Miten suomalaiset kirurgit suojautuvat veriteitse tarttuvilta taudeilta?

Veriteitse tarttuvaa hepatiittia kantavien ja HIV-positiivisten potilaiden määrän lisääntyminen on nostanut esille tarpeen suojata leikkaushenkilökunta tartunnoilta. Virustartunnan riski perkutaanisen neulan piston seurauksena on HIV:n osalta 0,3-0,4 %, hepatiitti C:n osalta 0,5-10 % ja hepatiitti B:n osalta 6-30 % (1,2,3). Riski on siis suurin hepatiitti B:n osalta. Aikuisena tartunnan saaneista hepatiitti B -potilaista noin 5 % ja hepatiitti C -potilaista noin 85 % jää kroonisesti infektoituneiksi (4). B-hepatiitin kantajien osuus on Suomessa alle prosentti väestöstä (5). Vuosien 1995-2000 välillä akuuttien B-hepatiittien ilmaantuvuus silti lisääntyi kolminkertaiseksi (2). Suomessa ei raportoitu vuosina 1989-1998 yhtään työperäistä HIV-tartuntaa, mutta yhdeksän työperäistä hepatiitti C- ja kaksi hepatiitti B -tartuntaa (6). Leikkaushenkilökunnan suojautumiseen on siis selvät perusteet. Suojautumiseen on käytössä erilaisia keinoja.

Kirurgit ovat käyttäneet leikkauskäsineitä viimeisen runsaan sadan vuoden ajan. Ensimmäiset suojakäsineiden käyttäjät eivät kuitenkaan olleet lääkäreitä. Erään leikkausryhmän hoitajat alkoivat suojata omia käsiään voimakkaitten desinfiointiaineiden aiheuttamilta ihoreaktioilta käyttämällä käsineitä (7). Alun alkaen käyttö perustui siis terveydenhuollon ammattilaisen suojautumistarpeeseen. Melko nopeasti opittiin käsineet desinfioimaan kuumentamalla. Silti vasta 1. maailmansodan jälkeen leikkauskäsineiden desinfiointitapa yleistyi. Myöhemmin leikkauskäsineiden käyttö onkin pitkälti perustunut tarpeeseen suojata potilas leikkaushenkilökunnan levittämiltä tautia aiheuttavilta mikrobeilta. Alkuperäinen tarkoitus, leikkaushenkilökunnan oma suojaus, on nyt uudelleen noussut erityiseen merkitykseen.

On ymmärrettävää, että ohuisiin leikkauskäsineisiin tulee aika ajoin vähintään pistemäinen vaurio leikkaustilanteessa. Näin tapahtuu yleiskirurgiassa keskimäärin 18 %:ssa, ortopediassa 23-25 %:ssa ja sydänkirurgiassa jopa 83 %:ssa (8,9,10,11). Vaikka käsine pysyisi ehjänä, voi heikkolaatuinen käsine läpäistä bakteereita ja viruksia (12).

Kaksinkertaisten leikkauskäsineiden käytön antamasta lisäsuojasta on olemassa vahva näyttö. Eri tavoin arvioituna kaksinkertaiset käsineet pienentävät verikontaminaatioriskin 6-50 %:iin yksinkertaiseen käsineeseen verrattuna (13). Vaikka kaksinkertaisten leikkauskäsineiden käytön antamasta lisäsuojasta on vahva tutkimusnäyttö, on vähemmistö kirurgeista käyttänyt kaksinkertaista leikkauskäsinettä (14). Turvalaseja ja turvavisiirejä voidaan käyttää myös suojaamaan silmiä leikkaustilanteessa tartuntavaarallisilta roiskeilta. Niiden suojausvaikutuksesta HIV:n, HBV:n tai HCV:n osalta ei ole silti olemassa tutkimusnäyttöä. Hepatiitti B:tä vastaan voidaan suojautua rokotteella, jolla saadaan yli 90 %:n suoja (2). HIV:ä tai hepatiitti C:tä vastaan ei toistaiseksi ole rokotetta saatavana.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Suomen kirurgiyhdistyksen järjestämillä Operatiivisilla päivillä Helsingissä marraskuussa 2003 jaettiin kyselylomaketta, jonka kirurgit täyttivät päivien aikana. Taustatietoina kysyttiin vastaajan ikää, sukupuolta, erikoisalaa, kuinka kauan kirurgian erikoistumiskoulutus oli kestänyt tai kuinka monta vuotta oli toiminut valmiina kirurgian erikoislääkärinä tai oliko jo eläkkeellä ja työpaikan yliopistopiiriä.

