1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Monivammaisten kehitysvammaisten aikuisten ravitsemuksessa on parannettavaa
Alkuperäis­tutkimus 48/2015 vsk 70 s. 3273 - 3284

Monivammaisten kehitysvammaisten aikuisten ravitsemuksessa on parannettavaa

Lähtökohdat

Monivammaisten kehitysvammaisten henkilöiden syömiskykyä rajoittavat useat tekijät. Kuitenkin heidän syömistään ja ravitsemustilaansa on tutkittu vähän niin Suomessa kuin kansainvälisestikin.

Menetelmät

Tutkimusaineisto koostui suomalaisen tutkimus- ja kuntoutuskeskuksen 25–74-vuotiaista kehitysvammaisista asiakkaista (n = 18), joilla oli kehitysvammaisuuden ja siihen liittyvien lisäsairauksien vuoksi ympärivuoro­kautisen hoidon tarve. Tutkittavilta mitattiin pituus, paino sekä olkavarren, reiden ja pohkeen ympärysmitat, ja lisäksi otettiin paastoverinäyte. Ruoankäyttöä selvitettiin ruokapäiväkirjan ja havainnoinnin avulla sekä ­valo­kuvaamalla päivän ateriat. Syömiskykyä arvioitiin strukturoidulla kyselylomakkeella. Letkuravitsemusta saaville käytetyn valmisteen ja lisänesteen määrä selvitettiin.

Tulokset

Yli puolet tutkimukseen osallistuneista oli painoindeksin mukaan normaalipainoisia (n = 10), vajaa kolmannes alipainoisia (n = 5) ja kuudesosa ylipainoisia tai lihavia (n = 3). Olkavarren, reiden ja pohkeen ympärysmitat olivat viiteaineistoon suhteutettuna painottuneet alle 10. persentiilin. Yhtä lukuun ottamatta kaikilla tutkittavilla plasman albumiinipitoisuus oli alle viitearvon. Tutkittavien energiansaanti oli arvioitua tarvetta hieman ­vähäisempää ja proteiininsaanti oli keskimäärin 1,0 g painokiloa kohti (saantisuositus 18–64-vuotiaille 1,1–1,3 g/kg ja 65 vuotta täyttäneille 1,2–1,4 g/kg). Tyydyttymättömän rasvan saanti oli hyvin niukkaa. Täysjyvävilja­valmisteiden, kasvisten, hedelmien ja marjojen vähäisen käytön vuoksi tutkittavat saivat ­ravintokuitua ­keskimäärin vain 13 g/vrk (saantisuositus 25–35 g/vrk).

Päätelmät

Monivammaisten kehitysvammaisten henkilöiden paino vaihtelee alipainosta ylipainoon. Lähes kaikilla ­tutkittavilla ilmenee proteiinin vajaaravitsemustila. Ruokavalion laadussa on parantamisen varaa, etenkin ­proteiini- ja kuitusisällössä sekä rasvan laadussa. Ravitsemustilan turvaamiseksi osa kehitysvammaisista henkilöistä voi tarvita tehostettua ruokavaliota. Yksilöllisten ravitsemuspulmien ratkaisemiseksi tarvitaan moniammatillista yhteistyötä.

Kehitysvammaisia henkilöitä arvioidaan Suomessa olevan noin 50 000, keskivaikeasti tai vaikeammin kehitysvammaisia heistä on noin 10 000 (11 Arvio M, Aaltonen S. Kehitys­vammainen potilaana. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011:12–6,131–4.). Kehitysvammaisuuteen liittyy usein syömistä hankaloittavia ja energiankulutukseen vaikuttavia lisäsairauksia ja -vammoja, kuten epilepsiaa, CP-vammaisuutta, gastroesofageaalista refluksitautia ja suoliston toimintahäiriöitä, erityisesti ummetusta (22 Humphries K, Traci MA, Seekins T. Nutrition and adults with intellectual or developmental disabilities: systematic literature review results. Intellect Dev Disabil 2009;47:163–85.,33 Cushing P, Spear D, Novak P ym. Academy of Nutrition and Dietetics: standards of practice and standards of professional performance for registered dietitians (competent, proficient, and expert) in intellectual and developmental disabilities. J Acad Nutr Diet 2012;112:1454–64.). Myös psyykkiset syyt saattavat vaikuttaa ravitsemustilaan syömättömyyden tai huomattavan fyysisen yliaktiivisuuden välityksellä. Lievästi ja keskivaikeasti kehitysvammaiset henkilöt ovat ylipainoisia tai lihavia useammin kuin vaikeasti kehitysvammaiset (22 Humphries K, Traci MA, Seekins T. Nutrition and adults with intellectual or developmental disabilities: systematic literature review results. Intellect Dev Disabil 2009;47:163–85.).

