Kroonisen haimatulehduksen kirurginen hoito OYKS:ssa 1985-91

Kroonisen haimatulehduksen diagnostiikka ja hoito on edelleen varsin haastava ongelma. Taudin tavallisin taustatekijä on alkoholi - ja tämä asettaa hoidon onnistumiselle omat rajoituksensa. Kroonisen haimatulehduksen kehittyminen kestää vuosia, ja tuona aikana kehittynyt alkoholiriippuvuus heikentää mm. kirurgisen hoidon tuloksia. Kroonisen haimatulehduksen edetessä potilas laihtuu ja hänelle kehittyy ravitsemushäiriö. Kun potilas alkaa saada kipuoireita ja komplikaatioita, tarvitaan sekä korvaavaa lääkehoitoa että kirurgista hoitoa.

Olemme selvittäneet Oulun yliopistollisessa keskussairaalassa kuuden vuoden aikana hoidettujen kroonista haimatulehdusta sairastaneiden potilaiden kirurgisen hoidon tuloksia.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Aineisto kerättiin hoidonpäättämisrekisteristä. OYKS:ssa hoidettiin 1985-91 kroonisen haimatulehduksen takia kaikkiaan 80 potilasta, miehiä 58 ja naisia 22. Potilaista 4 oli lapsia (3 poikaa ja 1 tyttö). Aikuispotilaista miesten keski-ikä taudin diagnosoinnin aikaan oli 44,8 vuotta (22-82 v), naisten 56,1 vuotta (22-80 v). Lapsista nuorin oli 7-vuotias ja vanhin 12-vuotias.

Sairaus- ja toimenpidekertomuksista tarkistettiin taudin etiologiset tekijät, oireet, laboratoriokokeiden tulokset, röntgentutkimustiedot, taudista aiheutuneet komplikaatiot, toimenpideindikaatiot, toimenpiteiden tulokset, leikkauksen jälkeinen sairastuvuus (30 vuorokauden kuluessa toimenpiteestä) sekä leikkauksen jälkeinen kuolleisuus ja kokonaiskuolleisuus, jolla tarkoitetaan kaikkia aineiston kuolemantapauksia. Kuolinsyyt selvitettiin sairauskertomuksien sekä kuolintodistusten perusteella.

TULOKSET

Aineistossa kroonisen haimatulehduksen tavallisin taustatekijä oli alkoholi, 42 potilaalla 80:stä, eli yli puolella (taulukko 1). Etiologia jäi tuntemattomaksi noin kolmasosalla eli 28 tapauksessa. Yleisin oire oli vatsakipu: sitä esiintyi 73 potilaalla (taulukko 2). Täysin kivuttomia potilaista oli vain kolme. Laihtuminen oli yleistä, ja keskimääräinen painonlasku oli 14 kiloa (4-30 kg) keskimäärin 11 kuukaudessa (2-36).

Laboratoriokokeiden arvot olivat suurimmaksi osaksi viitealueella (taulukko 3). Virtsan amylaasipitoisuus oli suurentunut 35 potilaalla, seerumin amylaasipitoisuus 38 potilaalla. Verensokeriarvo oli suurentunut 27 potilaalla. Sekretiinikokeet sekä yksi keruleiinikoe paljastivat yhteensä 18 haiman eksokriinista vajaatoimintaa.

Kuvantamistutkimuksista eniten tehtiin kaikukuvauksia, 74 potilaalle, toiseksi yleisin oli tähystyksessä tehty suora varjoainetutkimus, endoskooppinen retrogradinen kolangiopankreatografia (ERCP), joka tehtiin 60 potilaalle. Haimatiehytmuutokset sekä parenkyymimuutokset olivat yleisiä löydöksiä (taulukko 4).

