Lehti 11: Alkuperäis­tutkimus 11/2009 vsk 64 s. 1009 - 1015

Maahanmuuttajataustaiset nuoret haaste kouluterveydenhuollolle

Lähtökohdat

Maahanmuuttajataustaiset nuoret ovat melko uusi asiakaskunta suomalaisessa terveydenhuollossa. Tässä tutkimuksessa tarkastellaan tilannetta kouluterveystarkastuksia tekevän lääkärin näkökulmasta.

Menetelmät

Lääkäri teki 50 maahanmuuttajataustaiselle oppilaalle ja 50 verrokille peruskoulun 8. luokan terveystarkastuksen. Oppilaat täyttivät etukäteen päihdekyselyn ja masennusta seulovan R-BDI-kyselyn. Systemaattisen havainnoinnin avulla arvioitiin, miten suuri osuus oppilaista hyötyi tarkastuksesta ja mitä erityistarpeita maahanmuuttajanuorilla oli.

Tulokset

Kaksi kolmasosaa kaikista oppilaista sai tapaamisessa lääkemääräyksen, lähetteen tai keskusteluapua. Sadasta oppilaasta 9:lle järjestettiin yksi tai useampi uusintatapaaminen. Neljäsosa maahanmuuttajaoppilaista vaikutti suhtautuvan terveystarkastukseen varauksellisesti, verrokeista vain harva. Osa psykiatrisen avun tarpeessa olevista maahanmuuttajataustaisista nuorista ei suostunut lähetteeseen. Kirjalliset seulonnat toimivat maahanmuuttajaoppilaiden tutkimuksissa huonosti.

Päätelmät

Lääkärin kannattaisi tehdä itsensä tutuksi niin oppilaille kuin heidän vanhemmilleenkin jo ennen tarkastusta. On myös välttämätöntä, että tarkastuksia tehnyt lääkäri on oppilaiden käytettävissä myöhemminkin. Psyykkinen tuki pitää pystyä järjestämään koulun sisällä niille oppilaille, jotka eivät suostu psykiatriseen hoitoon.

Elina HermansonAnni Lommi

Toisista kulttuuriympäristöistä tulevien potilaiden kohtaamiseen on viime vuosina kiinnitetty yhä enemmän huomiota (1,2,3), mutta tutkimuksia heistä on toistaiseksi vähän. Pakolaistaustaisten terveys tiedetään heikommaksi kuin muun väestön, ja tämä väestönosa tarvitsee erityispalveluja (4,5). Sellaisilla pakolaislapsilla ja nuorilla, jotka ovat tulleet ilman huoltajaa Suomeen, tiedetään olevan huomattavan paljon psyykkisiä oireita (6,7). Toisaalta maahanmuuttajat, jotka eivät ole pakolaisia tai turvapaikanhakijoita, ovat maahan tullessaan jopa kantaväestöä terveempiä. Vaikuttaa kuitenkin siltä, että heidän terveydentilansa heikkenee nopeammin kuin muu väestön terveys. Syytä tähän ei tiedetä (3). Toisen polven maahanmuuttajilla on todettu erityisen suuri riski psyykkisiin häiriöihin (8,9,10). Lasten ja nuorten terveydestä tiedetään vielä vähemmän kuin aikuisten maahanmuuttajien terveydestä.

Suomi on ollut hyvin pitkään hyvin homogeeninen maa, ja suomalaiset järjestelmät on tehty kristinuskoista, suomea tai ruotsia puhuvaa kansaa varten. Heterogeenistyminen on tapahtunut nopeasti: esimerkiksi Vantaalla ulkomaalaistaustaisen väestön osuus oli vuonna 1995 vain 3,1 %, mutta vuoden 2008 alussa jo 7,8 % (11). Niinpä viime vuosina on alettu vaatia aiempaa eriytyneempää ja sensitiivisempää terveydenhuoltopolitiikkaa (3). Maahanmuuttajien terveyspalveluja Suomessa on tutkittu jonkin verran (12), mutta toistaiseksi on vain vähän tutkimustietoa siitä, minkälaisia pulmia perusterveydenhuollossa kohdataan nuoria maahanmuuttajia hoidettaessa.

Kouluterveydenhuollon määräaikaistarkastukset ovat keskeinen osa ehkäisevää terveydenhuoltoa ja terveyden edistämistyötä kouluissa. Niiden kunnollisesta järjestämisestä on toisaalta puhuttu paljon julkisuudessa (13,14,15), toisaalta niukat resurssit ja suoranainen ohjeistuksen vastainen toiminta (14,15,16) osoittavat, että kunnissa määräaikaistarkastusten tarpeellisuus on saatettu asettaa kyseenalaiseksi. Valmisteilla oleva asetus (17) tulee tekemään mm. 8. luokan laajoista määräaikaistarkastuksista pakollisia. Laaja määräaikaistarkastus sisältää paitsi oppilaan tapaamisen ja tutkimisen, myös vanhempien haastattelun ja opettajan arvion.

Oman kokemuksemme mukaan kouluterveydenhuollon työntekijöiden kokemus maahanmuuttajataustaisten asiakkaiden kanssa työskentelemisestä on usein vähäistä eivätkä käytännöt ohjeista huolimatta (18,19) ole vakiintuneet. Kuitenkin esimerkiksi Vantaalla toisista kulttuureista lähtöisin olevien oppilaiden osuus on nykyään 9,7 %, ja kunnassa on kouluja, joissa maahanmuuttajataustaisia on lähes kolmannes kaikista oppilaista (20).

