Menorragian hysteroskooppinen hoito

Menorragia eli runsas kuukautisvuoto on Suomessa ollut ensisijaisena syynä kohdun poistoon 27-30 %:ssa leikkauksista (1,2). Hysterektomiaan päädytään, kun lääke- tai muut hoidot eivät vähennä vuotoa riittävästi, potilas ei halua käyttää niitä vuosien ajan tai niihin liittyy sivuvaikutuksia (3).

Hysteroskooppinen kirurgia tarjoaa kohdun säästävän hoitovaihtoehdon. Lähes puolessa tapauksista menorragian aiheuttajaksi voidaan osoittaa kohtuperäinen syy, useimmiten sileälihaskasvain (leiomyooma) tai limakalvon polyyppi. Kohtuontelon tähystyksessä, hysteroskopiassa on mahdollista poistaa kontrolloidusti näitä runsaan vuodon aiheuttajia. Kohdun limakalvo voidaan myös poistaa kokonaan resekoimalla tai tuhoamalla se erilaisilla energiamuodoilla (endometriumin ablaatio). Limakalvon poisto lopettaa kuukautisvuodon, mutta täydelliseen poistoon ei aina päästä ja tuloksena on pari päivää kestävä niukka kuukautisvuoto. Kolmen vuoden seurannassa hyvä hoitovaste on saatu 75-90 %:lle hoidetuista (4,5).

Endometriumin poiston yli viiden vuoden seurantatuloksia on raportoitu vähän. Tässä tutkimuksessa selvitimme menorragian vuoksi kohtuontelon tähystyksessä hoidettujen potilaiden tulokset ja toimenpiteen onnistuminen. Arvioimme myös hoidon onnistumiseen vaikuttavia tekijöitä.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimusaineisto koostui 250 perättäisestä potilaasta, joilta poistettiin kohdun limakalvo hysteroskopiassa TAYS:n naistenklinikassa runsaan kuukautisvuodon vähentämiseksi 2.11.1990-31.1.1998. Vuotomäärä perustui potilaan omaan arvioon ja subjektiivisiin vaivoihin. Potilaat olivat iältään 15 ja 61 vuoden välillä, ja 62,0 % oli 40-49-vuotiaita. Postmenopausaalisia oli 18 (7,2 %), ja heillä vuotohäiriö liittyi hormonihoitoon. Yli puolet potilaista oli saanut aikaisemmin hoitoa menorragiaan, useimmiten progestiinia (taulukko 1).

Perussairaus vaikutti 47 potilaan hoitomuodon valintaan. Kuudellatoista oli sydän- verisuonisairaus ja heistä kahdeksalla oli antikoagulanttihoito, kymmenellä kehitysvammaisuus, kahdeksalla neurologinen sairaus, seitsemällä muu kuin synnytyselinten syöpäsairaus, kuudella munuaistauti tai muu sairaus. Viidellä potilaalla oli huomattava ylipaino (painoindeksi 40-53 kg/m2).

Ennen toimenpidettä potilailta otettiin histologinen näyte kohdun limakalvolta ja tehtiin transvaginaalinen kaikututkimus. Vasta-aiheet endometriumin poistolle olivat hedelmällisyyden säilyttäminen, endometriumin hyperplasia, kookas monimyoomainen kohtu tai hoitamaton sisäsynnytintulehdus.

Hysteroskopia ajoitettiin kuukautiskierron 4-7 päivään, jolloin endometrium on ohuimmillaan (1-3 mm). Lähes puolet (47,2 %) potilaista sai kohdun limakalvoa ohentavana hormonihoitona joko kuukauden ajan danatsolia, kaksi kuukautta gosereliinia tai jatkuvaa progestiinihoitoa. Antibioottiprofylaksia (metronidatsoli tai kefuroksiimi) annettiin, mikäli potilaalla oli sitä vaativa perussairaus.

