Kraniosynostoosin leikkaushoito tehtävä riittävän varhain

Kallonluutumishäiriötä ja sen taustalla olevia oireyhtymiä on tutkittu varsin vähän, erityisesti suomalaista tutkimusta ei juurikaan ole. Kansainvälisissä tutkimuksissa on keskeisimmiksi kysymyksiksi viime vuosina noussut kraniosynostoosipotilaiden älyllinen suoriutuminen sekä leikkauksen ajoituksen merkitys myöhemmälle kehitykselle (1,2,3).

Kraniosynostoosi on sairaus, jossa kallonsaumat luutuvat ennenaikaisesti yhteen useimmiten jo sikiökaudella tai ensimmäisten elinkuukausien aikana (4). Seurauksena on eriasteisia kallon ja kasvojen luuston epämuodostumia riippuen siitä, mitkä kallon saumoista umpeutuvat. Yksinkertaisiksi synostooseiksi kutsutaan tapauksia, joissa vain yksi kallon saumoista on ennenaikaisesti umpeutunut. Näistä yleisimmät ovat skafokefalia, plagiokefalia ja trigonokefalia. Kompleksisissa synostoosin muodoissa, esimerkiksi brakykefaliassa, useampi kallon saumoista on ennenaikaisesti luutunut (5). Kraniofasiaalisissa synostoosin muodoissa kallon ja kasvojen epämuodostumat ovat vaikeita ja yleisiä (6). Näissä tapauksissa kraniosynostoosi liittyy laajempaan kehitysviivästymää aiheuttavaan oireyhtymään kuten Crousonin, Apertin, Pfeifferin tai Carpenterin syndroomaan. Arviot kallonluutumishäiriön yleisyydestä vaihtelevat 0,1 ja 0,05 prosentin välillä (4,7).

Eri tutkimuksista on tehty varsin erilaisia johtopäätöksiä sen suhteen, voiko kraniosynostoosi vaurioittaa aivojen kypsymistä ja viivästyttää älyllistä kehitystä. Marchac ja Renier arvioivat, että lähes kaikkiin kraniosynostoosin muotoihin liittyy psyykkisen kehitysvammaisuuden riski, ellei saumoja avata ja siten helpoteta hermoston kehittymistä (4). Kallonsaumojen ennenaikainen umpeutuminen saattaa jo sinänsä puristaa aivoja epänormaaliin asentoon kallon sisällä ja estää hermoston kypsymistä (8). Saumojen umpeutuminen voi myös aiheuttaa kallon sisäisen paineen kohoamista, mikä saattaa vaurioittaa kehittyvää aivokudosta (9). Renierin työryhmän tutkimuksissa kallon sisäinen paine ennen avausleikkausta oli selvästi kohonnut kolmasosalla ja lievästi kohonnut niinikään kolmasosalla potilaista (9). Eräissä tutkimuksissa jopa 92,6 %:lla potilaista kallon sisäinen paine oli kohonnut (10). Vastasyntyneellä kallon sisäinen paine saattaa olla vielä normaali, mutta kohota myöhemmässä vaiheessa aivojen kasvaessa. Sen sijaan Kapp-Simonin ym. mukaan yksinkertaisissa kraniosynostoosin muodoissa avausleikkauksella ei näyttäisi olevan vaikutusta lapsen ensimmäisten elinvuosien älylliseen kehitykseen (3). Kapp-Simon toteaa kuitenkin, että vaikka leikkaus ei olekaan aina välttämätön, on kallon sisäistä painetta tarkkailtava (11). Kraniofasiaalisissa muodoissa älyllinen kehitysvammaisuus on yleistä. Pattonin tutkimuksen tulokset osoittavat, että esimerkiksi Apertin oireyhtymäpotilaista psyykkisesti kehitysvammaisiksi (ÄO < 70) arvioitiin 52 %, heistä 7 % vaikeasti kehitysvammaisiksi (ÄO < 35) (8). Ensimmäisenä elinvuotena tehty kalloleikkaus ei taannut normaalia älyllistä kehitystä, koska psyykkisen kehityksen viivästyminen ei näyttäisi johtuvan ensisijaisesti kallonsaumojen ennenaikaisesta luutumisesta. Lefebvren työryhmän tutkimuksissa mielenkiintoinen tulos on ollut se, että Apertin oireyhtymäpotilaat selviytyivät kielellisistä tehtävistä selvästi heikommin kuin vähemmän kielellistä prosessointia edellyttävistä testiosioista (12).

