1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Miksi nainen ei osallistu kohdunkaulan syövän seulontaan?
Alkuperäis­tutkimus 48/2014 vsk 69 s. 3249 - 3256

Miksi nainen ei osallistu kohdunkaulan syövän seulontaan?

Lähtökohdat

Seulontaohjelman tulee tavoittaa riittävän suuri osa kohdeväestöstä ollakseen vaikuttavaa. Osallistuvuus kohdunkaulan syövän seulontoihin on Suomessa jäänyt alle 70 %:iin. Toisaalta ohjelman ulkopuolella otetaan runsaasti papakokeita myös seulontaikäisiltä naisilta. Tämän tutkimuksen tavoite oli selvittää, miksi naiset eivät osallistu joukkotarkastuksiin. Tietoa voidaan käyttää joukkotarkastustoiminnan kehittämiseen.

Menetelmät

Tutkimuskohortti koostui 31 053:sta seulontaan vuosina 2011-12 poimitusta naisesta 31 kunnassa. 5 328:lle joukkotarkastukseen osallistumattomalle naiselle lähetettiin kyselylomake, joka sisälsi kysymyksiä osallistumattomuuden syistä, aiemmasta gynekologisten terveyspalvelujen käytöstä ja sosioekonomisesta taustasta. Heille tarjottiin myös mahdollisuus osallistua seulontaan kotona tapahtuvalla näytteenotolla.

Tulokset

Seulontaan osallistui 79,2 % siihen poimituista. Muita huonommin osallistuivat 30-34-vuotiaat (67,6 %), muuta kuin suomea tai ruotsia äidinkielenään puhuvat (67,8 %) ja alimpaan koulutusryhmään kuuluvat (70,8 %). Joukkotarkastukseen osallistumattomille lähetettyyn kyselyyn vastasi 29 % sen saaneista (1 521/5 328). Heidän mukaansa yleisimmät osallistumattomuuden syyt olivat äskettäin seulontaohjelman ulkopuolella otettu papakoe, käytännön syyt ja unohdus. Vastanneista 60 % oli käynyt edeltäneiden viiden vuoden aikana papakokeessa ohjelman ulkopuolella. 24 %:lta ei ollut otettu papakoetta edeltäneiden viiden vuoden aikana, ja heillä tärkeimmiksi syiksi nousivat käytännön syyt (ei sopivia näytteenottoaikoja, kiireet, matkat ja terveydelliset syyt), mutta myös haluttomuus gynekologiseen tutkimukseen korostui. 75 % niistä, jotka eivät olleet käyneet lainkaan papakokeessa viiden vuoden aikana, osallistui kotona otettavalla näytteellä.

Päätelmät

Seulonnan kehittämisen kannalta on tärkeää ohjata naisia organisoituun seulontaan ohjelman ulkopuolisten kokeiden sijaan ja aktivoida huonoiten osallistuvia ryhmiä (nuoret, vieraskieliset) ja niitä, jotka eivät viiden vuoden aikana ole käyneet papakokeessa. Huomiota tulisi kiinnittää seulonnan järjestelyjen sujuvuuteen (uusintakutsut, tarpeeksi vapaita aikoja, joustava ajanvarausjärjestelmä) ja tiedon tarjoamiseen eri kielillä. Lisäksi kotona tapahtuvalla näytteenotolla voidaan saada osa huonosti osallistuvista seulonnan piiriin.

Suomessa todetaan noin 150 uutta kohdunkaulan syöpätapausta ja tautiin kuolee noin 50 ihmistä vuosittain (11 Syöpärekisteri. Keskimääräiset syöpätapauksien määrät vuosina 1957-2011 primaaripaikoittain ja kalenterijaksoittain, NAISET. 5.9.2013. www.syoparekisteri.fi,22 Syöpärekisteri. Keskimääräiset syöpäkuolemien lukumäärät vuosina 1957- 2011 primaaripaikoittain ja kalenterijaksoittain, NAISET. 5.9.2013. www.syoparekisteri.fi). Kunnat järjestävät joukkotarkastuksia kohdunkaulan syövän esiasteiden löytämiseksi: kaikki 30-60-vuotiaat naiset kutsutaan viiden vuoden välein irtosolunäytteellä (ns. papakoe) tehtävään kohdunkaulan syövän seulontaan. Osassa kunnista seulontaan kutsutaan myös 25- ja 65-vuotiaat. Seulonnat aloitettiin 1960-luvulla, ja sen jälkeen kohdunkaulan syövän tapausten määrä on pienentynyt viidennekseen seulontoja edeltävästä tasosta. Tämän on osoitettu olevan suurelta osin seulontaohjelman ansiota (33 Nieminen P, Kallio M, Anttila A, Hakama M. Organised vs. spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: A case-control study. Int J Cancer 1999;83:55-8.,44 Anttila A, Pukkala E, Söderman B, Kallio M, Nieminen P, Hakama M. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int. J. Cancer 1999;83:59-65.), mutta myös ohjelman ulkopuolella tapahtuvalla näytteenottotoiminnalla on vaikutusta (55 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntaryhmän selvitys 30.4.2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 28/2011).

Toimiakseen kunnolla seulontaohjelman on tavoitettava tarpeeksi suuri osa seulottavaksi tarkoitetusta väestöstä. Suomessa ei ole päästy tavoiteltuun yli 80 %:n osallistuvuuteen, vaan osallistumisprosentti koko maassa on jäänyt alle 70 %:n. Joistakin kohdeväestön ryhmistä (nuorimmat ikäluokat, maahanmuuttajat) vain noin puolet kutsutuista on osallistunut (5,6,7, 8). Suomalaistutkimuksissa on todettu, että seulontaikäisistä kohdunkaulan syöpään kuolleista merkittävä osa on seulontaohjelmaan osallistumattomia tai henkilöitä, joiden edellisestä osallistumisesta on yli viisi vuotta (99 Lönnberg S, Nieminen P, Luostarinen T, Anttila A. Mortality audit of the Finnish cervical cancer screening program. Int J Cancer 2013;132:2134-40.,1010 Lönnberg S, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Age-specific effectiveness of the Finnish cervical cancer screening programme. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:1354-61.).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää laajan kyselytutkimusaineiston avulla, miksi naiset jättävät osallistumatta kohdunkaulan syövän seulontoihin. Itse raportoitujen syiden lisäksi tutkimuksessa selvitettiin seulontaan osallistumattomien naisten sosiodemografisia taustatekijöitä ja muiden gynekologisten terveyspalvelujen käyttöä. Päämääränä on löytää keinoja parantaa joukkotarkastuksiin osallistumista.