Stakesin julkaisemassa Kouluterveydenhuolto 2002 -oppaassa (21) monikulttuurisuus huomioidaan lyhyesti. Uuden maahanmuuttajaoppilaan ja hänen vanhempiensa tapaaminen suositellaan järjestettäväksi niin, että siitä muodostuu laaja-alainen terveystarkastus. Alkutarkastuksen jälkeen suosituksena on, että siirrytään normaaliin tarkastuskäytäntöön, joskin "toivottavaa on, että alkuun oppilasta tavataan hieman useammin". Suosituksessa sanotaan, että kouluterveydenhuollon henkilöstömitoituksessa tulisi ottaa huomioon koulun koko ja erityisoppilaat, mutta tässä yhteydessä ei erikseen mainita maahanmuuttajataustaisia oppilaita. Kouluterveydenhuollon laatusuosituksissa (22) monikulttuurisuus kuitataan yhdellä virkkeellä, jossa kehotetaan huomioimaan vähemmistöryhmät.

Tässä tutkimuksessa arvioitiin terveystarkastuksia, jotka lääkäri teki peruskoulun 8. luokkaa käyville maahanmuuttajataustaisille ja kantasuomalaisille nuorille. Tutkimus on osa Vantaalla vuosina 2006-2008 käynnissä ollutta Passi-projektia. Projektin tarkoituksena oli arvioida maahanmuuttajanuorten palveluja ja kehittää keinoja niiden parantamiseksi ja syrjäytymisen ehkäisemiseksi. Systemaattista havainnointia (23) käyttävästä tutkimuksesta on tekeillä myös opinnäytetyö (24).

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus toteutettiin lukuvuoden 2007-2008 aikana 8. luokan normaalin tarkastuksen yhteydessä vantaalaiskouluissa, joissa on paljon maahanmuuttajataustaisia oppilaita (jatkossa maahanmuuttajaoppilas). Tutkittaviksi pyydettiin niitä koulujen 8. luokan kaikkia oppilaita, joille sivistysviraston asiakirjoissa äidinkieleksi on merkitty muu kuin suomi tai ruotsi.

Tutkimuksesta informoitiin vanhempia kirjallisesti etukäteen. Tiedote oli suomenkielinen, mutta sen helppolukuisuus oli etukäteen tarkastettu Kehitysvammaliiton Selkokeskuksessa. Paperissa annettiin mahdollisuus kieltäytyä tutkimuksesta, ja ennen kun tarkastustiedot kirjattiin tutkimukseen, oppilas vahvisti suostumuksensa omalla allekirjoituksellaan. Yhden mukaan pyydetyn maahanmuuttajaoppilaan vanhemmat kielsivät osallistumisen, ja kaksi oppilasta muutti pois paikkakunnalta ennen tutkimuksen toteutumista. Lopulliseen aineistoon saatiin 50 maahanmuuttajaoppilasta, 26 tyttöä ja 24 poikaa.

Samojen koulujen 8. luokkien oppilaista valittiin satunnaisesti 50 kantasuomalaista verrokkia niin, että tyttöjä ja poikia tuli kumpaankin ryhmään yhtä paljon. Tutkimus- ja verrokkinuoret kaltaistettiin myös erityisopetuksen suhteen: jos maahanmuuttajaoppilas oli erityisluokalla, hänen verrokikseen valittiin samaa sukupuolta oleva kantasuomalainen oppilas samalta luokalta.

Tutkimukseen osallistuneiden maahanmuuttajaoppilaiden mediaani-ikä oli 14,8 vuotta (13,4-16,9 v) ja kantasuomalaisten verrokkien 14,7 vuotta (13,9-15,9 v).

Tutkimuksen tekemiseen saatiin luvat Vantaan sosiaali- ja terveystoimen ja sivistystoimen johtajilta.

Terveystarkastus

Terveystarkastus tehtiin muuten vantaalaisten rutiinikäytäntöjen mukaisesti, mutta lääkärintarkastukseen varattiin aikaa tunti oppilasta kohti, kun normaalitilanteessa aikaa olisi ollut käytettävissä 20-30 minuuttia. Kaikki tarkastukset teki sama lastentautien erikoislääkäri (EH), jolla ennen tutkimuksen alkua oli vuoden kokemus maahanmuuttajanuorten kanssa työskentelystä. Oppilaille hän ei ollut entuudestaan tuttu.

Ennen tarkastukseen tuloa oppilas vastasi kirjalliseen 8.-luokkalaisille tarkoitettuun terveyskyselyyn, joka kyseisenä lukuvuotena oli yhtenäisesti käytössä koko kaupungissa. Lisäksi hän täytti päihdekyselyn (25) ja masennusta seulovan 13-osioisen Beckin depressiokyselyn suomalaisen version, R-BDI:n (26,27). Lievien masennusoireiden raja on seulonnassa 5 pistettä. Yli 15 pistettä viittaa vakavaan masennukseen.

