Miten Turussa hoidetut kolmos- ja nelosraskaudet eroavat kaksosraskauksista?

Kolmosraskauksien normaali insidenssi vaihtelee välillä 1:6 400-1:9 520. Erilaisten hedelmättömyyshoitojen kehittyessä monisikiöraskaudet, mukaan luettuna kolmosraskaudet, ovat lisääntyneet selvästi (1). Englannissa tehdyssä tutkimuksessa on todettu, että yli 2/3 yli kaksisikiöisistä raskauksista johtuu nykyään hedelmättömyyshoidoista (2). Yhdysvalloissa voitiin todeta, että vuosien 1972 ja 1989 välillä yli kaksisikiöisten synnytysten määrä lisääntyi 22 % mustan ja 113 % valkoisen väestön keskuudessa. Vuonna 1989 yli kaksisikiöisiä synnytyksiä oli valkoisessa väestössä 77,8/100 000 (3). Kolmosraskauksiin on pitkään liitetty suurempi perinataalisairastuvuus ja -kuolleisuus kuin kaksi- tai yksisikiöisiin raskauksiin. Viimeaikaiset raportit ovat kuitenkin todenneet, että perinataalinen selviytyminen on lisääntynyt (4).

Hedelmättömyyden hoidon yleistymisen vuoksi monisikiöisten synnytysten määrä on lisääntynyt voimakkaasti Suomessa 1990-luvulla. Syntymärekisterin mukaan 1995 syntyi yhteensä 856 IVF-lasta (sisältää koeputkihedelmöityksestä, mikroinjektiosta tai pakastetun alkion siirrosta syntyneet lapset). Näiden lasten määrä on lisääntynyt lähes 24 % vuodesta 1993 ja kolminkertaistunut vuodesta 1991. Monisikiöisiä synnytyksiä vuonna 1991 oli 1 218 ja vuonna 1995 niitä oli 1 422 (5).

Suurin ongelma monisikiöraskauksissa on ennenaikaisuus (6). Yhdysvalloissa 1989 tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että ennenaikainen synnytys oli ainoa komplikaatio, joka esiintyi useammin kolmos- kuin kaksosraskauksissa. Kolmosilla oli myös pienempi syntymäpaino; vain 13,3 % kolmosista painoi yli 2 500 g, kaksosista 70 %. Myös sairaalassaoloaika syntymän jälkeen oli kolmosilla pidempi kuin kaksosilla. Neonataalikomplikaatioiden insidenssissä ei todettu merkittäviä eroja. Kolmosista 87 % syntyi ennen 37. raskausviikkoa (keskiarvo 33 raskausviikkoa); kolmoset painoivat keskimäärin 1 720 g (1).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää TYKS:ssa vuosina 1988-93 hoidettujen yli kaksisikiöisten raskauksien sujuminen ja niistä syntyneiden vastasyntyneiden selviytyminen vertailuryhmään nähden. Verrokkeina käytettiin kaksisikiöisiä raskauksia. Tutkimuksessa kiinnitettiin huomiota erityisesti hedelmättömyyshoitojen osuuteen monisikiöraskauksissa, obstetrisiin komplikaatioihin sekä syntyneiden lasten tietoihin, mm. gestaatioikään, lääketieteellisiin ongelmiin ensimmäisen sairaalahoitojakson aikana ja keskolahoitopäiviin.

Tutkimuksen mukaan kolmosraskauksissa oli selvästi suurempi ennenaikaisen synnytyksen ilmaantuvuus kuin verrokkiryhmässä. Tutkimusaineiston vauvojen paino ja pituus olivat merkittävästi pienemmät kuin verrokeilla ja lääketieteellistä hoitoa vaativia ongelmia esiintyi tutkimusaineiston vauvoilla selvästi enemmän kuin verrokeilla. Myös keskolaan lähettäminen oli yleisempää ja sairaalahoitojakson pituus selvästi pidempi kuin verrokeilla. Perinataalikuolleisuus ei tämän tutkimuksen perusteella ollut kuitenkaan lisääntynyt.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen valittiin vuosina 1988-93 Turun yliopistollisessa keskussairaalassa hoidetut yli kaksisikiöiset raskaudet. Kolmosraskauksia oli 14 ja nelosraskauksia 3. Tutkimusaineistoon otettiin myös ne raskaudet (n = 2), jotka olivat alkaneet nelisikiöisinä huolimatta raskauden alkuvaiheessa tehdystä sikiöiden osakeskeytyksestä. Tutkimusaineiston ainoat nelosvauvat olivat "yllätysneloset", sillä raskautta seurattiin loppuun asti kolmosraskautena.