Aineisto ja menetelmät

Raportoitava kyselytutkimus on osa laajempaa, vuonna 2011 käynnistettyä tutkimuskokonaisuutta, jossa selvitettiin osallistumattomuuden syiden lisäksi kotona otettavien seulontanäytteiden käytettävyyttä Suomen seulontaohjelmassa (1111 Virtanen A, Nieminen P, Malila N. Itse otettavat näytteet ja uusintakutsut lisäävät osallistumista kohdunkaulasyöpää ehkäiseviin seulontoihin. Duodecim 2013;129:1709-17.). Kotinäytteenottovälineellä otetut näytteet testattiin ihmisen papilloomavirus- eli HPV-testillä.

Tutkimuskohortin muodostivat vuosina 2011-12 kohdunkaulan syövän seulontaohjelmaan poimitut 31 053 naista runsaasta kolmestakymmenestä kunnasta, ja siihen kuuluivat sekä iän että riskin (edellisellä kerralla todettu lieväasteisia solumuutoksia tai esitietolomakkeessa ilmoittanut verenvuoto-oireesta) perusteella seulontaan kutsutut naiset. Vuonna 2011 tutkimuksessa oli mukana oli 22 kuntaa ja vuonna 2012 puolestaan 20 kuntaa, joista 11 oli samoja kuin edellisenä vuonna. Kaikilla kunnilla oli seulontasopimus Suomen Syöpäyhdistyksen patologian laboratorion kanssa. Kunnat sijaitsivat eri puolilla maata ja olivat väestöltään erisuuruisia. Seulontaan kutsuttujen naisten määrä vaihteli kunnittain välillä 39-8 598.

Naisille, jotka eivät osallistuneet seulontaan ensimmäisen kutsun jälkeen, lähetettiin tutkimukseen kuuluvissa kunnissa uusintakutsu. Vuonna 2012 uusintakutsua ei kuitenkaan lähetetty naisille, jotka ensikutsun yhteydessä olivat kokonaan kieltäytyneet seulonnasta (kutsujen lähetykseen käytetyn seulontaohjelman ominaisuus). Ensi- ja uusintakutsun jälkeen 6 453 naista jätti osallistumatta. Jatkolähetyksistä suljettiin pois päivitetyn osoitetiedon perusteella osoitteettomat, paikkakunnalta pois muuttaneet ja kuolleet (kuvio 1. Kuvio 1. Kyselytutkimuksen kutsuprotokolla.). Muille osallistumattomille lähetettiin kirje, jossa kerrottiin mahdollisuudesta osallistua kotona tapahtuvaan näytteenottoon ja kyselytutkimukseen, ja tarjottiin mahdollisuutta kieltäytyä näistä etukäteen. Kieltäytyneille ei toimitettu kotinäytepakettia, ja osa kieltäytyi osallistumasta myös kyselytutkimukseen. Poissulkujen jälkeen kyselylomakkeita lähetettiin lopulta kaikkiaan 5 328 kappaletta, joista 76 % kotinäytteenottopaketin kanssa.

Tiedot osallistumattomuuden syistä kerättiin kyselylomakkeella, joka oli joko suomen- tai ruotsinkielinen henkilön äidinkielen mukaan. Muille kuin suomea tai ruotsia äidinkielenään puhuville (jatkossa ’vieraskieliset’) lähetettiin suomenkielinen lomake. Naisilla oli myös tilaisuus tilata aineisto englanninkielisenä. Tutkimukseen osallistuneet antoivat kirjallisen suostumuksen tietojensa käyttöön tutkimuksessa. Tiedonkeruulomake sisälsi kysymyksiä sosioekonomisesta taustasta, osallistumattomuuden syistä ja kotinäytteenotosta (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa www.laakarilehti.fi > sisällysluettelot > 48/2014). Osallistumattomuuden syitä koskeva kysymys sisälsi aiempien tutkimusten perusteella laaditut kymmenen valmiiksi annettua vaihtoehtoa ja avoimen "muu syy"-kentän. Lisäksi kohdissa "käytännön syy" ja "en usko, että seulonta on tarpeellista" oli vastauksen täydennystä varten avoimet kentät.

Koska naiset käyvät usein papakokeessa myös seulontaohjelman ulkopuolella, kyselyllä pyrittiin selvittämään myös sitä, kuinka suurella osalla edellisestä papakokeesta (joukkotarkastusnäyte tai muu papakoe) oli kulunut vähintään viisi vuotta tai näytettä ei koskaan ollut otettu. Aiempaa gynekologisten terveyspalvelujen käyttöä selvitettiin kysymyksillä gynekologisessa tutkimuksessa käymisestä ja viimeisimmästä papakokeesta.

Tutkimusaineistoon yhdistettiin Tilastokeskuksesta saadut tiedot koulutuksesta ja siviilisäädystä. Koulutusaste jaettiin kolmeen portaaseen: perusasteen koulutukseen (peruskoulu tai vastaava ja Tilastokeskuksen rekisteröintitavasta johtuen myös puuttuva tieto koulutuksesta), keskiasteen koulutukseen (lukio ja ammattikoulu) sekä korkea-asteen koulutukseen (yliopisto- ja ammattikorkeakoulututkinnot ja muut 2-3 vuotta toisen asteen koulutuksen jälkeen kestäneet opinnot). Siviilisääty jaettiin ryhmiin naimaton, naimisissa tai rekisteröidyssä parisuhteessa, eronnut, leski ja siviilisääty tuntematon. Tutkimukseen osallistuneet kunnat jaoteltiin Tilastokeskuksen määrittelemiin ryhmiin: kaupunkimaiset, taajaan asutut ja maaseutumaiset kunnat.

