Leikkauskuolleisuus Tampereen yliopistollisessa sairaalassa

Aikaisemmat leikkauskuolleisuutta selvittäneet tutkimukset osoittavat, että erityisesti 1980-luvulla anestesiaturvallisuus parani huomattavasti (1) ja vakavien anestesiakomplikaatioiden määrä väheni. Tähän on useita syitä: paremmat anestesialääkkeet ja -välineet, modernit seurantalaitteet, kohonnut pre-, intra- ja postoperatiivisen hoidon taso sekä anestesialääkäreiden lisääntynyt määrä. Toisaalta edellä olevista syistä johtuen kyetään nykyisin tekemään leikkaus yhä huonokuntoisemmille potilaille, joiden perussairaus lisää riskiä menehtyä leikkaukseen, eikä silloin kyse ole itse anestesiasta johtuvista kuolemista.

Leikkauskuolleisuutta on aikaisemmissa tutkimuksissa tarkasteltu eri pituisten ajanjaksojen kuluttua leikkauksesta. Joissakin tutkimuksissa kriteerinä on, että kuolema tapahtuu 24 tunnin kuluessa leikkauksesta (2,3), mutta tarkastelujaksoa on monissa tutkimuksissa venytetty 7:ään tai 30:een vuorokauteen (4,5). Omassa tutkimuksessamme halusimme selvittää kuinka yleistä leikkauskuolleisuus TAYS:ssa on ja mikä oli 30 vuorokauden sisällä yleis-, spinaali- tai epiduraalianestesiaa vaativasta leikkauksesta menehtyneiden potilaiden kuolinsyy. Halusimme myös selvittää kirurgiseen hoitoon ja anestesiaan liittyvien kuolemien yleisyyttä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimus rajattiin koskemaan ainoastaan niitä potilaita, joiden kuolinsyy oli varmistettu ruumiinavauksessa. Tutkimuksessa käytiin retrospektiivisesti läpi ruumiinavauspöytäkirjat kaikkien niiden potilaiden osalta, jotka olivat menehtyneet 1.7.1999-30.6.2000 TAYS:ssa tehdyn leikkauksen jälkeen, ja joille oli tehty joko oikeuslääketieteellinen tai lääketieteellinen ruumiinavaus Tampereen yliopistollisessa sairaalassa. Näistä poimittiin potilastapaukset, joissa kuolema seurasi 30 vuorokauden kuluessa anestesiaa vaatineesta leikkauksesta. Tutkimus oli suunniteltu prospektiiviseksi, mutta aineiston poiminnan puutteellisuudesta johtuen suurin osa tapauksista jouduttiin keräämään retrospektiivisesti.

Tutkittavat sairauskertomustiedot käytiin läpi TAYS:n sairauskertomusarkistossa. Tietojen taulukointiin ja analysointiin käytettiin SPSS 9.0 -tietokoneohjelmaa.

TULOKSET

Potilastiedot

Tampereen yliopistollisessa sairaalassa suoritettiin tutkimusajanjaksona 1.7.1999-30.6.2000 kaikkiaan 22 736 anestesiaa vaativaa leikkausta. Kokonaiskuolleisuus 30 vuorokauden kuluessa leikkauksesta oli 311 potilasta (1,4 %). Näistä potilaista tutkimusaineistoomme valikoitui vuoden aikana tiedot 115:sta sellaisesta vainajasta, joille suoritettiin joko lääketieteellinen tai oikeuslääketieteellinen ruumiinavaus. Obduktioon päätyi siis kaikista leikkauspotilaista 0,51 %. Tutkimusaineistosta 63 (55 %) oli miehiä ja 52 (45 %) naisia. Potilaiden keskimääräinen ikä oli 70 +- 14 vuotta. Nuorin potilas oli 6- ja vanhin 90-vuotias. Naisten keskimääräinen ikä oli 74 +- 11 ja miesten 66 +- 14 vuotta.

Potilaiden yleisimmät perussairaudet leikkaukseen tullessa on esitetty taulukossa 1 ja leikkauskuolemien paikat on selvitetty taulukossa 2. Kuolemien mediaani oli neljä vuorokautta leikkauksen jälkeen (taulukko 3). Potilaiden ASA-luokat (American Society of Anesthesiologist's Physical Status Grading) on esitetty kuviossa 1. Menehtyneistä potilaista 101 (89,4 %) sai yleisanestesian, 11 (9,7 %) spinaalipuudutuksen ja yksi (0,9 %) epiduraalipuudutuksen. Kahden potilaan anestesiamuodosta ei saatu tietoa.

