Moniresistenttien ongelmamikrobien aiheuttamat hoitoon liittyvät infektiot Suomessa vuonna 2011

Vuosittain EU-maissa noin 37 000 ihmistä menehtyy hoitoon liittyvän infektion seurauksena, ja lisäksi noin 111 000 kuolemaa aiheutuu niiden välillisestä vaikutuksesta (1). Hoitoon liittyvät infektiot aiheuttavat ylimääräisiä terveydenhuollon kustannuksia ja tuotannon menetystä jopa 1,5 miljardin euron arvosta (2). Euroopan tautikeskuksen (European Center for Disease Prevention and Control, ECDC) ja Euroopan lääkelaitoksen (European Medicines Agency, EMA) selvityksessä vuonna 2007 arvioitiin, että moniresistentit S. aureus, E. coli, Klebsiella- ja Enterobacter-lajit sekä Pseudomonas aiheuttavat vuosittain EU-maissa, Islannissa ja Norjassa noin 25 000 infektiota (2). Infektiotorjunnan voimavaroista päättävät voivat saada näistä luvuista käsityksen moniresistenttien mikrobien aiheuttaman ongelman laajuudesta Euroopan tasolla. Resistenssitilanne kuitenkin vaihtelee maittain, eikä lukuja voi suoraan soveltaa esimerkiksi Suomeen.

Suomessa on useita hoitoon liittyvien infektioiden ja resistenttien mikrobien seurantamenetelmiä, joista osa on kansallista ja osa perustuu anturikeskuksiin. Näistä tietolähteistä ei kuitenkaan löydy tietoa siitä, mikä on kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden vuosittainen kokonaismäärä ja mikä on moniresistenttien ongelmamikrobien infektioiden osuus aiheuttajana. Mikrobiologian laboratorioiden tiedoista infektioiden määrää voidaan arvioida vain suuntaa-antavasti. Niissä seulontaviljelyt voidaan erotella kliinisistä näytteistä, mutta mm. märkäviljelyistä ei aina tiedetä sitä, mistä infektiotyypistä on kyse ja onko infektio hoitoon liittyvä vai avohoitosyntyinen. Hoitoon liittyvien infektioiden jatkuva ilmaantuvuusseuranta on työläs menetelmä, eikä se siksi yleensä kata kaikkia infektiotyyppejä. Kertaluonteisella vallitsevuus- eli prevalenssitutkimuksella sen sijaan voidaan kattaa kaikki hoitoon liittyvät infektiot, mutta siinäkään ei saada mikrobiologista varmistusta kaikista infektioista, kuten keuhkokuumeista.

Valtakunnalliseen vuoden 2005 sairaalainfektioiden prevalenssitutkimukseen ja hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) tietoihin perustuvan arviomme mukaan vuosittain 6 % kaikista Suomen akuuttisairaaloissa hoidetuista potilaista saa vähintään yhden hoitoon liittyvän infektion (3). Nyt laskimme arvion moniresistenttien ongelmamikrobien aiheuttamista hoitoon liittyvistä infektioista Suomen akuuttisairaaloissa käyttämällä eri seurantamenetelmien tuottamaa tietoa infektioista ja niiden aiheuttajista sekä hyödyntämällä prevalenssitutkimuksien ja kuolemansyyrekisterin tietoja hoitoon liittyvien infektioiden kokonaismäärästä, infektiotyyppijakaumasta ja sairaalainfektiokuolemista.

Aineisto ja menetelmät

Tietojen lähteenä käytimme Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) tartuntatautirekisteriä, johon kaikki Suomen mikrobiologian laboratoriot raportoivat veriviljelypositiiviset löydökset. Resistenssitietoja raportoidaan seuraavista mikrobeista: metisillinille resistentti S. aureus (MRSA), vankomysiinille resistentti enterokokki (VRE) ja kolmannen polven kefalosporiineille herkkyydeltään heikentynyt tai resistentti Escherichia coli ja Klebsiella pneumoniae sekä vuodesta 2011 alkaen karbapeneemeille herkkyydeltään heikentyneet tai resistentit enterobakteerit (E. coli, Klebsiella- ja Enterobacter-lajit).