Nykyään lähes kaikille kraniosynostoosipotilaille suoritetaan kallon saumojen avausleikkaus, jotta varmistettaisiin aivojen ja kallonluiden normaali kehittyminen. Monissa tutkimuksissa on raportoitu varsin hyviä tuloksia varhaislapsuudessa suoritetuista leikkauksista (1,3,13).Yksinkertaisissa muodoissa vamma on useimmiten onnistuttu korjaamaan täydellisesti, eikä potilaalle ole jäänyt kuin arpi muistoksi lapsuuden kraniosynostoosista (5). Sen sijaan vaikeimmissa muodoissa suurimmalle osalle potilaista jouduttiin tekemään lapsuuden ja nuoruuden aikana useampia korjaavia leikkauksia (14). Optimaalisesta leikkausajankohdasta ja leikkauksen ajoituksen yhteyksistä kognitiiviseen toimintakykyyn ei tutkijoiden keskuudessa vallitse yksiselitteistä näkemystä. Useimmat suosittelevat leikkausta ensimmäisen elinvuoden aikana, 3-12 kuukauden ikäisenä, kraniosynostoosin muodon ja lapsen yleisen voinnin mukaan. Mitä aikaisemmassa vaiheessa leikkaus voidaan tehdä, sitä vähemmän liian aikainen luutuminen rajoittaa aivojen normaalia kehitystä (15,16). Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää niiden lasten ja nuorten älyllistä suoriutumista, joille oli lapsena tehty kallonsaumojen avausleikkaus. Tutkimuksessa selvitettiin myös leikkauksen ajoituksen ja älykkyysosamäärän välistä yhteyttä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tampereen yliopistollisessa sairaalassa on vuosina 1965-1989 tehty kallonsaumojen avausleikkaus kaikille vastuualueen 82 kraniosynostoosipotilaalle. Tutkimusryhmään kuului kaikkiaan 50 (61 %) näistä potilaista, joista 47:n älykkyysosamäärä arvioitiin. Lisäksi tutkimusryhmään kuului kolme kehitysvammaista, joiden älykkyyttä ei kyetty luotettavasti tutkimaan käytetyillä menetelmillä. Niiltä osin kun tietoa poisjääneistä on, näyttää siltä, etteivät he poikkea tutkituista.

Tutkimusryhmään kuuluneista 47:llä (94 %) oli yksinkertainen kraniosynostoosi: 40 skafokefaliaa, 3 trigonokefaliaa, 2 plagiokefaliaa ja 2 akrokefaliaa. Loput kolme oli diagnosoitu Apertin oireyhtymäksi. Tutkimusryhmässä oli alle kouluikäisiä 10, 7-15-vuotiaita 22 ja yli 15-vuotiaita 15. Nuorin tutkittavista oli 3-vuotias ja vanhin 27-vuotias. Poikia osallistuneista oli 40 (80 %) ja tyttöjä 10 (20 %).

