Mesoteliooman ilmaantuvuus Suomessa 1960-95 - kasvu hidastunut

Mesotelioomalle, keuhkopussin ja vatsakalvon syövälle, ei ole osoitettu muita aiheuttajia kuin eri asbestilaadut ja erioniittikuidut. Asbestialtistumisesta sairastumiseen liittyy tyypillisesti 30-40 vuoden viiveaika (1). Geneettiset tekijät ja muut ulkoiset altisteet saattavat muovata asbestin aiheuttamaa mesotelioomavaaraa (2,3). Asbestia käytettiin Suomessa eniten 1970-luvun alussa (kuvio 1). On arvioitu, että asbestisairauksien epidemia olisi Suomessa suurimmillaan vuonna 2010, jolloin asbestipölyn aiheuttamia syöpiä todettaisiin vuodessa 300, joista mesotelioomia noin 100 (4).

Vuonna 1995 julkaistiin arvio Britannian mesoteliooman kehityssuunnasta (5). Sen mukaan 1943-48 syntyneillä miehillä taudin ilmaantuvuus oli alle 45-vuotiailla suurempi kuin missään aiemmin syntyneiden kohortissa. Ellei ilmaantuvuuden kasvu selity diagnostiikan kehittymisellä ja jos se 1943-48 syntyneillä lisääntyy iän myötä samassa suhteessa kuin aiemmin syntyneillä, on mesotelioomaepidemian huippu Britanniassa vasta 2020-luvulla ja on paljon aiemmin ennakoitua suurempi.

Mesoteliooma katsotaan Suomessa ammattitaudiksi, mikäli on osoitettavissa työssä tapahtunut asbestialtistuminen, josta on kulunut vähintään 10 vuotta (6). Käytännössä lähes kaikki mesotelioomaan liitetyt asbestialtistumiset ovat tapahtuneet työssä. Tanskassa ja Ruotsissa on kuitenkin todettu, että vain puolet työperäisiksi arvioiduista mesotelioomista rekisteröidään ammattitaudiksi (7,8). Vuosina 1987-92 toteutetun Asbestiohjelman yhtenä tavoitteena oli asbestisairauksien ammattitautidiagnostiikan kehittäminen Suomessa (9).

Mesoteliooman ilmaantuvuuden katsotaan kuvastavan hyvin koko asbestiepidemian (asbestoosi, pleuramuutokset, keuhkosyöpä) suuntausta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, viittaako ilmaantuvuuden kehittyminen Suomessakin aiemmin ennakoitua suurempaan epidemiaan lähivuosikymmeninä ja mikä on mesoteliooman ammattitaudiksi ilmoittamisen kattavuus Suomessa.

MENETELMÄT

Mesoteliooman ikäryhmittäinen ilmaantuvuus miehillä ja naisilla vuosina 1960-95 selvitettiin Syöpärekisteristä sekä pleura- että peritoneaalimesoteliooman osalta. Koska mesoteliooman histologinen diagnostiikka on vaativaa ja suurin osa tapauksista on pleuraalisia, selvitettiin lisäksi pleuran primaaristen syöpien ilmaantuvuus vastaavana ajanjaksona ja näiden histologiset diagnoosit.

Diagnostiikan tasossa tapahtuneita muutoksia pyrittiin luonnehtimaan tarkastelemalla mesotelioomapaneelin vuosittaisten konsultaatiotapausten primaaridiagnoosien osuuvuutta. Mesotelioomapaneeli perustettiin Suomeen vuonna 1989. Paneeliin kuuluu kolme patologia ja sitä voi konsultoida erotusdiagnostisesti vaikeissa tapauksissa. Konsultaatiotapaukset ovat olleet joko patologien tai oikeuslääkäreiden lähettämiä käytännön tapauksia tai tieteellisistä tutkimuksista diagnoosien systemaattiseksi varmistamiseksi lähetettyjä tapauksia.

Mesoteliooman ammattitaudiksi toteamisen kattavuutta tutkittiin vertaamalla Työperäisten sairauksien rekisterin ja Syöpärekisterin vuosittaisia tapausmääriä. Tapauksia ei verrattu yksilötasolla. Lääkärit ovat velvollisia ilmoittamaan työsuojeluviranomaisille kaikki työperäisiksi toteamansa tai epäilemänsä sairaustapaukset. Työsuojeluviranomaiset toimittavat nämä tiedot Työperäisten sairauksien rekisteriin. Lisäksi rekisteri saa vakuutuslaitoksilta tiedot niihin ilmoitetuista ammattitautitapauksista riippumatta korvauspäätöksestä.