Terveydenhoitaja tutki oppilaan pituuden, painon, ryhdin, näön, värinäön ja kuulon. Hän kävi myös alustavasti läpi kyselyissä esiin tulleita asioita ja kartoitti mahdollisia mielialapulmia. Näiden tutkimusten jälkeen oppilas ja mahdollisesti hänen vanhempansa tulivat lääkärin tapaamiseen. Vantaalaisen normaalikäytännön mukaisesti terveydenhoitaja päätti, kutsuiko hän oppilaan vanhemmat paikalle lääkärintarkastusta varten. Etukäteen lähetetyssä tiedotteessa oli myös ollut maininta, että vanhemmat voivat halutessaan osallistua tilaisuuteen.

Lääkärintarkastuksessa käytiin kirjalliset tulokset läpi, keskusteltiin nuoren kanssa, tehtiin somaattinen tutkimus ja päätettiin jatkosuunnitelmista. Lääkäri teki mm. oman kliinisen arvionsa nuoren mielenterveystilanteesta ja siitä, miten tämä suhtautui tapaamiseen, vaikuttiko hän esimerkiksi erityisen varautuneelta. Tarkastuksen tehnyt lääkäri kirjasi rutiinitietojen lisäksi mm. subjektiivisen arvionsa siitä, olisiko tarkastuksesta ollut enemmän hyötyä, jos vanhemmat olisivat olleet paikalla.

Mittarit

Mielenterveysongelma kirjattiin vaikeaksi, mikäli heräsi epäilys vaikeasta mieliala-, käytös-, persoonallisuus- tai syömishäiriöstä tai päihderiippuvuudesta. Vaikeaa mielenterveysongelmaa luonnehti aina se, että toimintakyky oli selvästi heikentynyt. Lievistä mielenterveysongelmista kartoitettiin ainoastaan mielialaa: lieväksi mielialaongelmaksi luokiteltiin epäily tautiluokituskoodiin F32.0 sopivasta oireilusta. Oireiden kestoon pystyttiin ottamaan kantaa vasta seurannassa.

Terveystapaamisia arvioitiin sen perusteella, oliko tapaamisesta objektiivisesti havaittavaa hyötyä. Objektiivisesti hyötyneinä pidettiin niitä, jotka saivat joko reseptin tai lähetteen tai joiden kanssa käytiin erityinen keskustelu esimerkiksi kuukautisista, painosta, ravitsemuksesta, seksuaaliterveydestä tai raudanpuuteanemiasta, jota nuori ei aiemmin ollut motivoitunut hoitamaan. Osa nuorista sai tapaamisesta useammantyyppistä hyötyä. Nuoren kanssa käytiin esimerkiksi perusteellinen keskustelu, minkä lisäksi hän sai toiseen asiaan liittyvän reseptin tai lähetteen. Subjektiivista, nuoren itsensä kokemaa hyödyllisyyttä ei arvioitu.

Tilastolliset menetelmät

Tilastollisina menetelminä käytettiin x2-testiä ja Spearmanin korrelaatiotestiä. Analyysit tehtiin SPSS 14.0 -ohjelman tarkkoja testejä (Exact tests) käyttäen.

Tulokset

Oppilaiden tausta

Maahanmuuttajaoppilaista 22 oli syntynyt Suomessa eli he olivat toisen polven maahanmuuttajia; muita syntymämaita oli maahanmuuttajaryhmässä yhteensä 13. Maahanmuuttajanuorten ryhmässä puhuttiin kaikkiaan 17 äidinkieltä. Kolmen maahanmuuttajaoppilaan suomen kielen taito oli selvästi puutteellinen, mutta tulkkia ei ollut varattu, koska nuori opiskelikin suomen kielellä. Verrokkijoukossa oli yksi ulkomailla syntynyt ja lisäksi kaksi nuorta, joiden vanhemmista toinen oli kotoisin ulkomailta, mutta kaikkien äidinkieleksi oli ilmoitettu suomi.

Yli puolet maahanmuuttajataustaisista, 26 nuorta (52 %), asui yksinhuoltaja- tai uusperheessä, ja ensimmäisen polven maahanmuuttajilla tämä oli erityisen tavallista (20/28, 71 %). Ero kantasuomalaisiin verrokkeihin oli selvä, sillä verrokkioppilaista 26 % asui yksinhuoltaja- tai uusperheessä.

Tarkastusten toteutuminen

Maahanmuuttajaoppilaista 33 (66 %) ja sama määrä verrokeista sai jotain objektiivisesti arvioitavaa hyötyä tapaamisesta (taulukko 1). Lääkemääräyksiä kirjoitettiin 21 maahanmuuttajaoppilaalle, 4:lle kirjoitettiin lähete erikoissairaanhoitoon ja 12:n kanssa käytiin erityisen perusteellinen keskustelu yhdestä tai useammasta aiheesta. Maahanmuuttajista 13 ja kantasuomalaisista 15 hyötyi tapaamisesta useammalla kuin yhdellä tavalla. Tilastollisesti merkittäviä eroja ei ollut.

Lääkärin kirjauksissa oli 14 luonnehdintaa, että nuori oli vaikuttanut varautuneelta. Tapaamisesta olisi todennäköisesti ollut enemmän hyötyä, jos nuori olisi tavannut saman lääkärin jo aiemmin. Vain kaksi näistä kirjauksista koski kantasuomalaisia (ryhmien välinen ero oli merkitsevä, p < 0,01).