Vaikeavammaisen henkilön ravitsemustilan tutkimusta puoltavat useat tekijät. Vajaaravitsemuksen riskin tiedetään olevan suuri erityisesti monivammaisilla kehitysvammaisilla (11 Arvio M, Aaltonen S. Kehitys­vammainen potilaana. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011:12–6,131–4.,22 Humphries K, Traci MA, Seekins T. Nutrition and adults with intellectual or developmental disabilities: systematic literature review results. Intellect Dev Disabil 2009;47:163–85.). Vajaaravitsemus kasvuiässä voi heikentää kasvua ja aiheuttaa osteoporoosia, murtuma-alttiutta, anemiaa, väsymystä, lihasheikkoutta sekä kehon lämmönsäätelyn ja ruoansulatuskanavan toiminnan häiriöitä (44 Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Soeters PB, Allison SP. Influence of ­malnutrition on function. Kirjassa: Sobotka L, toim. Basics in clinical nutrition, 4. painos. Praha: Galen 2011;32–6.). Vajaaravitsemus altistaa painehaavojen kehittymiselle, hidastaa haavojen paranemista, heikentää immuunipuolustusta ja lisää mielialaongelmia (44 Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Soeters PB, Allison SP. Influence of ­malnutrition on function. Kirjassa: Sobotka L, toim. Basics in clinical nutrition, 4. painos. Praha: Galen 2011;32–6.). Terveydenhuollon ja kustannusten näkökulmasta vajaaravitsemus hidastaa toipumista ja lisää siten hoitokustannuksia (55 Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415–21.).

Kehitysvammaisen henkilön ravitsemustilan arviointi on haasteellista yksilöllisten rakenteellisten poikkeavuuksien ja toiminnallisten rajoitteiden vuoksi. Selkeät, yleisesti hyväksytyt ravitsemustilan arviointikriteerit puuttuvat (66 Cushing P, Shotton A, Geerts S ym. The adult with intellectual and developmental disabilities: A resource tool for nutrition professionals. Behavioral Health Nutrition Dietetic Practice Group of American Dietetic Association 2008.). Kliinisen havainnoinnin ja painoindeksin lisäksi tarvitaan täydentäviä ravitsemustilan arviointimenetelmiä (22 Humphries K, Traci MA, Seekins T. Nutrition and adults with intellectual or developmental disabilities: systematic literature review results. Intellect Dev Disabil 2009;47:163–85.,77 Almond S, Allot L, Hall K. Feeding children with neurodisabilities. Kirjassa: Shaw V, Lawson M, toim. Clinical Paediatric Dietetics, 3. painos. Blackwell Publishing 2007;566–87.): antropometristen mittausten, kuten pituuden, painon ja kehon ympärysmittojen lisäksi biokemialliset määritykset ja ruoankäytön selvittäminen täydentävät ravitsemustilan arviota (88 Soler MA, Xandri GJM. Nutritional status of intellectual disabled persons with Down syndrome. Nutr Hosp 2011;26:1059–66.).

Monivammaisten kehitysvammaisten henkilöiden ravitsemustilaa koskevia tutkimuksia on julkaistu hyvin niukasti. Yksittäisissä ravitsemustutkimuksissa on lisäksi käytetty vaihtelevia menetelmiä, mikä vaikeuttaa tutkimustulosten vertaamista ja päätelmien tekoa (22 Humphries K, Traci MA, Seekins T. Nutrition and adults with intellectual or developmental disabilities: systematic literature review results. Intellect Dev Disabil 2009;47:163–85.).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää toimintakyvyiltään vaikeasti rajoittuneiden kehitysvammaisten aikuisten ravitsemustilaa antropometristen mittausten ja laboratoriomääritysten avulla sekä selvittää heidän ruoankäyttöään ja syömiskykyään.

