1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat?
Alkuperäis­tutkimus 46/2018 vsk 73 s. 2716 - 2720

Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat?

LÄHTÖKOHDAT Yli 300 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota käyttää vapaaehtoista vaaratapahtumien HaiPro-raportointijärjestelmää. Ilmoituksia on tehty yli miljoona.

MENETELMÄT Analysoimme tilastollisesti valtaosan ilmoituksista, yhteensä 847 492.

TULOKSET Ilmoitusten vuotuinen määrä on kasvussa. Kolmannes koski läheltä piti -tilanteita. Potilaaseen kohdistuneet haitat olivat useimmiten korkeintaan lieviä. Yleisimmin ilmoitukset koskivat lääke- ja nestehoitoa, tapaturmia tai tiedonkulkua. Potilaille oli kerrottu haitoista lähes aina. Lääkärit ilmoittivat vain 2 % tapauksista, ja ilmoituksissa painottuivat vakavat tapahtumat. Kehittämistoimenpiteitä esitettiin harvoin.

PÄÄTELMÄT Lääkärien ilmoitusaktiivisuus oli heikko. Syynä lienee huomion painottuminen lääketieteeseen ja mestari-kisällimallin mukaiseen henkilökohtaiseen ohjaukseen enemmän kuin prosesseihin. Tämä ei yleensä johda moniammatilliseen oppimiseen.

Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat? Kuva 1 / 4
       

Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021 määrittelee potilas- ja asiakasturvallisuuden niin, että henkilön saamat hoiva, hoito ja palvelut edistävät hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja näistä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa (11 Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtioneuvoston periaatepäätös. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021 (siteerattu 14.1.2018). http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/80352/09_2017_Potilas-%20ja%20asiakasturvallisuusstrategia%202017-2021_suomi.pdf). Potilasturvallisuus on jokaisen potilaan oikeus, mutta silti terveydenhuollossa tehdään huomattavan usein virheitä, joista aiheutuu potilaille haittaa.

Vuonna 1999 julkaistun raportin mukaan Yhdysvalloissa kuolee vuosittain lähes 100 000 ihmistä hoitovirheiden takia (22 Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, toim. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press (US) 2000.). Tuokin määrä saattaa olla aliarvio, sillä uusimmat tutkimustulokset viittaavat siihen, että haittatapahtumat ovat sydäntautien ja syövän jälkeen Yhdysvaltain kolmanneksi yleisin kuolemansyy (33 Makary M.A, Daniel M. Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139.). Suuren ruotsalaistutkimuksen mukaan eriasteisia haittoja liittyy melkein 8 %:iin hoitotapahtumista, eli noin 100 000 potilasta kokee haittatapahtuman Ruotsissa vuosittain (44 Soop M, Fryksmark U, Köster M, Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care 2009;21:285–91.).

Haittatapahtumista noin puoleton ehkäistävissä.

Suomessakin potilasturvallisuuden tutkimus on lisääntymässä. Esimerkiksi Lääkärilehdessä "potilasturvallisuus"-hakusanan sisältäviä kirjoituksia julkaistaan vuosittain noin viisikymmentä. Useimmiten niissä käsitellään jotakin potilasturvallisuuden osa-aluetta tai yksittäisiä potilastapauksia, eikä tutkittua tietoa haittatapahtumien kokonaismäärästä ole. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kuitenkin arvioinut, että joka kymmenes sairaalassa hoidettu potilas kokee haittatapahtuman ja että Suomessa kuolee vuosittain 700–1 700 ihmistä haittatapahtuman seurauksena (55 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma (siteerattu 14.1.2018). https://www.thl.fi/documents/10531/102913/PT%20suunnitelma_final_180811.pdf).

