Lehti 22-23: Alkuperäis­tutkimus 22-23/1993 vsk 48 s. 2109

Mistä palvelutuotteiden hinta muodostuu julkisella sektorilla? Esimerkkinä silmäsairauksien hoito KYS:ssa

Palvelujen hinnoittelu on pääsemässä vauhtiin myös julkisella sektorilla. Toistaiseksi käytäntö on kirjava ja ostajan on vaikea vertailla hintoja; jotkut tuottajat markkinoivat palveluitaan erilaisia tutkimuksia ja hoito-osioita käsittävinä kokonaisuuksina, tuotepaketteina, jotkut taas yksittäisinä suoritteina, tutkimusten tai hoidon osina. Hinnoittelu on kohdannut vastustusta, mutta kirjoittajien mukaan sillä on tervehdyttävä vaikutus - se saa aikaan säästämisen ilmapiirin. Artikkelissa kuvataan, miten Kuopion yliopistollisessa sairaalassa on määritelty hinnat silmätautien klinikan palvelutuotteille. Tuotteistamisen päälinjat heijastavat talon yhteisesti hyväksymiä hinnoitteluperiaatteita.

Tuomo PuustjärviMarkku AuvinenErkki Kentta Erkki Tuovinen

Vuoden 1993 alusta voimaan tullut valtionosuusuudistus ja siihen liittyvät erikoissairaanhoitolain ja kunnallislain muutokset edustavat ehkä Suomen terveydenhuoltojärjestelmän suurinta muutosta tällä vuosisadalla. Julkisen sektorin terveyspolitiikassa muutos merkitsee siirtymistä suunnitelmatalouden näennäisen turvallisesta menoihin perustuvasta laskutusperiaatteesta riskejä kantavaan tulorahoituspohjaiseen markkinatalouslinjaan. Linjavaihdos on radikaali, joskin käytännössä murros on asteittain tapahtuvaa siirtymistä kohti vaihdantataloutta, jossa talousvastuullinen tuotantoyksikkö kantaa kokonaisvastuun ja vastaa tuotannollaan kustannuksistaan.

Valtakunnan tasolla muutos ei ilman yhtenäisiä ohjelmia ole voinut tapahtua samalla kaavalla; talousvastuuta ei joka paikassa kanneta samassa määrin. Tästä on osoituksena se kirjava käytäntö, johon eri tuotantoyksiköt ovat ajautuneet myyntiartikkeleiksi tarkoittamiensa suoritteiden ja tuotteiden määrittelyssä ja hinnoittelussa. Pullonkaulaksi näyttää muodostuneen vaikeus kohdentaa pääomakuluja menojen pohjaksi; jotkut laitokset ottavat pääomakulut huomioon täysmääräisesti, toiset vain osittain, ja jotkut jättävät ne ylimenokauden ajaksi perittäviksi entiseen tapaan laitosta ylläpitäviltä kunnilta tasauslaskuina tai jäsenmaksuosuuksina.

Yliopistosairaaloissa yleistä hinnoittelun pohjaa rasittaa opetus- ja koulutusvelvollisuus, jonka aiheuttamiin kustannusrasituksiin valtio osallistuu maksamalla kokonaismenoihin pohjautuvan 12 %:n erityisvaltionosuuden (EVO). Paneuduttaessa kilpailuasetelmiin niin julkisen sektorin muiden laitosten kuin yksityisten terveyspalvelutuottajienkin kanssa on houkuttelevaa käyttää EVO-rahaa ainakin osittain hinnanmuodostuksen tukena.

SUORITTEISTA TUOTTEIKSI

Sairaalan "tuotteen" määrittely juontaa juurensa 1960-luvun loppupuolelta, jolloin Yalen yliopiston professori Robert Fetter työryhmineen sovelsi diagnoosi- ja toimenpidetietoja systemaattisesti kliinisen toiminnan kuvaamiseen. Työn tavoitteena oli luoda järjestelmä kliinisen toiminnan laadun seuraamiseksi ja varmistamiseksi, ja sen seurauksena syntyi ensimmäinen potilasryhmitysjärjestelmä DRG (Diagnosis Related Groups). Järjestelmä käsitti sellaisia tilastollisesti valittuja diagnoosi- ja toimenpideryhmiä, joissa keskimääräinen hoitopanosten määrä pysyi mahdollisimman tarkkaan vakiona. Myöhemmin kehitetyt DRG-järjestelmät pohjautuvat vakiintuneen kliinisen hoitokäytännön analysointeihin, ja ryhmäjaottelujen yhteisenä taustatekijänä on hoidon toteutumisen stabiilius. Tämä merkitsee sitä, että tietyllä vakiintuneella hoitomenetelmällä saavutetaan valtaosassa tapauksia hoidolle asetettu päämäärä.