TULOKSET

Mesoteliooman ilmaantuvus

Mesoteliooman vuosittaisten tapausten määrä kasvoi nopeasti vuosina 1975-90 (kuvio 1). Yhden vuoden aikana todettuja tapauksia on toistaiseksi ollut eniten 1989, jolloin niitä todettiin 57. Miehillä todettujen tapausten määrä lisääntyi seitsemästä tapauksesta 1975 noin 30:een 1985 ja edelleen noin 35 tapaukseen 1995. Naisilla tapausten määrä lisääntyi 1976-90, mutta väheni sen jälkeen noin 10 vuosittaisen tapauksen tasolle. Vuosina 1990-95 noin 90 % miesten ja 70 % naisten mesotelioomista oli pleuraalisia.

Alle 45- ja 45-54-vuotiailla miehillä mesotelioomien vuosittaisten tapausten määrä on 1990-luvulla vähentynyt hiukan 1980-luvun jälkipuoliskon tasosta (kuvio 2). Yli 65-vuotiailla miehillä määrä kasvaa edelleen. Mesoteliooman ikävakioitu ilmaantuvuus on 1980-luvun puolivälin jälkeen muuttunut vain vähän (kuvio 3). Maailman standardiväestöön ikävakioitu ilmaantuvuus oli 1990-94 miehillä 10 ja naisilla 2,9 miljoonaa henkilövuotta kohti.

Pleuran primaarikasvaimet

Muita pleuran primaarikasvaimia kuin mesotelioomia on Syöpärekisteriin ilmoitettu vähän. Miehillä todettuja tapauksia ilmoitettiin 1970-luvulla vuosittain noin 4, 1980-84 noin 5, 1985-89 noin 8 ja 1990-94 noin 9. Naisilla vastaavina ajanjaksoina määrä oli 2-5 tapausta vuodessa. Suurin osa näistä tapauksista on jäänyt histologialtaan tuntemattomiksi, miehillä on rekisteriin ilmoitettu jonkin verran myös adenokarsinoomia (taulukko 1). Vuosina 1989-96 mesotelioomapaneelin konsultaatioon lähetetyistä epäillyistä tapauksista 33-82 % on myös varmistunut mesotelioomiksi (taulukko 2). Mesotelioomiksi osoittautuneiden osuus on ollut suurimmillaan vuosina 1995-96.

Työperäiset tapaukset

Työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettujen mesotelioomien määrä on 1990-luvulla kasvanut selvästi (taulukko 3). Vuosina 1993-95 ilmoitettiin 30 tapausta vuodessa; työperäisiä tapauksia oli miesten pleuramesotelioomista 90 % ja peritoneaalimesotelioomista 50 % Syöpärekisteriin ilmoitettujen tapausten määrästä. Työperäisiksi ilmoitetuissa tapauksissa asbestialtistuminen oli tavallisimmin tapahtunut telakalla, talonrakennuksessa, asbestituoteteollisuudessa tai teollisuuden huoltotöissä. Naisilla työperäisiksi ilmoitettiin alle 20 % mesotelioomista. Niissä altistuminen oli tapahtunut asbestituoteteollisuudessa tai telakan tai talonrakennuksen tehtävissä, tavallisimmin siivoojana.

POHDINTA

Mesotelioomien vuosittainen tapausmäärä ei ole Suomessa 1990-luvulla kasvanut. Diagnostiikan vaativuuden vuoksi sekä väärien positiivisten että väärien negatiivisten mesotelioomadiagnoosien määrä voi olla merkittävä. Mesotelioomapaneelin konsultaatioiden indikaatiot ovat vuosittain vaihdelleet, ja niihin ovat vaikuttaneet mm. käynnissä olleiden tieteellisten tutkimusten tarpeet. Konsultaatioiden perusteella näyttää kuitenkin siltä, ettei väärien positiivisten mesotelioomadiagnoosien määrä ole 1990-luvulla ainakaan lisääntynyt. Toteamatta jääneiden mesotelioomien määrän arviointi on vaikeampaa. Mesoteliooman ennuste on kuitenkin hyvin huono, ja käytännössä ne kaikki todetaan pahanlaatuisiksi sairauksiksi. Noin 90 % mesotelioomista on pleuraalisia (10,11). Valtaosa toteamatta jääneistä mesotelioomista onkin todennäköisesti ilmoitettu histologialtaan tuntemattomiksi tai ristiriitaisiksi pleuran kasvaimiksi. Tällaisia on taulukon 1 mukaan vuosina 1990-94 todettu miehillä vain noin 6 ja naisilla noin 3 vuodessa. On siis oletettavaa, että kuviossa 1 esitetyt ilmaantuvuudet kuvaavat suhteellisen hyvin mesoteliooman todellista ilmaantuvuutta.