Haittatapahtumat aiheutuvat valtaosin erilaisista järjestelmä- ja prosessitason ilmiöistä. Näitä ei havaita ilman vaaratapahtumien systemaattista raportointia ja analyysiä. Näin ollen potilasturvallisuus on kaikkien terveydenhuollon toimijoiden yhteinen asia. Jokaisen työntekijän tulisi jatkuvasti arvioida riskejä, joita potilaan tutkimukseen ja hoitoon liittyy.

Haittatapahtumista noin puolet on ehkäistävissä (66 Schwendimann R, Blatter C, Dhaini S, Simon M, Ausserhofer D. The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events– a scoping review. BMC Health Services Research 2018.18;521:1–13 (siteerattu 19.7.2018).https://doi.org/10.1186/s12913-018-3335-z), kunhan ne ensin tunnistetaan. Tunnistamiseen on monenlaisia keinoja, ja yksi niistä on haittatapahtumien vapaaehtoiseen ilmoittamiseen perustuva lähestymistapa (77 Howell AM, Burns EM, Hull L, Mayer E, Sevdalis N, Darzi A. International recommendations for national patient safety incident reporting systems:an expert Delphi consensus-building process. BMJ Qual Saf 2017;2:150–63.,88 Reporting and learning subgroup of the European Commission PSQCWG. Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe (siteerattu 14.1.2018).https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_reporting_learningsystems_en.pdf). Vaikka vapaaehtoinen raportointi kattaa yleensä vain 10–20 % haitoista (99 Stavropoulou C, Doherty C, Tosey P. How effective are incident-reporting systems for improving patient safety? A systematic literature review. Milbank Q 2015;93:826–66.) ja vaikka tutkimusnäyttö raportointijärjestelmien tuottamista hyödyistä on vähäistä (1010 Department of Health and Human Services. Office of Inspector General. Hospital incident reporting systems do not capture most patient harm (siteerattu 14.1.2018). https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00091.pdf), nämä järjestelmät ovat levinneet kansainvälisesti laajaan käyttöön.

Suomessa jo yli 300 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota käyttää vaaratapahtumien raportointiin HaiPro-järjestelmää. Siihen voi tehdä ilmoituksen nimettömänä (1111 Awanic Oy. HaiPro Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä(siteerattu 14.1.2018).http://awanic.com/haipro/). Järjestelmän tarkoituksena on tukea organisaatiota virheistä oppimisessa. Ilmoituksista saatavaa tietoa tulee käyttää pelkästään potilasturvallisuuden kehittämiseen ja vaaratapahtumaan vaikuttaneiden syiden löytämiseen – ei syyllisten etsintään eikä eri organisaatioiden väliseen potilasturvallisuuden tason vertailuun. Myös potilailla pitää olla mahdollisuus tehdä vaaratapahtumailmoituksia.

HaiPro-järjestelmään on tehty Suomessa vuodesta 2007 alkaen yli miljoona ilmoitusta. Silti kansallisen tason tieto vaaratapahtumien tyypeistä ja siitä, ketkä ilmoituksia tekevät, on toistaiseksi vähäistä. Vain kolmen ensimmäisen vuoden tulokset koko maan noin 64 000 ilmoituksesta on julkaistu (1212 Ruuhilehto K, Kaila M, Keistinen T, Kinnunen M, Vuorenkoski L, Wallenius J. HaiPro – millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007–2009? Duodecim 2011;127:1033–40.). Lisäksi HaiPro-aineistoja on käytetty paljon paikallisesti opinnäytetöihin.

Tässä tutkimuksessa selvitimme, minkä tyyppisiä vaaratapahtumailmoituksia HaiPro-järjestelmään on tehty, miten ilmoitusten määrä jakautuu ammattiryhmittäin ja tapahtumatyypeittäin ja kuinka suuri osa ilmoituksista koskee potilaalle todella aiheutunutta haittaa. Tämän lisäksi selvitimme vaaratapahtumailmoituksiin kirjatut syy- ja vaikuttavat tekijät sekä ilmoitusten perusteella tehdyt toimenpiteet.