Lääkäri sopi yhdestä tai useammasta uudesta tapaamisesta 5 maahanmuuttajaoppilaan ja 4 kantasuomalaisen kanssa. Kaikkien uusintatapaamisten syynä olivat psyykkiset (mm. somatisointi, masentuneisuus, satuilu, paniikkioireet, unihäiriöt) tai psykososiaaliset ongelmat (mm. koulupinnaus, aggressiivisuus, käytöshäiriöt, itsetunto-ongelmat, huumeidenkäyttö). Uusintatapaamiseen kutsuttujen R-BDI-pisteet vaihtelivat laajasti, maahanmuuttajaoppilailla välillä 0-17, verrokeilla välillä 3-22. Useimmat niistä, joilla oli lieviä mielialaongelmia, ohjattiin kuraattorin, psykologin tai kouluterveydenhoitajan seurantaan tai heillä oli jo kontakti johonkin ammattilaiseen. Tapaamiset olivat usein aikaavieviä ja hankalia.

Mielenterveys- ja päihdeongelmat

Kliinisen arvion mukaan 4 maahanmuuttajataustaisella ja 1 kantasuomalaisella oli vaikea mielialahäiriö tai muu mielenterveysongelma. Nämä nuoret saivat R-BDI-kyselyssä tuloksen 22 (kontrollissa 17), 11, 3, 2 ja 0 pistettä. Lisäksi yhden kantasuomalaisen nuoren tilanne kriisiytyi muutama kuukausi tarkastuksen jälkeen, vaikka tarkastusta tehdessä hänen asiansa vaikuttivat vielä olevan jotakuinkin kunnossa.

Lieviä mielenterveysongelmia (mielialaongelmia) oli 6 maahanmuuttajataustaisella ja 8 verrokilla. Tyypillistä nuorten mielialaongelmille olivat itsetunto-ongelmat ja somatisointi.

Mielenterveysongelmasta kärsivistä 19 nuoresta 16 tuli yksinhuoltaja- tai uusperheistä. Toisen polven maahanmuuttajista vain yhdellä todettiin mielenterveysongelma (1/22), ensimmäisen polven maahanmuuttajista yhdeksällä (9/28). Yhdelläkään sellaisella maahanmuuttajaoppilaalla, jonka perhe oli ehjä, ei todettu mielenterveysongelmaa.

Kantasuomalaisten verrokkinuorten R-BDI-pisteiden ja lääkärin tekemän kliinisen arvion välillä oli melko suuri korrelaatio (korrelaatiokerroin 0,66, p < 0,01). Maahanmuuttajilla tämä yhteys oli selvästi heikompi (0,355, p < 0,05).

Kirjallinen päihdekysely ei juuri paljastanut ongelmia. Maahanmuuttajataustaisista nuorista 13 ja verrokkinuorista 11 kertoi kokeilleensa tai käyttäneensä alkoholia, mutta vain yksi tutkittava myönsi alkoholinkäytön humalahakuiseksi (maahanmuuttajaoppilas). Huumausaineiden käyttöä ei tunnustanut kukaan, mutta yhdellä kantasuomalaisella epäiltiin päihdeongelmaa, johon oli puututtava. Yksi maahanmuuttajanuori raportoi tupakoivansa päivittäin, yksi tupakoi satunnaisesti, kantasuomalaisista kaksi nuorta käytti tupakkatuotteita päivittäin ja yksi satunnaisesti.

Vanhempien osallistuminen

Terveydenhoitaja oli päättänyt kutsua 9 maahanmuuttajataustaisen nuoren vanhemmat mukaan lääkärintarkastukseen. Yksi kutsutuista, lukutaidoton yksihuoltajaäiti, unohti tulla paikalle, muut kutsutut vanhemmat saapuivat. Jokainen näistä tapaamisista arvioitiin hyödylliseksi yhdellä tai useammalla tavalla. Lopuista maahanmuuttajanuorista 15:n kohdalla (36 %) lääkäri arvioi, että vanhempien olisi hyvä ollut olla paikalla. Osalla näistä nuorista oli kieliongelma, mutta joukossa oli myös kuulovammainen, dysfaatikko ja muutama heikkolahjainen. Kymmenessä tapauksessa lääkäri olisi kaivannut vanhemman paikalle keskustelemaan ruokavalioasioista, koska nuorilla oli D-vitamiinilisän tarvetta, ylipainoa tai raudanpuuteanemia.

Kantasuomalaisia vanhempia tuli paikalle neljä, ja kaikki nämä tapaamiset arvioitiin erittäin hyödyllisiksi. Kaikissa tapauksissa vanhemmalla oli huoli, ja hän olisi varannut ajan lapselleen terveyskeskuksesta, ellei kouluterveystarkastus olisi sattumalta osunut sopivasti. Lääkärin arvion mukaan lopuista 46 verrokista 13:lla (28 %) oli jokin sellainen somaattinen terveyshuoli tai mieliala- tai itsetunto-ongelmia, että asiasta olisi ollut hyvä keskustella vanhempien kanssa.

Pohdinta

Tutkimus osoittaa, että pieni osa oppilaista vie suuren osan koululääkärin työpanoksesta - jos työ on järjestetty niin, että koululääkäri kykenee tapaamaan tutkimiaan nuoria uudelleen. Ilman tätä mahdollisuutta kaikkein merkittävimmät ongelmat jäävät hoitamatta.

