Komplisoituneen verenpainetaudin hoito terveyskeskuksessa
Hoitosuositukset hallinnassa – käytännön haasteena diabetespotilaat

Kohonneen verenpaineen lääkehoito tehostui sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavilla potilailla Suomessa vuosina 2000–11. Diabetesta sairastavilla verenpainelääkitys on kuitenkin yhä beetasalpaajapainotteista, vaikka hoitoa on yritetty suunnata kohti reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavia lääkkeitä (1,2).

Angiotensiinireseptorin salpaajien (ATR-salpaajien) käyttö onkin lisääntynyt huomattavasti 2000-luvulla sekä monoterapiassa että yhdistelmävalmisteita käytettäessä (2).

Selvitimme Turun terveyskeskuslääkärien käytäntöjä verenpainelääkkeiden määräämisessä diabetes-, eteisvärinä- ja sepelvaltimotautipotilaille vuonna 2017. Lääkäreitä pyydettiin myös vastaamaan kyselyyn verenpainetta alentavien lääkkeiden määräämisestä näille potilasryhmille suhteessa hoitosuosituksiin (taulukko 1).

Aineisto ja menetelmät

Turun kaupungin terveysasemilla on käytössä Pegasos-potilastietojärjestelmään liittyvä tietovaranto-ominaisuus. Sitä hyödyntäen poimittiin kaikki henkilöt, joilla oli verenpainediagnoosin (ICD-10 koodilla I10) lisäksi tyypin 2 diabetes (E11), sepelvaltimotauti (I25) tai eteisvärinä (I48) ja jotka olivat uusineet minkä tahansa lääkkeen 1.1.–31.12.2017.

Vuoden 2017 diagnoosi- ja reseptitietoja käytettiin, koska 1.1.2017 lähtien on ollut mahdollista määrätä tai uudistaa resepti kahdeksi vuodeksi yhden vuoden sijaan. ACE:n estäjiä ja ATR-salpaajia käsiteltiin yhtenä reniini-angiotensiinijärjestelmään vaikuttavana lääkeaineryhmänä. Komplisoitunutta verenpainetautia sairastavan potilaan määritelmänä oli, että henkilöllä on verenpainetaudin lisäksi joko diabetes, sepelvaltimotauti tai eteisvärinä.

Aineisto käsiteltiin tilasto-ohjelmistolla SAS 9.4. Khiin neliö -testiä käytettiin verrattaessa verenpainelääkkeiden määriä miehillä ja naisilla.

Webropol-kysely verenpainelääkkeiden määräämiskäytännöistä verenpainetautia sairastavien potilaiden hoidossa toteutettiin 12.11.–17.12.2018. Se lähetettiin 81:lle Turun terveyskeskuksessa työskentelevälle lääkärille. Vastausprosentti oli 52. Kyselylomake ja kyselyn tarkemmat taustatiedot on julkaistu aiemmin (3).

Tulokset

Kaikista Turun kaupungin terveyskeskuksessa vuonna 2017 asioineista verenpainepotilaista (n = 23 939) 30 % sairasti myös diabetesta, 17 % eteisvärinää ja 4 % sepelvaltimotautia.

Verenpainepotilaista 2 % sairasti myös diabetesta ja sepelvaltimotautia, 6 % diabetesta ja eteisvärinää ja 2 % sepelvaltimotautia ja eteisvärinää. Diabetesta sairastavista 74 % ja eteisvärinäpotilaista 71 % sairasti verenpainetautia.

Verenpainelääkkeiden määrä

Verenpainetaudin lisäksi diabetesta, sepelvaltimotautia tai eteisvärinää sairastavista 88 %:lla oli käytössään vähintään yksi verenpainetta alentava lääke.

Verenpainetautia ja diabetesta tai sepelvaltimotautia sairastavilla oli käytössään keskimäärin 2,0 (keskihajonta 1,2, vaihteluväli 0–4) eri verenpainelääkettä. Verenpainetautia ja eteisvärinää sairastavilla oli käytössä keskimäärin 2,1 (keskihajonta 1,2, vaihteluväli 0–4) eri verenpainelääkettä.