Saimme resistenssitietoa myös kliinisten mikrobiologian laboratorioiden FiRe-järjestelmästä, johon 24 laboratoriota kerää resistenssilöydöksiä (yli 95 % kaikista laboratorioista, jotka tutkivat veriviljelynäytteitä). Näistä laboratorioista 20 raportoi tietoa seitsemästä erikseen seurattavasta mikrobista myös Euroopan mikrobilääkeresistenssiseurantaverkkoon (European Antimicrobial Resistance Surveillance System, EARS-Net). Lisäksi käytimme THL:n sairaalainfektio-ohjelman (SIRO) keräämiä tietoja hoitoon liittyvistä veriviljelypositiivista infektioista ja niiden aiheuttajamikrobeista resistenssilöydöksineen. SIRO on osallistuville sairaaloille vapaaehtoinen. Sen jatkuvaan seurantaan osallistuu arviolta neljäsosa Suomen akuuttisairaaloista. Käytimme myös vuosien 2005 ja 2011 valtakunnallisten sairaalainfektioiden prevalenssitutkimusten tuloksia (3,4). Tutkimuksiin osallistui 30 akuuttisairaalaa vuonna 2005 ja 59 akuuttisairaalaa vuonna 2011, molemmilla kerroilla kaikki yliopisto- ja keskussairaalat.

Tartuntatautirekisteristä saatiin MRSA:n, VRE:n, kolmannen polven kefalosporiineille herkkyydeltään heikentyneiden tai resistenttien E. coli- ja K. pneumoniae -bakteerien sekä karbapeneemeille herkkyydeltään heikentyneiden tai resistenttien enterobakteerien (E. coli, K. pneumoniae ja Enterobacter-lajit) sekä kaikkien P. aeruginosan, Enterobacter- ja Acinetobacter-lajien aiheuttamien bakteremioiden määrät vuodelta 2011. SIRO:sta saatiin tiedot Enterobacter-lajien herkkyyden heikentymisestä tai resistenssistä kolmannen polven kefalosporiineille ja P. aeruginosan herkkyydestä amikasiinille. FiRestä saatiin vastaavat tiedot Acinetobacter-lajien herkkyydestä karbapeneemeille. Herkkyydeltään heikentyneiden tai resistenttien kantojen aiheuttamien bakteremioiden vuosittaista määrää arvioitiin suhteuttamalla SIRO:n ja FiRen rekisteröimien resistenttien bakteremioiden osuus tartuntatautirekisterin Enterobacter-, P. aeruginosa- ja Acinetobacter- löydöksiin.

Oletimme, että nämä seitsemän bakteeria, joilla on tietty resistenssiominaisuus, ovat samalla moniresistenttejä ja että moniresistenttien mikrobien aiheuttamat infektiot ovat todennäköisemmin hoitoon liittyviä kuin avohoitosyntyisiä.

Kansallisesta vuoden 2011 prevalenssitutkimuksesta saimme keuhkokuumeiden, leikkausalueinfektioiden ja virtsatieinfektioiden määrät sekä niiden osuuden suhteessa veriviljelypositiivisiin infektioihin. Kertomalla tällä suhdeluvulla erikseen kunkin moniresistentin bakteerin aiheuttamien bakteremioiden määrät arvioimme kolmen muun yleisimmän infektiotyypin määrän.

Arvioimme aiemmin vuoden 2005 prevalenssitutkimuksen tunnuslukuja käyttäen, että Suomen akuuttisairaaloissa esiintyy vuosittain noin 50 000 hoitoon liittyvää infektiota (3). Yhdistämällä tämän tutkimuksen potilaiden tiedot Väestörekisterin kuolintietoihin ja Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisterin tietoihin arvioimme hoitoon liittyviin infektioihin keskimäärin liittyviä kuolemia 28 vuorokauden kuluessa infektiosta ja infektioiden osuutta kuolemassa. Sen perusteella 3,2 % hoitoon liittyvään infektioon sairastuvista menehtyy siten, että infektio oli joko kuolemaan johtanut tai siihen vaikuttanut tekijä (3).

