Alkuperäis­tutkimus 9/2000 vsk 55 s. 953 - 956

Lene - leikki-ikäisen lapsen neurologisen kehityksen arviointimenetelmä lastenneuvoloille

Leikki-ikäisen lapsen neurologisen kehityksen arviointimenetelmä (Lene) sisältää seulontaluonteiset tutkimukset 2,5, 3-, 4-, 5- ja 6-vuotiaille. Sitä on kehitelty ja tutkittu viiden vuoden aikana lastenneurologisessa työryhmässä. Lene seuloi kaikkiaan 8,5-15,5 % lapsista, ja 4-6-vuotiaiden tutkimusten samanaikais- sekä ennustevaliditeetti todettiin hyväksi. Terveydenhoitajien arvioiden mukaan Lene antoi tarkemman ja kokonaisvaltaisemman kuvan lapsen kehityksestä kuin aiemmat seulatutkimukset.

Kirsi MustonenRiitta ValtonenTimo Ahonen

Tieto lasten kehityksellisten häiriöiden yhteyksistä hermoston poikkeaviin tai yksilöllisiin rakenteellisiin ja toiminnallisiin piirteisiin on nopeasti lisääntynyt. Samalla on käynyt ilmeiseksi, että kehityksellisten häiriöiden ilmiasun riittävän tarkka neuropsykologinen kuvaaminen ja arviointi ovat keskeisessä asemassa sekä häiriöiden syntymekanismien ymmärtämisessä, varhaisessa toteamisessa että erilaisten kuntoutusmenetelmien kehittämisessä ja soveltamisessa (1). Vaikka esimerkiksi tarkkaavaisuuden, havaintotoimintojen, kielellisen kehityksen tai motoriikan kehityksellisten häiriöiden taustalla on nykytiedon mukaan sikiöaikaisen tai varhaisen hermoston kehityksen poikkeavuutta, ovat kuntouttavat ja terapeuttiset toimenpiteet valtaosaltaan psykologis-pedagogisia.

Lievien neurologisen kehityksen erityisvaikeuksien esiintyvyyttä lapsiväestössä on ongelmien päällekkäistymisen vuoksi vaikea tarkkaan arvioida, kuitenkin useat tutkimukset viittaavat noin 10-15 %:iin ikäluokasta (2,3). Näiden kehityksellisten häiriöiden ja oppimisvaikeuksien välillä on selkeä yhteys (4,5). Esimerkiksi kouluikäisten lukemaan ja kirjoittamaan oppimisen vaikeudet pohjaavat todennäköisesti jo varhaisessa kielenkehityksissä havaittaviin vaikeuksiin (6,7). Ongelmien pysyvyydestä on myös näyttöä, esimerkiksi 5-vuotiaina lastenneuvoloissa diagnosoiduista motorisista vaikeuksista noin puolet osoittautui pysyviksi vielä 15- ja 17-vuotiaina (8,9). Rohkaisevaa kuitenkin on, että kehityksellisesti herkkään aikaan ennen kouluikää annetulla kuntoutuksella on todettu olevan ennusteeseen positiivisesti vaikuttavaa merkitystä (10,11,12). Neurologisen kehityksen häiriöiden varhaisella tunnistamisella ja kuntoutustoimien käynnistämisellä on siten merkitystä kokonaisennusteeseen aikuisena.

Lapsen kehityksen seulontatutkimukset ovat tärkeä osa lastenneuvolatoimintaa. Kuitenkin neuvoloissa käytössä olevat menetelmät ovat varsin kirjavia. Lääkintöhallituksen lastenneuvolaopas (13) ja Suomen kuntaliiton (14) kirja Laadukasta neuvolatyötä laadukkaasti kirjaamalla sisältävät kehitysseurannan päälinjat. Tämän lisäksi neuvoloilla on käytössään useita menetelmiä, esimerkiksi KAM-tutkimus 5-vuotiaille (15), Breuer-Weuffenin erottelukoe esikouluikäisille (16) ja Lumiukko-testi 5-vuotiaille (17). Lisäksi neuvoloilla on monia omia, paikallisesti kehitettyjä menetelmiä ja kyselylomakkeita. Näiden käytössä olevien menetelmien validiteettia ei ole tutkittu.

