Alkuperäis­tutkimus 34/1997 vsk 52 s. 4027

Kuntoutusohjelma vaikeahoitoisessa tinnituksessa

Idiopaattinen tinnitus on yleinen oire, joka jossain vaiheessa elämää vaivaa jokaista ihmistä. Noin 0,2 %:lla vaivasta kehittyy hankala, koko elämää varjostava ongelma. Taudin voimakkaan subjektiivisen luonteen sekä siihen liittyvien monien liitännäisoireiden vuoksi kyseessä on myös lääkärille hankalasti käsiteltävä vaiva. Vaikka erilaiset kuntoutusmenetelmät kuten rentouttavat terapiat, akupunktio, hypnoosi ja musiikkiterapia koetaan positiivisesti, hyvin harva potilas haluaa niihin hakeutua omaehtoisesti, kuten tekemässämme selvityksessä kävi ilmi. Tämän vuoksi lääkärinkin on vaikea näitä suositella tinnitusoireen hoitoon. Sen sijaan potilaat hyötyvät selvästi vakavien tautien poissulkuun tähtäävistä tutkimuksista, runsaasti informaatiota sisältävästä asiallisesta opastuksesta sekä vertaistuesta, jota tarjoaa esim. kehittymässä oleva valtakunnallinen tinnitusyhdistystoiminta.

Esa LaurikainenReijo JohanssonEero Akaan-Penttilä

Idiopaattinen tinnitus määritellään etiologialtaan tuntemattomaksi äänielämykseksi, jonka vuoksi sen rationaalinen hoito koululääketieteen keinoin on toistaiseksi ollut mahdotonta. Englantilaisessa tutkimuksessa selvitettiin 283 korvalääkärin ajankäyttöä tinnituspotilaan tutkimiseksi ja hoitamiseksi. Kaksi lääkäriä (0,7 %) käytti konsultaatioon aikaa yhden minuutin, 18 % lääkäreistä käytti aikaa alle viisi minuuttia, 53 % 5-10 minuuttia ja vain 27 % yli 10 minuuttia (1). Tutkimus heijastaa sitä, että myös lääkäreillä on tämän subjektiivisen oireen suhteen suuria orientaatio-ongelmia. Toisaalta kyseessä on yleinen vaiva: ulkomaisten epidemiologisten selvitysten perusteella jokseenkin kaikki ihmiset kokevat tinnituksen jossakin vaiheessa elämäänsä, 2 %:lla se jää häiritseväksi (1,2,3,4). 0,2 %:lla tinnituksesta muodostuu elämää oleellisesti haittaava oire (2).

Eläinkokeista saatujen kokemusten perusteella (5) on potilaille annettu lääkehoitona suonensisäisesti annosteltavaa lidokaiinia tai tokainamidia (6,7). Suun kautta annettavista lääkkeistä ainoastaan beetahistidiinin on katsottu soveltuvan joillekin potilaille perustuen sen estävään vaikutukseen vestibulaaritumakkeessa (8,9), sekä sen vaikutuksiin sisäkorvan homeostaasiin (10,11). Muina aktiivisina hoitoina potilaille on suositeltu kuulokojetta, jos potilaalla on kuulovika tai maskeerauskojetta. Viimeksi mainitusta ei kuitenkaan oman kokemuksemme tai tutkimusraporttien (2) mukaan ole ollut oleellista hyötyä.

Pitkäkestoiseen, potilasta jatkuvasti haittaavaan, lääketieteellisesti selittämättömään vaivaan liittyy yleensä somaatisaatiota, joka vaikuttaa potilaan kykyyn ja mahdollisuuksiin hallita vaivaansa sekä omaa elämäänsä (12,13,14). Näitä liitännäisoireita ovat stressaantuminen, keskittymiskyvyn heikkeneminen, depressio ja näiden seurauksena työkyvyn alentuminen sekä sosiaaliseen elämään liittyvät ongelmat (15,16). Usein nämä esiintyvät potilailla subkliinisinä vaikeasti tunnistettavina vaivoina ja niitä on hoidettu sekä lääkkein että kognitiivisen terapian avulla (15). Lähtökohtana oireiden hoidossa on somatisaation tunnistaminen, jolloin hoito voidaan kohdistaa.

