooniseen verenpainetautiin (Kelan korvausnumero 205).

Kohonnut verenpaine on maailmanlaajuisesti yksi merkittävimmistä ennenaikaiselle kuolemalle altistavista riskitekijöistä (1). Hypertension hoito vähentää sydän- ja verisuonitautiriskiä (2). Suomalaisten väestötutkimusten mukaan 30 vuotta täyttäneistä miehistä keskimäärin joka toisella ja naisista kahdella viidestä on kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine vähintään 140 mmHg tai diastolinen verenpaine vähintään 90 mmHg tai lääkehoito kohonneen verenpaineen takia) (3). Lisääntyneestä suolan saannista ja alkoholin käytöstä johtuen suomalaisten verenpaineen lasku on pysähtynyt ja diastolinen verenpaine kääntynyt nousuun vuoden 2007 jälkeen (4). Noin puolet hypertensiopotilaista käyttää lääkehoitoa (3,5). Lääkehoitoa käyttävistä naisista noin 40 % ja miehistä noin puolet on nykyisessä hoitotavoitteessa, joka on alle 140/90 mmHg (3,5,6). Huonoa hoitotasapainoa voivat selittää elintavat, erityisesti runsas suolan käyttö, sekundaarinen verenpainetauti, yhdistelmälääkkeiden liian vähäinen käyttö ja puutteellinen lääkehoitoon sitoutuminen (6,7,8,9,10).

Lääkevalinnat ja lääkeyhdistelmät eivät ole aina olleet optimaalisia, eikä niissä ole otettu huomioon potilaan liitännäissairauksia ja muita yksilöllisiä tekijöitä riittävästi (7,8,9). Toisaalta lääkehoidon pienenkin lisäyksen on arvioitu vähentävän huomattavasti aivohalvauksia ja iskeemisiä sydäntapahtumia (8). Beetasalpaajat ovat pysyneet Suomessa eniten käytettyinä verenpainelääkkeinä, vaikka niiden teho aivohalvauksen ehkäisyssä on muihin lääkkeisiin verrattuna huonompi. Päivitetyssä kohonneen verenpaineen hoitosuosituksessa beetasalpaajia suositellaan käytettäväksi ensisijaisesti vain silloin, kun se muiden sairauksien, kuten sepelvaltimotaudin, kroonisten rytmihäiriöiden tai sydämen vajaatoiminnan johdosta on aiheellista.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida komplisoitumattoman hypertension lääkehoitoa ja siinä tapahtuneita muutoksia aikavälillä 2000–2011. Tiedot on poimittu Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekisteristä. Tarkastelun ulkopuolelle jätettiin henkilöt, joilla oli Kelan myöntämä erityiskorvausoikeus diabeteksen, kroonisen sepelvaltimotaudin, kroonisten rytmihäiriöiden ja/tai sydämen vajaatoiminnan lääkehoitoon.

Aineisto ja menetelmät

Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekistereistä poimittiin kaikki 30 vuotta täyttäneiden henkilöiden verenpainetta alentavat lääkeostot syys-marraskuulta vuosina 2000, 2006 ja 2011. Henkilön katsottiin saavan verenpainetta alentavaa lääkehoitoa, mikäli hän oli hankkinut vähintään yhden lääkkeen seuraavista lääkeaineryhmistä tai niiden yhdistelmistä: beetasalpaajat, diureetit, kalsiumkanavan salpaajat, ACE:n (angiotensiinikonvertaasin) estäjät, ATR- (angiotensiinireseptorin) salpaajat, sekä muut verenpainelääkkeet (klonidiini, moksonidiini ja pratsosiini). Viimeksi mainittujen lääkkeiden ryhmää ei tässä tutkimuksessa erikseen käsitelty, sillä niiden osuudet olivat pieniä. Arvioitaessa lääkkeiden lukumäärää yhdistelmävalmisteiden kaikki verenpainetta alentavat lääkeaineet laskettiin erillisiksi valmisteiksi.

Tutkimuksesta suljettiin pois ne henkilöt, joille oli myönnetty erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin (korvausnumero 206), sydämen kroonisen vajaatoiminnan (korvausnumero 201), sydämen kroonisten rytmihäiriöiden (korvausnumero 207) tai diabeteksen (korvausnumero 103) lääkehoitoon. Täten muut merkittävimmät sairaudet, joiden hoitoon käytetään myös verenpainetta alentavia lääkkeitä, voitiin sulkea tutkimuksen ulkopuolelle.