Aineisto ja menetelmät

Aineisto käsittää kaikkien niiden organisaatioiden vaaratapahtumailmoitukset, jotka ovat antaneet Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry:lle luvan aineistonsa käyttöön (17 sairaanhoitopiiriä ja 34 muuta organisaatiota). Analyysissä mukana olevien organisaatioiden todellinen määrä on huomattavasti suurempi, koska samassa rekisterissä voi olla esimerkiksi saman sairaanhoitopiirin alueen lukuisien organisaatioiden tiedot. Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden yhteensä runsaasta miljoonasta vaaratapahtumailmoituksesta on tutkimusaineistossa mukana valtaosa, 847 492 ilmoitusta.

Mukana ovat ilmoitukset, jotka on tehty 5.7.2007–30.6.2017, eivätkä ne sisällä tietoa, josta potilas tai asiakas voitaisiin tunnistaa. HaiPro-ilmoituksen käsittelylomakkeella on kaiken kaikkiaan 130 kysymystä, joista osaan voi valita useamman vastausvaihtoehdon. Jotkin organisaatiot ovat käyttämässään versiossa yhdistäneet heillä harvinaisia vastausvaihtoehtoja, mutta tällä ei ole vaikutusta seuraavassa esitettäviin keskeisiin tuloksiin.

Lähes puolet ilmoituksista liittyilääke- tai nestehoitoon.

Aineiston käyttöön saatiin lupa Suomen potilasturvallisuusyhdistykseltä ja sen toimitti Excel-muotoisena Awanic Oy. Aineiston muokkaukseen ja perustunnuslukujen analysointiin käytettiin IBM SPSS Statistics -ohjelman versiota 23.

Tulokset

Vaaratapahtumailmoitusten määrä on kasvanut vuosittain (kuvio 1HaiPro-ilmoitusten vuotuinen määrä. Vuodesta 2017 on mukana vain ensimmäinen vuosipuolisko, jonka ilmoitusten lukumäärä on kerrottu kahdella.. ). Kaikista potilaita tai asiakkaita koskeneista vaaratapahtumailmoituksista vajaa kolmannes (31,8 %) koski läheltä piti -tapahtumia, loput olivat haittatapahtumia. Läheltä piti -ilmoitusten osuus oli 2010-luvun aikana hitaasti pienentynyt 35,5 %:sta 27,7 %:iin.

Ilmoitetut vaaratapahtumat luokiteltiin (taulukko 1 ). Lähes puolet ilmoitetuista tapahtumista liittyi lääke- tai nestehoitoon ja runsas viidennes koski sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyneitä tapaturmia. Kolmanneksi eniten ilmoituksia oli tehty tiedonkulusta ja tiedonhallinnasta.

Haitan aste oli arvioitu kolmessa neljäsosassa potilaita tai asiakkaita koskeneista ilmoituksista. Useimmissa potilaalle ei aiheutunut lainkaan haittaa (39,1 %) tai haitta oli lievä (48,4 %). Runsaalle kymmenesosalle potilaista (11,2 %) oli aiheutunut kohtalainen ja 1,3 %:lle vakava haitta. Haitoista oli lähes aina ilmoitettu potilaalle tai ne olivat jo muutenkin hänen tiedossaan. Vain 2,3 %:ssa tapauksista potilaalle ei ollut ilmoitettu tapahtuneesta; tosin 5,4 %:ssa tapauksista vastaaja ei tiennyt asiaa.

Ilmoitusten tekijöistä suurin osa oli sairaanhoitajia (45,1 %) tai lähihoitajia ja heihin verrattavissa olevia sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä (40,3 %). Lääkärien tekemät ilmoitukset edustivat vain pientä osaa koko aineistosta (2,0 %), ja tuo osuus oli vuosien saatossa säilynyt kutakuinkin muuttumattomana. Lääkärien tekemistä ilmoituksista suhteellisesti suurempi osa koski erityisesti tapahtumia, joista arvioitiin olevan vakavia seurauksia potilaalle (kuvio 2HaiPro-ilmoituksissa (n = 847 492) raportoidun potilaalle seuranneen haitan asteen yhteys toimenpide-ehdotuksiin vuosina 2007–17.. ).