Useita tälle periaatteelle rakentuvia tinnituksen hoitomalleja on julkaistu (17,18,19). Scott ja Lindberg työtovereineen (20,21) ovat kehittäneet ohjelman, jossa potilaiden keskeisiksi kokemia ongelma-alueita on pyritty hoitamaan ryhmäkuntoutuksella. Itse olemme kokeilleet ryhmäkuntoutusta vaikeahoitoisen idiopaattisen tinnituksen hoidossa Turussa vuodesta 1994 (22). Käyttämämme ohjelma on eräin muutoksin sovellus em. raportoiduista kuntoutusohjelmista, joissa päämääränä on nopeuttaa habituaatioprosessia sekä parantaa elämän laatua. Sekä ulkomaisten että omien kokemustemme perusteella näyttää siltä, että positiivisia vaikutuksia potilaan elämänhallintaan voidaan saada aikaan kognitiivisen terapian keinoin. Potilaat näyttävät hyötyvän eniten varsin asiapitoisesta, runsaasti informaatiota sisältävästä ohjelmasta (22). Yleensä kaikkiin ryhmätyöskentelymuotoihin on kuulunut osana myös muuta kuntoutusta kuten rentoutusta, akupunktiota, hypnoosia, musiikkiterapiaa jne. (2,19,20,21,23,24). Lääkärin on mahdotonta suositella potilaalle mitään näistä hoidoista, koska näiden tehosta ei ole olemassa objektiivista näyttöä. Koska näitä hoitomuotoja kuitenkin kysellään paljon, päätimme lähestyä ongelmaa toiselta suunnalta. Tässä tutkimuksessa olemme pyrkineet selvittämään ohjelmallisen kuntoutuksen merkitystä ja mahdollista tehoa vaikeahoitoisen idiopaattisen tinnituksen hoidossa tukea antavan informaation ja ryhmätyöskentelyn lisänä seuraamalla potilaiden omaa hakeutumista joidenkin yleisimmin käytettyjen hoitojen piiriin.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Olemme vuosien 1995-96 aikana pitäneet informaatiokurssin yhteensä 26 idiopaattisesta vaikeahoitoisesta tinnituksesta kärsivälle potilaalle. Tämän kurssin sisältö on tarkemmin selvitetty aiemmassa työssämme (22). Tämän ensimmäisen selvityksen perusteella kurssin sisältö on ollut hyvin asiapainotteinen sisältäen myös ryhmätyöskentelyä vertaistuen saamiseksi. Potilaille on tarkasti selvitetty mitä nykyään lääketieteellisesti tiedetään tinnituksesta. Ennen informaatiokursseja potilaiden kokema tinnitusoire oli tutkittu yliopistollisen keskussairaalan kuulokeskuksessa. Tutkimuksessa suljettiin pois kaikki mahdolliset elimelliset syyt tai muuten hoidettavissa olevat vaivat. Tutkimusten alkuvaiheessa käytettiin audiologisia rutiinimenetelmiä ja suoritettiin aivorunkoaudiometria. Tarvittaessa tehtiin lisäselvityksiä otoneurologisin tutkimuksin ja suoritettiin aivojen ja kuulohermon alueen tietokonetomografia- tai magneettitutkimus, mikäli tälle ei ollut vasta-aihetta. Potilaille pidettiin aluksi informaatiotilaisuus, jossa kerrottiin aiotusta kuntoutuskokeilusta, johon heille annettiin mahdollisuus vapaaehtoisesti hakeutua. Kuntoutukseen halukkaiden potilaiden tinnitusoiretta luonnehtivat tekijät on kuvattu taulukossa 1.