Huolimatta useista DRG-järjestelmän sisäisistä uudistuksista järjestelmä ei ole täysin juurtunut suomalaiseen sairaalakäytäntöön. Vasta kun paineet sairaalapalvelujen niputtamisesta tuotteiksi ovat kasvaneet, on alettu kehitellä kotimaista FinDRG-järjestelmää. On kuitenkin käynyt niin, että useat sairaalat ja niiden erikoisalakohtaiset tulosyksiköt ovat tuotteistustyössään irroittautuneet DRG-kategorioiden raameista ja muodostaneet työryhmiensä puitteissa omiin sovellutuksiin perustuvia tuotteita ja tuoteryhmiä, joiden markkinoitavuus on parempi. Markkinoinnin edellytyksenä onkin, että tuotekehittelyssä otetaan huomioon ostajan intressit - ostotapahtumiahan joka tapauksessa säätelee kysynnän ja tarjonnan laki. Pitkälle viety tuoteryhmittelytyö ilman koordinoivaa sääntelyä eri sairaanhoitopiirien välillä on väistämättä johtamassa eriytyneisiin ratkaisuihin ja tilanteeseen, jossa ostajan on mahdotonta tehdä mielekkäitä vertailuja edes analogisten tuotenimikkeiden kesken, saati silloin, kun jonkun tuottajan palvelutuotanto markkinoidaan yksittäisinä suoritteina eikä todellisina tuotekokonaisuuksina.

Kun silmätautien diagnoosi- ja toimenpideryhmittelyssä valtaosa sairauksista on kirurgista hoitoa, on oletettavaa, että ostajan (maksajan) odotukset liikkuvat hoitotuloksen päämäärätasolla eli hoidetun potilaan (HOPO) hoitoratkaisujen valinnassa kaikkine siihen kuuluvine suoritevaiheineen. Koska tuottajan kannalta on tärkeintä tarjota ja taata hoidettavalle relevantti hoito, on oikeastaan tarpeetonta hinnoitella suoritteita erikseen silloin, kun suoritteet lähes poikkeuksetta kuuluvat tiettyyn hoitorutiiniin. Vielä nykyisin ollaan yleisesti sitä mieltä, että osasuoriteperusteinen laskutus sopii ja kuuluukin olennaisesti yksityissairaaloiden rahoituksen perustaksi, koska maksajana on itse hoitoa ostava potilas. Tämän periaatteen nojalla katsotaan hoitonsa itse maksavalle olevan ensiarvoisen tärkeää, että hänen saamansa hoito, määriteltiinpä se tuotteeksi tai ei, vastaa suoritteentarkasti kustannuksia. Kun julkisella sektorilla palvelun maksajana toimii hoitoa saavan potilaan asuinkunta, on tuotekehittelyssä mielekkäämpää muodostaa vakiosisältöisiä ja -hintaisia tuotepaketteja sellaisista suoriteyhdistelmistä, joilla vakiintuneen kliinisen hoitokäytännön mukaan voidaan parhaiten toteuttaa HOPO-periaatetta.

On oletettavaa, että ajan oloon kaikki terveyspalvelun tuottajat siirtyvät tuotemyynnissään hinnoitteluun, joka perustuu keskimääräisten kokonaiskustannusten arviointiin. On siis järkevää niputtaa tuotepaketeiksi ne hoitokokonaisuudet, joiden kustannusmuodostuksessa ei ole sisällöllisesti keskimäärin kovin suuria vaihteluja eli tuote on homogeeninen. Näin vältytään niiltä ongelmilta, joita kustannustietojen kerääminen nykytilanteessa saattaisi aiheuttaa useimpien sairaaloiden atk-järjestelmissä. Kysymys on samalla kulusäästöstä, kun laskutuksesta aiheutuvat ylimääräiset kulut eivät ehkä kata pikkutarkasta laskutuksesta koituvaa hyötyä.