Neurologisen kehityksen erityisvaikeudet ovat laajakirjoinen ongelmakenttä, eikä kattavaa, eri ikäkausille soveltuvaa seulontamenetelmää ole ollut saatavilla. Tämän vuoksi lähdimme kehittämään Leneä osana Lasten kuntoutusprojektia Pohjois-Karjalassa 1994 -1999. Lähtökohtana Lenen kehittelytyölle oli käytännön työssä noussut tarve saada joustavasti palveleva työväline neuvolatyön tueksi. Tavoitteena oli leikki-ikäisten lasten neurologisen kehityksen keskeiset osa-alueet sisältävä arviointimenetelmä, joka havaitsisi ne ongelmat, joilla on todennäköisesti merkitystä myöhemmin ilmenevinä oppimisvaikeuksina.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Lenen rakenne, suorittaminen ja arviointikriteerit

Lene on tehty lastenneurologisessa työryhmässä vuonna 1994 yhteistyössä lastenneurologin, neuropsykologin, puhe-, toiminta- sekä fysioterapeutin kanssa. Se on ollut käytössä 14 vapaaehtoisessa neuvolassa Pohjois-Karjalan alueella vuodesta 1996 lähtien. Tämän jälkeen yhteistyössä lastenneurologisen työryhmän sekä kahden mukana olleen terveydenhoitajan kanssa tehtiin Leneen vielä joitakin muutoksia ottaen huomioon myös tutkimustulokset.

Lene sisältää neljä eri ikäkausitutkimusta 2,5-, 3-, 4-, 5- ja 6-vuotiaille. Tutkimuksen rakenne (taulukko 1) on pääpiirteittäin samanlainen eri ikäisillä, mutta osioiden sisältö muuttuu. Korpilahden 1994 julkaisemaa kielenkehitystä arvioivaa Lumiukko-seulaa suositellaan käytettäväksi osana 5-vuotiaan Leneä (17). Monissa Lenen osioissa yhdistetään laadullinen ja määrällinen arviointi. Joistakin kehityksen osa-alueista, kuten psykososiaalisesta kehityksestä, saadaan tietoa vain havainnoimalla. Kunkin ikäkauden Lene-tulokset kootaan lomakkeille (taulukko 2). Lenen tekeminen 2,5-vuotiaalle vie aikaa noin 20 minuuttia, 4-vuotiaalle noin 30 ja 5 sekä 6-vuotiaalle noin 45 minuuttia.

Suoriutuminen yksittäisissä tehtävissä arvioidaan Lenessä kriteereillä 0 (normaali suoriutuminen), 1 (lievästi poikkeava tai epävarma), 2 (selvästi poikkeava) ja K (kieltäytyminen). Lenessä ei kiinnitetä huomiota yksittäisissä tehtävissä onnistumiseen, vaan tutkittavista kehityksen osa-alueista muodostetaan kokonaisarvio myös kriteerein 0, 1 ja 2. Lenen kokonaisarviokriteeri selvästi poikkeava on pyritty muotoilemaan siten, että se on jo kohtalaisen painava suositus jatkotutkimuksiin lähettämisestä. Yksityiskohtaiset ohjeet Lenen suorittamisesta ja arviointikriteereistä on koottu käsikirjaan (18).

