Mikä lannerangan röntgentutkimuksessa on vaikeaa terveyskeskuslääkärille?

Suomessa röntgentutkimusten saatavuus perusterveydenhuollossa on parempi kuin useissa muissa maissa. Hyvä saatavuus ja maksuttomuus potilaille ovat lisänneet tutkimusten käyttöä. Tutkimusmäärät Suomessa ovat selvästi suurempia kuin naapurimaissa. Useimmissa terveyskeskuksissa tutkimusten tulkinta on terveyskeskuslääkärien vastuulla, sillä vain harvoilla terveyskeskuksilla on oma radiologi, kaikilla ei edes konsultaatiomahdollisuutta.

Aikaisemmissa, lähinnä ulkomailla tehdyissä tutkimuksissa on huomattu, että muilta kuin radiologeilta voi usein jäädä merkittäviäkin löydöksiä huomaamatta. Päivystyspoliklinikoilla voi vääriä negatiivisia löydöksiä olla 8,5 % ja kokemattomammilta lääkäreiltä voi jopa joka kolmas positiivinen löydös jäädä huomaamatta (1,2,3). Tanskassa yleislääkärien ja radiologien tulkintojen yhdenmukaisuus nousi 83 %:sta 86 %:iin kolmen vuoden opiskelun myötä.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää terveyskeskuslääkärien kykyjä lannerangan röntgentutkimuksen tulkinnassa ja sitä, missä virheitä tehdään.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kaksi radiologia tulkitsi yhdessä Kajaanin terveyskeskuksessa tehdyt 576 lannerangan tutkimusta jälkikäteen. Oikeana pidettyyn tulkintaan vaadittiin yksimielisyys löydöksestä. Kaikki löydökset kirjattiin ja yhdessä kuvassa niitä saattoi olla enemmän kuin yksi.

Kajaanin terveyskeskuksessa on Finstar-sairauskertomusjärjestelmä, josta etsittiin tiedot potilaan tutkimukseen johtaneista oireista ja tutkimuksen tulkinnasta. Radiologien tulkintaa kuvista verrattiin sairauskertomusmerkintöihin. 106 tapauksessa vertailu ei ollut mahdollista, koska merkintöjä ei ollut. Syynä tähän voi olla se, että merkintöjä ei tehty. Mahdollista on myös, että potilas tuli tutkimukseen terveyskeskuksen ulkopuolisen työterveyslääkärin lähetteellä; terveyskeskus myi tutkimuksia paikalliselle työterveysasemalle. Terveyskeskuksen omat potilaat muodostivat kuitenkin pääosan poissuljetuista. Tutkimukseen otettiin 470 potilasta.

Potilaista 185 (39,4 %) oli miehiä ja 285 (60,6 %) naisia. Potilaiden keski-ikä oli 51 vuotta (vaihteluväli 8-92 vuotta). Miesten keski-ikä oli 47 vuotta ja naisten 54 vuotta. Erityisesti iäkkäämmistä kuvatuista suurin osa oli naisia, mutta suhteutettuna Kajaanin väestön määrään oli sekä miehillä että naisilla jokseenkin yhtä suuri todennäköisyys joutua lannerangan röntgentutkimukseen.

Terveyskeskuslääkärin tulkinta kirjattiin joko oikeaksi, vääräksi negatiiviseksi (jos löydöstä ei ollut huomattu tai se oli huomattu vain osin), vääräksi positiiviseksi tai tulkintavirheeksi (jos oli havaittu oikea muutos, mutta tulkittu se väärin).

Terveyskeskuslääkärit jaettiin kahteen ryhmään sen mukaan, oliko heillä kokemusta alle viisi vuotta tai vähintään viisi vuotta. Terveyskeskuksessa työskenteli kuvien keruuaikana yhteensä 35 lääkäriä, joista suurin osa vain lyhyen aikaa. Vakinaisia lääkäreitä oli 16.

84 tutkimuksista meni suoraan radiologin lausuttavaksi. 171 tutkimusta tulkitsivat lääkärit, joilla oli vähemmän kuin viisi vuotta työkokemusta ja 215 tutkimusta lääkärit, joilla oli vähintään viiden vuoden kokemus. 54 terveyskeskuslääkärien aluksi tulkitsemista tutkimuksista pyydettiin myöhemmin radiologin lausunto, siis yhteensä 138 tutkimuksesta pyydettiin radiologin lausunto.

Odotimme terveyskeskuslääkärin pystyvän tulkitsemaan löydökset, joiden havaitsemiseen ei tarvinnut mittauksia. Tällaisia olivat mm. osteoporoosi, jossa oli kompressiomurtumia tai runsaat degeneratiiviset muutokset (yli 5 mm:n osteofyytit tai yli kolmanneksen madaltunut nikamaväli). Vääräksi negatiiviseksi ei tulkittu luuston kalkkipitoisuuden alenemaa, jossa ei ollut kompressiomurtumia tai vähäisten degeneratiivisten muutosten huomaamatta jäämistä. Nikamien rakenteellisten poikkeavuuksien (esim. ylimenonikama) odotettiin tulevan nähdyiksi.