Aineisto ja menetelmät

Tutkittavina oli 18 täysin toisten ihmisten avun varassa olevaa henkilöä eteläsuomalaisesta kehitysvammaisten tutkimus- ja kuntoutuskeskuksesta. Tutkittavista 10 oli miehiä ja 8 naisia, iältään he olivat 25–74-vuotiaita (mediaani 47,5 v, miehet 53,5 v, naiset 45,0 v) (taulukko 1).

Valintakriteereitä olivat täysi-ikäisyys, keskivaikea, vaikea tai syvä kehitysvammaisuus sekä siitä tai lisäsairauksista tai -vammoista johtuva ympärivuorokautisen hoidon tarve. Osallistumishalukkuutta ei voitu luotettavasti selvittää kehitysvammaisilta itseltään kommunikaation rajoitteiden vuoksi, joten sitä kysyttiin kirjeitse 35:n valintakriteerit täyttävän asiakkaan omaiselta, joista 32 vastasi. Tutkimuksesta kieltäytyi 12 kehitysvammaisen omainen ja tutkimuksen valmisteluvaiheessa menehtyi 2 tutkimukseen valittua, joten aineistoon jäi 18 tutkittavaa (51 %).

Tutkittavien taustatiedoista sukupuoli, syntymäaika, ikä, diagnoosi, kehitysvammaisuuden aste ja lääkehoito saatiin asiakasasiakirjoista. Lääkkeitä käytettiin runsaasti (mediaani 8 lääkettä/tutkittava, vaihteluväli 5–12) ja niistä yleisimmät olivat ulostus-, epilepsia- ja psyykenlääkkeet. Valtaosa tutkittavista (n = 16) käytti pyörätuolia rajoittuneen liikuntakyvyn vuoksi.

Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin tutkimuseettinen toimikunta myönsi tutkimusluvan tähän poikkileikkaustutkimukseen.

Antropometriset mittaukset

Antropometriset mittaukset tehtiin hoitohenkilökunnan avustuksella kaksi kertaa ja tulokset ovat kahden mittauksen keskiarvoja. Paino mitattiin pyörätuolivaa’alla (Soehnle Professional 2790) 100 gramman tarkkuudella. Pyörätuolin, vaatteiden ja muiden asusteiden punnitsemisen jälkeen tutkittava punnittiin pyörätuolissa istuen. Pituus sekä ympärysmitat mitattiin venymättömällä mittanauhalla.

Pituus mitattiin kullekin tutkittavalle sopivammalla tavalla, tarvittaessa kahdella eri menetelmällä (66 Cushing P, Shotton A, Geerts S ym. The adult with intellectual and developmental disabilities: A resource tool for nutrition professionals. Behavioral Health Nutrition Dietetic Practice Group of American Dietetic Association 2008.): 1) merkitsemällä lonkat ja polvet ojennettuina selin makaavan tutkittavan päälaen ja kantapohjan kohdat patjaan teipillä ja mittaamalla niiden väli mittanauhalla, 2) mittaamalla kyljelleen asetetulta tutkittavalta (kieroselkäiset kuperalle puolelleen) ensin päälaen ja niskantyven väli pään sivulta ja sen jälkeen niskantyven ja häntäluun väli. Kokonaispituuden saamiseksi mitattiin vielä reisiluun yläosan (trochanter major), polven ja kantapään välinen pituus. Pituus mitattiin 0,5 cm:n tarkkuudella.

Tutkittavien ympärysmitat mitattiin makuuasennossa olkavarren (olkapään kärjen ja kyynärpään kärjen) ja reiden puolesta välistä sekä pohkeen paksuimmasta kohdasta (99 Centers for Disease Control and Prevention (CDC). NHANES anthropometry and physical activity monitor procedures manual. Tammikuu 2005. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_05_06/BM.pdf,1010 British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). THE ‘MUST’ EXPLANATORY BOOKLET. A Guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults. Päivitetty 2011, http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_­explan.pdf). Niiden mittaustulokset kirjattiin 0,1 cm:n tarkkuudella. Painoindeksi luokiteltiin Maailman terveysjärjestö WHO:n luokituksen mukaan (1111 World Health Organisation (WHO). BMI Classifications (päivitetty 23.4.2015). http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html).