Osallistumattomuuden syytä käsittelevän kysymyksen avoimet vastaukset käytiin läpi ja ryhmiteltiin. Yleisimmät vastaukset kirjattiin erillisiksi vaihtoehdoiksi tai sisällytettiin jo olemassa oleviin vastausvaihtoehtoihin, jos yhteys oli ilmeinen.

Tutkimukselle haettiin asianmukaiset luvat Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin eettiseltä toimikunnalta (79/13/03/03/2011). Se on saanut rahoitusta Suomen Syöpäyhdistykseltä ja Suomen Akatemialta.

Tilastomenetelmät

Aineiston analysoimiseen käytettiin Stata 12.0 -ohjelmaa. Osallistumattomuuden riskitekijöitä kuvaavat riskisuhteet (RR) ja niille 95 prosentin luottamusvälit (95 %:n LV) laskettiin Poissonin regressioanalyysiä käyttäen. Osallistumisaktiivisuutta selittävistä tekijöistä analyysiin valittiin ikä, äidinkieli, asuinkunnan tyyppi, koulutusaste ja siviilisääty. Osalta (n = 141) vastanneista puuttui tieto siviilisäädystä. Analyysissä nämä naiset luettiin omaksi ryhmäkseen, jolle laskettiin riskisuhde muiden ryhmien tapaan.

Tulokset

Osallistuminen organisoituun seulontaan

Seulontoihin poimituista 31 053 naisesta osallistui seulontaan ensikutsulla 22 543 (72,6 %) ja uusintakutsulla 2 057 (6,6 %) eli yhteensä 24 600 (79,2 %). Taulukossa 1 esitetään tutkimuskohortti iän, äidinkielen, asuinkunnan, koulutusasteen ja siviilisäädyn mukaan ryhmiteltynä sekä monimuuttujamallilla saadut riskisuhdeluvut, jotka kuvaavat näiden tekijöiden vaikutusta seulontaan osallistumiseen.

Ikäryhmien kokonaisosallistumisaktiivisuudessa oli huomattavia eroja: nuorimmasta ikäryhmästä osallistui 67,6 % ja vanhimmasta 85,4 %. Mitä vanhempi ikäluokka, sitä vilkkaampaa oli osallistuminen (taulukko 1Taulukko 1. Seulontaan vuosina 2011–2012 tutkimuskunnissa poimitut naiset, ryhmäkohtaiset osallistumisprosentit sekä monimuuttujamalli osallistumiseen vaikuttavista tekijöistä. Taulukko 2. Kyselyn saaneet 5 238 naista iän, kielen, kuntatyypin, siviilisäädyn ja koulutusasteen mukaan ryhmiteltynä. Taulukko 3. Osallistumattomuuden syitä koskevaan kysymykseen vastanneiden (n = 1 486) syyt olla osallistumatta organisoituun seulontaan. 1 Taulukko 4. Osallistumattomuuden kolme yleisintä syytä huonoiten seulontaan osallistuneilla ja naisilla, jotka eivät olleet käyneet papakokeessa edeltäneiden viiden vuoden aikana. 1 Taulukko 5. Keskeisiä osallistuvuuteen liittyviä ongelmia ja ratkaisuehdotuksia Liiteaineisto).

Suomen- ja ruotsinkieliset osallistuivat yhtä aktiivisesti seulontaan (79,9 % ja 80,2 %), mutta vieraskielisten osallistuminen oli heikompaa (67,8 %). Myös monimuuttujamallissa oli vieraskielisten osallistuminen merkitsevästi vähäisempää (RR 0,89; LV 0,84-0,95).

Koulutusasteella oli vaikutusta osallistumisaktiivisuuteen: vain perusasteen koulutuksen saaneista 70,8 % osallistui, kun taas korkeasti koulutetuista osallistui 81,9 % (RR 1,17; LV 1,13-1,22).

Maaseutumaisissa kunnissa osallistuvuus oli hieman heikompaa kuin kaupunkimaisissa kunnissa. Lisäksi naimattomat osallistuivat muita siviilisäätyryhmiä huonommin. Monimuuttujamallissa erot näissä ryhmissä eivät olleet kuitenkaan yhtä suuria kuin ikä-, kieli ja koulutusryhmien väliset erot (taulukko 1Taulukko 1. Seulontaan vuosina 2011–2012 tutkimuskunnissa poimitut naiset, ryhmäkohtaiset osallistumisprosentit sekä monimuuttujamalli osallistumiseen vaikuttavista tekijöistä. Taulukko 2. Kyselyn saaneet 5 238 naista iän, kielen, kuntatyypin, siviilisäädyn ja koulutusasteen mukaan ryhmiteltynä. Taulukko 3. Osallistumattomuuden syitä koskevaan kysymykseen vastanneiden (n = 1 486) syyt olla osallistumatta organisoituun seulontaan. 1 Taulukko 4. Osallistumattomuuden kolme yleisintä syytä huonoiten seulontaan osallistuneilla ja naisilla, jotka eivät olleet käyneet papakokeessa edeltäneiden viiden vuoden aikana. 1 Taulukko 5. Keskeisiä osallistuvuuteen liittyviä ongelmia ja ratkaisuehdotuksia Liiteaineisto).

Osallistuminen kyselytutkimukseen

Kyselyyn vastasi 29 % (1 521/5 328) sen saaneista. Näistä lomakkeista 63 % palautettiin kotona otetun näytteen kanssa.

Demografisten ryhmien välillä oli eroja kyselyn vastausprosenteissa (taulukko 2). Etenkin vieraskieliset palauttivat kyselyn huonommin. Yleisimmät kielet suomen ja ruotsin lisäksi koko aineistossa samoin kuin kyselyyn vastanneiden joukossa olivat venäjä ja viro. Alimmin koulutetut vastasivat vähiten.