Kertatarkastuksessa esimerkiksi mielenterveysongelman vakavuuden hahmottaminen on vaikeaa. Lisäksi erityisesti maahanmuuttajataustaisen nuoren lähettäminen psykiatriseen erikoissairaanhoitoon osoittautui työlääksi. Kaikki nuoret eivät suostuneet pitkänkään lämmittelyn jälkeen lähetteeseen, ja tuki oli järjestettävä muilla tavoin, luovuutta ja yksilöllisiä ratkaisuja hyödyntäen. Havainto ei ole yllättävä, sillä hyvin tiedetään, että käsitykset psyykkisistä sairauksista vaihtelevat kulttuurista toiseen, ja monissa kulttuureissa psykiatriseen apuun suhtaudutaan ennakkoluuloisesti (2,29).

Vain kaksi yhdeksästä uudelleen tavatusta nuoresta oli sellaisia, että heidät olisi yhtä hyvin voinut pyytää terveyskeskukseen kuin tavata uudelleen koulussa. Molemmat olivat kantasuomalaisia. Nuori, joka halutaan tavata uudelleen käytös- tai päihdehäiriöepäilyn tai koulupinnauksen takia, tuskin saapuu terveyskeskukseen, eikä moniammatillinen yhteistyö kouluterveydenhoitajan, kuraattorin, psykologin ja opettajakunnan kanssa siellä onnistu.

Uusintatapaamisia olisi voinut olla enemmänkin, sillä aihealueet, jotka uuden asetuksen (17) mukaisen laaja-alaisen tarkastuksen pitäisi kattaa, ovat valtavan laajoja, mutta kaikesta ei mitenkään pystytä keskustelemaan perusteellisesti. Pitää myös hyväksyä se, että nuori tarvitsee aikaa, ennen kuin hän avautuu kertomaan intiimeistä asioistaan. Ei ole yllättävää, ettei tässä tutkimuksessa kirjattu yhtään merkittävää keskustelua esimerkiksi nuoren väkivaltakokemuksista. Seksistä puhuttiin perusteellisesti vain muutaman oppilaan kanssa. On toki mahdollista argumentoida, että tällaiset keskustelunaiheet kuuluvat enemmän terveydenhoitajalle kuin lääkärille. Emme kuitenkaan kannata kategorista työnjakoa, sillä nuori itse valitsee usein aikuisen keskustelukumppaninsa pikemmin hänen persoonansa ja syntyneen luottamussuhteen kuin ammattinimikkeen perusteella.

Toinen keskeinen tulos oli, ettei apua tarvitsevia juuri seulontalomakkeiden avulla löytynyt ja kliininen arvio oli paljon tärkeämpi. Muukin kokemuksemme tukee päätelmää, että kirjallisten kyselyjen tekeminen maahanmuuttajataustaisille on vaikeaa. Emme kuitenkaan kiistä lomakkeiden arvoa: ne varmasti helpottavat keskustelua nuoren kanssa. Tulos on lähinnä muistutus siitä, ettei henkilökohtaista kontaktia voi korvata kirjallisilla tiedotteilla. Samaan viittaa sekin, ettei yksikään maahanmuuttajataustainen vanhempi ottanut kouluterveydenhuoltoon yhteyttä tutkimustiedotteen perusteella, neljä kantasuomalaista perhettä sen sijaan järjesti vanhemman paikalle.

Reilu kolmannes maahanmuuttajaoppilaista ja neljäsosa kantasuomalaisista oli sellaisia, että lääkärin arvion mukaan vanhempien läsnäolosta olisi ollut tarkastuksessa ilmeistä etua. On selvää, että ideaalitilanteessa - ja sitten kun tekeillä oleva asetus astuu voimaan - kaikki vanhemmat kutsutaan paikalle. Nykyisin Vantaalla vanhempia ei kutsuta eikä jokaisesta oppilaasta neuvotella opettajan kanssa, sillä ylimääräistä aikaa ei ole. Maahanmuuttajavanhempien tapaamiseen tarvitaan lisäksi usein tulkkia, jolloin tapaaminen vie vähintään kaksinkertaisen ajan. Tuntuisi mielekkäämmältä, että lääkäripulapaikkakunnilla terveystapaaminen olisi lupa toteuttaa kevyemmin, jolloin sen ensisijainen tarkoitus olisi tutustuminen puolin ja tosin. Kaikki yksilöt kattavan tarkastuksen jälkeen osan kanssa jatkettaisiin tarpeen mukaan järjestettävillä jatkokäynneillä, joihin vanhemmatkin kutsuttaisiin mukaan.

Maahanmuuttajien terveydentila ei tässä tutkimuksessa erityisemmin eronnut verrokkien terveydestä. Lääkemääräyksen, lähetteen tai keskusteluapua sai kaksi kolmasosaa nuorista, niin maahanmuuttajista kuin kantasuomalaisistakin. Koska subjektiivista hyötyä ei arvioitu, on vaikea sanoa, kuinka monelle nuorelle oli tärkeää jo se, että hänen terveytensä ja tilanteensa todettiin normaaliksi. Emme myöskään tiedä, olisiko maahanmuuttajien ja verrokkien välillä tässä suhteessa ollut eroja.