Verrokeiksi valittiin synnytyspäiväkirjojen perusteella 17 TYKS:ssa hoidettua kaksisikiöistä raskautta, jotka olivat päättyneet synnytykseen. Verrokkiainestossa oli näin ollen 17 äitiä ja 34 lasta.

Tutkimus suoritettiin retrospektiivisesti äitien ja lasten sairauskertomusten perusteella. Tilastolliset analyysit tehtiin SAS-ohjelmistolla ja p-arvoa < 0,05 pidettiin merkitsevänä.

TULOKSET

Äitien taustatiedot eri ryhmissä olivat hedelmättömyysongelmia lukuun ottamatta varsin yhtenäisiä. Iän, aikaisempien sairauksien ja painon suhteen ei ollut merkitseviä eroja. Äitien pieni painoero lasten lukumäärän kasvaessa selittyy vastaavalla lasten gestaatioiän lyhenemisellä (taulukko 1).

Monisikiöraskaudet liittyvät kiinteästi lapsettomuushoitoihin. Tutkimusaineiston äideistä 82,3 % oli kärsinyt hedelmättömyydestä. Kolmosraskauksista kaksi sai alkunsa spontaanisti, ja yhden hoidosta ei ole tietoa, koska mahdolliset raskautta edeltävät hoitovaiheet ja alkuraskaus hoidettiin Helsingissä. Vertailuryhmässä hedelmättömyyshoidon avulla saatiin alkuun 23,6 % kaksosraskauksista. Yksittäisistä hedelmättömyyshoidoista käytetyin kolmosraskauksia edeltävänä oli koeputkihedelmöitys, mitä verrokkeina olleissa kaksosraskauksissa ei käytetty lainkaan. Ovulaation induktiota klomifeenisitraatin tai gonadotropiinien avulla käytettiin seuraavaksi eniten (taulukko 2). Aineiston ainoat nelosvauvat saivat alkunsa gonadotropiinihoidon ja kohdunsisäisen keinohedelmöityksen avulla.

Raskauden kulku

Kahdelle tutkimusaineiston äideistä tehtiin monisikiöraskauden osakeskeytys. Keskeytykset tehtiin viikoilla 9 ja 10. Molemmissa raskauksissa oli alun perin havaittavissa neljä sikiötä. Toisessa vähennettiin sikiöiden määrä neljästä kolmeen ja toisessa neljästä kahteen. Suomessa ei tehdä kaksosraskauksien osakeskeytyksiä.

Ennenaikaisen synnytyksen osuus on tutkimusaineiston raskauksissa selvästi suurentunut: ennen 35. raskausviikkoa syntyi tutkimusaineiston vauvoista 86,7 % ja verrokkiryhmän vauvoista 41,2 %. Osakeskeytyksellä aikaansaadut kaksoset syntyivät raskausviikolla 24 ja aineiston ainoat neloset raskausviikolla 32.

Raskausajan verenvuoto oli yleisin raskausajan komplikaatio kaksosten äideillä (29,4 %). Kolmosten äideistä kahdella oli lievä raskaustoksemia (pre-eclampsia levis). Kummassakaan ryhmässä ei esiintynyt vaikea-asteista raskausmyrkytystä (pre-eclampsia gravis), raskausajan sokeritautia, eikä sikiön kohdunsisäisiä kuolemia. Tutkimusaineiston raskauksissa yleisin komplikaatio oli sikiökalvojen ennenaikainen puhkeaminen. Kohdunsisäistä kasvunhidastumaa ei esiintynyt yhdessäkään kolmosraskaudessa, sen sijaan verrokkiryhmässä oli yksi kasvunhidastumaepäily. Hepatogestoosia oli koko aineistossa 11,8 %:lla, molemmissa ryhmissä kahdella äidillä. Kysyttyjen komplikaatioiden lisäksi koeputkihedelmöityshoitoa saaneista kahdelle äidille kehittyi hyperstimulaatiosyndrooma raskauden aikana. Muuten hedelmättömyyshoidoista ei aiheutunut komplikaatioita.