Ennen varsinaisen kuntoutumiskurssin alkua jokainen osallistuja (26 potilasta) täytti tinnituskyselylomakkeen sekä SLC-90 psykometrisen tutkimuslomakkeen (Derogatis, L, Ph.D., SCL-90, Clinical Psychometric Research Inc. Towson, MD, USA). Tämän jälkeen kaikki osallistuivat viikoittaiseen ryhmäkuntoutusohjelmaan, jossa kokoonnuttiin yhteensä 10 kertaa, 1,5 tuntia kerrallaan. Ryhmäkuntouksen sisältö oli varsin asiapainotteinen, potilaille esitettiin perustietoa sisäkorvasta, tinnituksesta ja tinnituksen tutkimus- ja hoitomahdollisuuksista, jonka jälkeen ryhmä käsitteli asiantuntijan esittämää alustusta. Näiden kokoontumisten jälkeen ryhmä jaettiin kahteen osaan; 12 potilasta valittiin kuntoutumiskurssille ja 14 potilasta ohjattiin suoraan sattumanvaraisesti vaihtoehtoisiin kuntoutuksiin.

Kuntoutumiskurssi

Potilaat tulivat viikoksi eteläsuomalaiseen kylpylään. Heille oli laadittu ohjelma, jossa joka päivä potilaille esiteltiin 1-2 uutta kuntoutusmuotoa siten, että he pääsivät itse kokeilemaan niitä. Kuntoutusmuotoja olivat akupunktio, hypnoosi, psykososiodraama, lihasten ja nivelten hoitoon perustuva, painovoimaa hyväksikäyttävä rentoutusmenetelmä Back-Doc (Fysioline Oy, 33800 Tampere) ja perinteisempi ohjattu rentoutus. Taulukossa 2 on intensiivikurssin viikko-ohjelma. Kaikissa näissä hoitomuotojen kokeiluissa oli sama kaava: ensin potilas sai seikkaperäisen selvityksen hoidosta ja sen mahdollisista vaikutuksista sekä sivuvaikutuksista. Tämän jälkeen kukin sai kokeilla hoitoa yhden kerran. Psykososiodraama valittiiin sen vuoksi, että sillä voidaan tietyissä tapauksissa draaman keinoin lisätä itsetuntemusta, joka auttaa oireen hallinnassa. Työskentelymenetelmänä psykososiodraamassa oli erilaisten symbolien avulla oman oireen tunnistaminen sekä sen asettaminen oikeisiin puitteisiin omassa elämässä. Symboleina käytettiin oireen vaikeusastejanaa, aikajanaa, postikorttisymboliikkaa, sosiometrisiä valintoja sekä tyhjän tuolin symboliikkaa tunteiden ilmaisun harjoitteluun.

Kaikki potilaat tutustuivat kaikkiin terapiamuotoihin kokeillen myös itse niitä. Jakson päätyttyä he palasivat kotiin, mutta saivat tietoa mistä näitä eri kuntoutusmuotoja voi hakea, jos he kokivat jonkin näistä hyödylliseksi. Puolen vuoden seurannan jälkeen potilaita haastateltiin seikkaperäisesti uudelleen ja tutkittiin mahdollisia muutoksia tinnituksen voimakkuudessa. Potilaita haastateltiin SLC-90-lomakkeen mukaisesti ja sen lisäksi he täyttivät tinnituskyselylomakkeen. Samalla kysyttiin kuinka moni potilas oli kokenut jonkin edellä mainituista ohjelmallisista hoidoista sellaiseksi, että oli itse hakeutunut tämän piiriin kuluneen puolen vuoden aikana.