Arvioitaessa lääkärien kokemuksen vaikutusta pyydettyjen lausuntojen sekä tulkintavirheiden määrään käytettiin khi2-menetelmää.

TULOKSET

470 tapauksesta 386 oli tulkittu oikein ja 84 väärin tai puutteellisesti (kuva 1). Radiologi teki yhden virheellisen tulkinnan ja terveyskeskuslääkärit 83 virheellistä tulkintaa. Virheiden prosenttiosuus radiologilla oli 0,72 % (yksi 138:sta) ja terveyskeskuslääkäreillä 21,5 %. Kokemattomat lääkärit tekivät enemmän virheitä, mutta ero kokeneisiin ei ollut merkittävä (taulukko 2).

Terveyskeskuslääkärin virheeellisistä tulkinnoista oli vääriä negatiivisia 63 (76 %), vääriä positiivisia 15 (18 %) ja viisi kertaa oli oikea löydös havaittu, mutta tulkittu se väärin. Lääkärien kokemus ei vaikuttanut virheen tyyppiin. Väärät positiiviset löydökset tai tulkintavirheet eivät selvästi kohdistuneet mihinkään erityiseen löydökseen, mutta ehkä lievästi korostui kuitenkin rakennepoikkeamien epäily normaalissa rangassa.

Virheellisen primaaritulkinnan saaneista potilaista neljä sai lähetteen keskussairaalaan. Kahden potilaan lannerankatutkimuksella ei ilmeisesti ollut osuutta lähetteen syntyyn, koska löydös oli (virheellisesti) tulkittu normaaliksi. Kahdella löydös oli virheellisesti positiiviseksi tulkittu ja lähete oli tarpeeton ainakin röntgentutkimuksen osalta. Voidaan myös kysyä, oliko kahden ensimmäisen potilaan röntgentutkimus terveyskeskuksessa suoritettuna tarpeen, koska potilaat kuitenkin saivat lähetteen.

Löydösten kokonaismäärä on taulukossa 1. Näistä väärät negatiiviset jakaantuivat epätasaisesti (taulukko 3). Tavallisimmat anomaliat osoittautuivat vaikeiksi havaita ja runsaasti (36 %) osteoporoottisia murtumia jäi huomaamatta.

Ensimmäiset osteoporoottiset murtumat ilmaantuivat naisille 50 ikävuoden jälkeen ja miehille 60 ikävuoden jälkeen. 60-70-vuotialla kalkkipitoisuudeltaan normaalilta näyttävä ranka oli 44 %:lla naisista ja 57 %:lla miehistä (kuva 2).

Degeneratiiviset muutokset olivat yleisiä. Yli 55-vuotiailla jonkin asteisia muutoksia oli kaikilla, asteeltaan runsaita muutoksia nähtiin 70 %:lla.

Kokemattomammat lääkärit pyysivät radiologin lausunnon 20 %:ssa tutkimuksista ja kokeneet 9 %:ssa (p = 0,003).

POHDINTA

Retrospektiiviseen tutkimukseen liittyy ongelmansa. On mahdoton varmuudella sanoa, onko löydös jäänyt havaitsematta vai ovatko sairauskertomusmerkinnät puutteelliset. Viimeksi mainittu korostuu niiden tutkimusten suhteellisen suuressa määrässä, jotka jouduttiin tietojen puutteen takia sulkemaan pois tutkimuksesta: näitä oli 106 tapausta 576:sta (18 %), suurin osa oli terveyskeskuksen omia potilaita. Nykyiset määräykset edellyttäisivät tutkimustulosten kirjaamista sairauskertomukseen.

Terveyskeskuslääkärien suorituskyky oli samalla tasolla kuin aikaisemmissa eri puolilla maailmaa tehdyissä tutkimuksissa (1,3,4,5,6). Suomessa terveyskeskuslääkärien kykyä röntgenkuvien tulkintaan on selvitetty laajemmin 1980-luvun alussa (7). Virheellisten tulkintojen kokonaismäärä oli silloin samaa tasoa kuin omassa materiaalissamme, virhetyyppien jakauma oli kuitenkin erilainen. Vaikka useimmilla virheillä ei ollutkaan merkitystä potilaan terveydentilan kehityksen kannalta, oli osa löydöksistä kuitenkin hoidon kannalta merkittäviä.

Osteoporoosin voi havaita röntgenkuvasta, kun merkittävä määrä luumassasta on kadonnut (8,9). Röntgenmuutosten arvioiminen tässä vaiheessa voi olla terveyskeskuslääkärille vaikeaa. Kompressiomurtuma on helpompi ja varmempi, joskin myöhäinen, osteoporoosin merkki. Huomiotta jääneiden osteoporoottisten murtumien osuus on suuri varsinkin, kun yleinen syy tutkimukseen vanhemmilla naisilla on nimen omaan murtumien poissulku. Yhdessä tapauksessa vanhemman naispuolisen traumapotilaan useat kompressiomurtumat jäivät havaitsematta.