Potilaista 39:llä oli kroonisen haimatulehduksen komplikaatioita, yksi tai useampia. Yleisimmät komplikaatiot olivat pseudokystat ja eksokriininen haiman vajaatoiminta (taulukko 5). Sokeritauti kehittyi komplikaationa 9 potilaalle. 29 potilaan komplikaatiot, eli valtaosa, hoidettiin konservatiivisesti suun kautta annetuilla haimaentsyymeillä ja kipulääkkeillä. Insuliinia tarvitsi 7 potilasta. Yhteensä 50 potilasta sai lääkehoitoa, 29 komplikaation vuoksi, 21 muusta syystä.

Leikkaus- ja tähystystoimenpiteitä tehtiin 27 potilaalle, eli kolmasosalle, yhteensä 37 toimenpidettä (taulukko 6). Näistä potilaista 15:llä haimatulehduksen taustana oli alkoholi, 12 muu syy. Yleisin toimenpiteiden aihe oli kipu, 12 potilaalla, joista kymmenellä taudin etiologiana oli alkoholi. Kivun vuoksi kolmelle potilaalle tehtiin endoskooppinen papillotomia (EPT) ja yhdeksän leikattiin. Sappitieobstruktio todettiin 9 potilaalla, ja 7 potilasta jouduttiin leikkaamaan kasvainepäilyn takia. Pseudokystan vuoksi leikattiin kaksi potilasta.

Yleisin endoskooppinen toimenpide oli papillotomia; se tehtiin kahdeksalle potilaalle. Vain yhdelle potilaalle asetettiin sen yhteydessä sappitieproteesi. Yhtään haimatieproteesia ei asetettu.

Haimaan kohdistuvista huuhteluleikkauksista yleisin oli Puestow'n leikkaus, 7 potilaalla. Resektioita tehtiin samoin 7; niistä viisi oli distaalisia haimaresektioita ja kaksi pankreatikoduodenektomioita. Lapsista leikattiin kaksi: 3-vuotiaan tytön sappitieobstruktio korjattiin kolekystektomialla ja transduodenaalisella sfinkteroplastialla ja 13-vuotiaalta pojalta poistettiin haimatiehytkivi Puestow'n leikkauksessa.

Yhtään potilasta ei kuollut toimenpiteiden yhteydessä. Neljälle potilaalle kehittyi komplikaatio toimenpiteen jälkeen: kahdella potilaalla todettiin intra-abdominaalinen absessi ja toiselle heistä kehittyi vielä haimafisteli, yhdelle potilaalle kehittyi anastomoosilekaasi ja yksi potilas hoidettiin teho-osastolla keuhkoödeeman vuoksi. Kaikissa tapauksissa konservatiivinen hoito oli riittävä.

Kivun vuoksi hoidetuista kahdestatoista potilaasta kymmenellä kipu helpotti. Kipu helpottui lisäksi yhdeksällä sellaisella potilaalla, joille toimenpide oli tehty muusta syystä. Yhdelle kivun vuoksi kaksi kertaa endoskooppisella papillotomialla hoidetulle potilaalle jouduttiin lisäksi tekemään Puestow'n ja Whipplen leikkaukset.

Kasvainepäilyn takia leikattiin seitsemän potilasta ja yhdelle tehtiin endoskooppinen papillotomia. Heistä kolmella todettiin karsinooma (haiman kystadenokarsinooma, papilla Vaterin karsinooma ja sappiteiden karsinooma).

Uusi diabetes kehittyi leikkauksen jälkeen yhdelle potilaalle. Kaksi potilasta on tarvinnut insuliinia diabeteksen hoitoon toimenpiteen jälkeen. Ripulista on kärsinyt kolme potilasta. Viidellä potilaalla krooninen haimatulehdus on pahentunut ajoittain sairaalahoitoa vaativaksi. Yksi potilas on jouduttu leikkaamaan kroonisen pohjukaissuolihaavauman vuoksi. Yhdelle potilaalle kehittyi pankreatiko-pleuraalinen fisteli ja pleuraeffuusio, joka kuitenkin rauhoittui konservatiivisella hoidolla.