Jäljelle jääneet määriteltiin komplisoitumatonta hypertensiota sairastaviksi. Tähän ryhmään kuuluville voidaan myöntää erityiskorvausoikeus (korvausnumero 205), jos systolinen verenpainetaso on vähintään 200 mmHg tai diastolinen verenpainetaso vähintään 105 mmHg kuuden kuukauden mittaisen seurannan ja lääkkeettömän hoidon aikana. Tässä tutkimuksessa kroonisen verenpainetaudin erityiskorvausoikeuden piiriin kuuluvien katsottiin sairastavan vaikeaa tautimuotoa ja niiden, jotka eivät kuuluneet erityiskorvausoikeuden piiriin, katsottiin sairastavan ei-vaikeaa tautimuotoa.

Tilastolliset menetelmät

Kelan lääkeosto- ja rekisteriaineisto ei ole otos, vaan se kuvaa todellista tilannetta Suomessa. Siksi esim. lääkkeiden käytössä tapahtuneita muutoksia ei tarvitse analysoida tilastotieteellisin menetelmin. Analyysit suoritettiin käyttäen SAS-versiota 9.3. Tulokset on raportoitu absoluuttisina lukumäärinä, keskiarvoina ja prosentteina.

Tulokset

Verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot

Verenpainetta alentavia lääkkeitä ostaneiden määrä kasvoi vuoden 2000 noin 670 000:sta vuoden 2011 noin miljoonaan henkilöön. Komplisoitumattoman hypertension hoitoon verenpainelääkkeitä ostaneiden määrä kasvoi vastaavasti noin 420 000:sta noin 690 000:een (kuvio 1). Ei-vaikeaan hypertensioon (ei erityiskorvausoikeutta) lääkehoitoa käyttäneiden määrä lisääntyi 160 prosenttia vuodesta 2000 vuoteen 2011, mutta erityiskorvauksen piirissä olevaan vaikeaan hypertensioon lääkehoitoa käyttäneiden määrä lisääntyi vain kolme prosenttia (kuvio 1).

Yhdistelmälääkkeiden käyttö

Yhdistelmähoito, jolla tarkoitetaan vähintään kahden eri tavalla vaikuttavan verenpainelääkkeen samanaikaista käyttöä, lisääntyi asteittain vuodesta 2000 vuoteen 2011. Ei-vaikeaa hypertensiota sairastavien yhdistelmälääkkeiden käyttö lisääntyi keskimäärin 1,4:stä 1,6:een ja vaikeaa hypertensiota sairastavien keskimäärin 2,0:sta 2,2:een (taulukko 1).

Yhdistelmälääkehoitoa käyttävien osuus kasvoi 11 vuodessa molemmissa ryhmissä noin 20 %. Kiinteiden lääkeyhdistelmien käyttö lisääntyi, vaikka niiden osuus yhdistelmähoidosta väheni ei-vaikeaa hypertensiota sairastavilla 19 % ja taudin vaikeaa muotoa sairastavilla 3 % (taulukko 1). Vähintään kolmea verenpainelääkettä käytti tutkimusvuosina 8–12 % ei-vaikeaa hypertensiota sairastavista ja 27–36 % vaikeaa hypertensiota sairastavista henkilöistä (kuvio 1).

Lääkevalinnat

Beetasalpaajat olivat eniten käytettyjä verenpainelääkkeitä komplisoitumattoman hypertension hoidossa vuosina 2000, 2006 ja 2011 (kuvio 2). Beetasalpaajien käyttö lisääntyi määrällisesti, vaikka niiden suhteellinen osuus muihin verenpainetta alentaviin lääkkeisiin verrattuna väheni seuranta-aikana 51 prosentista 45 prosenttiin. Beetasalpaajia käytettiin eniten ei-vaikean hypertension hoitoon (kuvio 2). Ne olivat eniten käytetty lääkeaineryhmä vaikean hypertension hoidossa vuonna 2000, mutta menettivät vuonna 2006 johtoasemansa diureeteille. Niin yhden lääkkeen kuin yhdistelmähoidossakin reniini-angiotensiinijärjestelmää (RAS) estävien lääkkeiden, erityisesti ATR:n salpaajien, käyttö lisääntyi huomattavasti (kuvio 3).

Monoterapiana käytetyistä lääkkeistä beetasalpaajat olivat tutkimusvuosina eniten käytetty lääkeaineryhmä komplisoitumattoman hypertension hoidossa (kuvio 3). Vuonna 2011 noin 40 % yhden lääkkeen hoidoista toteutui beetasalpaajilla ja noin 44 % ACE:n estäjillä tai ATR-salpaajilla.