Tutkittaville oli tehty leikkaus eri ikäisenä. Nuorin oli leikattaessa vasta 14 vuorokauden ikäinen, vanhin yli 6-vuotias. Suurimmalle osalle (85 %) oli tehty leikkaus ensimmäisen ikävuoden aikana. Yli 15-vuotiaiden ryhmässä iän keskiarvo leikkaushetkellä oli 155 vuorokautta ja mediaani 59 vuorokautta. 7-15-vuotiailla iän keskiarvo leikkaushetkellä oli 329 vuorokautta ja mediaani 173 vuorokautta ja nuorimpien ryhmässä vastaava keskiarvo oli 165 vuorokautta ja mediaani 100 vuorokautta. Yli 15-vuotiaista yli puolelle oli tehty leikkaus kahden ensimmäisen elinkuukauden aikana, kun taas nuoremmissa ikäryhmissä leikkaukset ajoittuvat tasaisemmin ensimmäiselle ikävuodelle. Lähes kaikille tutkituista oli tehty yksi leikkaus. Apertin oireyhtymää sairastaville oli tehty useampi leikkaus.

Älyllisen suoriutumisen arvioinnit tehtiin TAYS:n kirurgian poliklinikalla 7.5.1993-27.5.1994. Psykologisen ja kirurgisen tutkimuksen lisäksi tutkittaville tehtiin kallon röntgenkuvaus. Tutkittavien älykkyysosamäärät arvioitiin Wechslerin älykkyystesteillä. Näissä älykkyystesteissä on erotettavissa kaksi funktionaalisesti erillistä osatehtäväryhmää. Ensimmäisen ryhmän, erityisesti yleistä tietomäärää, yleistä käsityskykyä, samankaltaisuuksia ja sanavarastoa mittaavissa osatehtävissä painottuu kielellinen tekijä. Toiseen ryhmään kuuluvissa tehtävissä painottuvat erityisesti visuospatiaaliset toiminnot. Näitä osatehtäviä ovat kuutiotehtävät, kokoamistehtävä, kuvien täydentäminen ja kuvien järjestäminen (17). Tässä artikkelissa käytetään näistä osatehtäväryhmistä nimityksiä "kielellinen" ja "ei-kielellinen". Vaikka eri ikäisten testitulosten vertaileminen onkin aina ongelmallista, Wechslerin älykkyystestejä käyttämällä saatiin ikäryhmittäin vertailukelpoisia tuloksia. Käytetyt älykkyystestit olivat: alle 7-vuotiaille Wechsler Preschool and Primary Scale of Intelligence (WPPSI) (18), 7-15-vuotiaille Wechsler Intelligence Scale for Children - Revised (WISC-R) (19) ja yli 15-vuotiaille Wechsler Adult Intelligence Scale (WAIS) (20). Älykkyysosamäärien keskiarvo kaikissa näissä testeissä on 100 ja keskihajonta +- 15 (20).

Tulosmuuttujina käytettiin älyllistä suorituskykyä kokonaisuudessaan ja erikseen kielellistä ja ei-kielellistä suorituskykyä. Jokaisen tutkittavan testituloksista laskettiin kokonaisälykkyysosamäärä sekä kielellisen ja ei-kielellisen alueen älykkyysosamäärät. WAIS:n ja WISC-R:n kohdalla käytettiin testikäsikirjojen normeja. WPPSI:n osalta valittiin kuitenkin norjalaiset normit, koska niissä arviointiasteikko on jonkin verran vaativampi. Älykkyysosamäärät luokiteltiin kansainvälisen luokitusasteikon mukaisesti (19). Myös leikkausajankohdat luokiteltiin. Luokkia muodostettiin yhteensä 15 siten, että ensimmäiseen ikävuoteen asti leikkausajankohdan luokkaväli oli kuukausi, seuraavat kaksi luokkaväliä puoli vuotta ja viimeiseen luokkaan kuuluivat ne, joille leikkaus oli tehty yli 2-vuotiaana. Aineiston tilastollisessa analysoinnissa käytettiin korrelaatio- ja regressioanalyysiä, keskiarvotestejä sekä prosenttilukutestiä.