Jos tulotalous perustuu puhtaasti suoritteiden myynnistä saatavaan hyötyyn, järjestelmä ei kannusta sairaalaa tarpeettomien ja usein turhien osasuoritteiden karsintaan. Mikäli suoritehinnat on listattu kiinteiksi, järjestelmä päinvastoin saattaa yksittäisissä tapauksissa suorastaan kannustaa lisäämään niiden käyttöä ja sitä kautta tulorahoitusta (1).

TUOTE- JA SUORITELAJIT KUNTALASKUTUKSEN POHJANA

Siirtyminen sairaanhoitopalvelujen antamisesta vastaavien tuotteiden markkinoimiseen edellyttää tuottavalta yksiköltä koko palvelutuotannon fraktioimista suoritteisiin ja niiden niputtamista sellaisiksi hoitokokonaisuuksiksi, tuotteiksi, joille ostajankin näkökulmasta muodostuu mielekäs sisältö. Samalla se merkitsee siirtymistä erikoisalakohtaisesti yksilöityyn kuntalaskutusjärjestelmään, joka perustuu näiden ennalta määriteltyjen palvelutuotteiden laskutukseen. Kuntalaskutusta ei kuitenkaan tehdä puhtaasti tutkimustyön edellyttämistä potilaskäynneistä tai hoitovuorokausista. Kuopion yliopistollisessa sairaalassa (KYS) toteutettu tuotelajivalikoima esitetään taulukossa 1.

Suoritelajeja edustavat KYS:ssa sisäisten palveluyksiköiden (kl. kemia, kl. mikrobiologia, kl. radiologia jne.) kuntalaskutusta toteuttaville yksiköille tekemät palvelut (ns. SIMA-palvelut = sisäiset markkinapalvelut; KYS:n käyttämä slangisana yksiköiden välisessä suoritemyynnissä) sekä jälkimmäisten oman palvelutuotannon suoritteet (poliklinikkakäynnit, hoitopäivät ja erityistutkimukset sekä -hoidot). Myös ensiapupoliklinikka, tarkkailuosasto ja fysiatrian yksikkö ovat SIMA-palvelujen tuottajia eivätkä tee kuntalaskutusta - sen hoitaa erikoisalakohtainen taustayksikkö. Suoritteista syntyvistä kustannuksista vastaa aina pyynnön tai tilauksen tehnyt yksikkö. Edellä mainittuja sekä muita HOPO-päämäärään vaikuttavia tekijöitä kuvataan kuviossa 1.

Silmätautien alalla palvelutuotanto on suurimmalta osalta kiitollinen kohde "tuotteistettavaksi". Vuodeosaston toimenkuva hahmottuu pitkälti kirurgista hoitoa saavien potilaiden leikkausta edeltävän ja sitä seuraavan hoitojakson vaiheista ja siihen liittyvistä tutkimuksista. Kehittyneiden leikkaustekniikoiden ja -välineiden ansiosta ja yleisten potilashoitoon liittyvien ajattelu- ja menettelytapojen muututtua ovat sairaaloiden hoitojaksot lyhentyneet. Myös mahdollisuudet toteuttaa tutkimus- ja hoitokokonaisuuteen perustuvaa kuntalaskutusta ovat parantuneet. Ajatus on keskeinen tuotepakettiperiaatteessa, jossa palveluntuottaja on valmis ottamaan kustannusriskin yksittäisen potilaan hoitokuluista. Taloudellisen kannattavuuden taustana on kuitenkin se työ, jolla potilasryhmäkohtainen tuotto määritetään sellaiseksi, että näistä potilaista saadut tulot kattavat hoitoon ja tutkimuksiin kohdistetut menot.