Eniten käytetty kahden lääkkeen yhdistelmä oli RAS-estäjä yhdessä diureetin kanssa, mutta vuodesta 2006 vuoteen 2011 RAS-estäjän ja kalsiumkanavan salpaajan yhdistelmä lisääntyi suhteellisesti eniten (kuvio 3). Beetasalpaajat olivat kuitenkin vielä vuonna 2011 mukana noin 40 %:ssa kahden lääkkeen yhdistelmähoidossa ja 70 %:ssa vähintään kolmen lääkkeen yhdistelmähoidossa (kuvio 3).

Pohdinta

Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito lisääntyi 11 vuodessa. Kroonisen verenpainetaudin erityiskorvausoikeuden piirissä olevien määrä pysyi oleellisesti ennallaan, mutta ei-vaikean hypertension lääkehoidossa olevien määrä kasvoi 2,5-kertaiseksi. Eri tavalla vaikuttavien lääkkeiden määrä laskettuna hoidettavaa kohti lisääntyi ei-vaikeaa ja vaikeaa komplisoitumatonta hypertensiota sairastavien hoidossa keskimäärin 0,2 lääkkeellä. Hoitosuosituksista poiketen beetasalpaajat ovat edelleen eniten käytetty lääkeryhmä komplisoitumattoman hypertension monoterapiassa, ja niitä käytettiin vuonna 2011 suhteellisesti enemmän ei-vaikeaan kuin vaikeaan hypertensioon.

Ei-vaikean hypertension hoidon yleistyminen noudattaa Kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suosituksia (6). Lääkehoito suositellaan aloitettavaksi jo silloin, kun Kelan erityiskorvausoikeuskriteerit eivät täyty. Erityiskorvausoikeuksien piirissä olevien määrä tuleekin tulevaisuudessa vähenemään, jos korvattavuuskriteereitä ei lievennetä. Hoitosuositusten mukaan lääkehoito aloitetaan, jos lääkkeettömästä hoidosta huolimatta systolinen tai diastolinen paine ylittää raja-arvot 140 ja 90 mmHg ja kohonnut painetaso on varmistettu kotimittauksin tai pitkäaikaisrekisteröinnin avulla (6). Kela myöntää erityiskorvausoikeuden kroonisen verenpainetaudin lääkehoidolle, jos sydän- ja verisuonitaudin riskitekijöistä ja kohde-elinvaurioista riippuen systolinen painetaso on vähintään 180–200 mmHg tai diastolinen painetaso vähintään 95–105 mmHg. Lääketieteelliset perusteet erityiskorvausoikeuksien edellyttämien painerajojen alentamiseen ovat olemassa (6). Toisaalta huhtikuussa 2013 voimaan tulleen lääkevaihdon (geneerinen substituutio) myötä verenpainelääkitysten kustannusten pienentyminen on vähentänyt erityiskorvausoikeuden merkitystä suhteessa peruskorvattavuuteen.

Yhdistelmähoito

Terveys 2000 -tutkimuksen perusteella 30 % suomalaisista verenpaineen lääkehoitoa käyttävistä aikuisista oli vuonna 2000 hoitotavoitteessa alle 140/90 mm Hg (8). Lääkehoidon tehostamisen vaikutuksia selvitettiin Malcolm R. Law:n matemaattista mallia hyödyntäen (11). Sen mukaan laskettiin, että kun lääkehoitoa tehostetaan yhdellä ja tarvittaessa kahdella lääkkeellä ja nykyisillä annossuosituksilla niille, jotka eivät olleet hoitotavoitteessa, hoitoisuus lisääntyy 67 prosenttiin (8). Tehostetun hoidon laskettiin vähentävän hoidossa olevien aivohalvauksia 28 % ja sydäninfarkteja 21 % (8). Lääkehoidon tehostamiseen tulisi siksi panostaa. Terveys 2011 -tutkimuksen mukaan hypertension lääkehoitoa käyttävistä 40 % oli hoitotavoitteessa (< 140/90 mmHg) (3,6).

Tämän tutkimuksen mukaan potilasta kohti laskettu verenpainelääkkeiden määrä lisääntyi 11 vuodessa keskimäärin 0,2 lääkkeellä. Ei-vaikeaa hypertensiota sairastavat käyttivät keskimäärin 1,6 ja taudin vaikeaa muotoa sairastavat keskimäärin 2,2 lääkettä. Molemmat ryhmät huomioiden keskimääräinen verenpainelääkkeiden lukumäärä säilyi silti 1,8 lääkkeessä, koska ei-vaikeaa hypertensiota sairastavien osuus kasvoi merkittävästi. Ei-vaikean hypertension hoitoon tarvitaan vähemmän lääkkeitä kuin vaikean hypertension hoitoon.