Kohtuontelo mitattiin ennen toimenpidettä sondilla. Kohtuontelon keskimääräinen pituus oli 8,7 cm (SD 1,0 cm). Kohtuonteloa pidettiin kookkaana, mikäli sondimitta oli 9 cm tai enemmän.

Toimenpide tehtiin kestohuuhteluhylsyllä varustetulla resektoskoopilla (6). Kohtuonteloa laajennettiin glysiiniliuoksella. Kohdun limakalvo poistettiin sähkösilmukalla mahdollisimman tarkkaan, samoin ontelon polyypit ja myoomat (kuva 1). Resekointi täydennettiin käyttämällä lopuksi pallokärkeä. Mikäli endometriumin poisto uusittiin (reablaatio), endometrium koaguloitiin pallokärjellä. Laparoskooppinen sterilisaatio tehtiin samalla 35 potilaalle (14 %). Potilaat kotiutettiin yleensä toimenpidepäivänä.

Sairauskertomuksista kerättiin potilaiden taustatiedot, toimenpiteeseen liittyvät tiedot, histologiset löydökset ja tiedot kohdun poistoleikkauksista. Potilaille, joilta ei ollut poistettu kohtua, postitettiin kirjallinen kysely hoidon onnistumisesta, myöhemmistä toimenpiteistä ja hormonihoidoista. Potilasta pyydettiin arvioimaan kuukautisvuodon määrä asteikolla: ei vuotoa, 1-3 päivän niukka vuoto, 4-6 päivän niukka vuoto, ei muutosta vuodon määrässä tai vuoto lisääntynyt verrattuna toimenpidettä edeltäneeseen tilanteeseen.

Seurantatiedot saatiin 236 potilaasta (94,4 %). Viisi potilasta oli kuollut ja yhdeksän potilaan tietoja ei saatu. Keskimääräinen seuranta-aika oli 6,1 vuotta (vaihteluväli 0,3-11 v).

Sairauskertomustietojen ja potilaiden vastausten perusteella selvitettiin toimenpide- ja myöhäiskomplikaatiot, seuranta-aikana tehdyt jatkotoimenpiteet sekä käytetyt hormonihoidot. Osa tuloksista on ilmoitettu keskiarvona ja keskihajontana (SD).

Päätetapahtuma oli kohdun poistoleikkaus syystä riippumatta. Niiden osuus laskettiin Kaplan-Meierin menetelmällä. Kohdun poiston todennäköisyyttä lisääviä tekijöitä arvioitiin ensin yksittäisten selittäjien mallilla (univariaattianalyysi). Yksittäisten tekijöiden mallissa tilastollisesti merkitseviä tekijöitä sekä kliinisesti merkittävinä pidettyjä tekijöitä arvioitiin Coxin suhteellisen vaaran regressiomallilla taaksepäin askeltavalla menetelmällä. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS for Windows -ohjelmalla (versio 11.5). Tilastollisesti merkitsevänä pidettiin p-arvoa < 0,05.

TULOKSET

Yhdelle potilaalle (0,4 %) toimenpidettä ei saatu tehtyä, koska kohtu perforoitui jo kaulakanavan laajennuksen yhteydessä. Tämän potilaan menorragiaa oli aikaisemmin hoidettu kohtuontelon sädehoidolla. Toimenpiteen keskimääräinen kesto oli 33 minuuttia (SD 16 min) ja verenhukka 70 ml (SD 75 ml). Huuhtelunesteen vajaus oli seitsemällä potilaalla (2,8 %) yli litran, mutta yhdellekään ei kehittynyt hoidettavaa hyponatremiaa ja liikanesteytystä.