Laboratoriomääritykset

Paastoverinäytteistä mitattiin ravitsemusta kuvaavat merkkiaineet albumiini (P-Alb) ja prealbumiini (P-Prealb), elimistön rautastatusta kuvaavat ferritiini (P-Ferrit), liukoinen transferriinireseptori (P-TfR) sekä rauta- ja proteiiniravitsemusta kuvaava transferriini (fP-Transf). Lisäksi määritettiin luuston tilaa ja siihen osaltaan vaikuttavaa luustoravitsemusta kuvaavat ionisoitunut kalsium (fS-Ca-Ion, potentiometrinen) ja kalsidioli (P-D-25, immunokemiluminometrinen), vitamiiniravitsemusta kuvaavat folaatti- (fE-Folaat, proteiinisitoutumisanalyysillä) ja B12-vitamiinipitoisuus (S-B12-TC2, immunokemiluminometrinen) sekä tulehdustilaa kuvaava C-reaktiivinen proteiini (P-CRP).

Lisäksi tutkimuksessa hyödynnettiin osallistujien terveydentilan seurannan osana otettuja laboratoriomäärityksiä (Hb ja MCV), mikäli näyte oli otettu aineiston keruuta edeltäneiden 8 kuukauden aikana tai sen jälkeen. Laboratorionäytteet analysoitiin Rinnekoti-Säätiön kliinisessä laboratoriossa ja Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiirin laboratoriossa (HUSLAB).

Ruoankäytön tutkimusmenetelmät

Tutkittavista 15 söi ruokaa suun kautta ja kolme sai letkuravintovalmistetta. Ruoankäyttöä ja ravintoaineiden saantia selvitettiin neljän päivän ruokapäiväkirjanpidon avulla (1212 Männistö S. Ruoankäytön tutkimusmenetelmät. Kirjassa: Aro A, Mutanen M, Uusitupa M, toim. Ravitsemustiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012:256–63.). Aterioilla syödyn ruoan määrää arvioitiin "Ruokailun seuranta aterioittain" -lomakkeen avulla (1313 Valtion ravitsemusneuvottelu­kunta. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. Helsinki, 2010.) (Liite 1 artikkelin sähköisessä versiossa, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 48/2015) neljän vuorokauden ajan. Syömiskykyä selvitettiin strukturoidun "Kehitysvammaisen syömiskyvyn ja syömisongelmien arviointi" -lomakkeen avulla (1313 Valtion ravitsemusneuvottelu­kunta. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. Helsinki, 2010.) (Liite 2). Puheterapeutti oli mukana arvioimassa syömiskykyä ruokailutilannetta havainnoimalla sekä nielemistä kuuntelemalla. Lisäksi kahdeksan tutkittavan päivän kaikki ateriat valokuvattiin ennen ruokailua sekä ruokailun jälkeen, mikäli ruoka-annoksesta osa jäi syömättä. Letkuravitsemuksesta kirjattiin valmiste, sen päivittäinen käyttömäärä sekä saadun lisänesteen määrä.

Arvioitu energiantarve laskettiin Harris–Benedictin yhtälöä käyttäen (1414 Harris JA, Benedict FG. Biometric studies of basal metabolism in man. Washington, D.C.: Carnegie Institute Publication 1919.). Aktiivisuuskertoimena käytettiin vähäistä liikkumista vastaavaa lukuarvoa 1,2. Ruoka-aineiden käyttöä ruoka-aineryhmittäin ja ravintoaineiden saantia verrattiin ravitsemussuosituksiin (1515 Valtion ravitsemusneuvottelu­kunta. Terveyttä ruuasta! Suomalaiset ravitsemus­suositukset 2014. Helsinki, 2014. http://www.ravitsemus­neuvottelukunta.fi/files/images/vrn/2014/ravitsemus­suositukset_2014_fi_web.pdf) sekä Finravinto 2012 -tutkimuksen tuloksiin (1616 Helldán A, Raulio S, Kosola M, Tapanainen H, Ovaskainen ML, Virtanen S. Finravinto 2012 -tutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 16/2013.).