TULOKSET

Älykkyystestien tulokset ikäryhmittäin

Koko tutkimusryhmän älykkyysosamäärien keskiarvoksi saatiin 104, kielellisen suorituskyvyn keskiarvoksi 101 ja ei-kielellisen suorituskyvyn keskiarvoksi 106. Tulokset vastaavat normaaliväestön tuloksia. Suurin älykkyysosamäärä koko tutkimusryhmässä oli 137, mikä vastaa erittäin älykkään tasoa ja pienin 41, mikä vastaa keskiasteisesti kehitysvammaisen tasoa.

Yli 15-vuotiaat saivat muihin ikäryhmiin verrattuna parhaat tulokset. Tässä ryhmässä älykkyystestin tulosten jakauma poikkeaa varsin selvästi normaalijakaumasta. Älykkyysosamäärien keskiarvoksi tuli 114, mikä vastaa hyvää keskitasoa. Kielellisen alueen keskiarvoksi tuli 110 ja ei-kielellisen 117. Nämä kolme keskiarvoa poikkeavat tilastollisesti testistön normeista siten, että tutkittavien suoriutuminen oli selvästi normaaliväestöä parempaa. Tutkituista kolme sai älykkyysosamääräksi yli 130, mikä luokittelussa vastaa erittäin älykkään tasoa. Yhdenkään tutkitun suoriutuminen ei tässä ryhmässä jäänyt alle heikon keskitason.

Tulokset 7-15-vuotiaiden ryhmässä vastaavat normaalijakaumaa. Tämän ryhmän älykkyysosamäärän keskiarvoksi tuli 97, mikä vastaa keskitasoa. Kielellisen suorituskyvyn keskiarvoksi saatiin 94 ja ei-kielellisen 101. Kolmen tutkitun suoriutuminen ylsi keskitasoa älykkäämpien luokkaan, kuitenkaan yhdenkään tulos ei vastannut erittäin älykkään suoriutumista. Heikoimmin suoriutuivat Apertin oireyhtymää sairastavat, joiden tulokset jäivät varsin vaatimattomalle tasolle. Tutkittavien tulokset eri testiosioissa olivat keskimäärin hyvin tasaisia. Alle 7-vuotiaiden älykkyysosamäärän keskiarvoksi tuli 103, kielellisen puolen älykkyysosamääräksi 103 ja ei-kielellisen 104, jotka vastaavat keskitasoa. Kahden tutkitun suoriutuminen vastasi keskitasoa älykkäämpää. Ainoastaan yhden tulos jäi heikkolahjaisen tasolle. Älykkyysosamäärien jakaumat on esitetty ikäryhmittäin taulukossa 1.

Kielellisen ja ei-kielellisen suorituskyvyn tulosten vertailua

Koko ryhmän ei-kielellisen ja kielellisen suorituskyvyn tuloksia verrattaessa todettiin, että 66 %:lla tutkituista ei-kielellisen puolen pistemäärä oli kielellistä korkeampi. Kielellisellä alueella suoriutuminen oli vahvempaa 32 %:lla. Prosentuaaliset osuudet poikkeavat tilastollisesti merkitsevästi toisistaan (t = 2,19, p = 0,014). Suurin ero ei-kielellisen ja kielellisen alueen tuloksissa oli yli 15-vuotiaiden ryhmässä, jossa 80 %:lla ei-kielellinen alue oli vahvempi. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (t = 2,32, p = 0,010). Tilastollisesti merkitsevä ero (t = 2,06, p = 0,020) tuli 7-15-vuotiaiden ryhmässä, jossa ei-kielellinen alue oli 72 %:lla parempi. Sen sijaan alle 7-vuotiaiden ryhmässä 60 %:lla kielellinen suoriutuminen oli vahvempaa.