Leikkauskuolleisuuden yleisyys erikoisaloittain

Leikkauskuolleisuus oli aineistossamme yleisintä gastrokirurgiassa (35 %). Thoraxkirurgiassa se oli 27 %, ortopediassa ja traumatologiassa 13 % ja neurokirurgiassa 10 %.Tutkimusaineistoon tuli vain yksi lapsi, joka sairasti terminaalivaiheen retinoblastoomaa. Kohonneen aivopaineen vuoksi potilaalle oli jo aiemmin tehty ventrikulostomia, jota korjattiin leikkauksella muutama päivä ennen kuolemaa.

Kuolinsyyt

Leikkauksesta 30 vuorokauden sisällä kuolleiden yleisin peruskuolinsyy oli sepelvaltimotauti, johon menehtyi 31 (27,0 %) potilasta. Kallonsisäinen verenvuoto oli 11 potilaan kuolinsyy (9,6 %) ja yhdeksällä (7,8 %) se oli aortan aneurysma. Kallonsisäisistä verenvuodoista subduraalihematooma oli seitsemällä potilaalla, joista tapaturmaisia neljä. Kuudella potilaalla oli peruskuolinsyynä murtuma, kaikki lonkkamurtumia. Lisäksi kolme potilasta oli kuollut trauman seurauksena. Muita yleisiä syitä olivat mm. syöpä, infektio, keuhkosairaus ja sydämen vajaatoiminta.

Yleisin välitön kuolinsyy aineistossa oli sydäninfarkti (taulukko 4). Niistä 20:sta potilaasta, joiden leikkausdiagnoosi oli sepelvaltimotauti tai sydäninfarkti, 60 % kuoli sydäninfarktiin ja 10 % keuhkoemboliaan. Lonkkamurtumapotilaiden yleisin välitön kuolinsyy oli keuhkoembolia. Jos leikkausdiagnoosi oli jokin paksusuolen, sigmasuolen tai peräsuolen sairauksista, yleisin välitön kuolinsyy oli peritoniitti. Potilaista 8,7 %:lla peruskuolinsyy kuvasi koko tautiprosessia, eikä erillistä välitöntä kuolinsyytä ollut asetettu.

Sydäninfarktiin kuolleista potilaista 23:lle oli tehty leikkaus yleisanestesiassa ja vain yhdelle spinaalipuudutuksessa. Keuhkoemboliaan kuolleista 14 potilaasta kymmenelle oli tehty leikkaus yleisanestesiassa ja neljälle spinaalipuudutuksessa. Keuhkokuumeeseen kuolleista 11 potilaasta kymmenen oli nukutettu ja yhdelle tehty spinaalipuudutus. Keuhkokuumeeseen kuolleista vain yhdellä oli varma aspiraatiopneumonia.

Aineiston potilaista 85 %:lla (n = 98) kuolemanluokka oli tauti. Kuolemanluokka oli tapaturma 12 %:lla (n = 14) ja itsemurha 0,9 %:lla (n = 1). Lääketieteellinen hoito tai tutkimustoimenpide oli arvioitu kuolemanluokaksi kahdella potilaalla 115 leikkauskuolemasta (1,7 %). Toisessa tapauksessa terve nainen kuoli noin kuusi tuntia sektion jälkeen. Peruskuolinsyynä oli leikkauksen aikana tapahtunut vasemman kohtuvaltimon vaurioituminen, joka oli aiheuttanut välittömäksi kuolinsyyksi kirjatun verenvuodon. Myötävaikuttavina tekijöinä pidettiin kaksosraskautta ja toisen syntyvän lapsen poikkitilaa. Toisessa tapauksessa miespotilas menehtyi heti uusintaohitusleikkauksen alussa tapahtuneeseen sydämen oikean kammion repeytymiseen ja runsaaseen verenvuotoon. Myötävaikuttavina tekijöinä pidettiin ohitusleikkauksen jälkeisiä sydämen ja rintaontelon välisiä kiinnikkeitä sekä vaikea-asteista sepelvaltimotautia.

Aineiston leikkauksista 12 % oli hätäleikkauksia, 45 % päivystysleikkauksia ja 42 % elektiivisiä.

