Kupan uusi tuleminen

Viime vuosina Suomessa tilastoitujen kuppatapausten määrä on ollut vähäinen, 40-60 tapausta vuodessa. Vuodesta 1993 kuppatapausten määrä alkoi lisääntyä ja vuonna 1995 todettiin yli 100 tartuntaa (kuvio 1). Vastaavaa lisääntymistä ei ole todettu muiden sukupuolitautien määrissä ja merkittävää on myös se, että vuonna 1995 kuppatartuntoja oli HIV-tartuntoja enemmän (1). Kupan nopean lisääntymisen johdosta analysoimme Suomessa vuonna 1995 todetut kuppatapaukset tarkemmin ja pyrimme selvittämään diagnostiikan ja tartunnanjäljityksen tehokkuutta.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kansanterveyslaitoksen infektioepidemiologian osasto kokoaa vuosittain sekä lääkäreiltä että laboratorioilta tartuntatauti-ilmoitukset sekä yleisvaarallisista että ilmoitettavista tartuntataudeista (2). Vuodelta 1995 oli käytettävissä yhteensä 121 lääkärin ilmoitusta kupasta. Näiden ilmoitusten perusteella postitettiin hoitaville lääkäreille tartuntatauti-ilmoitusta täydentävä lomake. Siinä tarkennettiin tautikohtaisia tietoja tartuntapaikasta ja -ajasta sekä kysyttiin tarkemmin diagnostiikka-, hoito- ja tartunnanjäljityskäytäntöjä kyseisissä hoitopaikoissa. Analysoitavaksi saatiin yhteensä 118 laboratoriovarmistettua kuppatapausta vuodelta 1995.

TULOKSET

Potilaat

Kuppapotilaista 75 (64 %) oli miehiä, keski-ikä oli 37 vuotta (vaihteluväli 19-62 vuotta) ja 43 (36 %) oli naisia, keski-ikä 38 vuotta (vaihteluväli 15-85 vuotta). Miespotilaista 13 % ja naisista 26 % oli ulkomaalaisia, pääosin venäläisiä. Valtaosa potilaista asui Helsingin, Uudenmaan, Pirkanmaan sekä Etelä-Karjalan sairaanhoitopiirien alueella (kuvio 2). Vuoden 1995 kuppatapauksista 47 % ilmoitettiin sairaaloista, 26 % sukupuolitautien poliklinikoilta sekä 20 % terveyskeskuksista. Yksityislääkärit ilmoittivat 8 (7 %) kuppatapausta.

Oireet, diagnoosi ja hoito

Potilaista 60 % hakeutui lääkäriin oireiden vuoksi, heistä valtaosalla (71 %) oli primaarihaava tai 9 %:lla roseola-ihottuma (taulukko 1). Latentti kuppa todettiin 12:lla, neurosyphilis yhdellä ja kupan vaihe oli epäselvä tai tieto puuttui 12 potilaalta. Tartunnanjäljityksen avulla kuppa todettiin 32 (27 %) potilaalla. Lisäksi serologisten seulontojen avulla löydettiin 15 kuppatapausta, näistä 6 todettiin äitiysneuvoloissa ja näistä naisista 2 oli suomalaista ja 4 ulkomaalaista. Pakolaisille tehdyissä terveystarkastuksissa löydettiin 5 ja verenluovuttajien seulonnoissa 4 kuppatapausta.

Kuppapotilaista 65 % hoidettiin avohoidossa. Prokaiinipenisilliinipistokset (600 000 ky im x 15-21 vrk) sai 60 % potilaista, 20 % sai suun kautta otettavan doksisykliinikuurin (200 mg x 15-21 vrk) ja pitkävaikutteisilla penisilliinibentsatiinipistoksilla hoidettiin 14 potilasta.

Tartuntapaikka ja tartunnanjäljitys

Naisten tartunnoista 75 % ja miesten tartunnoista 30 % oli saatu Suomessa (kuvio 3). Nämä saatiin sekä vakituiselta että tilapäiseltä kumppanilta ja kaksi tartuntaa myös prostituoidulta (taulukko 2). Kotoperäisissä tartuntatapauksissa suuressa osassa (40 %) tartuntaketju voitiin jäljittää Venäjälle tai Viroon. Valtaosa sekä miesten että naisten ulkomailta saaduista tartunnoista oli peräisin Venäjältä. Ulkomaiset kuppatartunnat saatiin pääosin tilapäiseltä kumppanilta, joka 26 miehellä oli prostituoitu.

Tartunnanjäljitys saatiin tehdyksi 80 %:ssa tapauksista. Useimmissa tapauksissa eli 84 potilaan kohdalla sen suoritti hoitava lääkäri. Kymmenen potilaan tartunnanjäljitys annettiin tartuntataudeista vastaavan lääkärin tehtäväksi. Kun kuppa diagnosoitiin, 31 (26 %) potilasta oli ehtinyt olla uuden kumppanin kanssa ja siten mahdollisesti ehtinyt tartuttaa tautia eteenpäin. Tampereen seudulla oli vuoden 1995 loppupuolella "kuppaepidemia", jossa tartuntaketjuun kuului 45 henkilöä. Heistä 18 sai kuppatartunnan (kuvio 4). Usea tartunnan saanut oli ehtinyt käydä lääkärissä moninaisten oireitten vuoksi ennen kuin kuppa diagnosoitiin (taulukko 3). Valtaosa tartunnan saaneista yhdyntäkumppaneista löydettiin kuitenkin vasta tartunnanjäljityksen kautta, joka keskitettiin TAYS:n iho- ja sukupuolitautiklinikkaan. Jäljitystyötä jouduttiin tekemään usean kuukauden ajan ja ongelmallista oli tavoittaa eräitä henkilöitä mm. puutteellisten osoitetietojen ja huumeiden käytön vuoksi. Tartunnanjäljitystä helpotti toisaalta tautitapausten keskittyminen suppealle alueelle yhteen kaupunginosaan ja potilaiden myönteinen suhtautuminen tartunnanjäljitykseen. Alueen lääkäreitä ja väestöä informoitiin myös taudin leviämisestä Tampereen seudulle ja samalla kerrottiin kupan moninaisista oireista sekä korostettiin sitä, että tartunta voidaan varmistaa tai poissulkea vain verikokeella.