Jos vuosien 1985-95 ilmaantuvuuden kasvuvauhti jatkuu vuoteen 2010, todetaan tuolloin miehillä 40-50 mesotelioomaa vuodessa. Näistä 90 % eli 35-45 näyttää liittyvän työperäiseen asbestialtistumiseen. Naisilla todettavien mesotelioomien määrä pysynee 1980-90-lukujen tasolla eli 10-20 vuosittaisena tapauksena, joista alle puolet lienee selvästi yhdistettävissä asbestialtistumiseen. Toteamatta jääneiden pleuramesotelioomien vaikutus näihin lukuihin ei tilastojen valossa näytä suurelta. Peritoneaalimesotelioomien osalta tilanne voi olla huonompi. Jos 1990-luvulla tapahtunut kasvun hidastuminen jatkuu edelleen, 2000-luvun tapausmäärät jäävät pienemmiksi. Osa vuosien 1975-85 nopeasta ilmaantuvuuden kasvusta selittynee diagnostiikan kehittymisellä. Toisaalta on mahdollista, että jo 1960-luvulla asbestin käyttötavoissa tapahtuneilla muutoksilla on ollut vaikutusta mesoteliooman ilmaantuvuuteen, eikä vaarallisimpien altistumisten määrä lisääntynyt 1960-luvulla yhtä paljon kuin asbestin kokonaiskäyttö. Krokidoliittiasbestin käyttö ja asbestiruiskutus vähenivät 1960-70-lukujen vaihteessa, ja ne kiellettiin kokonaan jo 20 vuotta sitten, vuonna 1976. 1970-luvun puolivälin jälkeen asbestin uuskäyttö koostui pääasiassa asbestilevyistä, asbestitekstiileistä (mm. suojahansikkaat ja -kankaat) sekä jarru- ym. kitkamateriaaleista (12). Näissä kaikissa käytettiin krysotiiliasbestia, jonka aiheuttama mesotelioomavaara on osittain epäselvä, mutta ilmeisesti pienempi kuin krokidoliittiasbestilla (1,13). Toisaalta vielä ei voida luotettavasti arvioida asbestipitoisten materiaalien saneeraustyössä 1970-80-luvuilla tapahtuneen altistumisen vaikutusta.

Britannian mesotelioomaennusteesta poiketen Hollannin ja Länsi-Skotlannin telakka-alueilla ilmaantuvuuden väheneminen näyttää alkaneen ennakoitua aiemmin (14,15). Myös Yhdysvalloissa 1970-luvulla ennakoitu jyrkkä mesoteliooman ilmaantuvuuden kasvu osoittautui luultua loivemmaksi ja on ilmeisesti jo saavuttanut huippunsa (16, 17). Mesotelioomaa tulisi esiintyä vähemmän niissä ikäluokissa, jotka menivät työelämään pahimpien asbestialtistumisten jo vähentyessä. Kuvion 2 perusteella näin saattaa Suomessakin jo tapahtua alle 55-vuotiaiden miesten ikäryhmissä. Vuosittaiset tapausmäärät näissä ikäryhmissä ovat kuitenkin aina olleet pieniä ja suuntauksen luotettava arviointi on vaikeaa. Muuksi kuin mesotelioomaksi luokiteltujen kasvainten lievä lisääntyminen saattaisi liittyä mesotelioomaepidemian painopisteen siirtymiseen vanhoihin ikäluokkiin, joissa tarkkaan diagnostiikkaan ei aina päästä.