Aiemmat papakokeet ja muiden gynekologisten terveyspalvelujen käyttö

Kyselyn palauttaneista 95 %:lta oli otettu papakoe joskus aiemmin; 1 % jätti vastaamatta kysymykseen. Kaikista kyselyn palauttaneista peräti 60 % kertoi käyneensä papakokeessa edeltäneiden viiden vuoden aikana seulontaohjelman ulkopuolella. 20 %:lla edellisestä papakokeesta (seulontaohjelmassa tai sen ulkopuolella) oli kulunut vähintään viisi vuotta (vaihteluväli 5-31, mediaani 5), ja 3 % ei ollut koskaan käynyt papakokeessa (45 % näistä kuului nuorimpaan ikäluokkaan). Edellisestä papakokeesta kulunut aika vaihteli ikäryhmittäin: papakoetta ei ollut otettu edeltäneiden viiden vuoden aikana 35 %:lta 60-64-vuotiaista, 22 %:lta 35-39-vuotiaista ja 13 %:lta 30-34-vuotiaista.

Edellisestä gynekologisesta tutkimuksesta oli 76 %:lla vastanneista kulunut alle viisi vuotta, 11 %:lla 5-10 vuotta ja 5 %:lla yli 10 vuotta. 54 % vastanneista ilmoitti käyvänsä säännöllisesti gynekologisessa tarkastuksessa. Pieni osa vastanneista (6 %) ilmoitti, ettei käy lainkaan gynekologisissa tutkimuksissa.

Naisista, joilta ei ollut otettu papakoetta edellisen viiden vuoden aikana, vain 15 % vastasi käyvänsä säännöllisesti gynekologisissa tarkastuksissa. 18 % heistä ei ollut käynyt gynekologisessa tarkastuksessa koskaan.

Osallistumattomuuden syyt

Osallistumattomuuden syitä koskevaan kysymykseen oli vastannut 98 % kyselyn palauttaneista (1 486/1 521).

Useimmiten osallistumattomuuden syynä oli muualla äskettäin otettu papakoe, käytännön syyt (ei sopivaa näytteenottoaikaa, työkiireet, terveydelliset syyt, matkoilla oleminen, hankala pääsy näytteenottopaikkaan), omalla lääkärillä papakokeessa käyminen, unohdus ja raskaus tai synnytys (taulukko 3).

Analyysissä tarkasteltiin erikseen myös niitä ryhmiä, joissa osallistuvuus oli huonoin; nuoria, vieraskielisiä ja alimpaan koulutusryhmään kuuluvia (taulukko 4). 30-34-vuotiailla korostuivat raskauteen liittyvät syyt. Vieraskielisillä yleisimmät syyt olivat samoja kuin koko vastanneiden joukossa, mutta he olivat käyneet harvemmin ohjelman ulkopuolisessa papakokeessa. Lisäksi tässä ryhmässä 12 % ilmoitti syyksi sen, ettei ollut mielestään saanut seulontakutsua. Alimpaan koulutusryhmään kuuluvilla yleisimmät syyt olivat äskettäin otettu papakoe, käytännön syyt ja unohdus.

Niiden naisten joukossa, joilta ei ollut otettu papakoetta edeltäneiden viiden vuoden aikana, yleisimmät osallistumattomuuden syyt olivat käytännön syyt, unohdus ja haluttomuus gynekologiseen tutkimukseen (taulukko 4). Avokenttään oli kirjattu myös näytteenoton epämiellyttävyyteen ja motivaation puutteeseen keskittyviä vastauksia. Naisista, joilta ei ollut otettu papakoetta viiden vuoden aikana, 75 % osallistui kotona otettavalla näytteellä.

Pohdinta

Tutkimuksessa selvitettiin kohdunkaulan syövän joukkotarkastuksiin osallistumiseen liittyviä tekijöitä ja osallistumatta jättämisen syitä tavoitteena löytää keinoja toiminnan kehittämiseksi. Tulokset osoittavat, että osallistumattomuus on yhteydessä vieraskielisyyteen, nuoreen ikään ja matalaan koulutusasteeseen. Yleisimmät kyselyssä ilmoitetut syyt osallistumattomuuteen olivat käyminen papakokeessa joukkotarkastusten ulkopuolella, käytännön syyt ja unohtaminen. Vastaajista 60 % oli käynyt papakokeessa ohjelman ulkopuolella edeltäneiden viiden vuoden aikana, ja toisaalta 24 %:lla papakokeesta oli kulunut yli viisi vuotta tai sitä ei koskaan ollut otettu. Näyttää siis siltä, että seulontaan jättää osallistumatta niitä, jotka käyvät papakokeissa muualla gynekologisten tarkastusten yhteydessä tai käytännön syistä, ja toisaalta niitä, jotka käyvät papakokeissa liian harvoin tai eivät lainkaan.

Aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa 1990- ja 1970-luvuilla on havaittu samankaltaisia demografisia tekijöitä ja itse ilmoitettuja syitä osallistumattomuuden taustalla kuin tässä tutkimuksessa, mutta syiden selitysosuuksissa oli eroja (1212 Kallio M, Kauraniemi T, Nousiainen A-R ym. Naisten osallistuminen kohdunkaulan syövän seulontoihin. Duodecim 1994;110:1061-7.,1313 Fortelius P, Haapoja H, Hakulinen T. Miksi kohdunkaulan syövän joukkotarkastuksista jäädään pois? Duodecim 1974:90:597-601.). Esimerkiksi unohduksen raportoi 1990-luvun tutkimuksessa syyksi 4 % ja tässä tutkimuksessa jopa 15 %; yllättäen unohtaminen oli yleisempää valmiiksi annetuista ajanvarauksista ja uusintakutsuista huolimatta. Unohduksen yleistyminen voi viitata siihen, naisten on vaikea priorisoida seulontaa kiireisen elämän keskellä tai koska kokevat syöpäriskinsä vähäiseksi. Tekstiviesti- tai sähköpostimuistutuksista voisi olla apua, samoin kuin kotona tapahtuvasta näytteenotosta, jonka etuna on myös vapaus aikatauluista.

