Mitä vapaaehtoiset vaaratapahtumailmoitukset kertovat?

Potilas- ja asiakasturvallisuusstrategia 2017–2021 määrittelee potilas- ja asiakasturvallisuuden niin, että henkilön saamat hoiva, hoito ja palvelut edistävät hänen fyysistä, psyykkistä ja sosiaalista hyvinvointiaan ja näistä aiheutuu mahdollisimman vähän haittaa (1). Potilasturvallisuus on jokaisen potilaan oikeus, mutta silti terveydenhuollossa tehdään huomattavan usein virheitä, joista aiheutuu potilaille haittaa.

Vuonna 1999 julkaistun raportin mukaan Yhdysvalloissa kuolee vuosittain lähes 100 000 ihmistä hoitovirheiden takia (2). Tuokin määrä saattaa olla aliarvio, sillä uusimmat tutkimustulokset viittaavat siihen, että haittatapahtumat ovat sydäntautien ja syövän jälkeen Yhdysvaltain kolmanneksi yleisin kuolemansyy (3). Suuren ruotsalaistutkimuksen mukaan eriasteisia haittoja liittyy melkein 8 %:iin hoitotapahtumista, eli noin 100 000 potilasta kokee haittatapahtuman Ruotsissa vuosittain (4).

Suomessakin potilasturvallisuuden tutkimus on lisääntymässä. Esimerkiksi Lääkärilehdessä "potilasturvallisuus"-hakusanan sisältäviä kirjoituksia julkaistaan vuosittain noin viisikymmentä. Useimmiten niissä käsitellään jotakin potilasturvallisuuden osa-aluetta tai yksittäisiä potilastapauksia, eikä tutkittua tietoa haittatapahtumien kokonaismäärästä ole. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos on kuitenkin arvioinut, että joka kymmenes sairaalassa hoidettu potilas kokee haittatapahtuman ja että Suomessa kuolee vuosittain 700–1 700 ihmistä haittatapahtuman seurauksena (5).

Haittatapahtumat aiheutuvat valtaosin erilaisista järjestelmä- ja prosessitason ilmiöistä. Näitä ei havaita ilman vaaratapahtumien systemaattista raportointia ja analyysiä. Näin ollen potilasturvallisuus on kaikkien terveydenhuollon toimijoiden yhteinen asia. Jokaisen työntekijän tulisi jatkuvasti arvioida riskejä, joita potilaan tutkimukseen ja hoitoon liittyy.

Haittatapahtumista noin puolet on ehkäistävissä (6), kunhan ne ensin tunnistetaan. Tunnistamiseen on monenlaisia keinoja, ja yksi niistä on haittatapahtumien vapaaehtoiseen ilmoittamiseen perustuva lähestymistapa (7,8). Vaikka vapaaehtoinen raportointi kattaa yleensä vain 10–20 % haitoista (9) ja vaikka tutkimusnäyttö raportointijärjestelmien tuottamista hyödyistä on vähäistä (10), nämä järjestelmät ovat levinneet kansainvälisesti laajaan käyttöön.

Suomessa jo yli 300 sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatiota käyttää vaaratapahtumien raportointiin HaiPro-järjestelmää. Siihen voi tehdä ilmoituksen nimettömänä (11). Järjestelmän tarkoituksena on tukea organisaatiota virheistä oppimisessa. Ilmoituksista saatavaa tietoa tulee käyttää pelkästään potilasturvallisuuden kehittämiseen ja vaaratapahtumaan vaikuttaneiden syiden löytämiseen – ei syyllisten etsintään eikä eri organisaatioiden väliseen potilasturvallisuuden tason vertailuun. Myös potilailla pitää olla mahdollisuus tehdä vaaratapahtumailmoituksia.

HaiPro-järjestelmään on tehty Suomessa vuodesta 2007 alkaen yli miljoona ilmoitusta. Silti kansallisen tason tieto vaaratapahtumien tyypeistä ja siitä, ketkä ilmoituksia tekevät, on toistaiseksi vähäistä. Vain kolmen ensimmäisen vuoden tulokset koko maan noin 64 000 ilmoituksesta on julkaistu (12). Lisäksi HaiPro-aineistoja on käytetty paljon paikallisesti opinnäytetöihin.