Vaaratapahtumiin vaikuttaviksi tekijöiksi oli useimmin tunnistettu potilaaseen tai asiakkaaseen liittyvät tekijät (19,8 %). Tämä liittynee siihen, että vaaratapahtumista toiseksi eniten oli ilmoitettu tapaturmia ja niihin oli usein vaikuttamassa potilas tai hänen läheisensä. Seuraavaksi yleisimmin vaikuttamassa olivat kommunikointiin ja tiedonkulkuun (13,0 %) sekä toimintatapoihin (10,5 %) liittyvät tekijät. Lääkehoidossa vaaratapahtumaan vaikuttaneita tekijöitä oli tunnistettu useita, joten lääkehoitoprosessi oli altis useille häiriötekijöille. Samoin tiedonkulun ja tiedonhallinnan ongelmat olivat vaikuttamassa useissa tapahtumatyypeissä. Yli neljänneksessä (26,9 %) ilmoituksista tapahtumaan vaikuttaneita tekijöitä ei ilmoitettu.

Vaaratapahtumien toistumisen estävää toimenpidettä koskevaan kysymykseen oli vastattu 87 %:ssa ilmoituksista. Useimmiten (76,6 %) tapauksesta informoitiin henkilökuntaa. Ilmoituksista oli siirretty käsiteltäväksi ylemmälle tasolle 3,0 % ja kehittämistoimenpiteitä oli tehty 4,2 %:ssa tapauksista. Kehittämistoimenpiteiden ja ylemmälle tasolle vietyjen ilmoitusten osuus oli sitä suurempi mitä vakavammasta haitasta oli kyse (kuvio 3Seuraus potilaalle tai asiakkaalle sen mukaan, minkä ammattiryhmän edustaja oli tehnyt HaiPro-ilmoituksen (n = 847 492) vuosina 2007–17.. ).

Eniten kehittämistoimenpiteitä oli tehty silloin, kun tapahtumaan olivat olleet vaikuttamassa laitteet ja tarvikkeet, ja vähiten silloin, kun vaikuttava tekijä oli ollut potilas.

Pohdinta

Henkilöstö ei aina edes tunnistaläheltä piti -tapahtumaa.

Ruuhilehdon ym. artikkelissa (1212 Ruuhilehto K, Kaila M, Keistinen T, Kinnunen M, Vuorenkoski L, Wallenius J. HaiPro – millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007–2009? Duodecim 2011;127:1033–40.) käytiin läpi kansalliset HaiPro-raportit kolmen ensimmäisen käyttövuoden ajalta, vuosilta 2007–2009. Tässä tutkimuksessa analysoimme koko aineiston, jotta erilaisia muutostrendejä voitaisiin arvioida täsmällisemmin. Lääke- ja nestehoitoa koskevien ilmoitusten osuus ilmoituksista oli Ruuhilehdon ym. tutkimuksessa 10 % suurempi kuin kaikkien vuosien aineistossa. Tämä selittynee osittain raportoinnin leviämisellä myös sosiaalihuollon organisaatioihin sekä sillä, että lääkkeisiin liittyviä tapahtumia on alettu osittain raportoida summatasolla, useampi tapahtuma samassa ilmoituksessa.

Turvallisuuskulttuurin näkökulmasta olisi tärkeää, että läheltä piti -tilanteen ilmoituksien osuus kaikista ilmoituksista olisi mahdollisimman suuri. Nyt osuus oli vain kolmannes ja vieläpä koko tarkastelujakson ajan hitaasti laskeva. Henkilöstö ei aina edes tunnista läheltä piti -tapahtumaa. Mutta myös ilmoitusten käytön leviäminen uusiin organisaatioihin voi osaltaan selittää osuuden pienenemistä.

