Lääkärit hallitsevat verenpaineen hoidon, mutta lääkitys kannattaisi aloittaa aiemmin

Joka toisen 40–79-vuotiaan suomalaisen verenpaine on koholla ja heistä 75 % on tietoisia siitä. Lähes 60 % saa hoitoa, mutta alle 30 % hoidetuista saavuttaa hoitotavoitteen alle 140/90 mmHg (11 Koponen P, Borodulin K, ­Lundqvist A, Sääksjärvi K, Koskinen S, toim. Terveys, toiminta­kyky ja hyvinvointi Suomessa. FinTerveys 2017 -tutkimus. Raportti 4/2018.). Tämä on hälyttävää, sillä korkea verenpaine on merkittävin terveitä elinvuosia vähentävä riskitekijä väestössä (22 Lim SS, Vos T, Flaxman AD ym. ­A comparative risk assessment of burden of disease and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet 2012;380:2224–60.).

Suomalaisten huonon verenpaineen hoitotasapainon on ajateltu liittyvän osittain verenpainelääkkeiden käytön liian myöhäiseen aloitukseen ja liian pieniin lääkeannoksiin (33 Laatikainen T, Niiranen T. Verenpainetta ei vieläkään oteta vakavasti. Suom Lääkäril 2019;74:2566–7.). Lääkärien lääkehoitovalinnatkaan eivät aina vastaa hoitosuosituksia. Beetasalpaajat ovat pitkään olleet yleisimmin käytetty verenpainelääke (44 Ahola TL, Johansson JK, Jula AM. Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito ei vastaa hoitosuosituksia. Suom Lääkäril 2016;71:219–25.), vaikka ne estävät aivohavereita huonommin kuin muut verenpainelääkkeet (55 Lindholm LH, Carlberg B, ­Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary hyperten­sion? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545–53.). Käypä hoito -suosituksessa vuonna 2014 linjattiin, että kohonneen verenpaineen lääkehoito tulisi aloittaa ACE:n estäjällä, ATR-salpaajalla, diureetilla tai kalsiumkanavan salpaajalla (66 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus 22.9.2014. www.kaypahoito.fi.). Beetasalpaajia tulisi käyttää ensisijaislääkkeenä vain, jos niiden käytölle on erityisaihe, lähinnä sepelvaltimotauti tai eteisvärinä (77 Williams B, Mancia G, Spiering W ym. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J 2018;39:3021–104.).

Verenpainetaudin hoito on ­teoreettisesti helppoa.

Verenpainetaudin hoito on teoreettisesti helppoa. Käytettävissä on useita potilaan ennustetta parantavia lääkeaineita. Kaikki nämä ensisijaiset verenpainelääkkeet laskevat verenpainetta keskimäärin saman verran, mutta hoitovasteessa saattaa olla yksilöllisiä eroja (88 Saklayen MG, Deshpande NV. Timeline of history of hypertension treatment. Front Cardiovasc Med 2016;3:3.). Lisäksi verenpainetaudin lääkehoito on muuttunut 2000-luvulla varsin edulliseksi sekä potilaille että yhteiskunnalle (99 Ahola TL, Johansson JK, Jula AM. Kohonneen verenpaineen lääkehoidon kustannukset. Onko erityiskorvausoikeuden aika ohi? Suom Lääkäril 2016;71:316–23.,1010 Suomen lääketilasto. Finnish statistics on medicines 2016. Fimea, Kela.). Käypä hoito -suosituksen mukaan komplisoitumattoman verenpainetaudin lääkehoito tulisi aloittaa, jos 4–6 kuukautta kestäneen elintapahoidon jälkeen potilaan verenpaine on vastaanottomittauksissa 140/90 mmHg tai korkeampi ja kotimittausten keskiarvo on vähintään 135/85 mmHg (66 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus 22.9.2014. www.kaypahoito.fi.).

Selvitimme Turun kaupungin terveyskeskuslääkärien verenpainelääkkeiden määräämiskäytäntöjä vuonna 2017 hyödyntäen potilastietojärjestelmän tietovaranto-ominaisuutta. Lisäksi lääkäreitä pyydettiin vastaamaan syksyllä 2018 sähköiseen Webropol-kyselyyn. Erityisesti halusimme tarkastella terveyskeskuslääkärien näkemyksiä verenpainelääkkeiden määräämisestä suhteessa hoitosuosituksiin.