Toimenpiteessä todettiin 15 komplikaatiota (6,0 %) (taulukko 2). Endometriumin poiston jälkeinen verenvuoto hoidettiin asettamalla kohtuonteloon muutamaksi tunniksi pallokatetri. Tulehdukset olivat lieviä endometriittejä, jotka paranivat antibiooteilla. Vakavin komplikaatio oli myooman poiston yhteydessä tullut kohdun perforaatio ja kohtuvaltimon repeämä, ja se johti kohdun poistoon. Spinaalipuudutuksen saaneista 134 potilaasta 13 (9,7 %) sai päänsäryn. Kaikki hoidettiin onnistuneesti veripaikalla.

Joka neljänneltä potilaalta poistettiin kohtuontelosta myoomia ja joka kymmenenneltä polyyppeja. Ainakin yksi menorragiaa aiheuttava kohdun limakalvon tai myometriumin muutos todettiin 42,0 %:lla hoidetuista (taulukko 2).

Kohtuontelon verenkertymä oli yleisin myöhäiskomplikaatio (6,8 %) (taulukko 3). Hematometra kehittyy arpeutumisen tukkiessa kohdun kaulakanavan, jolloin kuukautisvuoto kertyy kohtuonteloon. 16 hematometrapotilaasta 13:lle oli tehty sterilisaatio.

Kaksi potilasta tuli seuranta-aikana raskaaksi; toiselle asetettiin raskaudenkeskeytyksen jälkeen hormonikierukka ehkäisyksi ja toiselle jouduttiin tekemään hysterektomia keskenmenoon liittyneen kiinni kasvettuneen istukan vuoksi (placenta accreta). Kaksi potilasta käytti jatkohoitona progestiinia, koska toimenpiteellä ei päästy haluttuun vuodottomuuteen.

Seuranta-aikana 91 potilaalle (38,6 %) oli tehty ainakin yksi synnytyselinten toimenpide (taulukko 3). Hysteroskooppinen toimenpide uusittiin 20 tapauksessa (8,5 %) hematometran, tiputteluvuodon tai halutun amenorrean vuoksi.

Kuvassa 2 on esitetty onnistuneiden toimenpiteiden osuus seuranta-aika huomioon ottaen. Kohdun poistoleikkaus oli tehty 23,7 %:lle seurantatiedot antaneista 236 potilaasta. Suurin osa (78,6 %) kohdunpoistoista tehtiin viiden vuoden kuluessa hysteroskooppisesta hoidosta. Myoomat olivat kohdun poiston pääsyynä 20 tapauksessa (35,7 %), adenomyoosi 12 potilaalla (21,4 %), persistoiva vuotohäiriö tai endometriumin hyperplasia 10 tapauksessa (17,9 %). Endometriumin poistoon liittyneet komplikaatiot (perforaatio, raskaus, hematometra) johtivat hysterektomiaan 6 potilaalla (10,7 %), 7 potilasta (12,5 %) oli leikattu endometrioosin tai laskeuman vuoksi ja 1 tapauksessa syy jäi epäselväksi.

Yli 9 cm:n pituinen kohtuontelo ja myöhäiskomplikaatio osoittautuivat kohdun poiston todennäköisyyttä lisääviksi tekijöiksi sekä yksittäisten selittäjien mallissa että monimuuttuja-analyysissä. Sterilisaatio oli merkitsevä muuttuja univariaattianalyysissä ja toimenpidekomplikaatio monimuuttuja-analyysissä (taulukko 4).

Seurannan 236 potilaasta 180 (76,3 %) oli välttänyt kohdunpoiston. Heistä 91:llä (50,6 %) ei ollut vuotoa lainkaan, 60 potilaalla (33,3 %) oli niukka 1-3 päivän vuoto, 19 potilaalla (10,6 %) oli 4-6 päivän niukka vuoto ja 10 potilasta (5,5 %) ilmoitti vuodon olevan niukempi kuin ennen toimenpidettä. Seuranta-ajan päättyessä 88 potilasta oli postmenopausaalisia ja heistä 69 ilmoitti käyttävänsä hormonihoitoa. Jatkuvaa estrogeeni-progestiiniyhdistelmähoitoa käytti 28, jaksoittaista yhdistelmähoitoa 35 ja pelkkää estrogeenia tai progestiinia kumpaakin 3 potilasta. Jaksoittaista yhdistelmähoitoa käyttäneistä vuotoa ei ollut lainkaan 19 potilaalla eli yli puolella.