Tilastoanalyysissä käytimme bayesilaisia 95 %:n luottamusvälejä ja Markov Chain Monte Carlo -simulaatioita.

Käyttämämme menetelmät olivat samanlaisia kuin aiemmin arvioidessamme vastaavaa tautitaakkaa Suomessa vuonna 2010 (5).

Tulokset

MRSA-kantojen osuus kaikista veriviljelyjen Staphylococcus aureuksista oli 2,5 %. Vastaavasti VRE:n osuus enterokokkien aiheuttamista bakteremioista oli 1,1 %. Muissa bakteremioissa moniresistenssiä kuvaava herkkyyden heikentyminen tai resistenssi kolmannen polven kefalosporiineille oli E. coli -kannoista 4,3 %:lla, K. pneumoniaella 3,6 %:lla ja Enterobacter-lajeilla 37,9 %:lla sekä herkkyyden heikentyminen tai resistenssi amikasiinille P. aeruginosa -kannoista 15,0 %:lla. Herkkyyden heikentymistä tai resistenssiä karbapeneemeille ei Acinetobacter-lajeilla, E. colilla, K. pneumoniaella ja Enterobacter-lajeilla ollut lainkaan

Hoitoon liittyvien infektioiden prevalenssi vuoden 2011 tutkimuksessa oli 7,4 %, ja suhteessa bakteremioiden määrään leikkausalueen infektioita oli 2,5-kertainen, keuhkokuumeita 1,9- ja virtsatieinfektioita 1,3-kertainen määrä (4). Tämän perusteella arvioimme esimerkiksi, että Suomen akuuttisairaaloissa esiintyy vuodessa 42:n hoitoon liittyvän MRSA-bakteremian lisäksi 107 MRSA:n aiheuttamaa leikkausalueinfektiota, 82 MRSA-keuhkokuumetta ja 56 MRSA-virtsatieinfektiota.

Näistä laskien ongelmamikrobien aiheuttamien neljän tärkeimmän hoitoon liittyvän infektiotyypin arvioidut kokonaismäärät olivat 287 MRSA-infektiota, 27 VRE-infektiota, 1 025 moniresistenttien E. colien, 109 vastaavanlaisten K. pneumoniaen ja 663 Enterobacter-lajien aiheuttamaa infektiota (taulukko 1). Amikasiiniherkkyydeltään heikentyneen tai resistentin P. aeruginosan aiheuttamia infektioita oli 301, mutta karbapeneemiherkkyydeltään heikentyneiden tai resistenttien Acinetobacter-lajien tai enterobakteerien aiheuttamia hoitoon liittyviä infektioita ei ollut yhtään.

Tästä laskettuna vuonna 2011 Suomessa moniresistenttien mikrobien aiheuttamien yleisimpien hoitoon liittyvien infektioiden kokonaismäärä oli 2 412 (95 %:n luottamusväli 1 812−3 166) infektiota eli arviolta 4,8 % kaikista hoitoon liittyvistä infektioista. Lisäksi arvioimme, että moniresistentit mikrobit aiheuttavat vuosittain 77 sairaalainfektiokuolemaa (95 %:n LV -22−185).

Pohdinta

Tutkimuksessamme tehty laskelma on karkea arvio moniresistenttien mikrobien aiheuttamien infektioiden osuudesta kaikista hoitoon liittyvistä infektioista Suomessa: vuonna 2011 noin 5 % noin 50 000 vuosittaisesta hoitoon liittyvästä infektiosta. Arviomme perustuu suomalaisia seurantalukuja hyödyntäen samankaltaiseen menetelmään, kuin millä ECDC ja EMA arvioivat vastaavaa tautitaakkaa Euroopan tasolla. Tautitaakka on Suomessa pienempi kuin Euroopassa keskimäärin, mutta luvuissa on mikrobikohtaista vaihtelua. ESBL-entsyymiä tuottavien bakteerien aiheuttamat infektiot ovat näistä infektioita yleisimpiä, kun taas karbapeneemille resistenttien enterobakteerien aiheuttamat infektiot ovat vielä erittäin harvinaisia.