Aineisto ja menetelmät

Turun kaupungin terveysasemilla käytössä olevan Pegasos-potilastietojärjestelmän tietovaranto-ominaisuutta hyödyntäen poimittiin henkilöt, joilla oli essentiaalisen verenpainetaudin diagnoosi (ICD-10-koodi I10) ja jotka olivat uusineet vähintään yhden minkä tahansa lääkkeen Turun terveyskeskuksessa 1.1.2017–31.12.2017.

Turun väkiluku oli vuoden 2017 lopussa 189 669 henkilöä (1111 Tilastokeskus, Suomi lukuina 2018. http://www.stat.fi/tup/julkaisut/tiedostot/julkaisuluettelo/yyti_sul_201800_2018_19691_net.pdf;). Turun kaupungin terveysasemien palveluja käytti vuonna 2017 yhteensä 82 357 henkilöä eli 43 % kaupungin asukkaista. Heistä 29 %:lla oli essentiaalisen verenpainetaudin diagnoosi, 23 %:lla komplisoitumaton ja 6 %:lla komplisoitunut, eli myös sepelvaltimotauti tai eteisvärinä. Sepelvaltimotautia sairastavat potilaat tunnistettiin ICD-koodilla I25 ja eteisvärinää sairastavat diagnoosikoodilla I48. Diagnoosien kirjaamisaste (diagnoosit suhteutettuna lääkärissäkäyntimääriin) Turun terveyskeskuksessa oli 96 % vuonna 2017.

Sähköinen Webropol-kysely (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 39/2020) verenpainelääkkeiden määräämiskäytännöistä lähetettiin 12.11.2018–17.12.2018 Turun terveyskeskuksessa työskenteleville 81 lääkärille. Muistutusviesti lähetettiin noin kahden viikon kuluttua ensimmäisestä viestistä. Kyselyyn vastasi 42 lääkäriä (52 %), joista 24 % oli miehiä.

Alle yhden vuoden työkokemus oli 4 vastaajalla (5 %), 1–5 vuoden työkokemus 13:lla (16 %), 6–20 vuoden työkokemus 17:lla (21 %) ja yli 20 vuoden työkokemus 8 lääkärillä (10 %). Yleislääketieteen erikoislääkäreitä oli vastaajista 16 (38 %).

Tilastomenetelmät

Aineiston käsittelyyn käytettiin SAS 9.4 tilasto-ohjelmistoa (SAS Institute, Cary, NC, USA).

Tulokset

Turun terveyskeskuksen potilastietojärjestelmästä tunnistettiin 23 939 henkilöä (keski-ikä 71 vuotta, 42 % miehiä), joilla oli essentiaalisen verenpainetaudin diagnoosi ja jotka olivat uusineet vähintään yhden lääkkeen terveyskeskuksen kautta vuonna 2017. Heistä 19 %:lla (n = 4 667) oli lisäksi sepelvaltimotauti- tai eteisvärinädiagnoosi (komplisoitunut verenpainetauti), ja nämä potilaat rajattiin pois analyysistä.

Verenpainepotilaista 15 %:lla ei ollut lääkemääräystä verenpainelääkkeestä, eli heillä oli verenpainetaudin diagnoosi, mutta vuonna 2017 ei ollut kirjoitettu tai uusittu yhtään verenpainelääkettä Turun terveyskeskuksessa. Yhtä verenpainelääkettä käytti 31 % komplisoitumatonta verenpainetautia sairastavista potilaista, yleisimmin ACE:n estäjää tai ATR-salpaajaa (61 %) (kuvio 1Verenpainelääkeryhmien jakaumat. ); beetasalpaajaa käytti 18 %. Kahta verenpainelääkettä käytti niin ikään 31 % potilaista. Yleisin lääkeyhdistelmä oli ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja ja diureetti (34 %), toiseksi yleisin ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja ja kalsiumkanavan salpaaja (26 %) (kuvio 1Verenpainelääkeryhmien jakaumat. ). Beetasalpaaja yhdistettynä kalsiumkanavan salpaajaan (9 %) tai diureettiin (6 %) oli käytössä 15 %:lla potilaista.