Tässä tutkimuksessa selvitimme, minkä tyyppisiä vaaratapahtumailmoituksia HaiPro-järjestelmään on tehty, miten ilmoitusten määrä jakautuu ammattiryhmittäin ja tapahtumatyypeittäin ja kuinka suuri osa ilmoituksista koskee potilaalle todella aiheutunutta haittaa. Tämän lisäksi selvitimme vaaratapahtumailmoituksiin kirjatut syy- ja vaikuttavat tekijät sekä ilmoitusten perusteella tehdyt toimenpiteet.

Aineisto ja menetelmät

Aineisto käsittää kaikkien niiden organisaatioiden vaaratapahtumailmoitukset, jotka ovat antaneet Suomen potilasturvallisuusyhdistys ry:lle luvan aineistonsa käyttöön (17 sairaanhoitopiiriä ja 34 muuta organisaatiota). Analyysissä mukana olevien organisaatioiden todellinen määrä on huomattavasti suurempi, koska samassa rekisterissä voi olla esimerkiksi saman sairaanhoitopiirin alueen lukuisien organisaatioiden tiedot. Suomen sosiaali- ja terveydenhuollon organisaatioiden yhteensä runsaasta miljoonasta vaaratapahtumailmoituksesta on tutkimusaineistossa mukana valtaosa, 847 492 ilmoitusta.

Mukana ovat ilmoitukset, jotka on tehty 5.7.2007–30.6.2017, eivätkä ne sisällä tietoa, josta potilas tai asiakas voitaisiin tunnistaa. HaiPro-ilmoituksen käsittelylomakkeella on kaiken kaikkiaan 130 kysymystä, joista osaan voi valita useamman vastausvaihtoehdon. Jotkin organisaatiot ovat käyttämässään versiossa yhdistäneet heillä harvinaisia vastausvaihtoehtoja, mutta tällä ei ole vaikutusta seuraavassa esitettäviin keskeisiin tuloksiin.

Aineiston käyttöön saatiin lupa Suomen potilasturvallisuusyhdistykseltä ja sen toimitti Excel-muotoisena Awanic Oy. Aineiston muokkaukseen ja perustunnuslukujen analysointiin käytettiin IBM SPSS Statistics -ohjelman versiota 23.

Tulokset

Vaaratapahtumailmoitusten määrä on kasvanut vuosittain (kuvio 1). Kaikista potilaita tai asiakkaita koskeneista vaaratapahtumailmoituksista vajaa kolmannes (31,8 %) koski läheltä piti -tapahtumia, loput olivat haittatapahtumia. Läheltä piti -ilmoitusten osuus oli 2010-luvun aikana hitaasti pienentynyt 35,5 %:sta 27,7 %:iin.

Ilmoitetut vaaratapahtumat luokiteltiin (taulukko 1). Lähes puolet ilmoitetuista tapahtumista liittyi lääke- tai nestehoitoon ja runsas viidennes koski sosiaali- ja terveydenhuoltoon liittyneitä tapaturmia. Kolmanneksi eniten ilmoituksia oli tehty tiedonkulusta ja tiedonhallinnasta.

Haitan aste oli arvioitu kolmessa neljäsosassa potilaita tai asiakkaita koskeneista ilmoituksista. Useimmissa potilaalle ei aiheutunut lainkaan haittaa (39,1 %) tai haitta oli lievä (48,4 %). Runsaalle kymmenesosalle potilaista (11,2 %) oli aiheutunut kohtalainen ja 1,3 %:lle vakava haitta. Haitoista oli lähes aina ilmoitettu potilaalle tai ne olivat jo muutenkin hänen tiedossaan. Vain 2,3 %:ssa tapauksista potilaalle ei ollut ilmoitettu tapahtuneesta; tosin 5,4 %:ssa tapauksista vastaaja ei tiennyt asiaa.

Ilmoitusten tekijöistä suurin osa oli sairaanhoitajia (45,1 %) tai lähihoitajia ja heihin verrattavissa olevia sosiaali- ja terveydenhuollon työntekijöitä (40,3 %). Lääkärien tekemät ilmoitukset edustivat vain pientä osaa koko aineistosta (2,0 %), ja tuo osuus oli vuosien saatossa säilynyt kutakuinkin muuttumattomana. Lääkärien tekemistä ilmoituksista suhteellisesti suurempi osa koski erityisesti tapahtumia, joista arvioitiin olevan vakavia seurauksia potilaalle (kuvio 2).