Kysyttiin myös sitä, onko leikkauskäsineitä rikkoutunut viimeisen kuukauden aikana, arviota kuinka monta kertaa kuukauden mittaan rikkoutumista oli tapahtunut, arviota kuinka usein leikkauskäsine oli rikkoutunut viimeisten sadan leikkauksen aikana, arviota oman kirurgian erikoisalan leikkauskäsineiden rikkoutumistiheydestä.

Suojautumiskäytäntöjä selvitettiin kysymällä sitä, käyttääkö leikkaussalissa kaksoiskäsinettä. Kaksoiskäsinettä käyttäviltä kysyttiin, mikä on käytetty menetelmä (isompi käsine sisempänä, isompi käsine ulompana, kaksi samankokoista käsinettä, tehdasvalmisteinen kaksoiskäsinesetti, puuvillakäsine alla, muu menetelmä). Kysyttiin myös sitä, käyttääkö turvalaseja tai -visiiriä, onko saanut hepatiitti B -rokotteen, kuinka monta vuotta on kulunut rokotteen saamisesta, onko määritetty vasta-ainetiitteriä ja kuinka monta vuotta siitä on kulunut.

TULOKSET

Runsaasta 900:sta Operatiivisille päiville osallistujasta kyselylomakkeen täytti ja palautti 213 osallistujaa (23,0 %). Heistä 7 oli eläkkeellä tai muuten pois työelämästä. Koska tarkoituksena oli selvittää kirurgien nykyistä veriteitse tarttuvien tautien suojautumiskäytäntöä, eläkeläisten vastaukset poissuljettiin tulosten käsittelystä. Tilastolliseen käsittelyyn otettiin 206 kirurgin täyttämät kyselylomakkeet. Heistä miehiä oli 150 (72,8 %) ja naisia 56. Vastaajien keski-ikä oli 43 vuotta (ikäjakauma 25-68 vuotta). Vastaajista 32 (15,6 %) oli runkokoulutusvaiheessa, 23 (11,2 %) eriytymisvaiheessa ja 150 (73,2 %) oli jo erikoistunut kirurgiksi. Vastaajat edustivat 11:ta kirurgian erikoisalaa ja lisäksi 12:ta niiden erilaista yhdistelmää. Yleisimmät erikoisalat olivat ortopedia (n = 50/24,8 %), gastroenterologinen kirurgia (n = 37/18,3 %) ja yleiskirurgia (n = 24/11,9 %). Vastaajia oli kaikista yliopistosairaalapiireistä.

Leikkauskäsineen ilmoitti rikkoutuneeksi viimeisen kuukauden aikana 170 vastaajaa (89,0 %). Rikkoutumisia kuukauden aikana oli 1-40 kertaa keskiarvon ollessa 3,4 kertaa/kuukausi. Leikkauskäsineiden rikkoutumisfrekvenssi (kuinka usein rikkoutunut viimeisten 100 leikkauksen aikana) vaihteli välillä 0 (1 vastaaja) - 70 % (1 vastaaja). Keskimäärin leikkauskäsine rikkoutui joka yhdeksännessä leikkauksessa (rikkoutumisprosentin keskiarvo oli 10,6). Suurin rikkoutumistiheys (16,5 %) oli sydän- ja rintaelinkirurgeilla ja vähäisin (5,7 %) lastenkirurgeilla (kuvio 1). Lisäkysymyksenä pyydettiin vastaajia arvioimaan rikkoutumisprosentti koko omalla erikoisalallaan. Omalla kirurgian erikoisalalla leikkauskäsineiden rikkoontumisprosentiksi arvioitiin keskimäärin 13,7 (hajonta 0-90 %). Arvio vastasi omaa ilmoitettua rikkoutumisprosenttia.