Kolmen verenpainelääkkeen käyttäjiä oli 18 % ja neljän lääkkeen 5 %. Kolmen lääkkeen käyttäjillä yleisin yhdistelmä oli ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja + kalsiumkanavan salpaaja + diureetti (38 %) (kuvio 1Verenpainelääkeryhmien jakaumat. ). Kolmea verenpainelääkettä käyttävistä 62 %:lla oli käytössä beetasalpaaja. Keskimäärin komplisoitumatonta verenpainetautia sairastavilla potilailla oli käytössä 1,7 verenpainelääkevalmistetta (SD 1,1).

Verenpainelääkkeiden määräämiskäytännöt

Kyselyyn vastanneista 42 lääkäristä lähes kaikki (93 %) raportoivat hoitavansa yli 10 verenpainepotilasta ja 64 % yli 20 verenpainepotilasta kuukauden aikana. Uusimpaan kohonneen verenpaineen Käypä hoito -suositukseen vuodelta 2014 oli tutustunut 69 % vastaajista.

Kun elintapaneuvonta on jo kokeiltu, Käypä hoito -suosituksen mukaisella tasolla 135/85 mmHg lääkehoidon olisi aloittanut 5 % vastaajista, tasolla 140/90 mmHg 38 %, ja tasolla 145/85 mmHg 57 % lääkäreistä. Jos potilaalla olisi diabetes mutta ei muita sairauksia, verenpainelääkityksen olisi aloittanut 17 % kotiverenpainetasolla 135/80 mmHg Käypä hoito -suosituksen mukaisesti.

Lääkäreiltä kysyttiin myös heidän toimintatapojaan verenpainelääkityksen valinnassa. Potilaan ensimmäiseksi verenpainelääkkeeksi muutoin terveelle potilaalle 81 % vastaajista aloittaisi ACE:n estäjän, 74 % ATR-salpaajan, 29 % kalsiumkanavan salpaajan ja 5 % diureetin. Kukaan vastaajista ei aloittaisi beetasalpaajaa ainoaksi verenpainelääkkeeksi.

Mikäli potilaalla olisi jo käytössä ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja, kaikki vastaajat valitsisivat joko kalsiumkanavan salpaajan (76 %) tai diureetin (50 %) toiseksi verenpainelääkkeeksi (26 % kumman tahansa), beetasalpaajaa ei yksikään. Jos potilaan verenpainelääkkeenä olisi jo beetasalpaaja, kaikki olisivat valmiita vaihtamaan lääkkeen toiseen valmisteeseen. ACE:n estäjään beetasalpaajan vaihtaisi 57 %, ATR-salpaajaan 48 %, kalsiumkanavan salpaajaan 24 % ja diureettiin 7 %.

Pohdinta

Lääkehoitokäytännöt noudattavat ­varsin hyvin suositusta.

Tutkimuksemme mukaan turkulaisten terveyskeskuspotilaiden verenpainelääkitys ja Turun terveyskeskuslääkärien lääkehoitokäytännöt noudattavat pääsääntöisesti varsin hyvin Käypä hoito -suositusta. ACE:n estäjä ja ATR-salpaaja oli selvästi käytetyimmät sekä ainoina lääkkeinä että lääkeyhdistelmissä. Yli puolella oli synergistinen yhdistelmä ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja yhdessä diureetin tai kalsiumkanavan salpaajan kanssa. Beetasalpaajaa käytti ainoana verenpainetta alentavana lääkkeenä 18 % sekä kahden tai kolmen lääkkeen yhdistelmissä 38 % potilaista.

Tulokset ovat siis selvästi paremmat kuin vuonna 2011, jolloin koko Suomessa yhden verenpainelääkkeen hoidoista 44 % toteutettiin ACE:n estäjää tai ATR-salpaajaa ja noin 40 % beetasalpaajaa käyttäen (44 Ahola TL, Johansson JK, Jula AM. Komplisoitumattoman hypertension lääkehoito ei vastaa hoitosuosituksia. Suom Lääkäril 2016;71:219–25.).