Kyselyyn vastanneista 58 % kertoi osallistumattomuuden syyksi ohjelman ulkopuolella otetun papakokeen (lähiaikoina muualla otettu papakoe tai oma lääkäri hoitaa papakokeiden oton). Tuoreessa suomalaisessa seulontaohjelman ja sen ulkopuolisia papakokeita yhdistävässä tutkimuksessa on osoitettu, että vaikka osallistuminen seulontaohjelmaan on vajavaista ja viime vuosina edelleen vähentynyt, 25-65-vuotiaista naisista 87 % kävi jossain seulontaluonteisessa papakokeessa vähintään kerran edeltäneiden viiden vuoden aikana (1414 Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic testing in Finland. Int J Cancer 2014;135:204-13.).

Erityisen yleistä ohjelman ulkopuolinen papatestaus on nuorissa ikäluokissa, jotka toisaalta osallistuvat joukkotarkastuksiin huonosti. Nuorten naisten osallistumista vähensivät myös raskauteen liittyvät syyt, ja todennäköisesti suuri osa nuorten naisten ohjelman ulkopuolisista näytteistä liittyykin ehkäisyneuvontaan ja neuvolan jälkitarkastuksiin. Vaikuttaa siltä, että vaikeus ei ole nuorten naisten houkuttelemisessa papakokeeseen, vaan nimenomaan joukkotarkastuksiin. Toisaalta virheellinen uskomus siitä, ettei papakoetta pidä ottaa raskauden aikana, pitää myös vihdoin saada korjattua.

Nykyään seulontaohjelman ulkopuolinen runsas seulontatyyppinen papatestaus aiheuttaa kokonaisuudessaan suurempia kustannuksia kuin organisoitu seulonta ja lisää erityisesti nuorten naisten turhia lievien esiasteiden hoitoja, kun näytteitä otetaan turhan usein ja liian nuorilta. Näytteenottoa tulisikin ohjata enemmän organisoituun seulontaan (55 Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntaryhmän selvitys 30.4.2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 28/2011). Tähän tarvitaan kaikkien terveyspalvelutuottajien yhteistyötä. Kaikkien seulontatyyppisten testien rekisteröinti seulontaohjelman testien tapaan olisi myös erittäin tarpeellista seulonnan vaikuttavuuden arvioinnin helpottamiseksi ja toiminnan optimoimiseksi.

Ohjelman ulkopuolella otettujen papakokeiden lisäksi käytännön syyt olivat usein osallistumattomuuden taustalla. Etenkin vaikeus löytää sopivaa näytteenottoaikaa esti naisia osallistumasta. Vaikka ajanvarausta oli helpotettu valmiiksi annetuilla ajoilla, näytteenottopisteiden rajalliset aukioloajat ja joissain tapauksissa myös vapaiden aikojen puute hankaloittivat sopivan ajan löytämistä. Tähän tulisi kiinnittää huomiota, jotta joukkotarkastuksiin osallistuminen olisi tulevaisuudessa helpompaa.

Erityisen tärkeää olisi kuitenkin saada seulontaan mukaan sellaisia naisia, joilla edellisestä papakokeesta (myös seulontaohjelman ulkopuoliset näytteet) on kulunut yli yhden seulontavälin verran tai näytettä ei ole koskaan otettu. Näitä naisia oli tutkimuksessamme 24 % kyselyn palauttaneista. Heilläkin osallistumattomuus johtui yleisimmin yllä mainituista käytännön syistä. Poissaolo paikkakunnalta annetun näytteenottoajan aikaan oli monilla johtanut osallistumattomuuteen; uutta näytteenottoaikaa ei vapaiden aikojen puutteen takia saanut tai sen tilaaminen unohtui. Sairastuminen tai vamma oli estänyt osaa osallistumasta. Toisaalta myös unohtaminen ja emotionaaliset syyt, erityisesti haluttomuus gynekologiseen tutkimukseen, korostuivat. Huomioitavaa on, että peräti 75 % näistä naisista osallistui seulontaan kotona otettavalla näytteellä.

Tutkimuksemme tulokset tukevatkin osaltaan kotona otettavien näytteiden käyttöä myös Suomen seulontaohjelmassa. Niiden käyttöä seulonnoissa on tutkittu hyvin tuloksin seulontaan osallistumattomien joukossa Suomessa ja useissa muissakin maissa (77 Virtanen A, Nieminen P, Luostarinen T, Anttila A. Self-sample HPV tests as an intervention for nonattendees of cervical cancer screening in Finland: a randomized trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:1960-9,88 Virtanen A, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Self-sampling versus reminder letter: effects on cervical cancer screening attendance and coverage in Finland. Int J Cancer 2011;128:2681.,1111 Virtanen A, Nieminen P, Malila N. Itse otettavat näytteet ja uusintakutsut lisäävät osallistumista kohdunkaulasyöpää ehkäiseviin seulontoihin. Duodecim 2013;129:1709-17.,1515 Camilloni L, Ferroni E, Cendales BJ ym. Methods to increase participation in organised screening programs: a systematic review. BMC Public Health 2013;13:464.,1616 Snijders PJF, Verhoef VMJ, Arbyn M ym. High-risk HPV testing on self- sampled versus clinician-collected specimens: a review on the clinical accuracy and impact on population attendance in cervical cancer screening. Int J Cancer 2013;132:2223-36.,1717 Tamalet C, Le Retraite L, Leandri F-X, Heid P, Sancho Garnier H, Piana L. Vaginal self-sampling is an adequate means of screening HR-HPV types in women not participating in regular cervical cancer screening. Clin Microbiol Infect 2013;19:E44-50.). Naisten asenteet niihin ovat olleet pääasiassa positiivisia (1818 Huynh J, Howard M, Lytwyn A. Self-collection for vaginal human papillomavirus testing: systematic review of studies asking women their perceptions. J Low Genit Tract Dis 2010;14:356 -62.).