Tällaisen arvion esittämistä voidaan perustella sillä, että tarkkojen ja kattavien lukujen saamiseksi ei ole käytettävissä mitään yksittäistä lähdettä. Laboratoriopohjaiset seurantamenetelmät helpottavat infektiotapausten löytämistä, mutta infektiotyypin selvittäminen edellyttää tapauskohtaista lisätyötä. Infektioiden seuranta edellyttää siis kliinistä havainnointia, joka kuuluu kliinisen työn lisänä hoitavien lääkärien ja hoitohenkilökunnan tehtäviin mutta johon tarvitaan aikaa ja resursseja. Hoitoon liittyviä infektioita ei aina muisteta rekisteröidä seurantaohjelmaan, tai potilas hakeutuu infektionsa vuoksi hoitoon muualle kuin alun perin hoitaneeseen sairaalaan. Hoitoon liittyviä infektioita ei myöskään kattavasti kirjata diagnoositietoihin. Vuonna 2005 tehdyn prevalenssitutkimuksen yhteydessä selvitimme hoitoilmoitusrekisterin (HILMO) tietojen avulla, että kolmen rekisteröidyn diagnoosin joukkoon oli ilmoitettu noin kolmannes kaikista hoitoon liittyvistä infektioista (3). Parhaiten oli ilmoitettu vakavimmat infektiot, kuten leikkausalueen syvät elininfektiot.

Arviomme moniresistenttien ongelmamikrobien 5 %:n osuudesta hoitoon liittyvissä infektioissa on samaa luokkaa kuin moniresistenttien aiheuttajamikrobien osuus valtakunnallisessa prevalenssitutkimuksessa vuonna 2011. Siinä mikrobiologisesti varmistetuista infektioista 0,5 % (2/398) oli MRSA:n ja 1,7 % (7/398) kolmannen polven kefalosporiineille resistentin E. colin tai Klebsiellan aiheuttamia (4).

Arviomme koskee vain vuotta 2011; vuosittaista vaihtelua voi luonnollisesti esiintyä. Esittämiemme lukujen tulkinnassa on lisäksi huomioitava joitakin seikkoja, joista osa saattaa aliarvioida ja osa yliarvioida lopputulosta. Tarkasteltaviksi valittiin vain neljä yleisintä infektiotyyppiä, joiden osuus oli 75 % kaikista hoitoon liittyvistä infektioista prevalenssitutkimuksessa vuonna 2011 (4). Nyt valitut mikrobit (herkkyysmäärityksiä huomioimatta) aiheuttivat prevalenssitutkimuksessa kaksi kolmasosaa kaikista mikrobiologisesti varmistetuista infektiosta ja käsittivät puolet kaikista aiheuttajamikrobeista. Emme ottaneet laskelmiin mukaan koagulaasinegatiivisia stafylokokkeja, vaikka ne olivat mukana ECDC:n ja EMA:n selvityksessä (1), koska niillä on hyvin vaihteleva resistenssiprofiili ja heikko virulenssi, emmekä pneumokokkia, jonka aiheuttamista infektioista suurin osa (yli 90 %) on avohoitoperäisiä (6).

Toiseksi on huomattava, että käytimme infektiojakauman arvioinnissa apuna prevalenssitutkimuksen lukuja, ja siksi vakavien infektioiden osuus voi korostua. Ne pidentävät hoidon kestoa, joten niitä todetaan prevalenssitutkimuksessa todellista ilmaantuvuutta useammin. Sovelsimme myös samaa infektiotyyppijakaumaa kaikkiin mikrobeihin, vaikka todennäköisesti esimerkiksi suolistoperäiset enterobakteerit aiheuttavat virtsatieinfektioita useammin kuin MRSA, jota puolestaan esiintyy näitä useammin leikkausalueen infektioissa. Enterokokit eivät ole tyypillisiä pneumoniapatogeenejä, joten VRE-pneumonioissa saattaa olla yliarviointia. Se, että arvioimme muiden infektiotyyppien esiintyvyyttä bakteremioiden perusteella, voi aiheuttaa aliarviointia tässä tutkimuksessa ainakin akinetobakteerien aiheuttamissa infektioissa. Vaikka vuonna 2011 ei todettu yhtään karbapeneemiherkkyydeltään heikentyneen tai resistentin akinetobakteerin aiheuttamaa bakteremiaa, ei ole poissuljettua, etteikö muita infektiotyyppejä olisi voinut todellisuudessa olla. Veriviljelypositiiviset infektiot ovat yleensä jäävuoren huippu.