Lue myös

Voidaan spekuloida, etteivät tehdyt terveystarkastukset kuvaa todellisuutta, koska tekijänä oli erityisesti maahanmuuttajanuorten kohtaamiseen perehtynyt lastentautien erikoislääkäri ja aikaa oli käytettävissä poikkeuksellisen paljon. Koska olettaisi, että näiden seikkojen takia tarkastus onnistui tavanomaista paremmin, on erityisen merkittävää, että peräti neljäsosa maahanmuuttajanuorista oli lääkärin arvion mukaan niin varautuneita, ettei parasta mahdollista hyötyä saavutettu. Epäilemme syyksi varauksellisuuteen sen, että nuoret eivät olleet tavanneet lääkäriä aiemmin, vaan hän oli koulussa vain tekemässä tarkastukset. Juhani Laakso on esittänyt tavoitteeksi, että jokainen koulun oppilas tuntee koululääkärinsä nimeltä (28). Vaikuttaa siltä, että etukäteistutustuminen olisi erityisen tärkeää, kun oppilas on maahanmuuttajataustainen.

Oli yllättävää, miten rikkonaisia etenkin ensimmäisen polven maahanmuuttajaperheet olivat. Perhetausta heijastui mielenterveyteen enemmän kuin se, oliko nuori ensimmäisen vai toisen polven maahanmuuttaja. Havainto on uusi ja antaa aihetta jatkotutkimuksiin, sillä aiemmin on oltu huolissaan nimenomaan toisen polven maahanmuuttajista (8,9,10). Syy eroon aiemmin julkaistun ja nyt havaitun välillä voi olla se, että tässä tutkimuksessa ensimmäisen polven maahanmuuttajat olivat nuoria, jotka eivät suinkaan ole tulleet maahamme omasta vaan aikuisten tahdosta. Ilmeisesti melko moni nuori oli joutunut vaihtamaan maata, kun äiti oli avioitunut Suomeen.

Toisaalta vaikka osalla ensimmäisen polven maahanmuuttajista oli suuria vaikeuksia, joukossa oli myös useita kieliä taitavia maailmankansalaisia. Simo Mannila onkin hiljattain todennut, että "maahanmuuttajat ovat kiusallisen heterogeeninen ryhmä, heitä ei voi käsitellä yhtenäisenä ryhmänä" (3).

Yksilökuvaukset osoittavat, että paras keino auttaa nuorta voi tulla terveydenhuollon ulkopuolelta. Kuvatuissa tapauksissa opetus järjestettiin yksilöllisesti, ja näin koulunkäynti saatiin jatkumaan. Yksilöopetus on toki kallista, muttei varmaankaan sen kalliimpaa kuin nuoren päätyminen esimerkiksi psykiatriseen osastohoitoon. Vaihtoehtoa, että nuorten olisi annettu jättää peruskoulunsa kesken, emme halua pohtia. Peruskoulun keskeyttäminen johtaa melko varmasti syrjäytymiseen, jonka kokonaiskulut yhteiskunnalle saattavat olla hyvinkin suuria (30).

Kaikkiaan 19 %:lla tämän tutkimuksen nuorista epäiltiin olevan mielialahäiriö tai muita psyykkisiä ongelmia, mikä hyvin vastaa aiempia tutkimustuloksia (31). Kaikkia ei suinkaan tarvinnut ohjata psykiatrille, eikä edes lääkärin uusintatapaamista tarvittu. Osalle katsottiin stressinhallintaryhmä tai psykologin, kuraattorin tai kouluterveydenhoitajan tuki ja seuranta riittäviksi sillä hetkellä, kun tutkimus tehtiin.

Kuvattu terveystarkastusjärjestelmä Vantaalla ei vastaa valtakunnallisia ohjeita. On selvää, että voimavarojen lisääminen kouluterveydenhuoltoon parantaa tilannetta huomattavasti. Vanhemmat voidaan kutsua paikalle ja aikaa kullekin nuorelle saadaan järjestettyä riittävästi. On kuitenkin paljon muutakin sellaista, mihin on tärkeää kiinnittää huomiota etenkin silloin, kun oppilaista moni on maahanmuuttajataustainen. Tämän tutkimuksen antamista kokemuksista kumpuavat kehitysehdotuksemme olemme koonneet taulukkoon 2.

Tämä tutkimus vahvistaa käsitystä, että kouluterveydenhuollossa tehdään tärkeää työtä ja koululääkäri on merkittävä toimija nuorten tukiverkossa. Työ on kuitenkin vaativaa, eikä sitä pidä supistaa pelkkiin kertaluonteisiin tarkastuksiin. Pelkona kuitenkin on, että jos tekeillä oleva asetus tulee voimaan siinä muodossa, kuin se annettiin julkisuuteen syksyllä 2008 (17), resurssit suunnataan yksinomaan terveystarkastuksiin, vaikka se ei varmasti olekaan asetuksen laatijoiden tarkoitus. Suuri maahanmuuttotaustaisten oppilaiden osuus pitäisi ilman muuta huomioida laskettaessa terveydenhoitaja- ja lääkäritarvetta. Maahanmuuttajanuoret eivät muuten eroa merkittävästi muista nuorista, mutta heidän luottamuksensa voittaminen vie aikaa.

Tapaus 1.

Suomessa syntynyt maahanmuuttajaoppilas ei tullut ensimmäiseen lääkärintarkastukseen. Hänellä oli hyvin paljon poissaoloja, ja opettajat kertoivat, että hän todennäköisesti tulkkia, koska ei puhu suomea. Uuteen tapaamisyritykseen kutsuttiin nuoren lisäksi vanhemmat, tulkki ja erityisopettaja. Ilmeni, että nuorella oli ollut sosiaalisia vaikeuksia jo päiväkoti-iässä eikä hänellä ole suomenkielisiä ystäviä. Hän kuitenkin osasi suomea, joskin vastaili niukkasanaisesti. Vanhemmat olivat yrittäneet ratkaista tilannetta toistuvilla koulunvaihdoilla.