Kaksoiskäsineitä ilmoitti käyttävänsä 115 (kysymykseen vastanneista 54,8 %) ja 84 (40,0 %) ilmoitti, ettei käytä kaksoiskäsineitä. Sekä kyllä- että ei-vastauksen oli merkinnyt 11 (5,2 %) tarkoittaen kaiketi sitä, että käyttö riippuu tilanteesta. Kaksoiskäsineisiin tukeutuvat käyttivät erilaisia menetelmiä, jotka on kuvattu taulukossa 1. Yleisin kaksoiskäsineiden käyttötapa oli sellainen, jossa isompi hanska oli sisällä. Tätä tapaa suosivat etenkin nuoret.

Kaksoiskäsineiden käyttö riippui koulutusvaiheesta. Kaksoiskäsineitä ilmoitti käyttävänsä runkokoulutusvaiheessa olevat 67,7-prosenttisesti, eriytymiskoulutusvaiheessa 75,0-prosenttisesti ja jo erikoistuneet 49,7-prosenttisesti (p = 0,007).

Kaksoiskäsineiden käytön yleisyys riippui erikoisalasta ja oli yleisintä ortopediassa ja vähäisintä verisuonikirurgiassa ja urologiassa (kuvio 2). Erikoisalojen lukumäärän vuoksi aineiston koko ei riitä tilastollisen merkitsevyyden laskemiseen. Kaksoiskäsineiden käyttö ei riippunut leikkauskäsineiden rikkoutumistiheydestä. Vaikka sydän- ja rintakirurgien käsineiden rikkoutumistiheys oli korkein, käyttivät he toiseksi vähiten kaksoisleikkauskäsineitä.

Arvioitu ja ilmoitettu leikkauskäsineiden rikkoutumistiheys näytti vähäisessä määrin riippuvan virkaiästä ja oli suurin, jos virkaikää oli 11-20 vuotta (12,6 %) ja pienin, jos virkaikää oli > 20 vuotta (8,6 %). Ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (p = 0,584). Sukupuolella ei ollut merkitystä rikkoutumistiheydessä. Yliopistosairaalapiireittäin oli pientä tilastollisesti merkityksetöntä (p = 0,752) vaihtelua ilmoitetussa rikkoutumistiheydessä välillä 8,7-12,4 %.

Vastaajista ilmoitti käyttävänsä silmien suojaamiseksi turvavisiiriä 27 (13,4 %), turvalaseja 10 (5,0 %), yhdistelmäsuojausta 12 (5,9 %). Vain omien silmälasien antamaan suojaukseen tyytyi 109 (54 %). Vastaajista 44 (21,8 %) ilmoitti, ettei käytä mitään suojausta. Jonkinlaista tietoista suojausta käytti vastaajista siis 24,3 %. Naiset käyttivät silmäsuojia selvästi miehiä enemmän (p < 0,001). Naiset käyttivät turvalaseja, turvavisiiriä tai niiden yhdistelmää 42,9-prosenttisesti ja miehet 17,2-prosenttisesti. Silmien suojaus riippui erikoisalasta (p = 0,001). Ortopedit ja plastiikkakirurgit käyttivät silmien tietoista suojausta useimmin (46 %, 40 %) ja käsikirurgit, urologit ja verisuonikirurgit harvimmin (0 %).