Lue myös

Osallistumattomuuteen liittyviä tekijöitä tarkastellessa selvästi esiin noussut ryhmä olivat vieraskieliset (maahanmuuttajat), sillä he osallistuivat seulontaan ja myös vastasivat kyselyyn huonommin kuin muut. Vieraskielisiä oli aineistossamme 6 % joukkotarkastukseen poimituista, ja ryhmä muodostui äidinkieleltään ja alkuperämaaltaan hyvin erilaisista naisista. Tässä ryhmässä osallistumattomuuden syynä oli harvemmin muualla otettu papakoe tai muu yhteys terveydenhuoltoon ja useammin se, ettei vastaaja ollut mielestään saanut seulontakutsua (12 %). Syynä voi olla se, ettei suomenkielistä kutsua ymmärretty tai ettei kutsuun uskallettu luottaa, koska suomalaisesta terveydenhuoltojärjestelmästä ei tiedetty tarpeeksi. Myös tietämys seulonnoista ja niiden tarkoituksesta on voinut olla heikompaa. Kutsukirjeisiin olisi hyvä liittää lyhyesti tietoa myös englanniksi ja yleisimmillä vähemmistökielillä (venäjä, viro, somali) ja antaa osoite internetsivuille, josta lisätietoa voisi saada omalla äidinkielellä. Kotouttamistoimien yhteydessä olisi hyödyllistä antaa maahanmuuttajille tietoa seulonnasta osana muita kotikunnan tarjoamia terveyspalveluja. Nämä toimet olisivat yhteneväisiä sosiaali- ja terveysministeriön kansallisen kehittämisohjelman (Kaste) tavoitteiden kanssa, joista yksi on terveyserojen kaventaminen (1919 Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2012-2015. 2012:1.).

Tutkimuksen vahvuudet ja heikkoudet

Tutkimuksessa oli mukana kuntia eri puolilta Suomea ja kunnat olivat keskenään hyvin erilaisia. Otos on näin edustavampi kuin aiemmissa suomalaisissa tutkimuksissa (1212 Kallio M, Kauraniemi T, Nousiainen A-R ym. Naisten osallistuminen kohdunkaulan syövän seulontoihin. Duodecim 1994;110:1061-7.,1313 Fortelius P, Haapoja H, Hakulinen T. Miksi kohdunkaulan syövän joukkotarkastuksista jäädään pois? Duodecim 1974:90:597-601.).

Tutkimukseen osallistuvissa kunnissa oli jo hyvin huomioitu useita osallistuvuuteen tunnetusti vaikuttavia tekijöitä, kuten kutsuissa valmiiksi annetut ajanvaraukset ja uusintakutsujen käyttö (1111 Virtanen A, Nieminen P, Malila N. Itse otettavat näytteet ja uusintakutsut lisäävät osallistumista kohdunkaulasyöpää ehkäiseviin seulontoihin. Duodecim 2013;129:1709-17.,1515 Camilloni L, Ferroni E, Cendales BJ ym. Methods to increase participation in organised screening programs: a systematic review. BMC Public Health 2013;13:464.,2020 Tarkkanen J, Geagea A, Anttila A. Kohdunkaulan syövän joukkoseulonnan laatuprojekti Helsingissä. Suom Lääkäril 2000;55:19-25.). Osallistuvuus olikin tutkimuskunnissa merkittävästi koko maan keskiarvoa parempi (79,2 % vs. 68,0 %) (2121 Syöpärekisteri. Kohdunkaulan syöpää ehkäisevä seulontaohjelma Suomessa kutsuvuonna 2011. 13.4.2014. www.syoparekisteri.fi).

Tutkimuksemme heikkoutena on pieni vastausprosentti: kyselyn palautti 29 % sen saaneista, joten osallistumattomista naisista tavoitettiin vain alle kolmannes. Aiemmissa tutkimuksissa on päästy vastaaviin kokonaisvastausprosentteihin osallistumattomien joukossa (1212 Kallio M, Kauraniemi T, Nousiainen A-R ym. Naisten osallistuminen kohdunkaulan syövän seulontoihin. Duodecim 1994;110:1061-7.,2222 Kivistik A, Lang K, Baili P, Anttila A, Veerus P. Women’s knowledge about cervical cancer risk factors, screening, and reasons for non-participation in cervical cancer screening programme in Estonia. BMC Womens Health 2011;11:43.). Erityisen huonosti tavoitettiin nyt niitä naisia, jotka eivät osallistuneet seulontaan edes kotona otettavalla näytteellä. Kyselyn vastausprosentti kotona otettavalla näytteellä osallistuneilla oli 97 % ja niillä, jotka eivät osallistuneet kotinäytteenottoon 10 %. Huono vastausprosentti selittynee sillä, että tutkimus kohdistuu nimenomaan sellaiseen joukkoon, joka on jättänyt osallistumatta järjestettyyn toimintaan. Kaikkein passiivisin joukko jäi siis tavoittamatta, mutta toisaalta saatiin paljon tietoa niistä, jotka ovat kenties houkuteltavissa organisoidun seulonnan piiriin, kun kutsumenettely on asianmukaista ja osallistumiseen liittyvät käytännön järjestelyt on tehty riittävän helpoiksi.

Lopuksi

Keskeisiä esiin nousseita osallistuvuutta heikentäviä tekijöitä ja niiden ratkaisuehdotuksia on koottu taulukkoon 5. Ratkaisuehdotuksistamme uusintakutsut ja valmiiksi annetut ajanvaraukset sisältyvät jo käytössä oleviin suosituksiin kohdunkaulan syövän seulonnoista ja niiden on todettu parantavan osallistuvuutta aiemmissa tutkimuksissa (1111 Virtanen A, Nieminen P, Malila N. Itse otettavat näytteet ja uusintakutsut lisäävät osallistumista kohdunkaulasyöpää ehkäiseviin seulontoihin. Duodecim 2013;129:1709-17.,1515 Camilloni L, Ferroni E, Cendales BJ ym. Methods to increase participation in organised screening programs: a systematic review. BMC Public Health 2013;13:464.,2323 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset. Käypä hoito -suositus 14.6.2010. www.kaypahoito.fi,2424 International Agency For Research On Cancer. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10, Cervix Cancer Screening, 10. painos. Lyon: IARCPress; 2005;154-62.,2525 Koivuranta-Vaara P, Malila N, Saalasti-Koskinen U, Bly R. Syöpäseulontapalveluiden hankinta. Suomen Kuntaliitto. 15.5.2013. www.kunnat.net).