Tapaamisessa sovittiin, että lääkäri selvittää mahdollisuuksia oppimisvaikeuksien kartoittamiseen nuoren äidinkielellä, ja tutkimuksia odoteltaessa opetus järjestettäisiin yksityisopetuksena koulun tiloissa. Nuorelle kirjoitettu sairausloma mahdollisti tämän.

Kuukauden kuluttua erityisopettaja raportoi nuoren opiskelleen erittäin tunnollisesti ja edistyneen opinnoissaan hyvin. Diagnoosiksi tuli mutismi, valikoiva vaikeneminen suomen kielellä, sillä opettajan kanssa kahden kesken nuorella ei ollut kielivaikeuksia. Oppimisvaikeuksien kartoittamista ei enää pidetty ajankohtaisena. Nuorelle järjestettiin myös tukihenkilö, ja hän alkoi tapailla maahanmuuttajapsykologia, mutta intensiivisempään psyykkiseen apuun hän ei suostunut. Nuori suorittaa peruskoulun loppuun yksilöllisessä opetuksessa.

Tapaus 2.

Maahanmuuttajaoppilas oli muuttanut Suomeen vajaat kaksi vuotta ennen lääkärintarkastusta. Hän oli saanut suomen kielen opetusta vuoden ajan valmistavalla luokalla ja oli nyt 8. luokalla, mutta hän ei ollut käynyt koulua juuri lainkaan. Hän valitti unirytmiongelmia, mutta kielsi muut vaikeudet. Masennusta tai viitteitä päihteiden käytöstä ei havaittu.

Lopulta nuori saatiin ohjatuksi lastensuojelun tuella nuorisopsykiatrille, jossa poissaolojen syyksi paljastui liian huono suomen kielen taito. Nuori koki, että ikätoverit syrjivät häntä kielen takia. Koulunkäynti alkoi sujua, kun nuorelle saatiin järjestettyä lisää suomen kielen opetusta ja hän sai suorittaa 8. luokan yksilöllisessä opetuksessa.

Tästä asiasta tiedettiin

· Pakolaislapsilla on paljon psyykkisiä oireita, mutta maahanmuuttajat, jotka eivät ole pakolaisia tai turvapaikanhakijoita, voivat olla jopa kantaväestöä terveempiä maahan tullessaan.

· Maahanmuuttajien terveys heikkenee nopeammin kuin muun väestön terveys.

· Psyykkisten häiriöiden riskin on todettu olevan suuri etenkin maahan-muuttajalapsilla ja -nuorilla sekä toisen polven maahan-muuttajilla.

· Monissa kulttuureissa psykiatriseen apuun suhtaudutaan ennakko-luuloisesti.

Tämä tutkimus opetti

· Suuri osa maahan-muuttajaoppilaista vaikutti suhtautuvan lääkärin tekemään terveystarkas-tukseen varautuneesti. Ilmeisesti epäluuloisuus johtui siitä, ettei oppilas ollut tavannut lääkäriä aiemmin.

· Kaikkia asioita on mahdotonta käsitellä perusteellisesti yhdellä tapaamisella. Tarkas-tuksen yhteydessä syntyy luottamus, ja olisi tär-keää, että lääkäri olisi sen jälkeen tarkasta-miensa nuorten käytettävissä.

· Maahanmuuttaja-taustaisen psyko-sosiaalisten ongelmien auttaminen voi olla hankalaa ja viedä aikaa. Kaikki perheet eivät suostu psykiatriseen lähetteeseen, joten auttamisjärjestelmän pitää toimia myös koulun sisällä.

· Osa maahanmuuttaja-vanhemmista on luku-taidottomia, eivätkä kirjalliset viestit heitä tavoita. Kasvotusten tapaaminen voisi onnistua tehokkaimmin koulu-terveydenhuollon järjestämässä vanhempainillassa.

Kiitämme projektipäällikkö Eeva-Liisa Hirvosta, maahanmuuttajapalvelujen johtaja Tuula Reimania ja Vantaan kaupunkia tutkimuksen mahdollistamisesta. Lasten ja nuorten palvelujen koordinaattori Tia Ristimäeltä ja nuorisotoimenjohtaja Eija Aholalta saimme arvokkaita, käsikirjoitusta parantaneita kommentteja. Erinomaista tutkimusapua antoivat terveydenhoitajat Aila Peltonen, Anu Ratinen, Pirjo Salmivalli ja Anne Sujamo.