Hepatiitti B -rokotteen oli saanut kysymykseen vastanneista 180 (86,6 %). Rokotteen saajista 67,3 % oli saanut sen viiden vuoden sisällä. Vasta-ainetiitteri oli määritetty 42 vastaajalta (20,4 %). Rokotteen saaminen ei vaikuttanut kaksoiskäsineiden käyttötiheyteen. Rokotteen saaminen vaikutti riippuvan yliopistosairaalapiiristä (p = 0,057). Oysin alueella oli rokottaminen yleisintä (96,7 %) ja Taysin alueelle vähäisintä (72,97 %).

POHDINTA

Tämän tutkimuksen mukaan suomalaiset kirurgit tiedostavat leikkauskäsineiden rikkoutumisherkkyyden. Vastaajista 89 % ilmoitti leikkauskäsineiden rikkoutuneen viimeisen kuukauden aikana. Mahdollisesti todellinen rikkoutumismäärä on tässä tutkimuksessa kyselyllä saatuja tuloksia korkeampikin. Tuoreessa reikiintymistutkimuksessa todettiin, että jopa yli kaksi kolmasosaa perforaatioista jää huomaamatta ilman niin sanottujen indikaattorikäsineiden käyttöä (11). Huolimatta korkeasta käsineiden rikkoutumistaipumuksesta vain 55 % vastaajista ilmoitti käyttävänsä kaksoiskäsineitä.

Monet kirurgit välttävät kaksoiskäsineen käyttöä, koska he kokevat, että käsien tunto huononee. Objektiivisissa mittauksissa tämä asia on vahvistettu, mutta toisaalta kaksoiskäsineen käyttöön tottuu nopeasti, jopa päivässä (15,16).

Yllättävää on se, että tiettyjen erikoisalojen kirurgit, kuten sydänkirurgit, jotka huomaavat runsaasti rikkoontumisia, eivät kuitenkaan käytä kaksoiskäsineitä. Yksi syy voi olla, että he kokevat ihotunnon säilymisen vaativissa toimenpiteissä tärkeämmäksi kuin kaksoiskäsineiden antaman paremman suojan. Muistettavaa olisi kuitenkin se, että kirjallisuudessa mainituista HIV- ja hepatiittitartunnoista potilaasta lääkäriin tai lääkäristä potilaaseen valtaosa koskee juuri sydänkirurgeja.

On todettu, että kaksoiskäsine verrattuna yksinkertaiseen käsineeseen vähentää merkittävästi verikontaminaatioiden määrää neulanpistotapaturmissa (17,18), mutta tutkimusnäyttö siitä, vähentääkö se todellisuudessa tartuntoja, puuttuu. Tällaista näyttöä ei todennäköisesti koskaan voida saadakaan, koska tartunnan toteaminen varmuudella työperäiseksi on niin vaikeaa. Asiaa ei voida tutkia prospektiivisesti niin, että vaadittaisiin kirurgeja leikkaamaan HIV-positiivisia potilaita yksinkertaisin käsinein.

Ne kirurgit, jotka käyttävät kaksoiskäsineitä, ovat tehneet tietoisen valinnan suojata itseään ja potilasta paremmin. Näillä kirurgeilla ei kuitenkaan ole sen korkeampi tai matalampi rikkoutumisfrekvenssi kuin yksinkertaisia käsineitä käyttävillä. On osoitettu, ettei "varomalla" voi vähentää rikkoutumisfrekvenssiä, vaan se riippuu enemmän kokemuksesta ja kirurgin leikkaustekniikasta (19). Verikontaminaation välttämiseksi on kaksoiskäsineiden käytön ja silmäsuojien lisäksi olemassa muita suojaamiskeinoja kuten esimerkiksi tylpät neulat.

Vastavalmistuneet lääkärit joutuvat oppimaan ja mukautumaan moniin eri käytäntöihin uransa alkuvaiheissa, ja kaksoiskäsineen käytön omaksuminen on heille helpompaa. Kokeneemmalle kirurgille on jo muodostunut oma työskentelytapansa, ja kaksoiskäsineen käyttöön otto vaatii tietoisen päätöksen ja erilaisen uudelleen tottumisen lääkäriltä.