Lue myös

Hoitohenkilöstö raportoi Suomessa vaaratapahtumista useammin kuin lääkärit, mutta lääkärit raportoivat suhteellisesti enemmän vakavia vaaratapahtumia kuin muu henkilökunta. Vastaavanlaisia tuloksia on saatu myös muista maista (1313 Howell A-M, Burns EM, Bouras G, Donaldson LJ, Athanasiou T, Darzi A. Can patient safety incident reports be used to compare hospital safety? Results froma quantitative analysis of the English national reporting and learning system data. PLoS ONE 2015;10(12): e0144107.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0144107,1414 Bagenal J, Sahnan K, Shantikumar S. Comparing the attitudes and knowledge. Toward incident reporting in junior physicians and nurses in a district general hospital. J Patient Saf2016;12:51–3.,1515 Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, Berry JG. Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. Med J Aust 2004;181:36–9.). Syyksi on esitetty, että lääkärit kokevat olevansa enemmän vastuussa vakavien tapausten käsittelystä ja motivoituneempia niistä seuraaviin kehittämistoimenpiteisiin kuin esimerkiksi läheltä piti -tapahtumien käsittelyyn (1313 Howell A-M, Burns EM, Bouras G, Donaldson LJ, Athanasiou T, Darzi A. Can patient safety incident reports be used to compare hospital safety? Results froma quantitative analysis of the English national reporting and learning system data. PLoS ONE 2015;10(12): e0144107.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0144107). Vuonna 2004 julkaistussa tutkimuksessa (1515 Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, Berry JG. Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. Med J Aust 2004;181:36–9.) syyksi esitettiin lääkärien ja hoitajien erilainen suhtautuminen ohjeisiin ja protokolliin: tutkijoiden mukaan hoitajat noudattivat tunnollisemmin ohjeita, lääkäreillä kulttuuri oli vähemmän läpinäkyvä ja suosi tapausten selvittelyä suppeammassa piirissä.

Lääkärikunnalla on pitkä traditio mestari-kisällimallin mukaisesta oppimisesta. Tämä malli on nykyäänkin olennaisen tärkeä osa lääkärinä kasvamisessa niin tietojen, taitojen kuin käyttäytymisen osalta. Malli ei kuitenkaan huomioi moniammatillisuutta, eikä organisaatio ei opi vaaratapahtumista kattavasti.

Yksi syy lääkärien ilmoitusaktiivisuuden vähäisyyteen voi myös olla se, että pitkän lääketieteellisen koulutuksensa vuoksi lääkärit painottavat enemmän diagnostiikkaan ja hoitoon liittyviä lääketieteellisiä haittoja ja riskejä kuin prosesseihin ja järjestelmätasoon liittyviä ongelmia.

Ilmoitettujen tapahtumien määrää verrattaessa on kuitenkin tärkeää muistaa, että Suomessa työikäisiä sairaanhoitajia on lähes neljä kertaa niin paljon kuin työikäisiä lääkäreitä (1616 Lääkäriliitto. Lääkärit Suomessa - Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta 2016 (siteerattu 14.1.2018).https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/1268/ll16_taskutil_fi_net.pdf,1717 Sairaanhoitajaliitto 2014. Sairaanhoitajien määrä (siteerattu 14.1.2018). https://sairaanhoitajat.fi/artikkeli/sairaanhoitajien-maara/). Lisäksi aineistossa oli mukana myös sosiaalihuollon laitoksia, ja tämä voi osittain selittää tulosta. Tiimeissä työskenneltäessä havainto vaaratapahtumasta saattaa myös olla yhteinen, mutta kirjaamisen järjestelmään suorittaa kuitenkin jokin muu ammattiryhmä kuin lääkäri.