Lääkärin ohjaama kuntoutuminen

Toiselle ryhmälle (n = 14) valittiin kolme eri hoitomuotoa: rentoutus, psykososiodraama ja musiikki. Potilaat jaettiin ryhmiin sattumanvaraisesti heidän omaa mielipidettään kuulematta. Rentoutusryhmissä käytettiin kolmea eri menetelmää: lymfahierontaa, itse ohjattua toiminnallista rentoutusta sekä Back-Doc-menetelmää. Psykososiodraamaohjelmassa menetelmät olivat edellä kuvattujen mukaiset, kokoontumiskertoja oli yhteensä kuusi. Musiikkiterapiassa ryhmä sai kausiliput Turun kaupunginokesterin syyskauden ohjelmistoon, jossa he kävivät suunnitelman mukaisesti. Lisäksi he kokeilivat fysioakustista tuolia, joka on FDA:n hyväksymä lääkinnällinen hoitolaite. Sen teho perustuu matalajaksoisen siniaallon aiheuttamiin fysikaalisiin muutoksiin kehossa. Rentoutusryhmä kokoontui yhteensä kuusi kertaa, musiikkiryhmä yhteensä kolme kertaa, ja psykososiodraamaryhmä yhteensä 4 kertaa. Kullekin potilaalle suoritettiin loppuhaastattelu, jossa käytiin läpi potilaan mielipide asiasta sekä täytettiin tinnituslomake sekä SLC-90-lomake.

TULOKSET

Kuntoutuskurssi

Kaikki potilaat pitivät yksiselitteisesti intensiivisen kurssin luento-osuuksista, joissa käsiteltiin purentafysiologiaa ja sen mahdollista vaikutusta tinnitukseen, sekä annettiin taustatietoa kokeiltavina olevista hoidoista.

Psykososiodraama menetelmänä aiheutti eniten ristiriitaisuutta kurssilaisten keskuudessa. Ainoastaan yksi kurssilainen piti sitä hyvänä ja jäsentävänä. Yksitoista piti menetelmää liian voimakkaana ja intiiminä, se aiheutti voimakkaita tunteenpurkauksia, joihin kurssilaiset eivät olleet valmistautuneet.

Back-Doc-menetelmää piti erittäin hyvänä tai hyvänä 7 kurssilaista, kaksi ei voinut kokeilla sitä fyysisten syiden vuoksi (palleatyrä, lonkkavaiva), ja kolme ei osannut sanoa mitään erityistä sen vaikutuksesta. Lymfahieronnasta kaksi piti varauksetta, loput 10 pitivät sitä hyvänä, mutta epäilivät sen vaikutusta. Hypnoosista piti kaksi, loput kertoivat, että eivät antautuneet siihen täysin. Akupunktiota piti hyvänä kolme potilasta, yhdeksän ei osannut sanoa tai epäili sen vaikutusmekanismia. Yleistä itsesuggestioon perustuvaa rentoutusta pitivät kaikki hyvänä ja lisää rentoutusmenetelmiä kaivattiin. Luontoäänien ja musiikin kuuntelua pidettiin yleisesti hyvänä.

Lue myös

Jälkikyselyyn puoli vuotta kuntoutuksen loppumisen jälkeen vastasi 12 potilasta. Kahdeksan heistä ei ollut hakeutunut mihinkään terapiaan. Näistä kahdeksasta kaksi ei kokenut tarvitsevansa mitään jatkohoitoa, kahdella työkiireet ja taloudelliset seikat olivat estäneet hoitoon hakeutumisen, kaksi potilasta oli sairastunut muuhun tautiin, yksi ilmoitti ettei koetuista hoidoista ollut alun perinkään apua ja yksi ei osannut sanoa mitään erityistä syytä.