Tulosten mukaan näyttää siltä, että kohonneen verenpaineen hoidossa tyydytään taudin vaikeusasteesta riippumatta suosituksia korkeampiin painetasoihin, vaikka hoitotavoite olisi useimmiten saavutettavissa hoitoa tehostamalla. Elintapahoidon toteutumiseen tämä tutkimus ei anna vastauksia. Aiempien tutkimusten mukaan elintapahoito toteutuu perusterveydenhuollossa huonosti, jos lainkaan (12).

Lääkevalinnat

Verenpaineen nousu johtuu ääreisverenkierron vastuksen asteittaisesta suurenemisesta ja suurten valtimoiden kimmoisuuden vähenemisestä. Beetasalpaajien vaikutus perustuu sydämen lyöntitiheyden ja minuuttitilavuuden pienenemiseen. Ääreisverenkierron vastukseen ja suurten valtimoiden jäykkyyteen ne eivät vaikuta ehkä nebivololia ja karvedilolia (jolla on myös alfasalpaajavaikutus) lukuun ottamatta (13). Beetasalpaajat vähentävät vasemman kammion hypertrofiaa huonommin kuin muut lääkkeet. Aivohalvausten estossa muut verenpainetta alentavat lääkkeet ovat beetasalpaajia tehokkaampia (14,15). Hemodynamiikan ja tautitapahtumien eston kannalta paras kohonneen verenpaineen hoito toteutuu nykytiedon perusteella Käypä hoito -suosituksessa esitetyillä lääkkeettömän ja lääkehoidon keinoilla. Komplisoitumattoman hypertension ensisijaisiksi lääkkeiksi suositellaan ACE:n estäjää tai ATR-salpaajaa, kalsiumkanavan salpaajaa ja pieniannoksista diureettia sekä näihin perustuvia yhdistelmähoitoja (6).

Tämän tutkimuksen mukaan beetasalpaajat ovat olleet ja ovat edelleen yleisimmin käytetty verenpainelääke. Beetasalpaajia käytettiin yleisimpänä ensilinjan lääkkeenä silloinkin, kun niiden käytölle ei ollut erityisindikaatiota, kuten oireinen sepelvaltimotauti, sairastettu sydäninfarkti, krooninen rytmihäiriö tai sydämen vajaatoiminta. Vasodilatoivien beetasalpaajien karvedilolin ja nebivololin yhteenlaskettu osuus kaikista beetasalpaajista oli seuranta-aikana pieni, vain noin 5–7 prosenttia. Näillä lääkkeillä ei kuitenkaan ole näyttöä hypertensiopotilaiden tautitapahtumien estosta (16).

RAS-estäjien käyttö yksin ja yhdistelmissä lisääntyi. ACE:n estäjän tai ATR-salpaajan ja diureetin yhdistelmät olivat yhdessä yleisimmin käytetty kahden lääkeryhmän yhdistelmähoito. Tämä on perustellusti looginen ja hyvä valinta kahden verenpainetta alentavan lääkkeen yhdistelmäksi essentiaalista komplisoitumatonta hypertensiota sairastaville (6,17). Positiivista oli myös se, että RAS-estäjän ja kalsiumkanavan salpaajan lääkeyhdistelmän käyttö kasvoi, erityisesti vuodesta 2006 vuoteen 2011. Epäsuotuisaa ACE:n estäjän ja ATR-salpaajan yhteiskäyttöä ei juurikaan esiintynyt (18). Kahden lääkkeen valinnassa tapahtui pääsääntöisesti positiivista kehitystä, joskin hieman ei-toivottavana muutoksena voidaan pitää myös beetasalpaaja-diureettiyhdistelmän käytön kasvua. Kyseistä yhdistelmää tulisi välttää, etenkin jos potilaalla on suurentunut riski sairastua diabetekseen. Beetasalpaaja-diureettiyhdistelmän käyttäjillä diabeteksen riski on suurin verrattuna muita verenpainelääkeyhdistelmiä käyttäviin (6,19).

Vähintään kolmen lääkkeen yhdistelmissä yleisin oli RAS-estäjän, beetasalpaajan ja diureetin kombinaatio ja vasta toiseksi yleisin RAS-estäjän, kalsiumkanavan salpaajan ja diureetin kombinaatio, jota hoitosuositusten mukaan pidetään suositeltavimpana kolmen lääkkeen yhdistelmänä (16).