Lenestä tehdyt tutkimukset

Lenen toimivuutta testattiin ensin suppealla lastenneurologisen poliklinikan potilasaineistolla (n = 30, 5-11 lasta/ikäkausitutkimus) ja sitten neuvola-aineistolla (n = 214, 51-57 lasta/ikäkausitutkimus) (19). Vuoden kuluttua tehtiin seurantatutkimukset Lenellä neuvola-aineiston 5- ja 6-vuotiaille lapsille (19,20) täydentäen sitä laajalla neuropsykologisella tutkimuksella (WPPSI-R ja Nepsy) (20,21). Lenen samanaikaisvaliditeetin arvioimiseksi 5- ja 6-vuotiailla laskettiin sensitiivisyys (kyky tunnistaa riskilapset), spesifisyys (kyky tunnistaa normaalit), hit rate (osumatarkkuus, oikeiden ennusteiden suhde vääriin positiivisiin ja negatiivisiin), PPV (positive predictive value eli positiivinen ennustearvo) ja OR (odds ratio eli odottamattomien arvioiden suhde) -arvot. Kaikkien em. arvojen, paitsi OR-arvon, tulisi olla lähellä 0,80:tä, jotta seula voitaisiin arvioida toimivaksi. Neljä- ja viisivuotiaana tehdyn Lenen ennustevaliditeettia tutkittiin laskemalla sensitiivisyys, spesifisyys, hit rate, PPV sekä OR -arvot suhteessa vuoden kuluttua tehtyyn laajaan neuropsykologiseen tutkimukseen.

Lenen yksittäisten osioiden toimivuutta eli konstruktiivista validiteettia tutkittiin 4- ja 5-vuotiaiden kielellisten sekä 5- ja 6-vuotiaiden visuaalisten osioiden osalta.

Käyttökokemusten pohjalta suoritettiin kysely Leneä käyttäneille neuvoloille vuonna 1999. Mitään valmiita vastausvaihtoehtoja ei asetettu, vaan terveydenhoitajat saivat kirjoittaa vapaasti omat mielipiteensä.

TULOKSET

Kaikki lastenneurologisen poliklinikan valikoidun aineiston lapset saivat poikkeavan Lene-tuloksen, eli he olisivat seuloutuneet jatkotutkimuksiin.

Neuvola-aineistosta Lene seuloi keskimäärin 12,9 % lapsista, 8,5 -15,5 % ikäryhmästä riippuen (taulukko 3).

Kuusivuotiaiden Lenen samanaikaisvaliditeetti todettiin hyväksi, joskin PPV-arvo viittasi liian moniin vääriin positiivisiin (5 lasta) lähinnä kielellisen ja motorisen kehityksen alueilla. Viisivuotiaiden Lenessä sensitiivisyys ja PPV-arvot olivat hieman pieniä (taulukko 4). Ennustevaliditeetin arvioiminen oli ongelmallista, koska osa todetuista kehityksen viiveistä kuroutui kiinni vuoden seurannassa (vrt. matalat PPV-arvot), ja toisaalta kaikkia kehityksen ongelmia oli vaikea havaita. Erityisesti 4-vuotiaana todetut lievät kehityksen ongelmat (Lenessä arvo 1) näyttivät häipyvän 5-vuotiaana tehtyyn tutkimukseen verrattuna. Tästä huolimatta Lenen ennustevaliditeetti oli hyvä seulan indikaattoreiden valossa (taulukko 5).

Osa 4-vuotiaiden kielellisistä osioista arvioitiin kriteereiltään liian epämääräisiksi tai helpoiksi. Parhaiten erotteleva osio 4-vuotiailla oli kolmeen laskeminen. Lumiukko-seulan osioista puhemotoriikka- ja auditiivinen sarjamuisti -osiot todettiin liian vaikeiksi ja nopean nimeämisen tehtävä liian helpoksi. Visuomotoristen osioiden toimivuus 5- ja 6-vuotiailla oli riittävän hyvä, mutta visuaalisen tunnistavan muistin ja visuaalisen hahmottamisen osioon sisältyneet kuvatehtävät eivät kyenneet luotettavasti erottelemaan visuaalisen hahmottamisen ongelmia.