Asbestialtistumisella selittymättömien mesotelioomien etiologia on edelleen avoin. Kyseessä voi olla ilmaantuvuuden taustataso, jolle ei ole osoitettavissa yksittäistä syytä, jokin muu spesifinen altiste tai erittäin lievä, vaikeasti selvitettävä asbestialtistuminen. Asbestin teollisesta käytöstä riippumattomaksi ilmaantuvuuden taustatasoksi on arvioitu 1-2 tapausta miljoonaa henkilövuotta kohti (1). Suomessa naisten osuus kaikista mesotelioomista oli 1980-luvun lopulla poikkeuksellisen suuri, yli 30 %. Samaan aikaan tehdyssä tutkimuksessa asbestialtistuminen ei näyttänyt selittävän ilmiötä, mutta muutakaan etiologiaa ei tapausten taustalta paljastunut (18). Yhdelläkään tutkimuksen 14:stä mesotelioomaan sairastuneesta naisesta ei ollut tunnistettavissa asbestille altistumista työssä, 37 miespotilaasta 51 % oli varmasti tai todennäköisesti altistuneita. Yhdysvaltalaisen selvityksen mukaan 88 % miesten pleuramesotelioomista, 58 % miesten peritoneaalimesotelioomista ja 23 % naisten mesotelioomista selittyy asbestialtistumisella (19). Suomen oloihin sovellettuna tämä tarkoittaisi 1990-luvulla noin 30:tä vuosittaista asbestin aiheuttamaa tapausta. Taulukon 3 perusteella mesoteliooman ammattitaudiksi toteaminen on kohentunut lähes tätä arviota vastaavaksi. Ammattitautiselvittely tulisi tehdä aina, kun mesotelioomadiagnoosiin on päädytty (6). Osassa tapauksista diagnoosi varmistuu vasta ruumiinavauksessa. Laki kuolemansyyn selvittämisestä edellyttää oikeuslääketieteellistä selvitystä aina, kun tiedetään tai epäillään kuoleman johtuneen ammattitaudista. Kuoleman jälkeenkin todetulla ammattitaudilla voi olla suuri merkitys omaisten sosiaaliturvalle.

Mesoteliooman ikävakioitu ilmaantuvuus on Suomessa läntisten teollisuusmaiden alhaisimpia. Esimerkiksi Australiassa ilmaantuvuus on yli kolminkertainen ja Hollannissa noin kaksinkertainen (20,21). Alhaisen ilmaantuvuuden tärkein syy lienee se, että 1950-60-luvuilla Suomi oli yhteiskuntarakenteeltaan monia muita teollisuusmaita maa- ja metsätalousvaltaisempi. Oma vaikutuksensa lienee myös Suomessa louhitun ja runsaasti käytetyn antofylliittiasbestin karsinogeenisilla ominaisuuksilla (22). Geneettiset tekijätkin näyttävät vaikuttavat asbestin aiheuttamaan mesotelioomavaaraan (2), joskaan tietoa niiden osuudesta taudin vähäiseen ilmaantuvuuteen suomalaisilla ei ole. Yhdysvalloissa on äskettäin havaittu suurella osalla asbestille altistuneiden mesotelioomapotilaiden kasvainkudoksessa SV40-virukselle ominaisia DNA-jaksoja (23). Vertailuaineistossa vastaavia jaksoja ei havaittu. SV40 esiintyi kontaminanttina eräissä 1950-60-luvuilla käytetyissä poliorokotteissa. Havainnon merkitys on tuntematon. Se on äskettäin todettu myös toisessa aineistossa (3), mutta vastakkainenkin havainto on julkaistu (24). SV40:n on todettu aiheuttavan mesotelioomaa hamstereille (25). Suomalaisten mesotelioomapotilaiden kasvainkudoksen DNA-selvitys on tekeillä.

Mesotelioomaa pidetään koko asbestitautiepidemian indikaattorina. Asbestille altistuneiden kohorttien perusteella asbestin aiheuttamien keuhkosyöpien määrän on arvioitu olevan ainakin kaksi kertaa asbestin aiheuttamien mesotelioomien määrä (16). 1990-luvulla asbestin aiheuttamien mesotelioomien määrät vastaisivat siten miehillä noin 60:tä ja naisilla muutamaa asbestin aiheuttamaa keuhkosyöpää vuodessa. Tämän tutkimuksen perusteella mesotelioomaepidemia näyttää muodostuvan jonkin verran aiemmin arvioitua pienemmäksi. On kuitenkin selvää, etteivät asbestin aiheuttamat mesotelioomat ja keuhkosyövät häviä vielä moniin vuosikymmeniin. Asbestin käyttö kiellettiin kokonaan vasta vuonna 1993 (26), eikä asbestipitoisten materiaalien purkutöiden määräysten mukaiseen ja turvalliseen suorittamiseen vieläkään aina suhtauduta vakavasti.

KIRJALLISUUTTA