POHDINTA

Tutkimusaineistomme koostui leikkauksen jälkeen menehtyneistä potilaista, joille tehtiin obduktio. Kaikista TAYS:ssa tehdyistä leikkauksista aineisto muodosti 0,51 %. Tutkimus kattoi yhden vuoden pituisen jakson, ja aineistossa oli 115 potilaan tiedot. Koska halusimme tässä tutkimuksessa pidättäytyä vain ruumiinavauksessa todettuihin varmoihin kuolinsyihin, aineistomme ulkopuolelle jäivät muut 30 vuorokauden sisällä kuolleet potilaat (196 potilasta), joille tunnetun perustaudin vuoksi ei tehty ruumiinavausta. Kokonaisleikkauskuolleisuus tarkastelujakson aikana oli siten 311 potilasta (1,4 %).

Moniin aiempiin tutkimuksiin verrattuna kuolleisuus omassa tutkimuksessamme oli vähäistä, vaikka vertailukohtana käytettäisiin kokonaiskuolleisuuttakin (1,4 %). Pedersenin ym. tutkimuksessa vuodelta 1990 kokonaiskuolleisuudeksi sairaalassaoloaikana leikkauksen jälkeen saatiin 1,2 % (6). Kyseisessä tutkimuksessa 57,8 % aineiston potilaista kuoli ensimmäisen viikon aikana, mikä tukee omaa tulostamme, jonka mukaan 62,7 % kuoli ensimmäisen viikon aikana. Khurin ym. tutkimuksessa 30 päivän leikkauskuolleisuudeksi saatiin 3,1 %. Tutkimusaineisto koostui veteraaneista (n = 87 078), joiden keski-ikä oli 60,1 +- 13,6 vuotta (7). Farrow'n ym. tutkimuksessa 108 878 anestesiaa seurasi 2 391 kuolemaa, jolloin kuolleisuudeksi tuli 2,2 % ennen 25. postoperatiivista päivää. Tutkimuksessa 50 % menehtyneistä potilaista kuoli seitsemän ensimmäisen vuorokauden aikana (8).

Vuonna 2001 julkaistussa suuressa aineistossa (869 483 potilasta) tutkittiin leikkauskuolemia, joissa anestesiamuotona oli käytetty joko yleisanestesiaa, puudutusta tai näiden yhdistelmää. Kuolema/pysyvä kooma 24 tunnin kuluttua anestesiasta ilmeni 811 potilaalla (0,093 %) (3). Näistä 119:lle (15 %) tehtiin tarkempi analyysi anestesiologiseen hoitoon liittyen. Aineistossa todettiin 1,4 potilaan 10 000 anestesiaa kohti kuolleen syihin, joissa anestesialla oli osavaikutus. Kokonaisuudessaan ilmeni 8,8 kuolemaa 10 000 anestesiaa kohti 24 tunnin kuluessa leikkauksesta (3). Omassa tutkimuksessamme ei tullut esiin yhtään selvää kuolemaan johtavaa anestesiakomplikaatiota. Kahden potilaan kohdalla ruumiinavauksessa todettiin kirurgiseen toimenpiteeseen liittyvä kuolinsyy.

Keuhkoembolia oli aineistossamme toiseksi yleisin välitön kuolinsyy esiintyen 12 %:lla vainajista. Useissa tapauksissa keuhkoemboliaa ei ollut kliinisesti edes epäilty. Alaraajojen syvien laskimoiden veritulpan riski on erityisen suuri ortopedisten leikkausten yhteydessä. Tromboosille altistavia tekijöitä ovat maligniteetit, lihavuus, raskaus, aiempi keuhkoembolia, proteiini C:n ja/tai antitrombiini III:n puute, sekä APC-resistenssi (9). Eräässä yleiskirurgisessa tutkimuksessa 4 891 potilaan aineistossa kuolemaan johtava keuhkoembolia todettiin 0,4 %:lla (10). Ruumiinavaus suoritettiin vain 65 %:lle kaikista menehtyneistä ja näistä keuhkoembolia tuli diagnoosiksi 8,6 %:lle viitaten siihen, että keuhkoembolia on alidiagnosoitu välitön kuolinsyy. Em. tutkimuksessa kuolemaan johtaneiden keuhkoembolioiden esiintyvyys tromboosiprofylaksiaa saaneessa ryhmässä oli 3,5 %. Niiden potilaiden, jotka eivät jostain syystä saaneet profylaksiaa, kuolleisuus oli 11,2 % (10). Keuhkoembolia ilmeni keskimäärin 11 vuorokauden sisällä leikkauksesta. Omassa tutkimuksessamme emme valitettavasti selvittäneet, kuinka moni keuhkoemboliaan menehtyneistä oli saanut tromboosiprofylaksian. Eräässä tuoreessa lonkka- ja polviproteesikirurgiaa käsittelevässä tutkimuksessa (n = 10 244) keuhkoembolia todettiin 0,7 %:lla, syvä laskimotukos 1,5 %:lla ja sydäninfarkti 0,4 %:lla potilaista (11). Kokonaiskuolleisuus oli 30 vuorokauden kuluessa 0,5 %. Kuolleisuus oli alle 0,2 %, kun potilas oli alle 70-vuotias, mutta se oli 2,1 %, jos potilas oli yli 80-vuotias. Kuolemien mediaani oli heidän tutkimuksessaan yhdeksän vuorokautta (11).