Kaikissa Leneä käyttäneissä 14 neuvolassa käyttökokemukset olivat myönteisiä. Verrattuna aiempiin menetelmiin Lene oli tarkempi, monipuolisempi ja luotettavampi seula, se antoi myös paremman kokonaiskuvan lapsesta (78 %). Lisäksi se tuki vanhempien ohjantaa ja jatkotutkimuksiin lähettämistä aiempaa paremmin (64 %). Seulonnan työvälineenä Lene yhdenmukaisti käytäntöä ja turvasi tasavertaisuutta (43 %), ja lapset pitivät tehtävistä (36 %). Negatiivinen palaute koski vain Lenen yksittäisiä osioita tai muita yksityiskohtia.

POHDINTA

Lue myös

Lene koottiin moniammatillisessa työryhmässä useiden tutkimusvaiheiden avulla, seulonnan lisäksi tavoitteena oli luoda hyvä perusta kuntoutustyölle. Tutkimustulosten pohjalta huonosti toimivat Lenen osiot on uusimmassa versiossa korjattu, myös tulkintakriteerejä on muutettu. Tämä uusittu Lene on todennäköisesti vielä toimivampi kuin edeltäjänsä, joskaan tutkittua tietoa siitä ei ole vielä saatavilla. Varhaisen kuntoutuksen vaikuttavuudesta on jo paljon tietoa (10,11,24,25,26,27). Moniammatillisesti ja yhteistyössä vanhempien kanssa toteutettu kuntoutus on yleensä tehokkaampaa kuin pelkät yksilöterapeuttiset lähestymistavat. Erityisesti lapsen kielellisen kehityksen kannalta tärkeäksi tuen muodoksi on havaittu vanhempien ja lapsen vuorovaikutuksen tukeminen (28,29,30). Tutkimukset ovat myös vahvistaneet oletusta kuntoutuksen varhaisen aloittamisen tärkeydestä ja lapsen kokonaiskehityksen huomioon ottamisesta (31). Tämä edellyttää alusta asti mahdollisimman monipuolisten arviointimenetelmien käyttöä, mihin Lenen kehittelyssä on erityisesti kiinnitetty huomiota.

Lenen tehtävien rakenne perustuu tietoihin neurologisen soft sign -diagnostiikan (32) ja yleisten oppimisvaikeuksien välisistä korrelaatioista (33). Tämän lisäksi Lenessä otetaan huomioon vanhempien arviot lapsen kehityksestä vuorovaikutuksen, tarkkaavaisuuden ja käyttäytymisen sekä puheen tuottamisen osioissa. Vanhempien arviot lapsen kehityksestä on todettu varsin luotettaviksi (34). Kaikissa kehityksellisten riskien arviointiin liittyvissä tutkimuksissa on toisaalta hyväksyttävä se tosiasia, että kehityksellisten muutosten syyt ovat moninaisia, toisiinsa vaikuttavia ja osin arvaamattomia (35). Kaikkia riskejä ei Lenen avulla voitu ennustaa, ja toisaalta osa ennustetuista riskeistä jäi toteutumatta.

Silti Lene täyttää monia hyvälle seulatutkimukselle esitettäviä kriteerejä (36). Lasten kehitykselliset ongelmat ovat kansanterveydellisesti merkittäviä ja vaikuttavat pitkäaikaisennusteeseen. Hyvä seulontamenetelmä antaa myös epidemiologista tietoa ja auttaa terveydenhuoltopalvelujen suunnittelussa (37). Lenen avulla on mahdollista suunnata kuntouttavaa kehityksen tukemista sitä tarvitseville lapsille oikea-aikaisena ja -laatuisena. Lene on seulontatarkoitukseen riittävän tarkka ja käytännöllinen terveydenhoitajan työväline. Sillä on paljon etuja aiempiin menetelmiin verrattuna. Jatkotutkimuksia Lenen uusitusta versiosta tarvitaan edelleen ja niitä on suunnitteilla.