Kohdunkaulan syövän joukkotarkastuksiin osallistumista rajoittavat eniten seulontaohjelman ulkopuolella otetut papakokeet ja käytännön syyt. Joukkotarkastustoiminnan ulkopuolella otetaan liikaa seulontatyyppisiä papakokeita. Jotta seulontatoiminnan hyödyt ja haitat saadaan tasapainoon ja kustannukset hallintaan, tarvitaan terveydenhuollon eri toimijoiden yhteistyötä naisten ohjaamisessa joukkotarkastuksiin seulontaohjelman ulkopuolisten papakokeiden sijaan. Joukkotarkastuksia järjestettäessä huomiota tulisi kiinnittää kielivähemmistöjen tavoittamiseen, sujuviin käytännön järjestelyihin ja suositusten mukaisten kutsukäytäntöjen noudattamiseen.

Tästä asiasta tiedettiin

Osallistuvuus kohdun-kaulan syövän seulonnan joukkotarkastuksiin on jäänyt Suomessa alle 70 %:iin. Heikko osallistumisaktiivisuus heikentää seulonta-ohjelman vaikuttavuutta.

Seulontaohjelman ulkopuolella papakokeessa käyminen on yleistä etenkin nuorissa ikä-luokissa.

Yleisimpiä osallistumatto-muuden syitä ovat 1970- ja 90-luvun tutkimuksissa olleet seulontaohjelman ulkopuolella hiljattain tehty papakoe tai gynekologinen tutkimus, epäsopivat näytteenottoajat, pitkä etäisyys näytteenotto-paikalle ja unohdus.

Tämä tutkimus opetti

Yleisimmät osallistumatto-muuden syyt ovat edelleen seulontaohjelman ulkopuolella otettu papa-koe, käytännön syyt tai unohdus.

Seulontaan osallistumattomista yli puolet oli käynyt papakokeessa seulonta-ohjelman ulkopuolella edeltäneiden viiden vuoden aikana, neljännes ei lainkaan.

Osallistuvuutta voidaan parantaa ohjaamalla naisia osallistumaan seulontaohjelmaan sen ulkopuolella otettujen papakokeiden sijaan, joustavilla näytteen-ottoajoilla, uusintakutsuilla ja tekstiviesti- tai sähkö-postimuistutuksilla, tarjoamalla tietoa useammalla kielellä ja kotona tapahtuvalla näytteenotolla.

Kirjoittajat
Meri Niironen
LL
meri.niironen@helsinki.fi
Tytti Sarkeala
FT, seulontatoimintojen päällikkö
Suomen Syöpärekisteri, Joukkotarkastusrekisteri
Ahti Anttila
FT, joukkotarkastusrekisterin tutkimusjohtaja
Suomen Syöpärekisteri, Joukkotarkastusrekisteri
Pekka Nieminen
LKT, ylilääkäri
HYKS, naistentautien klinikka
Tapio Luostarinen
VTM, tutkija
Suomen Syöpärekisteri
Anni Virtanen
LL, tutkija
Suomen Syöpärekisteri, Joukkotarkastusrekisteri
Sidonnaisuudet
Meri Niironen: Palkkio osallistumisesta tutkimuksen toteutukseen (Suomen Syöpäyhdistys). Tytti Sarkeala, Ahti Anttila, Tapio Luostarinen: Ei sidonnaisuuksia. Pekka Nieminen: HPV-rokotetutkimuksien end-point-komitean jäsen (GSK). Anni Virtanen: Apurahat (Suomen Syöpäyhdistys, Orion-Farmos tutkimussäätiö).
Kirjallisuutta
1
Syöpärekisteri. Keskimääräiset syöpätapauksien määrät vuosina 1957-2011 primaaripaikoittain ja kalenterijaksoittain, NAISET. 5.9.2013. www.syoparekisteri.fi
2
Syöpärekisteri. Keskimääräiset syöpäkuolemien lukumäärät vuosina 1957- 2011 primaaripaikoittain ja kalenterijaksoittain, NAISET. 5.9.2013. www.syoparekisteri.fi
3
Nieminen P, Kallio M, Anttila A, Hakama M. Organised vs. spontaneous Pap-smear screening for cervical cancer: A case-control study. Int J Cancer 1999;83:55-8.
4
Anttila A, Pukkala E, Söderman B, Kallio M, Nieminen P, Hakama M. Effect of organised screening on cervical cancer incidence and mortality in Finland, 1963-1995: recent increase in cervical cancer incidence. Int. J. Cancer 1999;83:59-65.
5
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen asettaman papilloomavirustautien torjuntaryhmän selvitys 30.4.2011. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Raportti 28/2011
6
Syöpärekisteri. Kohdunkaulansyövän seulontaohjelma Suomessa vuosina 1991-2011, 25-65-vuotiaana kutsutut naiset, ikäryhmittäin. 13.4.2014. www.syoparekisteri.fi
7
Virtanen A, Nieminen P, Luostarinen T, Anttila A. Self-sample HPV tests as an intervention for nonattendees of cervical cancer screening in Finland: a randomized trial. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2011;20:1960-9
8
Virtanen A, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Self-sampling versus reminder letter: effects on cervical cancer screening attendance and coverage in Finland. Int J Cancer 2011;128:2681.
9
Lönnberg S, Nieminen P, Luostarinen T, Anttila A. Mortality audit of the Finnish cervical cancer screening program. Int J Cancer 2013;132:2134-40.
10
Lönnberg S, Anttila A, Luostarinen T, Nieminen P. Age-specific effectiveness of the Finnish cervical cancer screening programme. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2012;21:1354-61.
11
Virtanen A, Nieminen P, Malila N. Itse otettavat näytteet ja uusintakutsut lisäävät osallistumista kohdunkaulasyöpää ehkäiseviin seulontoihin. Duodecim 2013;129:1709-17.
12
Kallio M, Kauraniemi T, Nousiainen A-R ym. Naisten osallistuminen kohdunkaulan syövän seulontoihin. Duodecim 1994;110:1061-7.
13
Fortelius P, Haapoja H, Hakulinen T. Miksi kohdunkaulan syövän joukkotarkastuksista jäädään pois? Duodecim 1974:90:597-601.
14
Salo H, Nieminen P, Kilpi T ym. Divergent coverage, frequency and costs of organised and opportunistic testing in Finland. Int J Cancer 2014;135:204-13.
15
Camilloni L, Ferroni E, Cendales BJ ym. Methods to increase participation in organised screening programs: a systematic review. BMC Public Health 2013;13:464.
16
Snijders PJF, Verhoef VMJ, Arbyn M ym. High-risk HPV testing on self- sampled versus clinician-collected specimens: a review on the clinical accuracy and impact on population attendance in cervical cancer screening. Int J Cancer 2013;132:2223-36.
17
Tamalet C, Le Retraite L, Leandri F-X, Heid P, Sancho Garnier H, Piana L. Vaginal self-sampling is an adequate means of screening HR-HPV types in women not participating in regular cervical cancer screening. Clin Microbiol Infect 2013;19:E44-50.
18
Huynh J, Howard M, Lytwyn A. Self-collection for vaginal human papillomavirus testing: systematic review of studies asking women their perceptions. J Low Genit Tract Dis 2010;14:356 -62.
19
Sosiaali- ja terveysministeriön julkaisuja. Sosiaali- ja terveydenhuollon kansallinen kehittämisohjelma KASTE 2012-2015. 2012:1.
20
Tarkkanen J, Geagea A, Anttila A. Kohdunkaulan syövän joukkoseulonnan laatuprojekti Helsingissä. Suom Lääkäril 2000;55:19-25.
21
Syöpärekisteri. Kohdunkaulan syöpää ehkäisevä seulontaohjelma Suomessa kutsuvuonna 2011. 13.4.2014. www.syoparekisteri.fi
22
Kivistik A, Lang K, Baili P, Anttila A, Veerus P. Women’s knowledge about cervical cancer risk factors, screening, and reasons for non-participation in cervical cancer screening programme in Estonia. BMC Womens Health 2011;11:43.
23
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kolposkopiayhdistyksen asettama työryhmä. Kohdunkaulan, emättimen ja ulkosynnytinten solumuutokset. Käypä hoito -suositus 14.6.2010. www.kaypahoito.fi
24
International Agency For Research On Cancer. IARC Handbooks of Cancer Prevention, Vol 10, Cervix Cancer Screening, 10. painos. Lyon: IARCPress; 2005;154-62.
25
Koivuranta-Vaara P, Malila N, Saalasti-Koskinen U, Bly R. Syöpäseulontapalveluiden hankinta. Suomen Kuntaliitto. 15.5.2013. www.kunnat.net
English summary