Tutkimuksessamme perforaatiofrekvenssi näytti olevan suurin, jos virkaikää oli 11-20 vuotta. Nuoremmat kirurgit toimivat usein assistentteina, jolloin reikiintymisriski on pienempi (11). Toinen syy heidän matalampaan reikiintymisfrekvenssiinsä voi olla se, että he eivät suorita kaikista vaativimpia leikkauksia. Korkeamman virkaiän (yli 20 vuotta) antama kokemus, mutta ikävä kyllä myös urautuminen ja siihen liittyvä reikiintymisten huomiotta jättäminen voi selittää vastauksissa ilmenevää laskevaa trendiä.

Paitsi ihon läpäisevän vamman seurauksena, voi tartunnan saada myös silmiin tulevien roiskeiden seurauksena. Suojalaseilla tai -visiireillä voitaneen tätä riskiä pienentää, vaikka tutkimusnäyttöä tästä ei vielä ole. Silmien suojaaminen oli harvinaisempaa kuin kaksinkertaisten käsineiden käyttö. Vajaa neljännes vastanneista ilmoitti käyttävänsä tietoista silmien suojausta. Silmäsuojan käyttö oli vahvasti erikoisalasta riippuva. Lähes puolet ortopedeistä ja plastiikkakirurgeista käytti silmien tietoista suojausta, käsikirurgeista, urologeista ja verisuonikirurgeista ei yksikään. Varsinkin verisuoni-, sydän- ja käsikirurgit käyttävät luppeja, joiden päälle ei voi laittaa suojalaseja tai visiiriä. Toisaalta lupeilla itsessään on silmiä roiskeilta suojaavaa vaikutusta. Työn luonteesta riippumattomien tekijöiden puolesta puhuu kuitenkin se, että naiset suojasivat silmänsä merkittävästi miehiä useammin.

Valtaosa kirurgeista on suojautunut hepatiitti B:ltä huolehtimalla rokotuksen antamasta suojasta. Sillä saatu suojavaikutus on merkittävä (90 %). Merkittävää on myös se, että näin on saatu lähes eliminoitua tartuttavimman infektion mahdollisuus. Yliopistosairaalapiireittäin on eroa rokotuksen ottamisfrekvenssillä. Tämäkin puhuu sen puolesta, että merkittävin syy sille, miten kirurgi suojautuu veriteitse tarttuvilta tartunnoilta, pohjautuu muuhun kuin työn luonteesta johtuviin syihin.

Tutkimuksemme mukaan voisi sanoa, että Oys-piirissä työskentelevä erikoistumiskoulutuksen loppuvaiheessa oleva naispuolinen ortopedi huolehtii suojautumisestaan veriteitse tarttuvilta taudeilta erityisen hyvin.

Kirurgin leikkaustilanteessa saama tartuntariski on asia, joka kannattaa ottaa huomioon. Riskiä voi pienentää käyttämällä kaksinkertaisia leikkauskäsineitä, käyttämällä silmäsuojaa, kun roiskeriski on olemassa ja silmäsuojaa on mahdollista käyttää sekä huolehtimalla hepatiitti B -rokotesuojasta. Riskiä voi myös pienentää tutkimalla kaikista leikkaukseen tulevista potilaista hepatiitti- ja HIV-vasta-aineet, mikä kuitenkin lienee käytännössä mahdotonta. Jos vasta-aineita todetaan, voidaan huolellisella suojautumisella pienentää tartuntariskiä.

Leikkauskäsineiden rikkoutumismahdollisuus on pidettävä mielessä. Pistemäinenkin rikkoutuminen on merkittävä. Verialtistustilanteessa on toimittava sairaanhoitopiirin toimintamallin mukaisesti muistaen myös tarvittavat ilmoituskäytännöt.