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Kirsi Mustonen
LL, lastenneurologian ylilääkäri
Pohjois-Karjalan keskussairaala, lastenneurologian toimintayksikkö
Riitta Valtonen
neuropsykologi
Pohjois-Karjalan keskussairaala, lastenneurologian toimintayksikkö
Timo Ahonen
professori
Niilo-Mäki Instituutti, Jyväskylän yliopisto


Kirjallisuutta
1
Tager-Flusberg H. An introduction to research on neurodevelopmental disorders from a cognitive neuroscience perspective. Kirjassa: Tager-Flusberg H, toim. Neurodevelopmental Disorders. Cambrige Ma: The MIT Press 1999.
2
Berger E, Berger-Marguilies J. Frequency of minor nervous dysfunction in school children. J Neurol 1978;219:205-212.
3
Ahonen T, Aro M, Närhi V, Räsänen P. Oppimisvaikeuksien diagnostiikka: mitä MBD:n jälkeen? Psykologia 1996;3:316-323.
4
Drillen CM, Pickering RM, Drummond MB. Predictive value of screening for different areas of development. Dev Med Child Neurol 1988;30:294-305.
5
Hadders-Algra M, Towen BC. Minor neurological dysfunction is more closely related to learning difficulties than to behavioral problems. J Learn Disabil 1992;25:649-657.
6
Richardson U. Familial dyslexia and sound duration in the quantity distinctions of Finnish infants and adults. Studia Philologica Jyväskyläensia 44/1998.
7
Lyytinen P. Kielellisten vaikeuksien varhaisia ennusmerkkejä. Teoksessa: Ahonen T ja Aro T, toim. Oppimisvaikeudet. Kuntoutus ja opetus yksilöllisen kehityksen tukena. Jyväskylä: Atena kustannus 1999.
8
Cantell M, Smyth M, Ahonen T. Clumsiness in adolescence: educational and motor outcomes of motor delay detected at 5 years. Adapted Physical Activity Quarterly 1994;11:115-129.
9
Cantell M, Smyth MM, Ahonen T. Developmental coordination disorders in 17-year old adolescents: perceptual motor outcome of early motor delay. Submitted to Adapted Physical Education Quarterly 1999.
10
McCarton CM, Brooks-Gunn J, Wallace IF, Bauer CR, Bennett FC, Berbaum JC, Broyles RS, Casey PH, McCormick MC, Scott DT, Tyson J, Tonascia J, Meinert CL. Results at age 8 years of early intervention for low-birth-weight premature infants. The Infant Health and Development Program. JAMA 1997;277:126-132.
11
Weikart DP. Changing early childhood development throught educational intervention. Prev Med 1998;27:233-237.
12
Poskiparta E, Niemi P,Vauras M. Who benefits from training in linguistic awareness in the first grade, and what components show training effects? J Learn Disabil 1999;32:437-456.
13
Lastenneuvolaopas. Lääkintöhallituksen opassarja 7. Vapk-Kustannus 1994.
14
Laadukasta neuvolatyötä laadukkaasti kirjaamalla. Imeväis- ja leikki- terveyskertomus. Helsinki: Suomen Kuntaliitto 1997.
15
Michelsson K, Ylinen A, Donner M. Seulontatutkimus MBD-oireyhtymän löytämiseksi 5-vuotiailla. Kirjassa: Autio S, Thuneberg P, toim. Lastenneurologia II. Hanko: Hangon kirjapaino Oy, 1981;65-70.
16
Ruoho K. Zum stellenwert der Verbosensomotorik im Konzept propylactischer diagnostik der lernfähigkeit bei Finnischen vorschulkindern im alter von sechs jahren. Joensuun yliopisto. Kasvatustieteiden julkaisuja 11/1990.
17
Korpilahti P. Lumiukko-testi 5-vuotiaan puheseula. Espoo: LACO Oy 1994.
18
Valtonen R, Mustonen K. Leikki-ikäisen lapsen neurologisen kehityksen arviointimenetelmä (Lene), käsikirja. Joensuu: Honkalampisäätiö 1999.
19