English summary: Reasons for not participating in cervical cancer screening

Background

The Finnish cervical cancer screening programme has successfully reduced the number of cervical cancer cases since it was established in the 1960s. However, recently only less than 70% of the women identified as eligible for screening have been participating each year. Previous studies have shown that the most common reasons for non-attendance are Pap smears taken outside the screening programme, recently performed gynaecological examinations, practical reasons and forgetting the appointment. The aim of this study was to find out why Finnish women do not participate in cervical cancer screening. This information can be used in developing the programme and thus improving the attendance rate.

Methods

The study cohort consisted of 31,053 women who were identified as eligible for cervical cancer screening in 31 Finnish municipalities in 2011 and 2012. A questionnaire on the reasons for non-attendance was sent to 5,328 non-attendees after the initial and reminder invitations. These women were also offered the opportunity to participate in the screening by means of self-sampling at home.

Results

The attendance rate at organized screening was 79.2%. Low attendance rates were associated with young age, a lower level of education and belonging to a language minority (other than the Swedish-speaking one). The return rate for the questionnaire was 29%. The most common reasons for non-attendance were Pap smears taken outside the organized screening programme, practical reasons, preferring to have the Pap smear taken at a doctor’s office and forgetting the appointment. Some 60% of those who returned the questionnaire had had a Pap smear outside the programme sometime during the last 5 years. On the other hand, 24% were under-screened (no Pap smear in the last 5 years). In this group practical reasons for not participating, e.g. trouble finding a suitable time for the appointment, work and health related obstacles, and traveling, were even more common. Reluctance to undergo a gynaecological examination was also a more common reason among the under-screened. Some 75% of the under- screened women in our study chose to participate with a self-sampling test.

Conclusions

In order to optimize the attendance rate, some improvements should be made to screening practices. Having more available appointments and also having them on weekday evenings and weekends would make it easier for women to choose a suitable time. Reminder letters for non-attendees should be routine in every municipality. Information about the screening programme should also be available in other languages to ensure a better attendance rate among immigrants. Self-sampling could be used as a way to encourage participation in those women who are reluctant to take part in routine clinic-based screening. Finally, a joint effort among all health-care providers in Finland is needed to make the shift from the currently widespread opportunistic screening activities to the more cost-effective organized screening.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Tuula Rajaniemestä uusi puheenjohtaja

Varapuheenjohtajina jatkavat Jaana Puhakka (vas. ) ja Noora Ritamäki (oik).

Ajassa
Eläkeläisten jäsenmaksut uudistuvat – uudessa maksuluokassa alennus 75 prosenttia

Tänä vuonna tai aiemmin 70 vuotta täyttäneet yhä vapautettuja maksusta.

Ajassa
Valtuuskunta haluaa turvata pitkät potilassuhteet

Lääkäriliiton valtuuskunta vaatii parannuksia lääkärien työoloihin ja työviihtyvyyteen.

Ajassa
Radiologisten tutkimusten kokonaismäärä kasvaa

Suomessa tehtiin kuusi miljoonaa röntgentutkimusta ja -toimenpidettä vuonna 2018.

Ajassa
Sairaanhoitajan määrättävissä oleva lääkevalikoima laajenee

Rajattu lääkevalikoima laajenee vuodenvaihteessa.

Ajassa
Harva tuntee lääkehoitosuunnitelman

Lääkäreistä on tulossa lääkehoitoprosessin heikoin lenkki, jos asialle ei tehdä jotain, sanoo Päivi Ruokoniemi.