POHDINTA

Kontrolloiduissa tutkimuksissa menorragiapotilaiden kirurgista hoitoa on verrattu lääkehoitoihin (7). Kohdun säästävällä kirurgialla hoidettujen ja hormonikierukkaa käyttävien potilaiden tyytyväisyydessä ja hoitovasteessa ei todettu merkittäviä eroja. Lääkehoito sopi parhaiten lyhytaikaiseen käyttöön mutta vain harvalle vuosia kestävään hoitoon (7).

Hysteroskooppinen hoito soveltuu erityisesti menorragiaa aiheuttavien kohtuperäisten muutosten hoitoon, koska toimenpide tehdään näkökontrollissa. Runsaan vuodon selittävä orgaaninen syy todettiin lähes joka toisella potilaalla. Yleisimmät löydökset olivat kohtuontelon myoomat (25,6 %) ja polyypit (10 %). Osa potilaista on voinut valikoitua tähän hoitoon. Kuitenkin muutosten esiintyvyysluvut ovat samoja kuin Naegele ym. raportoivat 1 120 potilaan aineistosta, jossa diagnostinen hysteroskopia oli tehty menorragian vuoksi (8). Huomattava osa polyypeista ja myoomista voidaan diagnosoida kaikututkimuksella, jolloin hoito on mahdollista suunnitella etukäteen. Pelkkä muutoksen poisto normalisoi vuodon, ja se on käypä hoito, jos halutaan säilyttää raskausmahdollisuus (9). Endometriumin poisto on tarpeen, mikäli vuodon halutaan vähenevän merkitsevästi tai loppuvan kokonaan.

Menorragian hoidossa kohdun poisto takaa tietysti tuloksen sataprosenttisesti, koska vuodot jäävät varmasti pois. Nykyisillä leikkaustekniikoilla kohtu voidaan poistaa suhteellisen turvallisesti ja lyhyellä hoitoajalla. Suomalaisessa 10 110 hysterektomian aineistossa leikkauskomplikaatiota esiintyi kuitenkin 17-20 %:lla potilaista, ja osa komplikaatioista oli vakaviakin (2). Kohdun poistoon liittyvät myöhäisvaikutukset ovat jääneet vähemmälle huomiolle, mutta ne pitäisi muistaa hoitotapaa yksilöllisesti valittaessa. Kohdun poistoleikkaus saattaa vaikuttaa suolen ja virtsarakon toimintaan, altistaa laskeumille, aiheuttaa lantiopohjan kipuja, heikentää munasarjojen toimintaa ja varhaistaa menopaussin (3,10).

Hysterektomialta välttyi kolme neljästä hysteroskooppisesti hoidetusta potilaasta. Kohdun poistoon päädyttiin 23,7 %:ssa tapauksista; aikaisemmissa 4-5 vuoden tutkimuksissa osuus on ollut 15-25 %:ssa (11,12,13,14). Valtaosa kohduista poistetaan kolmen vuoden kuluessa hysteroskooppisesta hoidosta (4). Tässä tutkimuksessa pitkä seuranta-aika ei merkitsevästi lisännyt leikkauksia, sillä 78,6 % toimenpiteistä tehtiin viiden vuoden kuluessa endometriumin poistosta. Kohdun limakalvon poistolla saadaan siis kestävä hoitotulos eikä kyse ole vain kohdun poiston siirtämisestä muutamalla vuodella eteenpäin.