Vaaratapahtuman syntymiseen vaikuttavat olosuhteet, joissa työ tehdään. Tärkeä osa potilasturvallisuuden riskienhallintaa on näiden olosuhteiden tunnistaminen. Siksi henkilöstöä tulisi kouluttaa tunnistamaan ja raportoimaan vaaratapahtumiin vaikuttavia tekijöitä entistä paremmin. Tämän tutkimuksen mukaan vaikuttamassa olleiksi tekijöiksi oli useimmiten kirjattu potilaaseen tai asiakkaaseen liittyvät tekijät. Tämä selittynee tapaturmien suurella osuudella. Tapaturmat sattuvat tyypillisesti iäkkäille henkilöille, joilla esimerkiksi kaatumisvaara on suurempi. Saattaa myös olla, että potilaaseen liittyvät vaikuttavat tekijät on helpompi raportoida kuin ne asiat, joista henkilökunta tai järjestelmä on vastuussa.

Vapaaehtoisen raportointijärjestelmän sisältämien ilmoitusten määrän perusteella ei voida tehdä suoria päätelmiä sattuneiden vaaratapahtumien kokonaismäärästä. Järjestelmään raportoidut poikkeamat sisältävät kuitenkin havaintoja organisaatioiden sisäisistä riskeistä, joihin vaikuttaminen ja joiden pohjalta toiminnan kehittäminen on tärkeää. Kehittämistyön tulee olla jatkuvaa, riittävästi resursoitua ja selkeästi vastuutettua. Kehittämistyön tuloksellisuus tulee myös arvioida ja tärkeimmistä tuloksista pitää ottaa oppia laajasti koko maassa.

Potilasturvallisuuden edistäminen ja vaaratapahtumien vähentäminen ei ole yksinkertaista. Monissa, Suomea tässä suhteessa edellä olevissa maissa ei mittavillakaan potilasturvallisuusohjelmilla ole aina ollut toivottua vaikutusta. Tosin potilasturvallisuuden tason mittaamisessa on tunnetusti monia vaikeuksia ja epävarmuustekijöitä ja viime aikoina useilta tahoilta on raportoitu lupaavia tuloksia (1818 Baines R, Langelaan M, de Bruijne M, Spreeuwenberg P, Wagner C. How effective are patient safety initiatives? A retrospective patient record review study of changes to patient safety over time. BMJ Qual Saf2015;24:561–71,1919 Centers for Disease Control and Prevention. National and state health care associated infections. Progress report (siteerattu 14.1.2018). https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report.pdf,2020 Sveriges Kommuner och Landsting. Vårdskador. Vad trodde vi då – vad vet vi nu?(siteerattu 14.1.2018).https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-404-5.pdf), joten potilasturvallisuuteen panostaminen vaikuttaa kannattavan. Suotuisat muutokset eivät kuitenkaan tapahdu hetkessä, ja turvallisuuden parantamiseen tarvitaan useita lähestymistapoja, joista vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittaminen on yksi keskeisistä.

Kiitämme saamastamme TYKS-ervan valtion tutkimusrahoituksesta sekä Jarkko Walleniusta, Awanic Oy, HaiPro-aineiston toimittamisesta.

Kirjoittajat
Auvo Rauhala
dosentti, johtajaylilääkäri
Vaasan sairaanhoitopiiri
auvo.rauhala@vshp.fi
Marina Kinnunen
KTT, vt. johtaja
Vaasan sairaanhoitopiiri
Anssi Kuosmanen
TtM, turvallisuuspäällikkö
Niuvanniemen sairaala
Mari Liukka
TtM, laatu- ja turvallisuuspäällikkö
Etelä-Karjalan sosiaali- ja terveyspiiri
Karolina Olin
TtM, potilasturvallisuuspäällikkö
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri
Merja Sahlström
TtM, kehittämispäällikkö
Ylä-Savon SOTE kuntayhtymä
Risto P. Roine
LKT, professori
Itä-Suomen yliopisto
ylilääkäri
HUS ja KYS
Sidonnaisuudet

Auvo Rauhala, Marina Kinnunen, Anssi Kuosmanen, Mari Liukka, Karolina Olin, Merja Sahlström,
Risto P. Roine: Ei sidonnaisuuksia.