Analyysistä rajattiin pois sepelvaltimotautia tai eteisvärinää sairastavat verenpainepotilaat, jotta saimme paremmin arvioitua beetasalpaajien käytön aiheita. On toki mahdollista, että osalla potilaista beetasalpaaja oli käytössä esimerkiksi rytmihäiriötuntemuksiin tai migreenin estoon.

Beetasalpaaja yhdessä ei-vasodilatoivan kalsiumkanavan salpaajan kanssa ei ole välttämättä hyvä sydämeen kohdistuvan jarruvaikutuksensa vuoksi. ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja yhdessä beetasalpaajan kanssa ei ole synergistinen. Lisäksi beetasalpaaja yhdessä diureetin kanssa ei ole suositeltava dyslipidemian tai metabolisen oireyhtymän yhteydessä. Beetasalpaajan käytölle on kuitenkin tarvetta tilanteessa, jossa kahden lääkkeen yhdistelmällä ei saavuteta hoitotasapainoa. Aldosteroniantagonistia, kuten spironolaktonia, voidaan käyttää hoitoresistentin verenpainetaudin hoidossa, mikäli kolmellakaan verenpainetta alentavalla lääkkeellä ei saada riittävää hoitovastetta (66 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus 22.9.2014. www.kaypahoito.fi.).

Kyselytutkimuksemme tukee Lääkärilehdessä aiemmin kirjoitetun mukaisesti arveluja siitä, että lääkärit aloittavat verenpainetaudin lääkehoidon vasta, kun potilaan verenpainelukemat ovat kohoneet melko korkealle tasolle (33 Laatikainen T, Niiranen T. Verenpainetta ei vieläkään oteta vakavasti. Suom Lääkäril 2019;74:2566–7.). Joka toinen lääkäri olisi aloittanut verenpainelääkityksen vasta kotimittausten tasolla 145/85 mmHg, vaikka elintapaneuvonnan teho olisi jo kokeiltu. Tämä saattaa olla yksi syy suomalaisten huonoon verenpainepotilaiden hoitotasapainoon.

Ehkä liian vähälle huomiolle on jäänyt tutkimus, jossa todettiin kotimittaustason ≥ 145/90 mmHg vastaavan potilaan valtimotautiriskin suhteen vastaanottomittaustasoa ≥ 160/100 mmHg (1212 Niiranen TJ, Asayama K, Thijs L ym. Outcome-driven thresholds for home blood pressure measurement: international database of home blood pressure in relation to cardiovascular outcome. Hypertension 2013;61:27–34.). Saattaa olla, että käytännön lääkärien mieleen on iskostunut verenpainetaudin raja-arvo 140/90 mmHg vastaanottomittauksissa niin vahvasti, että vasta sitä pidetään kliinisesti merkittävänä myös kotimittauksissa.

Kansainvälisissä tutkimuksissa on lisäksi havaittu, että lääkärit eivät aina tehosta verenpainelääkitystä, vaikka hoitotavoitetta ei ole saavutettu (1313 Milman T, Joundi RA, Alotaibi NM, Saposnik G. Clinical inertia in the pharmacological management of hypertension: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97(25):e11121.). Laaja tutkimusnäyttö osoittaa, että lääkehoito parantaa verenpainepotilaiden ennustetta 140 mmHg systolisesta painetasosta alkaen (1414 Brunstrom M, Carlberg B. Association of blood pressure lowering with mortality and cardiovascular disease across blood pressure levels: ­a systematic review and meta-analysis. JAMA Intern Med 2018;178:28–36.), mikä vastaa kotimittausten tasoa 135 mmHg myös valtimotautiriskin osalta (1212 Niiranen TJ, Asayama K, Thijs L ym. Outcome-driven thresholds for home blood pressure measurement: international database of home blood pressure in relation to cardiovascular outcome. Hypertension 2013;61:27–34.). Lisäksi valtimosairauksien ehkäisyssä ja riskitekijöiden hoidossa korostuu nykyään kokonaisriskin arviointi (66 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus 22.9.2014. www.kaypahoito.fi.).