Useilla silmäleikkaushoidon palveluilla on vakiintuneet ja sisällöllisesti ymmärrettävät nimikkeet, jotka viittaavat joko leikkauskohteeseen tai toimenpiteen lopputulokseen. Samoja nimikkeitä on helppo käyttää myös tuotekohtaiseen markkinointiin, kun määritellään tuotteen sisältö: toimenpiteen suoriteosuus, anestesian ja vuodeosaston hoitopäivien osuus, SIMA-suoritteiden osuus sekä polikliinisten käyntien osuus. Kokonaisuus voidaan vakioida tuotepaketiksi ja hinnoitella kiinteästi. On toki selvää, ettei kaikkea silmäalan hoitoa voida niputtaa tuotepaketeiksi. Esimerkiksi silmävammojen leikkaushoito sekä eräät muut silmän ja sen apuelinten leikkaushoidot preoperatiivisine tutkimisineen ja jälkihoitoineen sitovat ennalta vaikeasti arvioitavia määriä resursseja ja kustannusrakenne voi olla yksittäisten tapausten välillä hyvin vaihteleva. Tällaiset tuotteet luokitellaan kustannusmuodostukseltaan epähomogeenisiksi ja ne sopivat huonosti tuotepaketeiksi. Sama koskee konservatiiviseen hoitoon tai diagnostisiin tutkimuksiin tulleita potilaita, joiden sairaalahoidon pituutta on vaikea ennustaa. Näissä tapauksissa on järkevintä soveltaa hoitojaksoon perustuvaa tuotetta, jossa perushoidon kuluihin pohjautuva hoitopäivä muodostaa laskutuksen perusyksikön ja toimenpiteet ja tutkimukset ovat lisälaskutettavia suoritteita. KYS:n silmätautien klinikan vuodeosaston kuntalaskutukseen koodattavien tuotteiden nimikkeistö on koottu pääluokittain taulukkoon 2.

Poliklinikan rooli tuottajana on vastata avohoitoon kuuluvista hoito- ja tutkimussuoritteista, jotka voidaan myös sopivalla tavalla yhdistää tuotteiksi. Koska kroonisten silmäsairauksien (kuten glaukooman ja diabeettisen retinopatian) osalta polikliinisten käyntien määrittäminen yhdeksi kuntalaskutukseen johtavaksi tuotteeksi on ennalta jokseenkin mahdoton tehtävä, on laskutuskäytännön kannalta helpompaa nimetä yksi polikliininen käyntikerta suoritteena samalla edustamaan polikliinisen hoidon tuotetta. Lopullinen kokoonpano määräytyy siitä, kytkeytyykö käyntikertaan lisälaskutettavia SIMA-suoritteita, poliklinikan omia tutkimus- ja hoitosuoritteita (esim. näkökenttätutkimus, laserhoidot) tai jälkitiedusteluja. Toisaalta muutamat sarjahoidot, kuten Camvision-hoito sekä ortoptinen ja pleoptinen hoito, voidaan rajata sovittujen polikliinisten hoitokäyntien muodostamaksi polikliinisen hoidon tuotteeksi. Polikliinisten toimenpiteiden osalta on syytä tehdä erittely eli tuotekuvaus, josta käy esille, mitä suoritteita tuotteeseen kuuluu (polikliiniset tarkastukset, leikkaus- tai muu toimenpide, anestesiatoimenpiteet) ja mitkä ovat lisälaskutusehdot (esim. patologin tutkimus, laboratoriotutkimukset tietyn summan ylittävältä osalta jne.). Yhteenveto KYS:n silmätautien klinikan polikliinisesta tuote- ja suoritelistauksesta esitetään kaavioidusti taulukossa 3.

KUSTANNUSRAKENNE-TARKASTELU HINNANMUODOSTUKSEN PERUSTANA

Tämän kirjoituksen taustana toimivat vuonna 1991-92 KYS:n silmätautien klinikassa vallinnut kustannusrakenne sekä toimintaluvut, joiden kriittinen tarkastelu on antanut aihetta muuttaa joitakin potilashoitoon liittyviä käytäntöjä. Kun vuodeosastotoiminnassa keskimääräinen hoitojakso on lyhentynyt alle kolmeen vuorokauteen, on potilaalle annettavan henkilökohtaisen informaation ja omakohtaiseen hoitoon liittyvän opetuksen tarve kasvanut. Lyhytkirurgian tarjoaman mallin mukaista opastusta ja informaatiota on sovellettu tuloksekkaasti myös osastotoimintaan. Huolimatta alentuneista nettokuormitusprosenteista on hoidettujen potilaiden määrää voitu lisätä vuodesta 1988 vuoteen 1992 noin 45 %.