Faktat

Tästä asiasta tiedettiin

Vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoitusjärjestelmä HaiPro on Suomessa laajassa käytössä.

Vapaaehtoisuuteen perustuvissa järjestelmissä haitoista ilmoitetaan vain noin kymmenesosa.

Potilasturvallisuuden parantamiseen tarvitaan useita lähestymistapoja.

Tämä tutkimus opetti

HaiPro-järjestelmään on tehty jo yli miljoona ilmoitusta.

Lääkärien tekemiä oli vain 2 % ilmoituksista, mutta lääkärien ilmoitukset koskivat vakavia vaaratapahtumia useammin kuin hoitajien ilmoitukset.

Kehittämistoimenpiteitä raportoidaan ilmoituksissa vain harvoin.

Kirjallisuutta
1
Sosiaali- ja terveysministeriö. Valtioneuvoston periaatepäätös. Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021 (siteerattu 14.1.2018). http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/80352/09_2017_Potilas-%20ja%20asiakasturvallisuusstrategia%202017-2021_suomi.pdf
2
Institute of Medicine (US) Committee on Quality of Health Care in America; Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, toim. To Err is Human: Building a Safer Health System. Washington (DC): National Academies Press (US) 2000.
3
Makary M.A, Daniel M. Medical error – the third leading cause of death in the US. BMJ 2016;353:i2139.
4
Soop M, Fryksmark U, Köster M, Haglund B. The incidence of adverse events in Swedish hospitals: a retrospective medical record review study. Int J Qual Health Care 2009;21:285–91.
5
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Potilasturvallisuutta taidolla -ohjelma (siteerattu 14.1.2018). https://www.thl.fi/documents/10531/102913/PT%20suunnitelma_final_180811.pdf
6
Schwendimann R, Blatter C, Dhaini S, Simon M, Ausserhofer D. The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events– a scoping review. BMC Health Services Research 2018.18;521:1–13 (siteerattu 19.7.2018).https://doi.org/10.1186/s12913-018-3335-z
7
Howell AM, Burns EM, Hull L, Mayer E, Sevdalis N, Darzi A. International recommendations for national patient safety incident reporting systems:an expert Delphi consensus-building process. BMJ Qual Saf 2017;2:150–63.
8
Reporting and learning subgroup of the European Commission PSQCWG. Reporting and learning systems for patient safety incidents across Europe (siteerattu 14.1.2018).https://ec.europa.eu/health/sites/health/files/patient_safety/docs/guidelines_psqcwg_reporting_learningsystems_en.pdf
9
Stavropoulou C, Doherty C, Tosey P. How effective are incident-reporting systems for improving patient safety? A systematic literature review. Milbank Q 2015;93:826–66.
10
Department of Health and Human Services. Office of Inspector General. Hospital incident reporting systems do not capture most patient harm (siteerattu 14.1.2018). https://oig.hhs.gov/oei/reports/oei-06-09-00091.pdf
11
Awanic Oy. HaiPro Sosiaali- ja terveydenhuollon vaaratapahtumien raportointijärjestelmä(siteerattu 14.1.2018).http://awanic.com/haipro/
12
Ruuhilehto K, Kaila M, Keistinen T, Kinnunen M, Vuorenkoski L, Wallenius J. HaiPro – millaisista vaaratapahtumista terveydenhuollon yksiköissä opittiin vuosina 2007–2009? Duodecim 2011;127:1033–40.
13
Howell A-M, Burns EM, Bouras G, Donaldson LJ, Athanasiou T, Darzi A. Can patient safety incident reports be used to compare hospital safety? Results froma quantitative analysis of the English national reporting and learning system data. PLoS ONE 2015;10(12): e0144107.http://dx.doi.org/10.1371/journal.pone.0144107
14
Bagenal J, Sahnan K, Shantikumar S. Comparing the attitudes and knowledge. Toward incident reporting in junior physicians and nurses in a district general hospital. J Patient Saf2016;12:51–3.
15
Kingston MJ, Evans SM, Smith BJ, Berry JG. Attitudes of doctors and nurses towards incident reporting: a qualitative analysis. Med J Aust 2004;181:36–9.
16
Lääkäriliitto. Lääkärit Suomessa - Tilastotietoja lääkäreistä ja terveydenhuollosta 2016 (siteerattu 14.1.2018).https://www.laakariliitto.fi/site/assets/files/1268/ll16_taskutil_fi_net.pdf
17
Sairaanhoitajaliitto 2014. Sairaanhoitajien määrä (siteerattu 14.1.2018). https://sairaanhoitajat.fi/artikkeli/sairaanhoitajien-maara/
18
Baines R, Langelaan M, de Bruijne M, Spreeuwenberg P, Wagner C. How effective are patient safety initiatives? A retrospective patient record review study of changes to patient safety over time. BMJ Qual Saf2015;24:561–71
19
Centers for Disease Control and Prevention. National and state health care associated infections. Progress report (siteerattu 14.1.2018). https://www.cdc.gov/HAI/pdfs/progress-report/hai-progress-report.pdf
20
Sveriges Kommuner och Landsting. Vårdskador. Vad trodde vi då – vad vet vi nu?(siteerattu 14.1.2018).https://webbutik.skl.se/bilder/artiklar/pdf/7585-404-5.pdf
English summary