Tilastomenetelmät

Aineisto käsiteltiin tilastollisesti IBM SPSS Statistics (versio 21) -ohjelmalla. Jakaumien vinouden vuoksi aineiston kuvaamisessa käytettiin muuttujien mediaania (Md), vaihteluväliä (vv) ja kvartiilivälin pituutta (IQR: 75. ja 25. persentiilin välinen erotus). Muuttujien ilmaantuvuuksia tarkasteltiin ristiintaulukoimalla ja yhteyksiä Spearmanin korrelaatiokertoimella. Ruoankäyttötiedot tallennettiin sekä keskimääräinen päivittäinen saanti ruoka- ja ravintoaineryhmittäin analysoitiin Kelan Micro-Nutrica (versio 2,5) -ravintolaskentaohjelmalla.

Tulokset

Antropometria

Tutkittavista yli puolet oli normaalipainoisia (taulukko 2). Vajaa kolmannes oli alipainoisia ja kuudesosa vakavasti alipainoisia. Ylipainoisia tai lihavia oli joka kuudes. CP-vammaisista (n = 10) neljä oli normaalipainoisia, neljä alipainoisia ja kaksi ylipainoisia. Tutkittavista, joilla ei ollut CP-diagnoosia (n = 8), kuusi oli normaalipainoisia, yksi oli alipainoinen ja yksi ylipainoinen.

Kehitysvammaisuuden asteen ja painoindeksin välillä oli käänteinen yhteys (rs = –0,507; p = 0,032): mitä vaikeammin kehitysvammainen, sitä matalampi painoindeksi oli keskimäärin. Painoindeksi oli positiivisesti yhteydessä ympärysmittoihin (olkavarsi rs = 0,662, p = 0,003; reisi rs = 0,865, p = 0,000; pohje rs = 0,792, p = 0,000). Yhdysvaltalaiseen viiteaineistoon (1717 McDowell MA, Fryar CD, Ogden CL, Flegal KM. Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2003–2006. Natl Health Stat Report 2008;22:1–48.) suhteutettuina tutkittavien kehon paino ja ympärysmitat painottuivat alle 10. persentiilin. Sitä vastoin pituus oli tasaisemmin jakautunut persentiileittäin.

Laboratoriomääritykset

Valtaosalla tutkittavista (n = 17) proteiiniravitsemustilaa edellisen kuukauden ajalta kuvaava plasman albumiinipitoisuus oli alle viitealueen (Md 29,5 g/l, vv 19–37 g/l), sitä vastoin lyhemmän aikavälin proteiiniravitsemusta (2–4 päivää) kuvaava plasman prealbumiinipitoisuus oli lähes kaikilla naisilla viitealueella (205 mg/l, 129–236 mg/l), mutta puolella miehistä alle viitealueen (192 mg/l, 70–261 mg/l).

Paastotilassa määritetty plasman transferriinipitoisuus oli kaikilla naisilla viitealueella (2,5 g/l, 1,9–3,2 g/l), samoin miehillä yhtä lukuun ottamatta (2,4 g/l, 1,7–3,3 g/l). Veren hemoglobiinipitoisuus oli naisilla normaali (132 g/l, 117–139 g/l, n = 7) ja miehistä valtaosalla viitealueella (140 g/l, 113–167 g/l). Punasolujen keskimääräinen koko (MCV) oli viitealueella sekä naisilla (91 fl, 82–97 fl, n = 7) että miehillä yhtä lukuun ottamatta (87,5 fl, 77–95 fl). Ferritiinin ja liukoisen transferriinireseptorin pitoisuudet sekä vitamiini- (fE-Folaat, S-B12-TC2, P-D-25) ja kalsiumpitoisuudet (fS-Ca-Ion) olivat keskimäärin viitealueella (Liite 3).

Yllättäen lähes joka toisella eli 8 tutkittavalla CRP ylitti viitearvon, ilman selvää tiedossa olevaa infektiota (viitearvon ylittävillä Md 9 mg/l, vv 3–36 mg/l).