Tutkimuksen luotettavuus

Suljimme tutkimuksestamme pois erityisryhmät (Kelan erityiskorvausnumerot 103, 201, 206 ja 207). Tästä huolimatta saattoi tutkimusaineistossa mukana olevilla henkilöillä esiintyä elinkomplikaatioita (esim. vasemman kammion hypertrofia), sillä sydämen ultraäänitutkimuksista tai EKG-rekisteröinneistä ei ollut tutkimuksessamme tietoa. Tämän takia käyttämämme termi komplisoitumaton hypertensio on hieman epätarkka. On mahdollista myös, että tutkimaamme kohderyhmään on jäänyt joitakin sydämen vajaatoimintaa, sepelvaltimotautia ja kroonisia rytmihäiriöitä sairastavia potilaita, koska uutta erityiskorvaushakemusta ei aina välttämättä tehdä, jos olemassa oleva erityiskorvausoikeus kattaa tarvittavan lääkityksen.

Tutkimusaineisto koostui kolmesta eri aikapisteestä, ja se sisälsi vuosilta 2000, 2006 ja 2011 kaikki Suomessa ostetut kohonneen verenpaineen hoitoon tarkoitettujen lääkkeiden ostot. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin lähemmin ainoastaan suurimpia verenpainetta alentavia lääkeaineryhmiä, joihin kuuluivat beetasalpaajat, diureetit, kalsiumkanavan salpaajat, ACE:n estäjät sekä ATR-salpaajat. Rekisteritarkastelun etuna on, että Kelan rekisteristä nähdään ne potilaat, jotka ovat kyseistä lääkettä todella ostaneet verrattuna siihen, että tarkasteltaisiin niitä lääkkeitä, jotka potilaalle on määrätty. Toisaalta tämänkään rekisterin perusteella emme voi olla varmoja siitä, että kaikki potilaat olisivat käyttäneet ostamiaan lääkkeitä säännöllisesti. On myös mahdollista, että joissakin tapauksissa verenpainelääkitys vaihtui kolmen kuukauden poiminta-ajan kuluessa. Tuolloin henkilö on virheellisesti tullut luokitelluksi sekä uusien että vanhojen lääkkeiden käyttäjäksi. Lääkkeitä vaihtaneiden osuus on arviomme mukaan kuitenkin siinä määrin pieni, ettei sillä ole merkitystä tutkimustuloksiin.

Verenpainetta alentavaa lääkettä voidaan myös määrätä muuhun kuin kohonneen verenpaineen hoitoon. Esimerkiksi beetasalpaajia on voitu määrätä rytmihäiriöiden ja essentiaalisen vapinan hoitoon, beetasalpaajia ja ATR-salpaajia migreenin hoitoon, kalsiumkanavan salpaajia Raynaud’n oireeseen ja diureetteja turvotusten vähentämiseen. Suurin osa ostetuista beetasalpaajistakin on todennäköisesti määrätty kohonneen verenpaineen hoitoon. Tämä on pääteltävissä muun muassa siitä, että propranololin osuus kaikista ostetuista verenpainetta alentavista lääkkeistä oli 5 % vuonna 2000 ja 4 % vuonna 2011.

Päätelmät

Kroonisen verenpainetaudin erityiskorvausoikeuden ulkopuolella olevien, eli lievempää hypertensiota sairastavien lääkehoito lisääntyi vuosien 2000 ja 2011 välillä 2,5-kertaiseksi. Vastaavasti vaikean hypertension hoidossa olevien määrä säilyi ennallaan. Verenpainetta alentavien lääkkeiden määrä lisääntyi hoidettavaa kohti keskimäärin 0,2 valmisteella sekä ei-vaikeaa että vaikeaa hypertensiota sairastavien ryhmissä. Beetasalpaajia käytetään edelleen yksin ja yhdistelmissä paljon ja ilman erityisindikaatiota. Kohonneen verenpaineen yhdistelmähoitoa tulisi lisätä kiinnittäen samalla tarkempaa huomioita oikeisiin lääkevalintoihin elintapahoitoa unohtamatta. Tehokkaammalla hoidolla ja paremmilla valinnoilla voitaisiin olennaisesti vähentää hoidossa olevien tautitaakkaa.

Tutkimusryhmä kiittää Kelaa saamastamme aineistosta sekä apurahasta, jotka ovat mahdollistaneet tämän tutkimuksen tekemisen.