Nikamavälin madaltumista ja kulumamuutoksia on aiemmin havaittu olevan 30 %:ssa lannerankatutkimuksista (10) ja kuoleman jälkeen tehdyissä tutkimuksissa on degeneratiivisia muutoksia todettu olevan 85-95 %:lla yli 55-vuotiaista (11). Aineistossamme 145 potilaalla (38 %) oli runsaita degeneratiivisia muutoksia. Yli 55-vuotiaista kaikilla oli jonkinasteisia degeneratiivisia muutoksia ja runsaita muutoksia 70 %:lla. Kulumamuutoksista vääriä negatiivisia löydöksiä oli 10 %. Muutokset ovat tavallisia ja niiden kliininen merkitys kyseenalainen, mutta niiden huomioon ottaminen kuuluu hyvin tehtyyn tulkintaan. Potilaalle tiedolla muutoksista voi olla merkitystä.

Ylimenonikanat, spina bifida ja spondylolyysi jäivät helposti havaitsematta. Väärien negatiivisten määrä vaihteli spondylolyysin ja spondylolisteesin 15 %:sta spina bifidan 60 %:iin. Spondylolisteesipotilaat olivat yli 60-vuotiaita. Ylimenonikamia jäi havaitsematta myös nuorilta potilailta.

Tavallisimpien löydösten osalle tuli siis suhteellisen runsaasti puutteellisia tai virheellisiä merkintöjä, joista potilaan kannalta merkityksellisiä olivat varmuudella vain huomaamatta jääneet kompressiomurtumat. Selvästikin koulutusta tavallisista löydöksistä tarvitaan myös valmistumisen jälkeen. Terveyskeskuslääkäreille tarjottavassa koulutuksessa ei pidä keskittyä vain erikoisuuksiin.

Terveyskeskuksissa voitaisiin omaa laatua kontrolloida otoksella omien röntgentutkimusten aiheista ja tulkinnoista. Hyödyllisintä olisi toistaa otos muutamien tavallisimpien röntgentutkimuksien osalta määrävälein.

MIKÄ NEUVOKSI?

Kokemus paransi suorituskykyä, mutta parannus ei ollut merkittävä eikä oikeuta radiologin konsultaatioiden vähentämiseen kokemuksen myötä. On havaittu, että kokemuksen kasvaessa suorituskyky paranee, jos myös koulutusta tai palautetta annetaan (4,12). Terveyskeskuksissa ei välttämättä kumpaakaan merkittävässä määrin saa. Palautetta tulkinnastaan terveyskeskuslääkäri saisi konsultaatioiden kautta. Suurempi lausuntopyyntöjen määrä lisäisi terveyskeskuksen konsultaatiokustannuksia, mutta parantaisi potilaiden hoidon laatua ja toisaalta alentaisi kustannuksia muualla esimerkiksi vähentämällä turhia kontrolleja ja viivettä hoidossa.

Hyvä tapa järjestää koulutusta röntgenlöydöksistä voisi olla pienryhmille alueellisesti järjestetty röntgenkuvien tulkinnan kertaus, jossa nimenomaan keskityttäisiin katsomaan tietyn aihepiirin röntgenkuvia massaluentojen asemesta. Ongelmaksi tällaisen koulutuksen järjestämisessä muodostuu aikapula sekä radiologeilla että terveyskeskuslääkäreillä. Useaankin kertaan järjestettynä tilaisuus tuskin tavoittaisi kaikkia alueen terveyskeskuslääkäreitä - suotavaa olisi, että joka terveyskeskuksesta pääsisi osallistumaan ainakin yksi lääkäri.

Molemmille osapuolille olisi helpompaa kehittää konsultaatiokanavia nopeammiksi nykyistä tekniikkaa hyväksikäyttäen kuin järjestää toistuvia pienten ryhmien koulutustilaisuuksia. Terveyskeskuksista on mahdollista järjestää kuvansiirto radiologille digitaalisesti. Alustava konsultaatio voisi pian siirron jälkeen tapahtua puhelimitse, jolloin vastaus saataisiin selvästi nykyistä nopeammin. Kokeilemisen arvoisia ovat myös mikrotietokoneisiin saatavat halvat videoneuvottelukortit. Vastapuolen näkeminen antaa oman lisänsä konsultaatioon ja eri paikkakunnalla sijaitseva röntgen saadaan sen avulla ehkä tuntumaan enemmän "omalta" osastolta. Kun tunne henkilökohtaisesta yhteydestä lisääntyy voi konsultaation käyttökin lisääntyä

KIRJALLISUUTTA