Vain yhtä verenpainelääkettä käytti verenpainetautia ja diabetesta sairastavista 23 %, verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavista 20 % sekä verenpainetautia ja eteisvärinää sairastavista 19 %.

Kahta tai useampaa verenpainelääkettä käytti 65 % verenpainetautia ja diabetesta sairastavista, 68 % verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavista sekä 69 % verenpainetautia ja eteisvärinää sairastavista.

Neljää lääkettä käytti 10 % potilaista, jotka sairastivat verenpainetaudin lisäksi diabetesta ja sepelvaltimotautia, sekä 11 % potilaista, jotka sairastivat verenpainetaudin lisäksi eteisvärinää.

Lääkevalinnat verenpainetaudissa

Verenpainetauti ja diabetes

ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja oli eniten käytetty ja beetasalpaajat toiseksi yleisin lääkeaineryhmä verenpainetautia ja diabetesta sairastavilla henkilöillä, joilla oli käytössä vain yksi verenpainetta alentava lääke (kuvio 1).

Kahden verenpainetta alentavan lääkkeen yhdistelmistä yleisin oli diureetti ja ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja. Toiseksi yleisin oli beetasalpaaja ja ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja (kuvio 2).

Diureetin ja beetasalpaajan yhdistelmä oli käytössä 10 %:lla verenpainetautia ja diabetesta sairastavista henkilöistä, joilla oli käytössään lääkeyhdistelmä.

Verenpainetauti ja sepelvaltimotauti

Beetasalpaaja oli eniten käytetty ja ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja oli toiseksi eniten käytetty verenpainetta alentava lääkeaineryhmä potilailla, jotka sairastivat verenpainetaudin lisäksi sepelvaltimotautia ja käyttivät vain yhtä verenpainelääkettä (kuvio 1). Kahden lääkkeen yhdistelmistä yleisin oli beetasalpaaja ja ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja, ja toiseksi yleisin yhdistelmä oli diureetti ja beetasalpaaja (kuvio 2).

Verenpainetauti ja eteisvärinä

Beetasalpaaja oli eniten käytetty ja ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja toiseksi yleisin lääkeaineryhmä henkilöillä, jotka sairastivat verenpainetaudin lisäksi eteisvärinää ja joilla oli käytössä vain yksi verenpainetta alentava lääke (kuvio 1). Kahden lääkkeen yhdistelmistä yleisin oli beetasalpaaja ja ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja ja toiseksi yleisin diureetin ja beetasalpaajan yhdistelmä (kuvio 2).

Kaikissa kolmessa tarkastellussa ryhmässä yleisin kolmen eri lääkkeen yhdistelmä oli diureetin, beetasalpaajan ja ACE:n estäjän tai ATR-salpaajan yhdistelmä (kuvio 3).

Naisten ja miesten väliset erot lääkevalinnoissa

Naiset käyttivät useammin ainoana verenpainelääkkeenä diureetteja (naiset 13 %, miehet 8 %, p < 0,05) ja beetasalpaajia (naiset 31 %, miehet 26 %, p < 0,05), miehet taas ACE:n estäjää tai ATR-salpajaa (naiset 45 %, miehet 53 %, p < 0,05).

Kahta ja kolmea lääkettä käyttävillä potilailla diureettia sisältävän yhdistelmävalmisteen käyttö oli naisilla (12–44 %) yleisempää kuin miehillä (3–36 %), (p < 0,05). Kalsiuminestäjää ja ACE:n estäjää tai ATR-salpaajaa tai lisäksi beetasalpaajaa sisältävän valmisteen käyttö oli sen sijaan yleisempää miehillä (naiset 18–21 %, miehet 26–29 %, p < 0,05).

Kyselytutkimus lääkäreille

Kyselyyn vastanneista lääkäreistä 50 % oli 20–39-vuotiaita ja 36 % 40–59-vuotiaita. Neljännes (24 %) vastaajista oli miehiä.