Neljä potilasta kahdestatoista oli hakeutunut jatkokuntoutukseen oma-aloitteisesti, ja heistä yksi oli kokenut hoidon auttavan. Tämä hoito oli akupunktiota ja rentoutusta, ja ainut ongelma potilaalle oli hoitojen kalleus. Muilla kolmella hoito ei ollut tuottanut tulosta (Back-Doc, vyöhyketerapia ja akupunktio/niskahieronta). SLC-90:n tulosten mukaan potilaille laskettiin indeksit yhdeksää eri psyykkistä osa-aluetta mittaavalle parametrille (22), joiden perusteella voidaan laskea vaivan yleinen kuormittavuus (Global Severity Index; GSI). Kuviossa 1 on GS-indeksin muutoksia molemmissa tutkimusryhmissä kuntoutusjakson aikana. Mitatut muutokset eivät olleet tilastollisesti merkitseviä, vaikka yksitellen arvioituna jotkut potilaat osoittivatkin selvää edistystä joillakin osa-alueilla.

Lääkärin ohjaama kuntoutus

Koko ryhmä yksimielisesti piti alustavasta ryhmätyöskentelystä sekä asiapainotteisesta informaatiosta.

Vyöhyketerapiaa piti hyvänä kolme, perinteistä rentoutusta vain yksi ja Back-Doc-menetelmästä koki hyötyvänsä kaksi potilasta. Psykososiodraamasta piti kaksi potilasta, muut eivät päässeet ajatukseen sisälle, yksikään ei kokenut sitä vastenmielisenä. Musiikkiterapiasta koki hyötyvänsä kolme neljästä, yksi piti konserttimusiikista, kaksi fysioakustisesta tuolista. Kukaan ei kuitenkaan ollut jatkanut kuntoutusta oma-aloitteisesti kurssin jälkeen.

Kuviossa 1 on koko ryhmän GS-indeksi ennen hoitokokeiluja, kurssien päätyttyä sekä loppuhaastattelun yhteydessä. Kuvan esittämät muutokset ovat prosentuaalisia muutoksia lähtötilanteesta, jolloin ryhmiä voidaan myös verrata keskenään. Ryhmien välillä ei GS-indeksin osalta ollut alkutilanteessa tilastollista eroa, eivätkä ryhmät myöskään eronneet toisistaan tai alkutilanteesta merkittävästi koko seuranta-aikana.

POHDINTA

Koululääketieteen perusajatuksena on selvittää tautien syy sekä sitten kohdistaa hoito tähän syyhyn. On kuitenkin lukuisia oireita, joiden tehokas hoito jää vaillinaiseksi taudin puutteellisen ymmärtämisen vuoksi. Käsittelemättömänä tällainen oire johtaa helposti kierteeseen, jossa potilas alkaa oireilla laajemmin. Tapahtuu somatisaatiota ja oireet invalidisoivat potilasta siten, että elämänhallinta kärsii merkittävästi aiheuttaen työkyvyttömyyttä ja sosiaalisen elämän näivettymistä. Idiopaattinen tinnitus on yksi tällainen oire, jonka rationaalinen hoito useimmissa tapauksissa on mahdotonta. Erilaisia vaihtoehtoisia hoitokokeiluja löytyy kirjallisuudesta toistasataa, joten on ymmärrettävää että kaikkea ei voi joka potilaalla kokeilla. Ongelmana on myös se, että Kela-korvausten ulkopuolella olevat hoidot koetaan kalliiksi eikä potilas katso voivansa lähteä kokeiluihin.