Lisäksi hoitoon liittyvien infektioiden osuus kaikista kyseisen moniresistentin mikrobin aiheuttamista infektioista vaihtelee todellisuudessa mikrobeittain. Arvioimme kuitenkin kaikki hoitoon liittyviksi infektioksi. Käytännössä esimerkiksi osa ESBL-bakteremioista (urosepsiksistä) on avohoitosyntyisiä, mutta suurin osa vakavista infektioista syntyy sairaalassa (7). Arviot avohoitoon liittyvien bakteremioiden osuudesta kaikista ESBL-bakteremioista eri maissa vaihtelevat: Italiassa 1,6 %, Suomessa 3 %, Espanjassa 19 %, mutta Kanadassa jopa 42 % (8,9,10,11). Sama koskee MRSA:ta, joka voi aiheuttaa avohoidon ihoinfektioita, mutta MRSA- bakteremiat syntyvät useimmin kuitenkin sairaalassa (12). Muut ongelmamikrobit voidaan arvioida ensisijaisesti hoitoon liittyvien infektioiden aiheuttamiksi. Niiden taudinaiheuttamiskyky on heikko, mutta sairaalapotilaat ovat niille alttiita. Lisäksi niiden leviäminen sairaalassa on todennäköisempää sairaalassa kuin avohoidossa antibioottien aiheuttaman valintapaineen vuoksi. Jos kaikki ongelmamikrobibakteremiat katsotaan sairaalaperäisiksi, niiden aiheuttamien infektioiden osuutta kaikista hoitoon liittyvistä infektioista yliarvioidaan ehkä noin 30 %, varsinkin ESBL- bakteremioissa. Käytimme 3,2 %:n kuolleisuuslukua kaikkiin hoitoon liittyviin infektiotyyppeihin. Luku on peräisin vuoden 2005 prevalenssitutkimuksesta, jossa ongelmamikrobien aiheuttamia infektioita oli vähän. Tältä osin aliarvio saattaa olla jopa 50 %.

Moniresistenttien ongelmamikrobien aiheuttamien infektioiden määrän arvioiminen on tärkeää tietoa niille, jotka päättävät ongelmamikrobien torjuntaan ja hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyyn tähtäävän toiminnan rahoituksesta, henkilöstön mitoituksesta ja kouluttamisesta. Maissa, joissa resistenssitilanne on hyvä, kuten Suomessa, uhrataan paljon voimavaroja ongelmamikrobien torjuntaan, jotta ne eivät yleistyisi. Hygieniahoitajien työajasta suuri osuus kuluu kosketuseristyksessä hoidettavien riskipotilaiden määrittelemiseen ja varotoimien ohjaamiseen. Tämän työn tärkeys korostuu uusien uhkaavien ongelmamikrobien, kuten karbapeneemille resistenttien enterobakteerien, ilmaantuessa sairaalaan. Resistenssitilanteen ollessa huono pelkkä tartuntojen torjunnan ja varotoimikäytäntöjen ohjeistaminen ei riitä kliinisten ongelmien ehkäisemiseksi, vaan olisi keskityttävä estämään myös kliinisiä infektiokomplikaatioita. Tällöin infektiotyyppikohtaiset riskit on otettava huomioon hoitokäytännöissä ja kaikessa potilastyössä. On esitetty, että näillä toimilla saavutetaan jopa suurempi vaikutus kuolleisuuteen ja kustannuksiin kuin ongelmamikrobin kantajan eristämisellä yksinään (13,14).