Avohoidon puolella uusintakäyntien lukumäärää on pyritty vähentämään tehostamalla yhteistyötä sairaanhoitopiirin kuntasektorin ja yksityispraktikkojen kanssa. Neljän viimeksi kuluneen vuoden aikana saavutettu 15 %:n lasku poliklinikkakäyntien lukumäärässä on avannut mahdollisuuksia tehostaa entisellä resurssisatsauksella poliklinikan toimintaa.

Tuote- ja suoritehinnoittelu perustuu niihin laskennallisiin kustannuslukuihin, jotka saadaan, kun kuhunkin suoritteeseen kohdistetaan pääomakustannukset kustannusvastaavuusperiaatteella. Tuotteen hinta muodostuu tuotteen sisältöön kuuluvien suoritteiden yhteenlasketusta hinnasta. Käytännössä laskennallisen perustan luovat viimeksi toteutuneiden kulurakenteiden tarkastelu, edellisvuosien menotalouskertomusten selailu ja se kriittinen resurssikäytön arviointi, jonka avulla tulevina tuotantokausina voitaisiin päästä optimaalisiin tuloksiin. Laitoskohtaisesti tehtävä edellyttää kaikkien palveluntuottajien samanaikaista kustannusarviointia ja suoritehinnoittelua, jotta myös ns. vyörytykset eli sisäiset menot voidaan täysimääräisesti ottaa huomioon suoritteen tuottamiseen kuuluvana kulueränä. Pääomamenojen ja laitteiden ja kalusteiden poistoarvon laskeminen sekä jäljellä olevan käyttöiän ja uushankintamenojen arviointi kuuluvat myös hinnoittelun perustehtäviin. Kustannuskäsitteeseen kuuluu myös tuotehintoihin sisällytettävä toimintavaraus, jonka suuruudeksi on sovittu KYS:ssa 3 % käyttömenoista. Taulukossa 4 kuvataan niitä käyttömenojen ja sisäisten menojen tekijöitä, jotka tulisi kustannuslaskennassa yleensä ottaa huomioon.

On selvää, että kustannusrakenne eri laitoksissa on muotoutunut erilaiseksi. Syynä tähän ovat palvelutuotannon perinteiset erot ja hoitotavat, henkilökunnan määrä hoidettua potilasta kohti sekä laitteistojen, kiinteiden rakenteiden ja muiden pääomakuluiksi laskettavien sijoitusten määrä. Myös tuotantolinjan painopistealueet jopa tuotekysynnänkin mukaan voivat olla eri tuottajilla toisistaan poikkeavat; ns. raskas silmäkirurgia sitoo enemmän resursseja kaikissa hoidon suoritevaiheissa kuin kevyemmän ja lyhythoitokirurgisen toiminnan ylläpitäminen tai konservatiivinen hoito. Jos ensin mainittuun luetaan silmän takasegmentin kirurgia (lasiais- ja verkkokalvokirurgia), sarveiskalvon siirrot, eräät kyyneltierekonstruktiot ja vaativat vammoihin ja tuumoreihin liittyvät toimenpiteet, on niiden osuus saliajan käytön kannalta arvostellen noin 35 % koko KYS:n silmäkirurgisesta tuotannosta (polikliiniset toimenpiteet eivät mukana).

KYS:n silmätautien klinikan vuodelle 1993 arvioitu kokonaismeno, 27,3 miljoonaa markkaa, jakautuu seuraavasti: palkat ja niihin kytkeytyvät henkilöstömenot 10,1 milj. mk (37 %), muut käyttömenot 2,2 milj. mk (8 %) ja sisäiset menot 15 milj. mk (55 %). Sisäisten menojen suuren osuuden selittää SIMA-palveluina ostettavien toimenpidepalvelujen määrä (60 % kaikista sisäisistä menoista), joista leikkaussali- ja anestesiapalvelut lohkaisevat suurimman osan. Myös SIMA-suoritteissa on aina palkkatyön hinta mukana. Esim. kun leikkausyksikössä tuotetun toimenpiteen kustannuksista lankeaa viidennes yksikön suoran palkkatyön aiheuttamaksi, työn hinnan osuus korostuu lisäksi mm. välisuoritteiden teossa, siivouksessa, välinehuollossa, vaatehuollossa ja apteekin palveluissa - näihin sisältyvä työn hinta lasketaan mukaan toimenpiteen tuotantokustannuksiin. Näin työn hinta nousee tällöinkin 37 %:iin toimenpiteen tuottamisesta. Valtakunnallisestikin ajatellen työn hinta muodostaa kaikkialla melko samankokoisen osan suoritteen tai tuotteen koko hinnasta, jos tuotantoon vaikuttavat tekijät on oikein suhteutettu.