Tavallisimpia varotoimenpiteitä tutkimusaineiston äideillä olivat supistuksia estävä lääkitys (76,5 %), elektiivinen sairaalaanotto (52,9 %), sekä kotilepo ja sairausloma (29,4 %). Elektiivisenä varotoimenpiteenä otettiin kaksosten äidit sairaalahoitoon viikolla 36,4 (vaihteluväli 36-38) ja tutkimusaineiston äidit selvästi aikaisemmin, viikolla 31,7 (vaihteluväli 26-37). Kaksosten äideille kirjoitettiin sairausloma keskimäärin viikolla 25 (vaihteluväli 22-27) ja tutkimusaineiston äideille viikolla 15 (vaihteluväli 11-21).

Vastasyntyneet

Kaksosten paino vaihteli välillä 550-3 330 g ja tutkimusaineiston lasten paino välillä 595-2 700 g (taulukko 3).

Koko aineistossa ei ollut yhtään lasta, jonka painon persentiili olisi ollut yli 2 SD normaalikäyrästä. Kaksosista yhden A-sikiön ja kahden B-sikiön paino oli alle 2 SD keskiarvosta. Näiden kaksosten sisaret olivat painoltaan normaaleja. Tutkimusaineiston lasten joukosta vain yhden C-sikiön paino oli alle 2 SD keskiarvosta, loput olivat normaalipainoisia raskauden kestoon nähden.

Raskauden kesto poikkesi merkitsevästi eri ryhmissä. Tutkimusaineiston vauvat syntyivät yleisimmin ennen 35. raskausviikkoa ja kaksoset 35.-37. raskausviikolla. Ennenaikaisuuden riski on siis selvästi suurentunut kolmosraskauksissa.

Kaksosten Apgar-pisteet vaihtelivat 1 minuutin iässä 3-10 ja 5 minuutin iässä 6-10. Tutkimusaineiston vauvoilla vastaavat vaihteluvälit olivat 2-9 ja 6-9.

Kaksosista lähetettiin keskolaan 11 A-sikiötä (64,8 %) ja yhdeksän B-sikiötä (52,9 %). Yleisin syy keskolaan lähettämiseen oli ennenaikaisuus. Tutkimusaineiston vauvoista keskolaan lähetettiin lähes kaikki vastasyntyneet: 16 (94,1 %) A- ja B-sikiötä, 15 (93,8 %) C-sikiötä (huom. yksi alkuraskaudessa keskeytetty sikiö) ja ainoa D-sikiö (syy ennenaikaisuus). Vain yhdet kolmoset lähetettiin suoraan synnytysvuodeosastolle. Kyseessä oli toinen aineiston spontaanisti alkaneista kolmosraskauksista, joka jatkui aina 37. raskausviikolle asti. Ylivoimaisesti yleisin syy keskolaan lähettämiselle myös tutkimusaineistossa oli ennenaikaisuus. Keskolahoito kesti tutkimusaineiston vauvoilla keskimäärin 29 vuorokautta.

Lasten lääketieteelliset ongelmat sairaalassaoloaikana

Lääketieteellistä hoitoa vaativia ongelmia sairaalahoidon aikana esiintyi selvästi enemmän tutkimusaineiston vauvoilla kuin verrokeilla. Kaksosista 11:llä oli lääketieteellistä hoitoa vaativia ongelmia. Kolmosista vain kolmessa sisarusparvessa kaikki lapset olivat terveitä sairaalahoitojakson ajan. Hyaliinimembraanitauti (RDS) oli yleisin komplikaatio tutkimusaineiston vauvoilla (25,5 %), seuraavaksi yleisin oli hyperbilirubinemia (17,6 %). Avoin valtimotiehyt todettiin 11,8 %:lla kolmosaineistosta.

Hoitopäivät keskolassa ja sairaalassa

Sairaalahoitopäivien vaihteluvälit olivat kaksosilla 5-33 ja tutkimusaineiston vauvoilla 7-152 hoitopäivää. Sairaalahoitopäivissä oli tilastollisesti merkitsevä ero ryhmien välillä.