Ryhmäkuntoutus ja runsas informaatio on sinällään koettu varsin hyväksi tinnitusoireen hoidossa ja omien kokemustemme mukaan suurin osa potilaista kokee tämän positiivisesti (22). Kuitenkaan yhdelläkään potilaalla ei ole saatu muutoksia objektiivisesti eikä myöskään subjektiivisesti mitattavissa olevissa muuttujissa, vaan kyseessä on lähinnä ollut elämän ja oireiden hallinnan paraneminen. Kirjallisuudessa tarjotaan myös erilaisia ohjelmallisia kuntoutusmuotoja, joiden todellista tehoa on vaikea arvioida. Tämän vuoksi lähdimme selvittämään näiden yleisesti käytössä olevien kuntoutusmuotojen vaikutusta 26 vaikeasta idiopaattisesta tinnituksesta kärsivän potilaan ryhmässä. Yhdelle osalle potilaista annoimme seikkaperäisen selvityksen eri vaihtoehtoisista hoidoista siten, että he itse saivat näitä perusteellisesti kokeilla laitostyyppisissä olosuhteissa. Toinen ryhmä ohjattiin lääkäritutkimuksen ja informaatiokurssin jälkeen kolmeen eri hoitomuotoon. Ohjattujen kurssien jälkeen ainoastaan neljä potilasta 26:sta halusi kokeilla jotain hoitoa pidemmän aikaa. Näistä neljästä vain yksi koki saavansa hoidosta hyötyä. Tulos on sikäli merkittävä, että kaikille potilaille oli perusteellisesti kerrottu näistä yleisimmin suositelluista hoidoista ja heillä oli myös kokemusta niistä.

Kaikki tässä tutkimuksessa mukana olleet potilaat kärsivät vaikeasta tinnituksesta. Tässä Kuulonhuoltoliiton ja TYKS:n kuulokeskuksen tinnitusprojektissa on ollut mahdollista kokeilla eri kuntoutusmalleja, koska kuntoutus on ollut potilaille ilmaista johtuen Raha-automaattiyhdistyksen tuesta. Potilaat ovat voineet kokea kuntoutuksen mielekkäänä, mutta eivät sitten omaehtoisesti siihen kuitenkaan ole hakeutuneet. Näin ollen lääkärin on erittäin vaikea suositella vaihtoehtoisia hoitoja, varsinkin kun potilaat joutuvat ne usein kokonaisuudessaan itse maksamaan.

Idiopaattisesta tinnituksesta kärsivän potilaan hoidon pitää perustua potilaan tukemiseen hänen elämänhallintansa parantamiseksi. Hyväksi kokemamme menetelmä on potilaan huolellisen tutkimisen jälkeen asiallinen, runsas informointi oireen luonteesta ja ohjaaminen sopivaan viiteryhmään vertaistuen saamiseksi. Tällaisia ryhmiä ovat esim. tinnitusyhdistykset, joiden toiminta on valtakunnallisesti muotoutumassa. Viitaten aiemmin esittämäämme englantilaiseen tutkimukseen lääkärien ongelmista kohdata tinnituspotilas olemme myös vakuuttuneita, että valtakunnallisesti hyväksytty tutkimus- ja hoito-ohje idiopaattisen tinnituspotilaan hoitamiseksi auttaisi myös lääkärien suhtautumista tinnituspotilaaseen. Kuntoutuskokeiluryhmämme onkin laatimassa idiopaattisesta tinnituksesta seikkaperäistä selvitystä tutkimus- ja kuntoutusmallisuosituksineen lääkärien ja muun ammattihenkilöstön käyttöön.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Esa Laurikainen
korva-, nenä- ja kurkkutautiopin dosentti, erikoislääkäri
TYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka
Reijo Johansson
LKT, erikoislääkäri
TYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka
Eero Akaan-Penttilä
LKT, ylilääkäri
Kuulonhuoltoliitto