Keuhkokuume oli kuolinsyynä 9,6 %:lla potilaista (n = 11), ja ainoastaan yhdellä potilaalla todettiin varma aspiraatiopneumonia. Aspiraatio saattoi kuitenkin olla taustalla useammassa kuolemantapauksessa, sillä sen poissulkeminen ei aina onnistu avauksen yhteydessä otetuissa keuhkojen mikroskooppinäytteissä.

Leikkauskuolleisuuden on todettu kasvavan 5-7-kertaiseksi jokaista ASA-luokkaa kohden (12). Kuolleisuus kasvoi ensimmäisen ASA-luokan 0-0,3 %:sta viidennen ASA-luokan 9,4-57,8 %:iin (12). Tikkasen ja Hovi-Vianderin tutkimuksessa vuodelta 1995 kuului 78,6 % leikkauksen yhteydessä menehtyneistä potilaista ASA-luokkiin 4-5 (1). Vastaavaksi luvuksi on muissa tutkimuksissa saatu 61 % (13) ja 85 % (14), joiden väliin oma tuloksemme 67 % sijoittuu. Omassa aineistossamme yksikään kuolema ei liittynyt ASA-luokkaan 1, mikä tulos on saatu aikaisemmissakin tutkimuksissa (1,15).

Yhteenvetona voidaan todeta, että TAYS:ssa 30 vuorokauden kuluttua leikkauksesta menehtyneiden kokonaiskuolleisuus oli 1,4 % ja joko oikeuslääketieteelliseen tai lääketieteelliseen ruumiinavaukseen päätyneitä potilaita oli 0,51 %. Vain kahden potilaan kuoleman todettiin liittyvän lääketieteelliseen toimenpiteeseen. Yhtään selvää kuolemaan johtavaa anestesiakomplikaatiota ei tullut esiin. Potilaiden kuolinsyynä oli yleensä sairaus; joko se sairaus, jonka vuoksi leikkaus tehtiin tai muu perussairaus. Potilaista suurin osa kuului kahteen vaikeimpaan ASA-luokkaan, joiden on perinteisesti todettu ennustavan suurempaa leikkauskuolleisuutta kuin muiden luokkien. Yleisimmät välittömät kuolinsyyt olivat sydäninfarkti, keuhkoembolia, verenvuodot ja keuhkokuume, jotka myös aiemmissa tutkimuksissa on todettu yleisiksi kajoavien toimenpiteiden kuolemaan johtaviksi komplikaatioiksi (15,16).

ENGLISH SUMMARY: POSTOPERATIVE MORTALITY IN THE TAMPERE UNIVERSITY HOSPITAL DURING A ONE-YEAR PERIOD

We studied the incidence of postoperative deaths during 30 days after an operation which required general or regional anaesthesia. The study material consisted of all operations (n = 22 736) in the Tampere University Hospital during a one-year period. Three hundred and eleven deaths (1,4 %) occurred altogether, and an autopsy was performed to 115 patients. All 115 deaths were examined as well as the patients' prior case records. The most frequent immediate causes of death were myocardial infarction (20,9 %), pulmonary embolism (12,2 %), haemorrhage (10,4 %) and pneumonia (9,6 %). Deaths caused by medical procedures were rare (1,7 %). The median time from surgery to death was 4 days. Sixty-seven per cent of the patients who died were graded to ASA groups 4-5. No deaths occurred in ASA group 1. In conclusion, the overall mortality in this study was low. Deaths were mainly caused by the patients' chronic illnesses or the disease leading to the operation.