POHDINTA

Vuosina 1988-93 TYKS:ssa hoidettiin yhteensä 18 270 synnytystä, joista 15 oli kolmossynnytyksiä. Kolmosten ilmaantuvuudeksi saadaan tästä 1/1 218. Kun katsotaan synnytyksiä pitemmällä aikavälillä vuodesta 1969 vuoteen 1994 (kolmosraskauksien ilmaantuvuus 1/2 436), voidaan todeta, että TYKS:ssa hoidettujen kolmossynnytysten ilmaantuvuus kaksinkertaistui näiden ajanjaksojen vertailussa. Spontaanien kolmosraskauksien ilmaantuvuus on noin 1/6 400 (Henlen kaava).

Kaiken kaikkiaan raskauksia oli tässä tutkimuksessa 34 joista syntyi yhteensä 83 lasta. Kaksi vastasyntynyttä kuoli kaksosaineistosta vuorokauden iässä (synnytys 25. raskausviikolla), joten koko aineiston perinataalikuolleisuudeksi tuli 24/1 000. Vuosina 1988-93 perinataalikuolleisuus TYKS:ssa on ollut keskimäärin 8,9/1 000 aineistossa, jossa syntymäpaino on ollut yli 500 grammaa. Perinataalikuolleisuutta ei kolmosten joukossa esiintynyt.

Ennenaikaisten synnytysten ja pienipainoisten vastasyntyneiden osuus on kasvanut vähitellen, mutta toisaalta perinataalikuolleisuus on vähentynyt mm. pienten keskosten parantuneiden hoitomenetelmien vuoksi. Vuoden 1993 jälkeen perinataalikuolleisuus Suomessa on pysynyt samalla tasolla (keskimäärin 6,7/1 000) ollen kuitenkin lähes neljänneksen pienempi kuin vuonna 1987 (5).

Tutkimustuloksista voidaan todeta, että kolmosraskauksissa on selvästi suurempi ennenaikaisen synnytyksen ilmaantuvuus kuin verrokkiryhmissä. Obstetristen komplikaatioiden riski ei sen sijaan ole tutkimusaineistossa suurempi kuin verrokeilla. Tutkimusaineiston vauvojen syntymäpaino ja -pituus ovat merkittävästi pienemmät kuin verrokeilla, ja lääketieteellistä hoitoa vaativia ongelmia esiintyy selvästi enemmän. Myös lähettäminen keskolaan on yleisempää ja sairaalahoitojakson pituus syntymän jälkeen on pidempi kuin verrokeilla. Vertailuna tähän voidaan ottaa Seoudin ym. (7) tekemä tutkimus, jonka aineistona oli viidettoista kolmoset ja jossa keskolahoito kesti keskimäärin 17 vuorokautta. Hoitokäytännöt ja osastojen rakenne vaihtelevat luonnollisesti eri maiden välillä. Perinataalikuolleisuus ei tämän tutkimuksen perusteella ole kuitenkaan lisääntynyt.

Taulukossa 4 on vertailtu tutkimuksen kolmosten tietoja muihin kolmostutkimuksiin. Tulokset ovat samansuuntaisia muiden aineistoltaan vastaavantyyppisten tutkimusten kanssa.

Kolmosten selviytyminen ennenaikaisesta syntymästä on pitkäaikaisseurannassa todettu yllättävänkin hyväksi. Aineistossa, jossa seurattiin kolmos-, nelos- ja viitoslapsien selviytymistä vastasyntyneestä kymmenvuotiaaksi asti, voitiin todeta että 76 % lapsista oli kehittynyt normaalisti ja 22 %:lla oli lievä funktionaalinen häiriö (puheen kehityksen, karkeamotoriikan tai oppimisen häiriö). Vain siis 1,2 %:lla oli selvä vamma, kun taas 98,8 % oli kehittynyt ilman merkittäviä lääketieteellisiä ongelmia (8).

Yli kaksisikiöiset raskaudet kuuluvat kuitenkin selvästi riskiraskauksien ryhmään, minkä tämäkin tutkimus vahvistaa. Vaikka raskaus itsessään sujuisikin kohtalaisesti ja äitien obstetriset riskit eivät välttämättä ole suuremmat, on ennenaikaisen synnytyksen todennäköisyys erittäin suuri ja sen tuomat riskit kohdistuvat syntyviin lapsiin.

KIRJALLISUUTTA