Kirjallisuutta
1
Coles RR. Epidemiology of tinnitus: prevalence. J Laryngol Otol 1984;Suppl 9:7-15.
2
Axelsson A. Epidemiology of tinnitus in a general population. The 14th Midwinter Research Meeting for ARO, Feb. 3-7, 1991, St. Petersburg, Florida, USA.
3
Leske MC. Prevalence estimates of communicative disorders in the USA: language, hearing and vestibular disorders. Asha 1981;23:229-237.
4
Meikie MB, Taylor-Walsh E. Characteristics of tinnitus and related observations in over 1 800 tinnitus clinic patients. J Laryngol Otol 1984;Suppl 9:17-21.
5
Schmidt SH, Anniko M, Hellström S. Electrophysiological effects of the clinically used local anesthetics lidocaine, prilocaine, and phenol on the rat's inner ear. Eur Arch Otorhinolaryngol 1990;248:87-94.
6
Fradis M, Podoshin L, Ben-David J, Reiner B. Treatment of Meniere's disease by intratympanic injection with lidocaine. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1985;111:491-493.
7
Laurikainen EA, Johansson RK, Kileny PR. Effects of intratypanically delivered lidocaine on the auditory system in humans. Ear & Hearing 1996;17:49-54.
8
Unemoto H, Sasa M, Takaori S, Ito J, Matsuoka I. Inhibitory effect of beetahistine on polysynaptic neurons in the lateral vestibular nucleus. Arch Otorhinolaryngol 1082;236:229-236.
9
Kawabata A, Sasa M, Kishimoto, Takaori S. Effects of anti-vertigo drugs on medial vestibular nucleus neurons activated by horizontal rotation. Japan J Pharmacol 1991;55:101-106.
10
Martinez DM. The effect of serc (betahistine hydrochloride) on the circulation of the inner ear in experimental animals. Acta Otolaryngol (Stockh) 1972;305:29-47.
11
Laurikainen E, Miller JM, Quirk WS, Nuttall AL, Rn TY. Betahistine induced vascular effects in the rat cochlea. Am J Otology 1993;14(1):24-30.
12
Katon W, Russo J. Chronic fatique syndrome criteria: a critique of the requirement for multiple physical complaints. Arch Intern Med 1992;152:1604-1609.
13
Katon W, Lin E, Von Korff M. ym. Somatization: a psectrum of severity. Am J Psychiatry 1991;148:34-40.
14
Simon G, Vom Korff M. Somatization and psychitaric disorder in the NIMH epidemiologic catchment area study. Am J Psychiatry 1991;148:1494-1500.
15
Russo J, Katon W, Sullivan M, Clark M, Buchwald D. Severity of somatization and its relationship to psychiatric disorders and personality. Psychosomatics 1994;35:546-556.
16
Scott B, Lindberg P, Lennart M, Lyttkens L. Predictors of tinnitus discomfort, adaptation and subjective loudness. Br J Audiol 1990;24:51-62.
17
Hazell JWP, Wood SM, Cooper HR. A clinical study of tinnitus maskers. Br J Audiol 1985;19:65-146.
18
Coles R, Smith P, Davis AThe relationship between noise-induced hearing-loss and tinitus and its management. Kirjassa: Berglund B, Lindvall T, toim. Noise as public health problem. vol 4, osa 1 Stockholm: Swedish Council for Building Research 1990;87-112.
19
Vesterager V. Combined psychological and prosthetic management of tinnitus: a cross-sectional study of patients with severe tinnitus. Br J Audiol 1994;28:1-11.
20
Scott B, Lindberg P, Lyttkens L, Melin L. Psychological treatment of tinnitus: an experimental group study. Scand Audiol 1985;14:223-230.
21
Lindberg P, Scott B, Melin L, Lyttkens L. Behavioral therapy in the clinical management of tinnitus. Br J Audiol 1988;22:265-272.
22
Johansson R, Laurikainen E, Akaan-Penttilä E, Forssell H. Ryhmäkuntoutus - tehokas hoito vaikeaan idiopaattiseen tinnitukseen. Suom Lääkäril 1996;51:3152-3155.
23
Hallberg LR, Barrenas ML. Group rehabilitation of middle-aged males with noise-induced hearing loss and their spouses: evaluation of short- and long-term effects. Br J Audiol 1994;28:71-79.
24
Mason J, Rogerson D. Client-centered hypnotherapy for tinnitus: is likely to benefit? Am J Clin Hyph 1995;37:294-299.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030