Kohdun myoomat ovat useimmiten johtaneet kohdun poistoon endometriumin resektion jälkeen (11). Myoomat olivat tärkein syy kohdun poistoon joka kolmannessa tapauksessa. Hysteroskopiassa voidaan parhaiten hoitaa limakalvonalaiset myoomat, jos yli puolet kasvaimesta on kohtuontelossa (9). Hysteroskooppisesti poistettujen myoomien ei todettu ennustavan kohdun poistoa. Sen sijaan seinämänsisäiset lihaskasvaimet eivät ole hysteroskooppisen hoidon ulottuvilla, ja ne huonontavat hoitovastetta ja johtavat useammin kohdun poistoon (4). Näihin lihaskasvaimiin liittyy enemmän muita kasvaimen koosta johtuvia vaivoja kuin vuotohäiriöitä.

Kookas, yli 9 cm:n mittainen kohtuontelo lisäsi kohdun poiston todennäköisyyttä. Suuressa kohtuontelossa on vuotavaa ja resekoitavaa endometriumia tavallista enemmän, mikä luonnollisesti heikentää toimenpiteen onnistumista. Myoomien ohella kohtua suurentaa adenomyoosi. Kohdun limakalvon kasvamiseen lihaskerroksen sisälle eli adenomyoosiin liittyy menorragian lisäksi kuukautiskipuja ja suurentunut kohtu. Adenomyoosia on edelleen vaikea varmistaa kliinisten löydösten perusteella, vaikka uudet kuvantamismenetelmät ovat tarkentaneet diagnostiikkaa (15).

Kohdun limakalvon poisto sopii huonosti adenomyoosin hoidoksi. Syvällä kohtulihaksessa olevat endometriumpesäkkeet jäävät poistamatta ja aiheuttavat myöhemmin kipuja ja vuotohäiriöitä. Adenomyoosi on ollut myoomien ohella yleisin kohdun poiston syy endometriumin poiston jälkeen, kuten tässäkin tutkimuksessa (3,4). Neisin ja Brandnerin mukaan adenomyoosia on eniten potilailla, joilla kohtuontelon mitta on yli 10 cm ja menorragiaan liittyy kipuja. Heille ei pitäisi tehdä endometriumin poistoa, vaan kohdun poisto on sopivin hoito (16).

Myöhäiskomplikaatio eli käytännössä hematometra oli toinen merkitsevä kohdun poistoon johtanut tekijä. Sterilisaatio altistaa hematometran muodostumiselle (17). Toisaalta sterilisaatio on näille potilaille välttämätön, mikäli he ovat vielä hedelmällisessä iässä - tästä ovat muistutuksena kaksi endometriumin poiston jälkeistä raskautta. Hematometran kehittymistä on vaikea ennustaa. Liiallinen endometriumin poisto tai tuhoaminen kohdun kanavan yläosasta arpeuttaa ja tukkeuttaa kaulakanavan. Tämä on vältettävissä oikealla tekniikalla. Hematometra hoidetaan ensisijaisesti avaamalla tukkeutunut kaulakanava ja tarvittaessa tuhotaan koaguloimalla jäljellä oleva kohdun limakalvo.

Valtaosa (76,3 %) potilaista säästyi kohdun poistolta. Kuukautisvuoto oli kokonaan pois tai hyvin niukka 83,9 %:lla, joten hoitotulos oli hyvä. Koska seuranta-aika oli pitkä, potilaista noin kolmasosa ehti ohittaa menopaussin. Hormonihoitoa sai heistä kolme neljästä. Norjalaiset vertasivat estrogeenihoitoa ja kiinteää estrogeeni-progestiinihoitoa potilailla, joille oli tehty endometriumin poisto (18). Pelkkää estrogeenia saavista 38 %:lla esiintyi kohdun limakalvon hyperplasiaa, kun taas kiinteää yhdistelmähoitoa saaneista ei yhdelläkään. Endometriumsoluja löytyy biopsianäytteistä potilailta, joilla ei endometriumin poiston jälkeen ole ollut lainkaan vuotoja. Siksi näillä potilailla estrogeeniin tulee aina liittää progestiinihoito, vaikka potilaalla olisi amenorrea. Kohdun limakalvon syöpää on kuvattu endometriumin poiston jälkeen (19). Endometriumnäyte on otettava herkästi ylimääräisen vuodon tai poikkeavan kaikututkimuslöydöksen perusteella.