Suurin osa infektioiden aiheuttajista (jopa 70−80 %) on peräisin potilaan omasta mikrobifloorasta, infektiotyyppikohtaisilla ohjeilla on suuri merkitys infektiokomplikaatioiden ehkäisyssä, resistenssitilanteesta riippumatta. Suuri osa infektiokomplikaatioista liittyy vierasesineisiin, kuten virtsatie- ja verisuonikatetreihin, joten niiden asianmukaiseen käyttöön ja käsittelyyn tulee kiinnittää erityistä huomiota. Näin voidaan vähentää paitsi resistenttien ongelmamikrobien, kuten ESBL-bakteerien aiheuttamia virtsatieinfektiota, mutta myös muiden mikrobien aiheuttamia infektioita. Sairaalahygieniayksiköiden työpanosta kannattaa käyttää myös näiden asioiden opastamiseen ja seurantaan.

Infektioiden torjuntatoimista on tehty monia katsauksia ja näyttöön perustuvia ohjeistoja (15,16,17,18). Niistä poimimalla voi laatia sairaalan tai hoitoyksikön arkeen sopivia ohjelyhennelmiä seinätauluksi tai ohjekansioon. Esimerkiksi akuuttisairaalan teho-osastolla ja pitkäaikaishoitolaitoksissa keskeiset ohjeet ovat erilaisia, koska infektiotyypit ja toiminta ovat erilaiset. Keskeisten hoito-ohjeiden käyttöönotto saadaan parhaiten varmistetuksi, jos niiden toteutumista seurataan tarkistuslistojen avulla esimerkiksi leikkauksen tai verisuonikatetrin asettamisen yhteydessä. Taulukossa 2 on esitetty seikkoja, joita infektiotyyppikohtaisiin ohjeistoihin tulisi sisällyttää. Kirjallisten hoito-ohjeiden olemassaolo helpottaa mm. uusien työntekijöiden perehdyttämistä ja takaa hoidon laadun jatkuvuutta ja parantaa siten potilasturvallisuutta. Ohjeita löytyy myös Hoitoon liittyvien infektioiden torjunta -kirjasta, ja sen seuraavan painoksen ohjeiden osuudesta on alustavasti suunnitteilla verkkokirja, joka olisi helposti saatavilla ja nopeasti päivitettävissä.

Tästä asiasta tiedettiin

Moniresistentit mikrobit aiheuttavat EU-maissa, Norjassa ja Islannissa vuosittain arviolta 25 000 infektiota.

Resistentit mikrobit voivat aiheuttaa infektioita myös avohoidossa, mutta sairaaloissa antibioottien aiheuttaman valintapaineen ja potilaille tehtävien toimenpiteiden ja vierasesineiden käytön vuoksi suurimman osan moniresistenttien mikrobien aiheuttamista infektiosta voidaan kuitenkin olettaa liittyvän sairaala- ja laitoshoitoon.

Moniresistenttien bakteerien aiheuttamaa tautitaakkaa ei voida suoraan tarkastella mistään yksittäisestä rekisteristä, mutta rekisteri- ja tutkimustietoa yhdistämällä siitä voidaan tehdä arvio.

Resistenssitaakan arviointi on tärkeää sairaalahygieniayksiköiden työpanoksen suuntaamisessa.

Tämä tutkimus opetti

Moniresistenttien ongelmamikrobien aiheuttamia hoitoon liittyviä infektioita on toistaiseksi Suomessa melko vähän.

Moniresistenttien mikrobien seuranta ja torjunta on tärkeää, sillä resistenssitilanteen huonontuessa myös niiden aiheuttamien kliinisten infektioiden määrä kasvaa.

Sairaalahygieniatyön vaikuttavuuden tehostamiseksi kannattaa panostaa kaikkien hoitoon liittyvien infektioiden ehkäisyyn, sillä suurin osa hoitoon liittyvistä infektioista on edelleen muiden kuin moniresistenttien mikrobien aiheuttamia ja samoin keinoin voidaan vähentää myös resistenssin aiheuttamia kliinisiä ongelmia.

Hygieniahoitajien työpanosta kannattaa suunnata myös kliinisten infektioiden, ei pelkästään resistenssin seurantaan ja torjuntaan. Infektiotyyppikohtaiset ehkäisyohjeet tulee tehdä tutuksi hoitohenkilökunnalle.