Syömiskyky, ruoankäyttö ja ravinnonsaanti

Yli puolella (n = 9) suun kautta syövistä tutkittavista oli lievä ja kahdella tutkittavista vaikea puremis- tai nielemisvaikeus. Yleisimpiä syömispulmia olivat se, että ruokaa oli vaikeaa tai mahdotonta viedä suuhun, sekä ruoan käsittely-, pureskelu- tai siirtelyvaikeus suussa. Lisäksi ilmeni imemis-, puremis- tai yökkäämisrefleksiä, ruoan valumista suupielestä, kuolaamista, yskimistä, pulauttelua, ruoasta kieltäytymistä, ateria-ajan pitkittymistä sekä ruokailun apuvälineiden tarvetta.

Ruoka oli tavanomaisimmin rakenteeltaan sosemaista (n = 12). Suurimmalle osalle (n = 11) suun kautta syövistä tutkittavista ruoka syötettiin. Tutkittavilla oli keskimäärin neljä ateriakertaa päivässä ja yöpaaston pituus oli keskimäärin 13 tuntia (9,5–14,5 tuntia). Hoitoyksiköissä annostelluista ruoka-annoksista tutkittavat söivät keskimäärin suurimman osan (kuva 1). Tutkittavista valtaosalla (n = 14) oli D-vitamiinitäydennys, mutta monivitamiinivalmistetta ei yhdelläkään.

Kasvisten, hedelmien, marjojen ja täysjyväviljavalmisteiden käyttö oli niukkaa. Perunaa (Md 137 g/vrk, vv 13–226 g/vrk) ja maitovalmisteita (603 g/vrk, 253–1205 g/vrk) tutkittavat käyttivät runsaammin kuin suomalaiset keskimäärin (perunaa 60 g/vrk ja maitovalmisteita 439 g/vrk). Ravintorasvojen, kuten voin ja voi-kasviöljyseosten, kasvirasvalevitteiden sekä kasviöljyn, käyttö oli hyvin vähäistä, samoin kuin proteiininlähteistä kalan, siipikarjan, punaisen lihan ja kananmunien. Täysmehuja tutkittavat joivat keskimäärin kaksi kertaa käyttömääräsuosituksen verran (443 g/vrk, 101–786 g/vrk).

Suun kautta syövät tutkittavat saivat energiaa hieman arvioitua tarvetta vähemmän (kuvio 1). Proteiinin saanti jäi keskimäärin alle saantisuosituksen (Md 1,0 g/vrk, vv 0,6–1,95), mutta saatuun energiaan suhteutettuna saanti oli suositusten mukaista (15,9 E %, 9,5–18,4 E %). Tyydyttymättömien rasvojen saanti alitti, mutta tyydyttyneiden rasvojen saanti ylitti keskimäärin saantisuositukset energiansaantiin suhteutettuna. Tutkittavien ruokavalio sisälsi ravintokuitua huomattavan vähän (12,9 g/vrk, 8–25 g/vrk), mutta sitä vastoin ruokavaliossa oli sakkaroosia hieman suosituksia enemmän (13,2 E%, 4,3–22,6 E %). Kokonaisnesteensaanti oli keskimäärin 45 ml painokiloa kohti (24–76 ml/kg).

Ruokavalio sisälsi keskimäärin riittämättömästi folaattia, ruoasta saatua D-vitamiinia ja rautaa. Sitä vastoin kalsiumia, C-vitamiinia, tiamiinia ja B12-vitamiinia tutkittavat saivat keskimäärin riittävästi. Tutkittavien ruokavalio sisälsi suolaa keskimäärin saantisuositusten mukaisesti.

Letkuravitsemusta saavien tutkittavien energian (Md 1 000 kcal/vrk, vv 1000–1 236 kcal/vrk) ja proteiinin (0,82 g/kg, 0,5–0,9 g/kg) saanti jäi vähäisemmäksi kuin suun kautta syövien, mutta tyydyttymättömän ja tyydyttyneen rasvan saanti energiansaantiin suhteutettuna oli suositusten mukaista. Letkuravitsemusta saavilla vain folaatin saanti alitti saantisuositukset. Nestettä he saivat keskimäärin 53 ml/kg (30–59 ml/kg).