Aineiston potilaista on kuollut seuranta-aikana kahdeksan eli kymmenesosa. Vain yhden potilaan kuolinsyy oli krooninen haimatulehdus. Kaksi potilasta kuoli sydämen vajaatoimintaan, kaksi mahahaavan verenvuotoon, yksi aivoinfarktiin, yksi haimasyöpään ja yksi sappiteiden syöpään.

POHDINTA

Alkoholin osuus haimatulehduksen etiologisena tekijänä on eri aineistoissa ollut 38-80 % (1), tässä aineistossa yli puolella potilaista (58 %). Tämän aineiston potilaista noin kolmasosalla taudin syy jäi tuntemattomaksi, kirjallisuudessa osuudeksi on esitetty 9-45 % (1). Miehillä haimatulehdus on yleisempi ja he ovat sekä taudin diagnosoinnin että leikkauksen aikaan nuorempia kuin naiset; ero selittyy miesten runsaammalla alkoholinkäytöllä.

Kipu on kroonisen haimatulehduksen yleisin oire, ja tässäkin aineistossa kipuja oli valtaosalla potilaista (91 %). Kipu oli myös yleisin toimenpiteiden aihe, 12 potilaalla 27:stä. Endoskooppinen papillotomia auttoi kipuoireeseen kahdella kolmesta sillä hoidetusta potilaasta ja Puestow'n leikkaus kaikilla neljällä, joille se tehtiin. Kirjallisuuden mukaan Puestow'n leikkauksen pitkäaikaistulokset ovat tyydyttävät 65-90 %:lla (2).

Haimaresektioita tehtiin seitsemälle tämän aineiston potilaalle ja kokemukset olivat tyydyttävät. Haimaresektio auttaa kipuoireeseen noin 75 %:lla potilaista (3). Laajalla resektiolla saavutetaan parempi kivunlievitys, mutta aiheutetaan varmemmin sekä eksokriininen että endokriininen haiman vajaatoiminta (4).

Alkoholisteilla kirurgisen hoidon tulokset ovat heikommat kuin muilla (5). Varsinkin alkoholistin haiman resektioon kannattaa suhtautua kriittisesti, sillä myöntyvyys haiman vajaatoiminnan hoitoon jää alkoholisteilla usein huonoksi. Lisäksi lääkeriippuvuus ja alkoholinkäytön jatkaminen voivat heikentää hoitotuloksia. Alkoholinkäytön lopettaminen sen sijaan hidastaa kroonisen haimatulehduksen eteneviä haimamuutoksia (6). Tässä aineistossa pääasiassa kivun vuoksi leikatuista alkoholipankreatiittipotilaista valtaosalla kipu lievittyi välittömästi (8/10). Seurannassa esiin tullut kuolleisuus ei liittynyt suoranaisesti krooniseen haimatulehdukseen, vaan muihin syihin, kuten ulkuskomplikaa- tioon. Haimatulehduksen aktivoitumisen aiheuttama sairastavuus oli tavallista.

Parantavaa hoitoa krooniseen haimatulehdukseen ei ole. Toimenpidevaihtoehtoja on useita, ja niistä tulisi valita kullekin potilaalle sopiva. Uusina hoitomuotoina on kokeiltu endoskooppista kystogastrostomiaa ja endoskooppista haimastentin asennusta, mutta niiden asema on vielä vakiintumaton (7). Jos potilaalla todetaan olevan yksittäinen haimatiehytahtauma ns. obstruktiivisessa haimatulehduksessa, haimastentti vähentää selvästi kipua; tällä perusteella on siis mahdollista valikoida potilaita hoitoon (8). Keliakiapleksuksen farmakologinen salpaus soveltuu ilmeisesti vain harvojen kroonista haimatulehdusta sairastavien potilaiden kivun hoidoksi (9). Mainittuja uusia hoitomuotoja ei OYKS:n potilailla ole kokeiltu.

Kroonisen haimatulehduksen kehittyminen haimasyöväksi on harvinaista (10). Näiden kahden sairauden erottaminen toisistaan taudin aktiivisessa hoitovaiheessa voi olla vaikeaa, ja tilanne selviää usein vasta seurannassa.

KIRJALLISUUTTA