Verenpainetauti on Suomessa toiseksi yleisin käyntisyy terveyskeskuslääkärin vastaanotolla, ylähengitystieinfektioiden jälkeen (1515 Perusterveydenhuollon ja suun terveydenhuollon avohoitokäynnit 2018. Tilastoraportti 8/2019. THL. https://thl.fi/fi/tilastot-ja-data/tilastot-aiheittain/terveyspalvelut/perusterveydenhuollon-kayntisyyt.). Lähes joka kolmannella Turun kaupungin terveyskeskuksessa vuonna 2017 asioineella potilaalla oli verenpainetaudin diagnoosi. Yleislääkärit ja terveyskeskukset ovat siis avainasemassa verenpainepotilaiden hoitotasapainon ja ennusteen parantamisessa. Noin 15 %:lla oli verenpainetaudin diagnoosi, mutta vuoden 2017 aikana heille ei ollut kirjoitettu tai uusittu yhtään verenpainelääkettä. Arvailujen varaan jää, uudistavatko nämä henkilöt verenpainelääkkeensä muualla vai onko heillä lainkaan käytössä verenpainetta alentavaa lääkitystä.

Joka neljäs terveyskeskuksessa asioiva verenpainepotilas näyttää tarvitsevan kolmen tai neljän lääkkeen yhdistelmähoitoa. Tutkimuksemme mukaan Turun terveyskeskuslääkärien farmakologinen osaaminen ulottuu myös verenpainelääkkeiden yhdistelmähoidon toteuttamiseen mallikkaasti.

Tutkimuksessamme on joitakin heikkouksia. Emme voi olla varmoja, että aivan kaikille potilaille oli kirjattu potilastietojärjestelmään verenpainetaudin, sepelvaltimotaudin tai eteisvärinän diagnoosi, vaikkakin diagnoosien kirjaamisaste Turun terveyskeskuksessa oli 96 % vuonna 2017. Lisäksi osa verenpainelääkkeistä on saatettu uusia muualla kuin Turun terveyskeskuksen toimipisteissä. Myös henkilöt, joilla oli mahdollisesti epästabiili angina pectoris tai akuutti sydänsairaus jäivät tarkastelun ulkopuolelle (ICD-10 diagnoosikoodit: I20–I24). Tutkimuksessamme osa beetasalpaajien käyttäjistä saattoi kuulua tähän sairausryhmään, joka voi tuoda epätarkkuutta tuloksiin. Käytimme vuoden 2017 diagnoosi- ja reseptitietoja, koska 1.1.2017 lähtien on ollut mahdollista määrätä tai uudistaa resepti kahdeksi vuodeksi yhden vuoden sijaan. Emme halunneet poissulkea tutkimuksesta verenpainetautia sairastavia tyypin 2 diabetesta sairastavia (ICD-10 koodi E11), koska diabetes on hyvin yleinen sairaus terveyskeskuspotilailla. Tässä tutkimuksessa ei ollut mahdollista arvioida muita verenpainelääkityksen määräämiseen vaikuttavia valtimosairauksien riskitekijöitä, kuten rasva-aineenvaihdunnan häiriöitä tai elintapatekijöitä.

Ei ole myöskään täyttä varmuutta, voidaanko tämän tutkimuksen tuloksia yleistää koskemaan koko Suomen terveyskeskuksia. Sen arvioimiseksi tarvittaisiin laajempi otos muilta Suomen terveysasemilta.

Kyselyyn vastasi noin puolet lääkäreistä, eli osallistumisprosentti oli melko matala ja se voi vaikuttaa tuloksiin jonkin verran. Syynä heikkoon vastausprosenttiin voi olla se, että lääkäreillä on kiire ja heille tulee muutenkin paljon kyselyjä, joten heidän motivaationsa vastata ei ehkä ole paras mahdollinen. Meillä ei ollut mahdollista analysoida kyselytutkimukseen osallistumattomien lääkärien ikäjakaumaa tai muita taustatietoja.

Päätelmät

Lähes kolmasosalla Turun terveyskeskuksessa vuonna 2017 asioineista potilaista oli verenpainetaudin diagnoosi. Terveyskeskuslääkärit ja julkinen perusterveydenhuolto ovat siten ratkaisevassa asemassa verenpainepotilaiden ennusteen parantamisessa.

Turun terveyskeskuslääkärit tunsivat erityisen hyvin Käypä hoito -suosituksen mukaiset verenpainelääkkeiden määräämiskäytännöt. Lääkehoidon varhaisempi aloittaminen vähentäisi valtimotautitapahtumien riskiä yhä enemmän.