Kuolleisuus on yksi kiistattomista mittareista kansanterveyden muutosten tarkastelussa. Se kuvaa luotettavasti kansanterveyden suuria muutoksia: tuorein osoitus on covid-19-taudin aiheuttama kokonaiskuolleisuuden merkittävä kasvu. Syykohtaisen kuolleisuuden tarkastelu voi antaa viitteitä yleisten riskitekijöiden muutoksesta mutta myös terveydenhuollon järjestelmässä ja sairauksien hoidossa tapahtuvista muutoksista (1).

Syykohtaisen kuolleisuuden vaikuttavat tekijät voidaan luokitella karkeasti kolmeen ryhmään: 1) koko yhteiskunnan kattavat muutokset, 2) terveydenhuollon ja muihin merkittävästi terveyteen vaikuttavien järjestelmien muutokset sekä 3) sairaudenhoidon vaikuttavuuden ja lääketieteellisten menetelmien muutokset.

Lainsäädäntö vaikuttaa tyypillisesti koko väestöön. Esimerkiksi alkoholiin, tupakointiin ja tieliikenteeseen liittyvillä säännöksillä vaikutetaan koko väestön terveyteen ja samalla kuolleisuuteen.

Terveyden- ja sosiaalihuollon kehittymisen odotetaan vaikuttavan sekä kokonaiskuolleisuuteen että syykohtaisiin kuolleisuuksiin. Vaikuttava sairauksien ehkäisy, kuten sydän- ja verisuonitautien riskejä pienentävä toiminta, voi näkyä jo kohtalaisen nopeasti kuolleisuusluvuissa.

Tässä tutkimuksessa kuvaamme yleisimpien kuolemansyiden kehitystä vuosina 2000–2022 ja pohdimme havaittujen muutosten syitä.

Menetelmät

Tutkimusaineisto on peräisin Tilastokeskuksen (TK) avoimista tietokannoista vuosilta 2000–2022. Tietokannoista käytettiin viisivuotisikäryhmiin sukupuolittain jaettua vuosittaista väestörakennetta ja kuolemansyiden tilastoa (2,3,4). Kuolemansyitä tarkasteltiin käyttämällä ICD-10-tautiluokitusta (kolmen merkin tarkkuudella) ja TK:n aikasarjaluokitusta (54 luokkaa).

Aineistoon valittiin mukaan ne peruskuolemansyyt, joihin oli kuollut koko tarkastelujaksolla vähintään 1 000 henkilöä. Näin ollen aineistossa oli mukana 110 kuolemansyydiagnoosia (ICD-10) ja se sisälsi kaiken kaikkiaan 82 % kaikista kuolemista.

Vältettävissä olevan kuolleisuuden tarkastelussa sovelsimme omaa melko suppeaa määritelmäämme: alkoholiperäiset taudit, tapaturmaiset alkoholimyrkytykset sekä tapaturmat ja väkivalta (V01–X44, X46–Y89 ja U129).

Aineistosta laskettiin ikävakioidut kuolleisuudet Pohjoismaiden väestön ikärakenteen mukaan. Tämä mahdollistaa vuosien välisen vertailun ikärakenteen muutoksista huolimatta. Kuolleisuutta mallinnettiin Poisson-regressiolla, ja kaikki analyysit tehtiin R-ohjelmalla (5) (liite 1).

Tulokset

Kuvioin ja taulukoin esitetyt tulokset ovat pääosin saatavissa internetissä sovelluksessa https://jari-haukka.shinyapps.io/SuomiKSyyt/.

Lähes kaikissa kuolemansyissä on tapahtunut muutoksia vuosina 2000–2022 (taulukko 1, kuviot 1–3, liitetaulukko 1, liitekuvio 1). Poikkeuksina ovat huulen, suuontelon ja nielun syöpä, primaarinen maksasyöpä, kohtusyöpä ja synnynnäiset epämuodostumat sekä kromosomipoikkeavuudet – niissä muutoksia ei havaittu.

Kuolleisuus kaikkiin syöpiin väheni miehillä hieman yli 20 % ja naisilla noin 15 %. Näin ollen miesten ja naisten välinen kuolleisuusero kapeni. Miesten syöpäkuolleisuus pysyi kuitenkin naisia suurempana koko tarkastelujakson ajan.