Vaaratapahtumiin vaikuttaviksi tekijöiksi oli useimmin tunnistettu potilaaseen tai asiakkaaseen liittyvät tekijät (19,8 %). Tämä liittynee siihen, että vaaratapahtumista toiseksi eniten oli ilmoitettu tapaturmia ja niihin oli usein vaikuttamassa potilas tai hänen läheisensä. Seuraavaksi yleisimmin vaikuttamassa olivat kommunikointiin ja tiedonkulkuun (13,0 %) sekä toimintatapoihin (10,5 %) liittyvät tekijät. Lääkehoidossa vaaratapahtumaan vaikuttaneita tekijöitä oli tunnistettu useita, joten lääkehoitoprosessi oli altis useille häiriötekijöille. Samoin tiedonkulun ja tiedonhallinnan ongelmat olivat vaikuttamassa useissa tapahtumatyypeissä. Yli neljänneksessä (26,9 %) ilmoituksista tapahtumaan vaikuttaneita tekijöitä ei ilmoitettu.

Vaaratapahtumien toistumisen estävää toimenpidettä koskevaan kysymykseen oli vastattu 87 %:ssa ilmoituksista. Useimmiten (76,6 %) tapauksesta informoitiin henkilökuntaa. Ilmoituksista oli siirretty käsiteltäväksi ylemmälle tasolle 3,0 % ja kehittämistoimenpiteitä oli tehty 4,2 %:ssa tapauksista. Kehittämistoimenpiteiden ja ylemmälle tasolle vietyjen ilmoitusten osuus oli sitä suurempi mitä vakavammasta haitasta oli kyse (kuvio 3).

Eniten kehittämistoimenpiteitä oli tehty silloin, kun tapahtumaan olivat olleet vaikuttamassa laitteet ja tarvikkeet, ja vähiten silloin, kun vaikuttava tekijä oli ollut potilas.

Pohdinta

Ruuhilehdon ym. artikkelissa (12) käytiin läpi kansalliset HaiPro-raportit kolmen ensimmäisen käyttövuoden ajalta, vuosilta 2007–2009. Tässä tutkimuksessa analysoimme koko aineiston, jotta erilaisia muutostrendejä voitaisiin arvioida täsmällisemmin. Lääke- ja nestehoitoa koskevien ilmoitusten osuus ilmoituksista oli Ruuhilehdon ym. tutkimuksessa 10 % suurempi kuin kaikkien vuosien aineistossa. Tämä selittynee osittain raportoinnin leviämisellä myös sosiaalihuollon organisaatioihin sekä sillä, että lääkkeisiin liittyviä tapahtumia on alettu osittain raportoida summatasolla, useampi tapahtuma samassa ilmoituksessa.

Turvallisuuskulttuurin näkökulmasta olisi tärkeää, että läheltä piti -tilanteen ilmoituksien osuus kaikista ilmoituksista olisi mahdollisimman suuri. Nyt osuus oli vain kolmannes ja vieläpä koko tarkastelujakson ajan hitaasti laskeva. Henkilöstö ei aina edes tunnista läheltä piti -tapahtumaa. Mutta myös ilmoitusten käytön leviäminen uusiin organisaatioihin voi osaltaan selittää osuuden pienenemistä.

Hoitohenkilöstö raportoi Suomessa vaaratapahtumista useammin kuin lääkärit, mutta lääkärit raportoivat suhteellisesti enemmän vakavia vaaratapahtumia kuin muu henkilökunta. Vastaavanlaisia tuloksia on saatu myös muista maista (13,14,15). Syyksi on esitetty, että lääkärit kokevat olevansa enemmän vastuussa vakavien tapausten käsittelystä ja motivoituneempia niistä seuraaviin kehittämistoimenpiteisiin kuin esimerkiksi läheltä piti -tapahtumien käsittelyyn (13). Vuonna 2004 julkaistussa tutkimuksessa (15) syyksi esitettiin lääkärien ja hoitajien erilainen suhtautuminen ohjeisiin ja protokolliin: tutkijoiden mukaan hoitajat noudattivat tunnollisemmin ohjeita, lääkäreillä kulttuuri oli vähemmän läpinäkyvä ja suosi tapausten selvittelyä suppeammassa piirissä.