Pesälä L. LeNe Leikki-ikäisten lasten neurologisen arviointimenetelmän kehittämistyö. Psykologian laitos, psykologian pro gradu tutkielma. Joensuu: Joensuun yliopisto 1996.
20
Taipale M. Pohjois-Karjalaisten kuusivuotiaiden lasten visuaalinen hahmottaminen ja visuomotoriikka Lene-6:ssa ja laajemmassa neuropsykologisessa tutkimuksessa. Joensuun yliopiston psykologian laitos, psykologian pro gradu -tutkielma. Joensuun yliopiston julkaisuja 1997.
21
Mikkonen R. Kielen kehityshäiriöiden seulonta Lene-arviointimenetelmällä neljä- ja viisivuotiailla. Joensuun yliopiston psykologian laitos, psykologian pro gradu -tutkielma. Joensuun yliopiston julkaisuja 1998.
22
Wechsler D. Wechsler prescool and primary scale of intelligence - revised. Helsinki: Psykologien kustannus 1995.
23
Korkman M. NEPSY - A proposed neuropsychological test battery for young developmentally disabled children. Theory and evaluation. Helsinki: Yliopistopaino 1988.
24
Moxley-Haegert L, Serbin LA. Developmental education for partents of delayed infants: effects on parenteral motivation and children's development. Child Dev 1983;54:1324-1331.
25
Achenbach TM, Howell TH, Aoki MF, Rauh VA. Nine-year outcome of Vermont intervention program for low birth weight infants. Pediatrics 1993;91:45-55.
26
Weisglas-Kuperus N, Baerts W, Sauer PJJ. Early assessment and neurodevelopmental outcome in very low-birht-weight infants: implications for pediatric practice. Acta Paediatr 1993;82:449-453.
27
Ramey CT, Ramey SL. Early intervention and early experience. American Psychologist 1998;53:109-120.
28
Wulbert M,Inglis S, Kriegsmann E, Mills B. Language delay and associated mother-child interactions. Dev Pschol 1975;11:61-70.
29
Tamis-LeModa C, Bornstein MH. Habituation and Maternal encourangement of attention in infancy as predictor of todder language, play and representational competence. Child Dev 1989;60:738-751.
30
Silven M, Vienola M. Varhaisesta vuorovaikutuksesta kiintymyssuhteeseen. Psykologia 1995;30:445-457.
31
Parry TS. The effectiveness of early intervention: a critical review. J Peadiatr 1992;28:343-346.
32
Tupper DE. Neuropsychological screening and soft signs. Kirjassa: Obrzut J, Hynd G, toim. Child neuropsychology, clinical practice. 2. Painos. California: Academic Press, INC. 1986.
33
Williems G, Evrard P. Identification of specific learning disorders at the age of 5 years. Kirjassa: Whitmore K, Hart H, Willems G, toim. A neurodevelopmental approach to specific learning disorders. Clinics in Developmental Medicine no 145. Camridge: Cambrige university press 1999, s. 227-246.
34
Diamond KE. (1993). The role of parents` observations and concern in screening for developmental delays in young children. Topics in Early Childhood Special Education, 1993;13:68-81.
35
Futterweit LR, Ruff HA. Principles of development: implications for early intervention. Journal of Applied Developmental Psychology 1993;14:153-173.
36
Saari S. Terveystarkastukset ehkäisevän mielenterveystyön muotona. Mielenterveysseulan kehittämistyö. Helsinki: Ylioppilaiden terveydenhuoltosäätiön tutkimuksia ja selvityksiä 1979;2.
37
Auer J. Kansanterveystyön käsikirja. Helsinki: Kustannusosakeyhtiö Tammi 1975.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
4 Taulukko 4
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030