Endometriumin resektioon liittyy toimenpidekomplikaatioita 1-5 %:lla potilaista (4), tässä tutkimuksessa 6 %:lla. Toimenpidekomplikaatio lisäsi myös kohdun poiston todennäköisyyttä. Nykyisin resektiotekniikka on korvattu yksinkertaisemmilla ja turvallisemmilla menetelmillä. Näillä ns. toisen polven laitteilla endometrium tuhotaan eri menetelmillä (kuuma liuos, kryo, laser, mikroaallot). Käsittely tehdään polikliinisesti yleensä ilman hysteroskopiaa, eikä samalla ole mahdollista poistaa kohtuontelon myoomia tai polyyppeja (20). Riittävä kivunlievitys on tärkeää. Lyhytaikaiset seurantatulokset vastaavat resektiotekniikalla saatuja (21). Termoablaation 4-6 vuoden tulokset ovat samansuuntaisia kuin hysteroskooppisilla resektiomenetelmillä saadut (22). Resektoskoopin käyttö on edelleen paikallaan, mikäli kohtuontelosta poistetaan myoomia tai polyyppeja.

Kohdun säästävät hoidot kuuluvat nykyään menorragian hoitovalikoimaan ja niitä pitäisi aktiivisesti tarjota potilaille. Hysteroskooppinen hoito sopii erityisesti potilaille, joilla menorragian syynä ovat kohtuontelon myoomat tai polyypit. Samanaikainen limakalvon poisto näyttää antavan pysyvän hoitovasteen. Tämä hoitomuoto ei kuitenkaan sovi kaikille menorragiasta kärsiville potilaille. Esimerkiksi kun potilaalla on todettu adenomyoosi tai sitä vahvasti epäillään, kannattaa edelleen turvautua kohdun poistoon.

ENGLISH SUMMARY: HYSTEROSCOPIC TREATMENT OF MENORRHAGIA

Background:

A retrospective observational study was performed to establish the incidence of hysterectomy and to identify factors predictive of failure of the procedure among women who had undergone hysteroscopic endometrial resection for menorrhagia.

Methods:

Data on clinical history, perioperative and late complications, additional treatment and follow-up status were obtained by retrospective medical record review and postal questionnaire on 250 women who had undergone hysteroscopic endometrial resection with polypectomy or myomectomy. Follow-up data were available for 236 (94.4%) cases; the mean follow-up period was 6.1 years. Subsequent hysterectomy was the primary endpoint, and its incidence was calculated by survival analysis. Univariate analyses and Cox proportional hazard model were used to identify predictors of failure of the procedure.

Results:

The incidence of hysterectomy was 23.7% (95% confidence interval (CI) 18.7-29.6%). Positive predictive factors were large uterine cavity (> 9 cm), perioperative and late complications. Myomas, polyps, adenomyosis or endometrial hyperplasia were found in 42.0% of hysteroscopic procedures. Perioperative complications occurred in 6.0%, and late complications in 7.7% (haematometra 6.8%). Endometrial reablation was necessary in 8.5%. Most (83.9%) of the 180 women who did not undergo hysterectomy had postoperative oligo- or amenorrhoea. Hormonal replacement therapy was common (78.4%) among postmenopausal women after endometrial resection.

Conclusions:

Hysteroscopic resection of the endometrium and concomitant myomectomy or polypectomy for the treatment of menorrhagia is a suitable alternative to hysterectomy and offers lasting results. Large uterine cavity indicating possible adenomyosis increases the risk of hysterectomy, and these patients should be excluded from endometrial ablation. Combining progestagen with oestrogen in postoperative hormonal therapy is recommended.