Pohdinta

Yli puolet tutkimukseen osallistuneista oli painoindeksin mukaan normaalipainoisia. Alipainoisia oli vajaa kolmannes ja ylipainoisia tai lihavia kuudesosa. Ympärysmitat olivat viiteaineistoon suhteutettuna painottuneet alle 10. persentiilin. Lähes kaikilla plasman albumiinipitoisuus oli alle viitearvon. Energiansaanti oli arvioitua tarvetta hieman vähäisempää. Proteiinia tutkittavat saivat painokiloa kohti keskimäärin ravitsemussuosituksia hieman vähemmän. Ravintokuidun saanti oli erittäin vähäistä. Tyydyttymättömän rasvan saanti alitti saantisuositukset.

Aiemmissa kehitysvammaisten tutkimuksissa todettu käänteinen yhteys kehitysvammaisuuden asteen ja kehon painon välillä sekä ali- ja ylipainon esiintyvyysosuudet olivat myös tässä tutkimuksessa todettavissa (22 Humphries K, Traci MA, Seekins T. Nutrition and adults with intellectual or developmental disabilities: systematic literature review results. Intellect Dev Disabil 2009;47:163–85.,1818 Molteno C, Smit I, Mills J, Huskisson J. Nutritional status of patients in a long-stay hospital for people with mental handicap. S Afr Med J 2000;90:1135–40.,1919 Melville CA, Hamilton S, Hankey CR, Miller S, Boyle S. The prevalence and determinants of obesity in adults with intellectual disabilities. Obes Rev 2007;8:223–30.). Monivammaisen kehitysvammaisen yksilön vammaisuudesta johtuvien tekijöiden vaikutusta ravitsemustilaan on haasteellista arvioida (33 Cushing P, Spear D, Novak P ym. Academy of Nutrition and Dietetics: standards of practice and standards of professional performance for registered dietitians (competent, proficient, and expert) in intellectual and developmental disabilities. J Acad Nutr Diet 2012;112:1454–64.). Rakennepoikkeavuudet ja kehittymätön ja kuormittamaton lihaksisto vaikeuttavat painoindeksin tulkintaa. Yksittäinen mittaus ei kerro luotettavasti ravitsemuksen kokonaistilanteesta, vaan tarvitaan painon ja ympärysmittojen seurantaa sekä lisäksi kohdennettua laboratorioanalytiikkaa.

Tässä tutkimuksessa kolmannes tutkittavista oli alipainoisia. Todennäköisin taustasyy oli epäsuhta energian saannin ja kulutuksen välillä. Tutkittavat söivät keskimäärin neljä kertaa päivässä. Ateriakertojen vähäisyys ja pitkä yöllinen paasto voivat osaltaan johtaa vähäiseen energiansaantiin. Ravitsemusta voidaan edistää lisäämällä välipala lounaan ja päivällisen väliin sekä tarjoamalla iltapala nykyistä myöhemmin, jolloin yöpaaston pituus lyhenee. Kasvirasvan lisääminen ruokavalioon suurentaa ruoan energiatiheyttä ja siten mahdollistaa annoskokojen kohtuullistamisen. Annoskoon kasvu lisää merkittävästi refluksipotilaiden pulautteluongelmaa.

Yksilöllisen energiantarpeen arviointi on vaikeaa. Energian saannin riittävyys pystytään varmentamaan vain painon seurannan avulla. Syömispulmien vuoksi monivammaisten kehitysvammaisten voi olla vaikeaa syödä riittävästi. Energiankulutus voi olla huomattavasti lisääntynyt voimakkaasti spastisella CP-vammaisella tai psyykkisistä syistä alati liikkeellä olevalla henkilöllä. Liian vähäisen energiansaannin vuoksi tällainen henkilö ei pysty hyödyntämään tehokkaasti ruokavaliosta saatua proteiinia, vaan osa siitä kuluu energiantuotantoon. Tätä tukee tutkittavilla havaittu pieni veren albumiinipitoisuus. Prealbumiinipitoisuus pienenee vajaaravitsemustilassa jo ennen albumiinipitoisuuden pienenemistä (2020 Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri. Tutkimusohje­kirja 28.08.2015. http://huslab.fi/ohjekirja/).