Yksittäisistä syöpätyypeistä maha- ja munuaissyövän sekä lymfo-hematologisten syöpien ja peräsuolisyövän aiheuttama kuolleisuus pieneni sekä miehillä että naisilla. Mahasyöpään liittyvä kuolleisuus pieneni noin puoleen ja munuaissyöpään noin kolmanneksella. Melanooman aiheuttama kuolleisuus aluksi kasvoi ja kääntyi sitten hienoiseen laskuun.

Naisilla kuolleisuus rintasyöpään ja kohdunkaulan syöpään pieneni, samoin munasarjasyövän aiheuttama kuolleisuus hieman jakson lopussa. Miehillä eturauhassyöpäkuolleisuus ja varsinkin keuhkosyöpäkuolleisuus pienenivät selvästi: muutokset olivat absoluuttisesti suurimpia kaikista syöpätyypeistä.

Kasvava kuolleisuustrendi oli voimakkain naisten keuhkosyövässä sekä selvä myös miesten maksasyövässä ja jakson loppupuolella ruokatorvisyövässä.

Sydän- ja verisuonitaudit, erityisesti sepelvaltimotauti, olivat ylivoimaisesti yleisin kuolinsyy tarkastelujakson aikana. Vuoden 2000 jälkeen sepelvaltimotaudin ikävakioitu kuolleisuus on pienentynyt yli 60 %, ja vuonna 2022 sepelvaltimotauti oli toiseksi yleisin kuolinsyy. Kuolleisuus iskeemiseen sydäntautiin on pienentynyt sekä miehillä että erityisesti naisilla. Naisten kuolleisuus oli noin puolet miesten kuolleisuudesta vuonna 2000 mutta enää 42 % vuonna 2020.

Yksittäisistä taudeista on vähentynyt erityisesti sydämen vajaatoiminnan (noin 90 %) mutta myös eteisvärinän (noin 60 %) aiheuttama kuolleisuus (liitekuvio 2). Eteisvärinän komplikaatioihin (aivoinfarkti ja muut tromboemboliat) liittyvä kuolleisuus pieneni sekä miehillä että naisilla. Sukupuolten välisessä tarkastelussa naisilla eteisvärinään liittyvä kuolleisuus oli jakson alussa pienempää mutta lopussa hieman suurempaa kuin miehillä. Sitä vastoin sydämen vajaatoiminnan aiheuttama kuolleisuus oli vuonna 2000 yhtä suurta miehillä ja naisilla mutta vuonna 2022 naisilla noin puolet miesten kuolleisuudesta.

Verenpainetaudin aiheuttama sydäntauti oli sydän- ja verisuonitaudeista ainoa, johon liittyvä kuolleisuus lisääntyi jakson aikana. Se yli viisinkertaistui, erityisesti miehillä. Aivoverisuonten tautien – sekä aivoinfarktien että verenvuotojen – kuolleisuus puolittui.

Alzheimerin taudin (ICD-10 G30) kuolleisuus kuusinkertaistui tarkastelujaksolla. Naisten kuolleisuus oli merkittävästi suurempaa (p < 0,0001). Verisuoniperäisessä dementiassa ei havaittu vastaavaa trendiä eikä myöskään sukupuolten välistä eroa kuolleisuudessa.

Parkinsonin tautiin liittyvä kuolleisuus lisääntyi maltillisesti, noin 1,5-kertaisesti. Sen sijaan muiden tyvitumakkeiden rappeumatauteihin liittyvät kuolemat lisääntyivät huomattavasti, seitsenkertaisesti. Kuolleisuus MS-tautiin ei juurikaan lisääntynyt (1,2-kertainen ei-merkitsevä lisäys).

Itsemurhat, myrkytykset ja alkoholiin liittyvä kuolleisuus vähenivät. Sen sijaan opioidien tai hallusinogeenien aiheuttama myrkytyskuolleisuus suureni koko seurantajakson ajan. Myrkytyskuolleisuus muihin psyykenlääkkeisiin suureni vuoteen 2008 asti mutta pieneni sen jälkeen.

Kuolleisuus skitsofreniaspektrin tauteihin suureni vuodesta 2018 lähtien. Tapaturmakuolleisuus (pois lukien myrkytystapaturmat) pieneni vuodesta 2007 lähtien. Kuolleisuus väkivaltaan pieneni vuoteen 2017 asti mutta sen jälkeen suureni.