Tutkituista 31:llä ei-kielellisen suorituskyvyn pistemäärä oli siis korkeampi kuin kielellisen. Useimmilla ei-kielellisen puolen pistemäärä oli huomattavasti kielellistä suurempi. Keskimäärin ei-kielellisen alueen tulos oli 5,6 pistettä kielellisen tulosta parempi. Ei-kielellisen ja kielellisen puolen pistemäärät poikkesivat tilastollisesti merkitsevästi toisistaan (t = 3,14, p = 0,002). Ikäryhmiä vertailtaessa suurin ero pistemäärien välillä, jopa 8,3 pistettä (yli 1/2 hajontaa), oli 7-15-vuotiaiden ryhmässä. Yli 15-vuotiaiden ryhmässä ero oli 5,9 pistettä. Nämä molemmat erot olivat tilastollisesti merkitseviä. Alle 7-vuotiaiden ryhmässä eroa oli vain yksi piste.

Leikkauksen ajoituksen ja älykkyysosamäärän yhteys

Potilaan ikä leikkaushetkellä ja älykkyysosamäärä korreloivat selvästi keskenään. Koko tutkimusryhmässä tämä korrelaatio oli .50, mikä on tilastollisesti merkitsevä (f = 14,28, p = 0,0005). Leikkauksen ajoitus selittää älykkyysosamäärän vaihtelusta noin 25 %. Näyttää siltä, että mitä varhaisemmassa vaiheessa kallon saumat on avattu, sitä korkeamman älykkyysosamäärän yksilö tutkimuksessa sai. Yli 15-vuotiaiden ryhmässä leikkausiän ja älykkyysosamäärän väliseksi korrelaatioksi tuli .70, mikä on tilastollisesti merkitsevä (f = 12,76, p = 0,003). 7-15-vuotiaiden ryhmässä korrelaatio oli .24 ja alle 7-vuotiaiden ryhmässä .38. Nämä korrelaatiot eivät kuitenkaan ole tilastollisesti merkitseviä. 7-15-vuotiaiden ryhmässä leikkausiän ja älykkyysosamäärän välinen korrelaatio oli selvästi heikoin.

POHDINTA

Tutkimustulosten perusteella näyttää siltä, että kallonluutumishäiriö ei heikennä älyllisten toimintojen kehitystä. Lapsuusiässä suoritettu kallonsaumojen avausleikkaus on useimpien tutkittavien kohdalla onnistunut hyvin. Heidän älyllinen suoriutumisensa vastaa vähintään normaaliväestön suoriutumista. Yli 15-vuotiaiden ryhmässä huomattavan moni sai jopa keskitasoa suuremman älykkyysosamäärän. Ainoastaan Apertin oireyhtymää sairastavien kognitiivinen toimintataso oli keskitasoa huomattavasti alhaisempi. Heidän kohdallaan kehityksen viivästyminen ei kuitenkaan ensisijaisesti johdu kallon luutumishäiriöstä. Lapsen suotuisan psykososiaalisen kehityksen turvaamiseksi avausleikkausta voidaan useimpien kraniosynostoosipotilaiden, myös Apertin oireyhtymää sairastavien, kohdalla pitää perusteltuna. Suotuisan älyllisen kehityksen varmistamisen lisäksi leikkauksella pyritään ehkäisemään myös kallon ja kasvojen alueen epämuodostumien syntyminen.

Tutkimuksessa tuli esiin selkeä korrelaatio leikkauksen ajoituksen ja älykkyysosamäärän välille. Mitä nuorempana tutkittava oli siis leikattu, sitä suuremman älykkyysosamäärän hän sai. Kun kallonsaumojen avausleikkaus suoritetaan mahdollisimman varhain, kallon sisäinen paine ei välttämättä kohoa tai kohonnut paine saadaan leikkauksen avulla vähitellen laskemaan. Tämä mahdollistaa aivojen normaalin kehityksen. Näiden tulosten perusteella näyttää jopa siltä, että leikkaus olisi hyvä suorittaa jo kolmen ensimmäisen elinkuukauden aikana.