What does voluntary reporting system of patient safety incidents tell?

Background In Finland more than 300 health care and social service organizations use the voluntary reporting system of patient safety incidents (HaiPro). More than one million reports have been made. Here are the results.

Methods Most of the incident reports are included in the material, 847 492 in all. The material was analyzed with IBM SPSS Statistics software, version 23.

Results The number of reports per year is increasing. One third dealt with near miss events. In most of the cases that included patients the harm caused to the patients was not worse than mild. Most reports dealt with medication or fluid therapy, accidents, or information flow. The patients had almost always been informed of the harm. Doctors had made only about 2 % of the reports, but their reports included more often serious incidents. The most common contributory factors included patients and information flow. Suggestions for improvements were submitted fairly infrequently.

Conclusions Doctors’ reporting activity was low. The reason may be that they pay less attention to processes, and more to medicine and master-apprentice type individual guidance. However, in most cases this does not lead to multi-professional learning in the organization. Many approaches are needed to increase patient safety,
one essential approach being voluntary reporting of incidents, and correcting defective practices.

Etusivulla juuri nyt

Kommentti
Kulttuuria, kulttuuria!

Kulttuuria ei anneta ylhäältä, vaikka sitä pitää johtaa sieltä, kirjoittaa Sally Leskinen.

Ajassa
Halila ja Myllymäki saivat tunnustukset

Kunniamerkit jaettiin Viron lääkäriliiton Eesti Arstide Liit satavuotisjuhlassa.

Ajassa
Tiedonjulkistamisen valtionpalkinnot jaettiin

Palkinnot saivat muiden muassa valtakunnallisen PET-keskuksen johtaja, professori Juhani Knuuti ja lääkäri Anni Saukkola.

Ajassa
Kouluterveyskysely: Yksinäisyyden tunne on yleistynyt

Iso osa lapsista ja nuorista on silti tyytyväisiä elämäänsä.

Ajassa
Vilpitöntä tiedettä

Plagiointi on tavallisempaa kuin ­tulosten sepittäminen ja tekaistut havainnot, sanoo Aleksi Tornio.

Tieteessä
Rintakehän sädehoito nuoruudessa ja rintasyöpäriskin arviointi

Lapsuuden tai nuoruuden aikana sädehoitoa rintakehän alueelle saaneista jopa joka kolmannelle kehittyy rintasyöpä 50 ikävuoteen mennessä.