Kuolleisuus alkoholiperäisiin tauteihin, alkoholimaksatautiin, äkilliseen haimatulehdukseen ja alkoholimyrkytystapaturmiin suureni seurantajakson alkupuoliskolla ja jälleen vuodesta 2018 lähtien (jälkimmäisintä lukuun ottamatta). Sitä vastoin kuolleisuus alkoholinkäytön aiheuttamiin elimellisiin aivo-oireyhtymiin tai käyttäytymisen häiriöihin pieneni vastaavina ajanjaksoina.

Naisten kuolleisuus on useimmissa kuolemansyissä miehiä pienempää. Varsin monessa kuolemansyyssä miesten ja naisten välisten kuolleisuuksien erot muuttuivat (liitetaulukko 1, sarake ”Sukupuolten välisen eron muutoksen p-arvo”).

Vältettävissä olevat kuolemansyyt aiheuttivat 10,2 % (n = 120 891) kaikista kuolemista. Kuolleisuus niihin oli trendinomaisesti pienentynyt naisilla vuodesta 2005 ja miehillä vuodesta 2008 lähtien (kuvio 3A ja B). Sukupuolten suhteellinen ero on pienentynyt vuodesta 2005 lähtien (kuvio 3C).

Pohdinta

Syykohtaisen kuolleisuuden muutoksen tarkasteluun vaikuttavat kuolemansyyn määrittämisen kriteerit, jos ne muuttuvat (6). TK:n aikasarjaluokitusta käytettiin, koska siinä on pyritty vertailtavuuteen yli ajan. Toisaalta ICD-10-tautiluokituksen kuolemansyyt antavat tarkemman kuvan yksittäisten tautien sairastavuuden ja niihin liittyvien riskitekijöiden kehityksestä.

Mielenterveydessä myönteistä oli itsemurhakuolleisuuden jatkuva pieneneminen vuodesta 2000 lähtien. Samaan aikaan kuolleisuus opioidien tai hallusinogeenien aiheuttamaan myrkytykseen on kuitenkin suurentunut. Kuolleisuus alkoholiperäisiin tauteihin oli puolestaan 10 vuotta sitten jo pienemässä mutta on sen jälkeen jälleen suurentunut. Samaan aikaan myös kuolleisuus väkivaltaan ja skitsofreniaspektrin tauteihin on suurentunut.

Syöpäilmaantuvuus kaikki syövät mukaan lukien on kasvanut tasaisesti, mikä heijastaa sekä elintapojen, kuten tupakoinnin, että terveydenhuollon, kuten syöpäseulontojen, vaikutusta. Syöpäkuolleisuuden pienenevää trendiä selittää lähinnä parantunut ennuste. Yksittäisistä syöpätyypeistä tämä on havaittavissa rinta-, peräsuoli-, keuhko- ja maksasyövissä. Lymfo-hematologisten syöpien ilmaantuvuus on pysynyt tasaisena. Myös niiden parantunut ennuste selittää kuolleisuuden pienentymisen.

Keuhkosyöpä on yleisin syöpäkuoleman aiheuttaja. Sen ilmaantuvuus lisääntyy naisilla ja vähenee miehillä, mikä selittää erilaiset kuolleisuustrendit. Ennuste on hieman parantunut molemmilla sukupuolilla.

Eturauhassyöpä on miehillä toiseksi yleisin syöpäkuoleman syy, ja sen aiheuttama kuolleisuus väheni voimakkaasti. Ruokatorvisyövän ilmaantuvuus on hieman suurentunut etenkin miehillä. Ennusteen hienoinen paraneminen ei riitä kompensoimaan kasvua, joten kuolleisuus on miehillä lisääntynyt. Ihomelanooma on ollut voimakkaimmin lisääntyviä syöpätyyppejä. Aivan viime vuosina ilmaantuvuustrendi on kuitenkin tasaantunut, mikä näkyy etenkin miesten melanoomakuolleisuudessa.

Sepelvaltimotaudin ennuste on parantunut merkittävästi. Uusia ennusteeseen vaikuttavia lääkkeitä on otettu käyttöön, ja niiden hinnat ovat halventuneet. Tarkastelujakson aikana tupakoinnin kieltäminen julkisilla paikoilla on ollut edistysaskel taudin ehkäisyssä. Erityisesti nuorten tupakointi on vähentynyt.