Millaiseen toimintaan sitten kuluu KYS:n silmätautien klinikan talousarviossaan vuodelle 1993 esittämä 27,3 milj. mk? Tämän retorisen kysymyksen markkinataloudellisesti parempi vaihtoehto olisi: millaista väestön kysyntää tyydyttävää palvelua silmätautien klinikka pystyy tarjoamaan kilpailukykyisin hinnoin? Jonkinasteisen selvityksen palvelujen tarpeesta ja niiden tyydyttämisestä antaa edellisvuosien toimintalukujen sekä jonotilanteen kehityksen tarkastelu. Näin saatu tulos kuvaa palvelun tarvetta toisaalta vain takautuvasti eikä välttämättä ole sopusoinnussa nykytilannetta luotaavan markkinatutkimuksen antaman tuloksen kanssa. Tästä hyvänä esimerkkinä on verraten vähäinen vaihtelu harmaakaihileikkauksiin jonottavien lukumäärässä viimeksi kuluneiden 10 vuoden aikana, kun samanaikaisesti ko. leikkausten lukumäärä on yli kolminkertaistunut. Ratkaisevana selittäjänä ovat alentunut hoitoon pääsyn ja hoidon toteuttamisen kynnys sekä se, että harmaakaihin osalta leikkaushoitoa toteutetaan entistä vähäisemmin näköhaittakriteerein. Panos-toteutus-asetelman pohjalta kysynnän kohteita ja määrää hahmottaen 27,3 milj. mk:n määräraha jakautuu niin, että vuodeosaston palvelutuotantoon ohjautuu siitä noin 60 %, ja loput kuluu avohoidon palvelujen tuottamiseen. Taulukko 5 kuvaa tähän liittyviä palvelutuotannon linjauksia kustannusosituksista laskettuine tuloarvioineen.

Kun julkinen sektori vuoden 1994 alusta lähtee käymään kauppaa terveystuotteillaan - ensin pelkästään kuntaostajan kanssa, myöhemmin asiakasmaksulain muututtua mahdollisesti myös ns. itsemaksavien asiakkaiden kanssa - on ostovoiman rajallinen kapasiteetti tunnettava jo tuotehinnoitteluvaiheessa. Todelliset hinnat syntyvät tuotteille vasta, kun koko kustannusrakenne pääomainvestointeja myöten on otettu mukaan laskelmiin. Käytännössä tämä tarkoittaa tiukkaa pysyttäytymistä raamibudjetissa ja tuotannon supistuksia jopa yleistä tavoiteasettelua haavoittavalla tavalla, mutta se tarjoaa myös mahdollisuuksia toisentyyppiseen ajatteluun ns. ohjelmabudjetoinnin pohjalta. Ohjelmabudjetoinnin perusajatuksena on laskea oikein niiden tuotantotekijöiden tarve, joita tietyn tavoitteen reaaliseen tuottamiseen tarvitaan (2). Ilman syvälle käypää analyyttista tuotannon kehittelytarkastelua "säästöjä" saatetaan tehdä aivan väärissä kohdissa.

KILPAILU TASAA HINTOJA

Vaikka hintajärjestelmän sisäänajo ja terveydenhuollon palvelujen alkanut hinnoittelu on saanut julkisella sektorilla aikaan oman kentänkin vastustusta, on kiistämätön tosiasia, että alkaneella prosessilla on tervehdyttävä vaikutus koko terveydenhuollon tuotantojärjestelmään. Kun hinnoittelutyö tulosyksikkö- ja laitostasolla ei jätä mitään henkilöstöryhmää vaille tulosvastuun ymmärtämisen alkeita, alkaa samanaikaisesti vallita tuotannossa säästämisen henki; missä määrin voidaan päämäärää muuttamatta tinkiä tuotantovälineiden ja suoritteiden määrästä ja tasosta tai löytää uusia vaihtoehtoja. Kustannusrakenteisiin nojaava hinnoittelu tuottaa joka tapauksessa samankin tuotteen osalta laitoskohtaisia eroja, mutta nämä kustannuserot kaventuvat kysyntäohjauksella. Siten säästökeinojen löytäminen ja toteuttaminen sinänsä ovat tärkeimpiä päämääriä.