POHDINTA

Kuppatapausten määrä on lisääntynyt parina viime vuonna Suomessa noin 30 % vuosittain ja vuonna 1995 todettiin yhteensä 118 tapausta. Aiemmasta poikkeavaa on se, että kuppatapauksia on nyt todettu kaikkialla Suomessa. Tampereella oli vuonna 1995 paikallinen kuppaepidemia. Se oli poikkeuksellisen laaja eikä kuppaa osattu aluksi epäillä, koska aiempina vuosina alueella oli ollut vain yksittäisiä tartuntoja. Oireiden monimuotoisuus viivästytti diagnoosia myös useissa tapauksissa ja onkin selvää, että kupan kliinisen kuvan tunnistamisessa ja taudin diagnosoinnissa tarvitaan jatkuvaa koulutusta.

Vuoden 1995 kuppatapausten tartunnanjäljityksen teki useimmiten hoitava lääkäri, eikä yksittäisten tartuntojen jäljittämisessä ollut suurempia ongelmia. Tampereen kuppaepidemiassa tartunnanjäljitys tehostui, kun se keskitettiin yhteen hoitopaikkaan. Kuppatapausten joukossa oli 15 potilasta, jotka löydettiin rutiiniseulonnoissa äitiysneuvoloissa, verenluovutuksen yhteydessä ja pakolaistarkastuksissa. Vuosina 1991-1995 kuppaserologia tutkittiin yhteensä 332 400 raskaana olevalta naiselta, joiden joukosta löytyi 19 hoitamatonta kuppaa (3). Vuonna 1995 testattiin noin 200 000 verenluovuttajaa, joista 4:llä todettiin hoitamaton kuppa (Tom Krusius, henkilökohtainen tiedonanto). Suomessa ei ole vuoden 1981 jälkeen todettu synnynnäistä kuppaa, joka osoittaa neuvolaseulonnan tehokkuuden ja on myös selvää, että verenluovuttajien kuppaseulontaa on syytä jatkaa.

Vuoden 1995 ulkomailta saaduista kuppatartunnoista valtaosa hankittiin Venäjältä tai Baltian maista. Tämä on odotettua, koska sekä Venäjällä että Baltian maissa on muutaman viime vuoden aikana tapahtunut "räjähdysmäinen" kuppa- ja tippuritapausten lisääntyminen (4). Vuonna 1995 Venäjällä rekisteröitiin yli 250 000 kuppatapausta, joista Pietarin alueella todettiin 15 000 tartuntaa (5). Kupan ilmaantuvuus Pietarin alueella on yli 100-kertainen Suomeen verrattuna ja Virossakin kuppaa on 50 kertaa enemmän väestöpohjaan verrattuna kuin Suomessa. Matkailu Venäjälle ja Baltian maihin on voimakkaasti lisääntynyt, joten on ymmärrettävää, että kuppatartuntoja tuodaan näistä maista jatkuvasti Suomeen. Kuppatartunnan Venäjältä tai Baltian maista saaneet suomalaismiehet olivat valtaosin työmatkalla, joten tavalliset suomalaisturistit eivät niinkään näytä hankkivan tartuntoja. Merkittävää on myös se, että vähintään kolmannes miesten ulkomailta hankituista kuppatartunnoista oli saatu prostituoiduilta. Venäjälle tai Baltian maihin työmatkalle meneviä miehiä onkin valistettava prostituoitujen aiheuttamasta tartuntariskistä. Tämän lisäksi on tärkeää lisätä yhteistyötä Suomen sekä Venäjän ja Baltian maiden tartuntataudeista vastaavien viranomaistahojen välillä, jotta mm. tartunnanjäljitys Suomen ja naapurimaiden välillä saataisiin tehokkaaksi.

YHTEENVETO

Vuonna 1995 todettujen kuppatapausten tarkempi analysointi osoitti, että kupan diagnosoinnissa esiintyi vaikeuksia, koska aiemmin harvinaisena pysyneen taudin moninaisia oireita ei heti tunnistettu. Oireettomia tapauksia löytyi myös äitiysneuvola- ja verenluovuttajien seulonnoissa. Vuoden 1995 kuppatartunnat osoittivat Venäjän ja Baltian maat tärkeimmäksi ulkomaiseksi tartuntapaikaksi, joissa prostituoidut olivat merkittävä tartuttajaryhmä. Alustavat tiedot vuodelta 1996 osoittavat, että kuppaa esiintyy edelleen runsaasti etenkin Itä-Suomessa. Mikäli naapurimaissa matkaileva väestö saadaan tiedostamaan tartuntariskit aiempaa paremmin ja tartunnanjäljitys suoritetaan tehokkaasti uskomme, että viimeaikainen kuppatapausten nopea lisääntyminen saadaan talttumaan Suomessa.

KIRJALLISUUTTA