Akuutin sepelvaltimo-oireyhtymän hoito on tehostunut. Pallolaajennus varsinkin akuutin sepelvaltimokohtauksen hoidossa on jalkautunut. Tarkasteluaikana varjoainekuvausten määrä 2,5-kertaistui ja pallolaajennusten 3,5-kertaistui (7). Sepelvaltimotautia ehkäisevät toimet ehkäisevät myös muita sairauksia, kuten dementiaa.

Myös eteisvärinän komplikaatioihin liittyvä kuolleisuus pieneni merkittävästi tarkastelujakson aikana. Merkittävin edistysaskel ovat hoitosuositukset, joilla on tehostettu eteisvärinään liittyvien tromboembolisten komplikaatioiden ehkäisyä (8,9). Antikoagulanttihoidon aloituskriteerit ovat vakiintuneet ja muun muassa suoria antikoagulantteja (DOAC) on otettu käyttöön, erityisesti jakson jälkimmäisen kymmenen vuoden aikana (10). Myös eteisvärinän ablaatiohoidot ovat yleistyneet (7).

Aivohalvauksen aiheuttama kuolleisuus on vähentynyt, millä on ollut suuri merkitys eteisvärinän komplikaatioihin liittyvän kuolleisuuden pienenemiseen. Myös tässä eteisvärinän hoidossa käytetty antikoagulanttihoito ja sekundaaripreventio ovat kehittyneet merkittävästi akuuttihoidon ohella.

Sydämen vajaatoimintaan liittyvä kuolleisuus väheni erityisen paljon, noin 90 %. Ennustetta ovat parantaneet merkittävästi uudet lääkkeet, kuten reniini-angiotensiini-aldosteronijärjestelmään vaikuttavat lääkkeet, neprilysiinientsyymin estäjä ja jakson viimeisinä vuosina SGLT-2-estäjät. Lisäksi laitehoitojen käyttö on lisääntynyt (7). Nykyään oireenomaisia tiloja ei merkitä peruskuolemansyyksi, mikä selittää osittain sydämen vajaatoimintaan liittyvän kuolleisuuden vähenemistä.

Kuolleisuus kohonneen verenpaineen aiheuttamaan sydäntautiin on yllättäen lisääntynyt tarkastelujakson aikana. Mahdollinen selitys on, että aiemmin sydämen vajaatoiminta käsitti ensisijaisesti sydämen systolisen vajaatoiminnan. Viime aikoina diastolisen vajaatoiminnan merkitys on opittu tunnistamaan paremmin. On arvioitu, että jopa puolella sydämen vaajatoimintaa sairastavista syynä on diastolinen vajaatoiminta, jonka yksi aiheuttaja on verenpainetauti (11). Todennäköisesti osa verenpaineen aiheuttamasta kuolleisuuden lisääntymisestä on seurausta myös tarkentuneesta diagnostiikasta ja parantuneesta kirjaamisesta.

Alzheimerin ja Parkinsonin tautien kuolleisuuden lisääntymiseen vaikuttavat Ikärakenteen muutos, diagnostiikan kehittyminen ja kuolinsyyksi kirjaamisen käytännöt.

Vaikka MS-taudin esiintyvyys on kaksinkertaistunut tarkastelujakson aikana, kuolleisuus ei juurikaan ole lisääntynyt. Yksi tekijä on hoidon kehittyminen yleisesti: tautiin on vuodesta 1996 alkaen tullut yli 10 erilaista immunologista lääkettä. Lääketurvallisuuden seuranta on tiivistänyt potilaiden muutakin seurantaa. Samalla potilaiden sopeutuminen sairauteen on parantunut, mikä on vähentänyt esimerkiksi syrjäytymistä ja itsemurhia. Aggressiiviseen MS-tautiin tehoavia lääkkeitä alkoi tulla käyttöön vuonna 2006, mikä on voinut vaikuttaa kuolleisuuteen jakson loppupuolella.

Sydäntautien suuri väheneminen on todennäköisesti lisännyt muiden syiden aiheuttamaa kuolleisuutta, koska ne ovat tulleet esiin kilpailevina kuolemansyinä. Vältettävissä olevat kuolemansyyt ovat kehittyneet samansuuntaisesti kuin muissa Pohjoismaissa (12,13,14).

LIITE 1.
LIITETAULUKKO 1.