Kiinnostava tutkimustulos on myös se, että tutkittavat selviytyivät ei-kielellisistä tehtävistä selvästi paremmin kuin kielellisistä. Viitteitä mahdollisesta kielellisten ja ei-kielellisten toimintojen eroista on tullut esiin jo ainakin yhdessä aikaisemmassa tutkimuksessa. Lefebre ym. havaitsivat samanlaisen eron Apert-lapsia tutkiessaan (12). Myös muilla kraniosynostoosia sairastaneilla näyttävät ei-kielelliset toiminnot olevan kielellisiä toimintoja vahvempia. Tulosta arvioitaessa on otettava huomioon, että tutkittavista 80 % oli miehiä. Miehillä juuri ei-kielelliset taidot ovat yleisestikin vahvempia kuin naisilla, mikä saattaa siis näkyä myös tässä tuloksessa. Toisaalta myös tutkimusryhmän naisilla ei-kielellisten tehtävien pistemäärät olivat verbaalisen puolen tuloksia parempia.

Tutkimuksen tulokset ovat kuitenkin hyvin alustavia ja lisätutkimusta tarvitaan, ennen kuin vankempia johtopäätöksiä voidaan tehdä. Ensinnäkin olisi tärkeää selvittää kielellisiä ja ei-kielellisiä suorituseroja tarkoilla neuropsykologisilla testeillä, koska tämän tutkimuksen päätelmät perustuvat ainoastaan älykkyystestien tuloksiin. Leikkauksen ajoituksen ja älykkyysosamäärän välisen yhteyden yksityiskohtaisempi analysointi olisi niin ikään tarpeen. Näin olisi mahdollista kontrolloida erilaisia väliintulevia muuttujia ja tarkastella esimerkiksi erilaisten leikkaustekniikoiden ja umpeutuneen sauman sijainnin merkitystä. Kysymykseen leikkauksen välttämättömyydestä toisi lisävaloa niiden kraniosynostoosipotilaiden tutkiminen, joille kallonsaumojen avausleikkausta ei ole tehty.

Kallonluutumishäiriö on vaikea ja harvinainen sairaus, joka aiheuttaa pelkoa ja huolta sitä sairastavan lapsen vanhemmissa. Tutkimuksen kuluessa useat vanhemmat toivat esiin sen, että he eivät ole saaneet riittävästi tarvitsemaansa tukea eivätkä tietoa lapsensa sairaudesta. Epätietoisuus tulevaisuudesta, kuten hoitomahdollisuuksista sekä siitä, minkälaisia seurauksia sairaudesta lapsen elämään saattaa olla, on aiheuttanut vanhemmissa huolta, turhautuneisuutta ja epävarmuutta. Vanhemmat ovat kokeneet, että tietoa ja tukea tulisi saada nimenomaan terveydenhuollon paikallistasolla heti häiriön tunnistamisen yhteydessä. Lääketieteellisen ja psykologisen tiedon puuttuminen on varmastikin vaikeuttanut häiriön tunnistamista, hoitotoimenpiteistä päättämistä sekä riittävän tiedon ja tuen antamista vanhemmille. Tämän tutkimuksen tulokset antavat varsin myönteisen kuvan kallonluutumishäiriötä sairastaneiden lasten myöhemmästä kehityksestä: Riittävän ajoissa suoritettu kallon saumojen avausleikkaus näyttää varmistavan ainakin useimmissa tapauksissa suotuisan älyllisen kehityksen. Vaikeampien oireyhtymien kohdalla ennuste ei kuitenkaan ole yhtä hyvä, ja lapsi tarvitsee monipuolista ja pitkäkestoista hoitoa ja kuntoutusta. Informaation välittäminen vanhemmille varmastikin auttaisi heitä selviytymään paremmin siinä vaikeassa tilanteessa, jonka lapsen vakava sairaus koko perheessä aiheuttaa.

Kirjallisuutta