Vastaajista 98 % aloittaisi ACE:n estäjälääkityksen tai ATR-salpaajalääkityksen verenpainetautia ja diabetesta sairastavalle potilaalle, jolla ei ole muita tiedossa olevia sairauksia. Kukaan ei aloittaisi beetasalpaajaa ensimmäiseksi lääkkeeksi diabetesta sairastavalle.

Verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavalle potilaalle ACE:n estäjän tai ATR-salpaajan voisi aloittaa 81 % vastanneista, beetasalpaajan 57 %. Vastaajista 12 % ei harkitsisi beetasalpaajan lisäksi muita vaihtoehtoja ensimmäiseksi lääkkeeksi. Diureettia ei aloittaisi kukaan ensimmäiseksi verenpainetta alentavaksi lääkkeeksi.

Pohdinta

Turun terveyskeskuksessa työskentelevät lääkärit tunsivat hyvin Käypä hoito -suosituksen mukaiset kohonneen verenpaineen lääkkeenmääräämiskäytännöt komplisoitunutta verenpainetautia sairastavilla.

Verenpainetaudin lisäksi diabetesta tai sepelvaltimotautia sairastavat turkulaiset potilaat käyttivät vuonna 2017 keskimäärin kahta (2,0) eri verenpainelääkettä. Vuonna 2011 verenpainelääkkeiden keskimääräinen lukumäärä oli koko maassa näissä potilasryhmissä 1,8 (1).

Vähintään yksi verenpainetta alentava lääke oli käytössä 88 %:lla henkilöistä, jotka verenpainetaudin lisäksi sairastivat diabetesta, sepelvaltimotautia tai eteisvärinää, ja 86 %:lla verenpainetaudin lisäksi sepelvaltimotautia sekä eteisvärinää sairastavista.

Hieman yllättävää on, ettei kaikilla näillä erityisen suuren riskin potilailla ollut verenpainetta alentavaa lääkitystä. Toisaalta ainakin osalla potilaista verenpainetaso saattaa olla niin matala, ettei lääkehoitoa ole mahdollista toteuttaa turvallisesti.

Noin kaksi kolmesta komplisoitunutta verenpainetautia sairastavasta henkilöstä käytti yhdistelmähoitoa, eli kahta tai useampaa lääkettä, jotka alentavat verenpainetta. Käytäntö noudattaa nykyisiä hoitosuosituksia, sillä kahden verenpainelääkkeen yhdistelmä alentaa verenpainetta enemmän kuin yhden lääkkeen kaksinkertainen annos (4,5).

Käypä hoito -suosituksen mukaan diureetin ja kalsiuminestäjän yhdistelmää voidaan käyttää komplisoitumattoman tai komplisoituneen verenpainetaudin hoitoon ja beetasalpaajan sekä kalsiuminestäjän yhdistelmää (ei verapamiilia tai diltiatseemia) oireisessa sepelvaltimotaudissa (5). Tutkimuksessamme 3 %:lla komplisoitunutta verenpainetautia sairastavista oli käytössä diureetin ja kalsiuminestäjän yhdistelmä ja noin kymmenesosalla beetasalpaajan ja kalsiuminestäjän yhdistelmä.

Verenpainetautia ja diabetesta sairastavilla ACE:n estäjät tai ATR-salpaajat olivat – hoitosuositusten mukaisesti – käytetyin verenpainetta alentava lääkeaineryhmä (70 %). Lähes joka toisella oli kuitenkin käytössä beetasalpaaja (47 %), ja vain yhtä verenpainelääkettä käyttävistäkin joka viidennellä (22 %). ATR-salpaajan ja kalsiuminestäjän yhdistelmän on todettu estävän sydän- ja verisuonitapahtumia paremmin kuin beetasalpaajan (6). Beetasalpaajaa ja diureettia käytti joka kymmenes, vaikka nämä lääkkeet eivät etenkään yhdistelmänä ole suositeltavia metabolisessa oireyhtymässä (4,5). Tulos on vastaava kuin aiemmassa vuosien 2000–2011 valtakunnallisessa selvityksessä (1).

Verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavista 66 %:lla oli käytössään beetasalpaaja, kun osuus oli pelkkää verenpainetautia sairastavilla 34 % (3). Beetasalpaajien käyttö on perusteltua sepelvaltimotautia sairastavilla potilailla, sillä beetasalpaajien on todettu vähentävän sydäninfarktin ja sydänkuolemien riskiä, joskin ACE:n estäjät, ATR-salpaajat, kalsiuminestäjät ja diureetit estävät tehokkaammin aivoverisuonitapahtumia (7).

Verenpainetautia ja sepelvaltimotautia sairastavilla henkilöillä oli käytössä keskimäärin 2,0 verenpainelääkettä, kun taas pelkkää verenpainetautia sairastavilla henkilöillä oli käytössään keskimäärin 1,7 lääkettä (3). Vuoden 2020 Käypä hoito -suositus määrittää valtimotautia sairastavien potilaiden verenpaineen hoitotavoitteeksi alle 130/80 mmHg, jos tavoite voidaan saavuttaa haitoitta (5). Perusterveydenhuollon haasteena onkin pitää nämä henkilöt hoidon piirissä.

Sepelvaltimotautia sairastaa 50 vuotta täyttäneistä miehistä 9 % ja naisista 7 % Suomessa (8). Aineistossamme sepelvaltimotaudin esiintyvyys oli hieman pienempi, sillä suuri osa diagnooseista tehdään erikoissairaanhoidossa ja osa potilaista myös hoidetaan siellä. Siten diagnoosi ei välttämättä siirry perusterveydenhuollon potilastietojärjestelmään.

Tutkimuksemme verenpainepotilaista 17 % sairasti myös eteisvärinää. Heidän keski-ikänsä oli 78 vuotta. Tämä vastaa italialaisessa väestötutkimuksessa todettua eteisvärinän esiintyvyyttä, joka oli 64–74-vuotiailla 9 % ja yli 85-vuotiailla 17 % (9). Verenpainetautia ja eteisvärinää sairastavilla oli käytössä keskimäärin useampia verenpainetta alentavia lääkkeitä kuin muita liitännäissairauksia sairastavilla. Eteisvärinää sairastavilla on lähes poikkeuksetta käytössään antikoagulaatiohoito, jonka takia moni heistä käy säännöllisin väliajoin tarkastuksessa perusterveydenhuollossa. Tämä saattaa osittain selittää sitä, että diagnoosit ovat ajan tasalla ja kohonneen verenpaineen hoitoon on pystytty tehokkaasti vaikuttamaan perusterveydenhuollossa.

Turun terveyskeskuksessa on kiinnitetty huomiota lääkärien tekemien diagnoosien kirjaamiseen potilaskäyntien yhteydessä, ja kirjaamisaste oli 96 % vuonna 2017. Tutkimuksessa ei ollut mahdollista pureutua tarkemmin verenpainelääkkeiden määräämiskäytäntöihin komplisoitunutta verenpainetautia sairastavilla potilailla. Seurantatutkimus ja potilaiden verenpainetason huomioiminen saattaisi tuoda lisää tietoa. Emme myöskään tiedä, missä määrin potilaille on jo aiemmin kokeiltu eri verenpainelääkkeitä. Diabetesta sairastavien runsas beetasalpaajien käyttö saattaa siten johtua siitä, etteivät muut lääkeaineryhmät ole sopineet potilaalle.

Lopuksi

Beetasalpaajien käyttö oli sepelvaltimotautia tai eteisvärinää sairastavilla hoitosuositusten mukaista. Sen sijaan diabetesta sairastavilla beetasalpaaja oli vielä melko usein käytössä ainoana verenpainelääkkeenä ja yhdessä diureetin kanssa. Käypä hoito -suosituksen mukaan beetasalpaajaa voidaan käyttää verenpainepotilaalla, kun se on muusta syystä (oireinen sepelvaltimotauti, rytmihäiriöt, sydämen vajaatoiminta, raskaus) aiheellinen (5). Beetasalpaajien käyttöindikaatioihin tulisi siten kiinnittää enemmän huomiota.