On oletettavaa, että myös julkissektorin tuotteiden hinnoittelu johtaa kilpailuasetelmien syntyyn niin yksityissektorin kuin muiden julkisen sektorin tuottajien kesken. Vaikka kysymys on näennäismarkkinoista (3), joissa kunnat saavat valita itselleen edullisimmat vaihtoehdot, kilpailu pakottaa palvelun tarjoajat miettimään kustannuksiaan kriittisesti ja erottamaan olennaisen epäolennaisesta. Nähtäväksi jää, miten suuret kilpailutettavien tuotteiden hintaerot tarvitaan, jotta sairaanhoitopiirien jäsenkunnat ovat valmiita ostamaan terveyspalvelunsa toisen piirin sairaalasta tai yksityiseltä sektorilta.

Silmäsairauksien hoidossa selvä kilpailuasetelma syntyy harmaakaihin leikkaushoidon tarjonnassa. Kaihileikkauksia tehdään paitsi kaikissa yliopistollisissa sairaaloissa ja keskussairaaloissa, myös eräissä aluesairaaloissa ja tällä hetkellä ainakin 11 yksityisessä laitoksessa. Kuntaostajan kannalta hinnaltaan kalleimpia tuotteita edustaa lasiaiseen ja verkkokalvoon kohdistuva kirurgia, ja tällä alueella kilpailuasetelmia voi syntyä yliopistollisten sairaaloiden ja joidenkin keskussairaaloiden välille.

On selvää, että kilpailua tullaan käymään paitsi hinnoilla, myös laadulla. Tässä mielessä kilpailu kaikkinensa on nähtävä positiivisena markkinoiden piirteenä, jonka tehtävänä on säädellä sekä myyjän että ostajan kannalta samaa intressiä, oikeaa hinta-laatu-suhdetta.

Sairaaloiden kokonaisbudjeteista silmätautien hoitoyksiköiden osuus on siksi vähäinen, vain noin kolme prosenttia, ettei laitosten olemassaolo tule uhatuksi, ostivatpa kunnat kyseiset palvelut oman tai vieraan piirin yksiköistä tai yksityissektorilta. Koska sama ei päde silmätautialan palveluita tuottaviin yksiköihin, saattaa optimaalisen hinta-laatusuhteen löytäminen nimenomaan n.s. pienten spesialiteettien osalta olla tulevaisuudessa jopa yksikön olemassaolon edellytys.

KIRJALLISUUTTA

Lääkärilehden kolmessa tämän vuoden numerossa julkaistu aikuisten läppävikoja käsittelevä kirjoitussarja on nyt koottu yksiin kansiin.

Sarjassa käsitellään aikuisten hiippaläppä- ja aorttaläppävikoja sekä trikuspidaali- ja keuhkovaltimoläpän vikoja. Kirjoittajina toimivat LKT, apulaisopettaja Juhani Partanen, dos., erikoislääkäri Markku S. Nieminen ja dos., erikoislääkäri Kalervo Verkkala.

Sivuja 32. Hinta 30 mk + toimituskulut.

Tilaukset Annikki Syrjänen, puh. (90) 393 0730 tai sähköposti: syrjänen annikki sll

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Tuomo Puustjärvi
LKT, erikoislääkäri
KYS, silmätautien klinikka
Markku Auvinen
VT, sairaalanjohtaja
KYS, hallinto-osasto
Erkki Kentta
TTK, talousjohtaja
KYS, talousosasto
Erkki Tuovinen
professori, ylilääkäri
KYS, silmätautien klinikka


Kirjallisuutta
1
Tolppanen E-M. Sairaalan palvelujen hinnoittelu. Suom Lääkäril 1991;46:3480-3485.
2
Jönsson B, Rehnberg C. Försöken med programbudgetering. Kirjassa: Effektivare sjukvård. Almqvist & Wiksell, toim. Tukholma: Norstedts Förlag AB 1987.
3
Korhonen T, Harisalo R. Terveydenhuolto markkinataloudessa. Suom Lääkäril 1992;47:2194-2195.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030