Kirjallisuutta
1
Oroza V. Maahanmuuttaja yleislääkärin vastaanotolla. Duodecim 2007;123:441-7.
2
Mölsä M, Tiilikainen M. Potilaana somali. Auttaako kulttuurinen tieto lääkärin työssä? Duodecim 2007;123:451-7.
3
Mannila S. Maahanmuuttajien terveys. Suom Lääkäril 2008;63:2509-13.
4
Rauta A. Selvitys maahanmuuttajien mielenterveyspalvelujen tarpeesta ja saatavuudesta. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2005:3.
5
Pirinen I. Turvapaikanhakijoiden terveydentila. Tutkimus Tampereen kaupungin ulkomaalaistoimiston terveydenhuoltoyksikössä. Väitös-kirja, Tampereen yliopisto 2008.
6
Sourander A. Behavior problems and traumatic events of unaccompanied refugee children. Child Abuse Neglect 1998;22:719-27.
7
Sourander A. Turvapaikkaa hakevien pakolaislasten ja -nuorten mielenterveys. Duodecim 2007;123:479-85.
8
Alitolppa-Niitamo A. Liminaalista jäsenyyteen. Somalinkielisten nuorten siirtymien haasteita. Kirjassa: Harinen P, toim. Kamppailuja jäsenyyksistä. Etnisyys, kulttuuri ja kansalaisuus nuorten arjessa. Helsinki: Nuorisotutkimusverkosto: Nuorisotutkimusseura, 2003:17-32.
9
Sarvia Leão T, Sundqvist J, Johansson LM, Johansson SE, Sundqvist K. Incidence of mental disorders in second-generation immigrants in Sweden: A four-year cohort study. Ethnicity and Health 2005;10:243-56.
10
Cantor-Graae E, Selten J-P. Schizophrenia and migration: a meta-analysis and review. Am J Psychiatry 2005;162:12-24.
11
Vantaan kaupunki, tilasto- ja tutkimuskeskus.
12
Gissler M, Malin M, Matveinen P. Terveydenhuollon palvelut ja sosiaalihuollon laitospalvelut. Kirjassa: Maahanmuuttajat ja julkiset palvelut. Työpoliittinen tutkimus 296. Työministeriö 2006.
13
SAK. Tulevaisuus kaikille nuorille. Puheenvuoro 1/2002. netti.sak.fi/sak/pdf/puhv0201.pdf
14
Kivimäki H, Kosunen E, Rimpelä A, Saaristo V,Wiss K, Rimpelä M. Suunnitelmallisuus puuttuu peruskoulujen kouluterveydenhuollosta. Suom Lääkäril 2007;62:61-7.
15
Wiss K, Kivimäki H, Kosunen E, Rimpelä A, Saaristo V, Rimpelä M. Kouluterveydenhuollon henkilöstössä suuria eroja. Suom Lääkäril 2007;62:53-9.
16
Karhunen P. Apulaisoikeuskansleri nuhtelee Vantaata kouluterveydenhuollosta. Helsingin Sanomat 27.6.2008.
17
Asetus neuvolatoiminnasta, koulu- ja opiskeluterveydenhuollosta sekä lasten ja nuorten ehkäisevästä suun terveydenhuollosta. Työryhmän muistio. Sosiaali- ja terveysministeriön selvityksiä 2008:37.
18
Monikulttuurisuus terveydenhuollossa - eettisiä näkökohtia. Lääkärin käsikirja ja tietokanta 23.3.2005, www.terveysportti.fi.
19
Siikamäki H. Maahanmuuttajat ja perusterveydenhuolto. Lääkärin käsikirja ja tietokanta 31.3.2007, www.terveysportti.fi.
20
Vantaan kaupunki, peruskoulujen oppilasrekisteri.
21
Stakes. Kouluterveydenhuolto 2002. Opas kouluterveydenhuollolle, peruskouluille ja kunnille.
22
Sosiaali- ja terveysministeriö ja Suomen Kuntaliitto. Kouluterveydenhuollon laatusuositus. Sosiaali- ja terveysministeriön oppaita 2004:8.
23
Hirsjärvi S. Tutkimustyypit ja aineistonkeruun perusmenetelmät. Kirjassa: Hirsjärvi S, Remes P, Sajavaara P. Tutki ja kirjoita, 10. painos. Jyväskylä, Kustannus-osakeyhtiö Tammi 2007;180-208.
24
Lommi A. Uussuomalaisia kouluterveydenhuollossa - maahanmuuttajataustaisten nuorten psyykkinen hyvinvointi kouluterveydenhuollon silmin. Pro gradu -tutkielma, Jyväskylän yliopisto 2009 (painossa).
25
Nuorten päihdemittari (ADSUME). Kirjassa: Opiskeluterveydenhuollon opas. Sosiaali- ja terveydenhuollon opas 2006;12:liite 17.
26
Kaltiala-Heino R, Rimpelä M, Rantanen P. Mielialakysely (R-BDI) nuorten mielialan mittaamisessa. Suom Lääkäril 1998;53:3891-8.
27
Kaltiala-Heino R, Rimpelä M, Rantanen P, Laippala P. Finnish modification of the 13-item Beck Depression Inventory (R-BDI) in screening an adolescent population for depressiveness and positive mood. Nord J Psychiatry 1999;53:453-7.
28
Laakso J. Kouluterveydenhuolto. Lääkärin käsikirja ja tietokanta 26.3.2007, www.terveysportti.fi.
29
Halla T. Psyykkisesti sairas maahanmuuttaja. Duodecim 2007;123:469-7.
30
Nuorten syrjäytymisen ehkäisy. Valtiontalouden tarkastusviraston toiminnantarkastuskertomus 2007;146:16-7.
31
Haarasilta L, Aalto-Setälä T, Pelkonen M, Marttunen M. Nuorten depression epidemiologia: esiintyvyys, muut mielenterveyden häiriöt ja terveyspalvelujen käyttö. Suom Lääkäril 2000;55:2635-40.

Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030