Lääkärikunnalla on pitkä traditio mestari-kisällimallin mukaisesta oppimisesta. Tämä malli on nykyäänkin olennaisen tärkeä osa lääkärinä kasvamisessa niin tietojen, taitojen kuin käyttäytymisen osalta. Malli ei kuitenkaan huomioi moniammatillisuutta, eikä organisaatio ei opi vaaratapahtumista kattavasti.

Yksi syy lääkärien ilmoitusaktiivisuuden vähäisyyteen voi myös olla se, että pitkän lääketieteellisen koulutuksensa vuoksi lääkärit painottavat enemmän diagnostiikkaan ja hoitoon liittyviä lääketieteellisiä haittoja ja riskejä kuin prosesseihin ja järjestelmätasoon liittyviä ongelmia.

Ilmoitettujen tapahtumien määrää verrattaessa on kuitenkin tärkeää muistaa, että Suomessa työikäisiä sairaanhoitajia on lähes neljä kertaa niin paljon kuin työikäisiä lääkäreitä (16,17). Lisäksi aineistossa oli mukana myös sosiaalihuollon laitoksia, ja tämä voi osittain selittää tulosta. Tiimeissä työskenneltäessä havainto vaaratapahtumasta saattaa myös olla yhteinen, mutta kirjaamisen järjestelmään suorittaa kuitenkin jokin muu ammattiryhmä kuin lääkäri.

Vaaratapahtuman syntymiseen vaikuttavat olosuhteet, joissa työ tehdään. Tärkeä osa potilasturvallisuuden riskienhallintaa on näiden olosuhteiden tunnistaminen. Siksi henkilöstöä tulisi kouluttaa tunnistamaan ja raportoimaan vaaratapahtumiin vaikuttavia tekijöitä entistä paremmin. Tämän tutkimuksen mukaan vaikuttamassa olleiksi tekijöiksi oli useimmiten kirjattu potilaaseen tai asiakkaaseen liittyvät tekijät. Tämä selittynee tapaturmien suurella osuudella. Tapaturmat sattuvat tyypillisesti iäkkäille henkilöille, joilla esimerkiksi kaatumisvaara on suurempi. Saattaa myös olla, että potilaaseen liittyvät vaikuttavat tekijät on helpompi raportoida kuin ne asiat, joista henkilökunta tai järjestelmä on vastuussa.

Vapaaehtoisen raportointijärjestelmän sisältämien ilmoitusten määrän perusteella ei voida tehdä suoria päätelmiä sattuneiden vaaratapahtumien kokonaismäärästä. Järjestelmään raportoidut poikkeamat sisältävät kuitenkin havaintoja organisaatioiden sisäisistä riskeistä, joihin vaikuttaminen ja joiden pohjalta toiminnan kehittäminen on tärkeää. Kehittämistyön tulee olla jatkuvaa, riittävästi resursoitua ja selkeästi vastuutettua. Kehittämistyön tuloksellisuus tulee myös arvioida ja tärkeimmistä tuloksista pitää ottaa oppia laajasti koko maassa.

Potilasturvallisuuden edistäminen ja vaaratapahtumien vähentäminen ei ole yksinkertaista. Monissa, Suomea tässä suhteessa edellä olevissa maissa ei mittavillakaan potilasturvallisuusohjelmilla ole aina ollut toivottua vaikutusta. Tosin potilasturvallisuuden tason mittaamisessa on tunnetusti monia vaikeuksia ja epävarmuustekijöitä ja viime aikoina useilta tahoilta on raportoitu lupaavia tuloksia (18,19,20), joten potilasturvallisuuteen panostaminen vaikuttaa kannattavan. Suotuisat muutokset eivät kuitenkaan tapahdu hetkessä, ja turvallisuuden parantamiseen tarvitaan useita lähestymistapoja, joista vapaaehtoinen vaaratapahtumien ilmoittaminen on yksi keskeisistä.

Kiitämme saamastamme TYKS-ervan valtion tutkimusrahoituksesta sekä Jarkko Walleniusta, Awanic Oy, HaiPro-aineiston toimittamisesta.