Lue myös

Raudanpuutteeseen viittaava lieväasteinen mikrosytaarinen anemia todettiin yhdellä miestutkittavalla. Muilla tutkittavilla rautavarastojen niukkuuden mahdollisuutta ei voitu sulkea pois, koska transferriinireseptorin saturaatioastetta (P-TfFeSat) ei määritetty. Muissa rautastatusta mittaavissa laboratoriomäärityksissä (P-Ferrit, P-TfR, fP-Transf) ei havaittu merkittäviä poikkeavuuksia. Määrityksen herkkyys infektioiden, matala-asteisen tulehduksen ja muiden tekijöiden vaikutuksille vaikeuttaa tulosten tulkintaa. Erityisesti plasman transferriinipitoisuusmääritystä tulkittaessa tulee muistaa vajaaravitsemuksen aiheuttama, raudanpuutteelle päinvastainen ilmiö, transferriinipitoisuuden pieneneminen. Mikään yksittäinen verikoe ei ole luotettava vajaaravitsemuksen mittari.

Tutkittavien ruokavalion koostumuksessa korostuvat ravintokuidun ja pehmeän rasvan lähteiden niukkuus. Kasvisten, hedelmien ja marjojen sekä täysjyväviljatuotteiden runsaampaa käyttöä suositellaan niiden runsaan bioaktiivisten yhdisteiden, vitamiini-, kivennäisaine- ja ravintokuitupitoisuuden vuoksi. Ruokavalion ravintokuitupitoisuuden lisääminen vähentänee myös kehitysvammaisilla yleistä ummetusta. Uusimman tutkimusnäytön mukaan ravintokuitu on myös tärkeää hyödyllisen suolistobakteerikannan kehittymisen ja ylläpidon kannalta (2121 Doré J, Blottière H. The influence of diet on the gut microbiota and its consequences for health. Curr Opin Biotechnol 2015;32:195–9.). Tutkittavien ruokavaliossa rasvan suhteellinen osuus oli pieni ja se oli pääasiassa tyydyttynyttä rasvaa.

D-vitamiiniravitsemus oli tutkittavilla riittävää täydennysvalmisteiden vuoksi. Vain vähän auringossa aikaa viettävillä kehitysvammaisilla veren kalsidiolipitoisuus saattaa kuitenkin alittaa suositeltavan tason, jonka on tutkimuksissa todettu olevan yhteydessä osteoporoosiin sekä hengitystieinfektioiden, suun terveysongelmien ja joidenkin muiden kroonisten sairauksien lisääntyneeseen esiintyvyyteen normaaliväestössä (2222 Grant WB, Wimalawansa SJ, Holick MF ym. Emphasizing the health benefits of vitamin D for those with neurodevelopmental disorders and intellectual disabilities. Nutrients 2015;7:1538–64.). Ravitsemussuositusten mukainen maitovalmisteiden käyttö ja D-vitamiinin täydennysvalmiste sekä riittävä proteiininsaanti voivat parantaa luustoravitsemuksen tilaa (2222 Grant WB, Wimalawansa SJ, Holick MF ym. Emphasizing the health benefits of vitamin D for those with neurodevelopmental disorders and intellectual disabilities. Nutrients 2015;7:1538–64.).

Ruokailutilanne on sosiaalinen tapahtuma ja ruoka yksi suurimmista mielihyvän lähteistä. Kognition ja kommunikaation pulmat vaikeuttavat sekä näläntunteen että kylläisyyden tunnistamista ja viestintää. Hyvä ravitsemus ylläpitää terveyttä, toimintakykyä ja parantaa siten elämänlaatua (44 Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Soeters PB, Allison SP. Influence of ­malnutrition on function. Kirjassa: Sobotka L, toim. Basics in clinical nutrition, 4. painos. Praha: Galen 2011;32–6.). Vajaaravitsemustilan tai sen vaaran tunnistaminen kuuluu jokaisen kehitysvammaisen henkilön lähi-ihmisen tehtäviin. Laihtuminen, syömisen väheneminen tai vaikeutuminen, puremis- tai nielemisvaikeuden ilmeneminen, ruoansulatusongelmat, pahoinvointi, oksentelu, liikuntakyvyn huonontuminen sekä sairaudet toimivat hälytysmerkkeinä vajaaravitsemuksen riskistä. Hyvinvointia edistävän ravitsemuksen toteuttamisessa ruokapalvelujen ja hoitohenkilökunnan yhteistyö on keskeistä. Kehitysvammaisten ravitsemushoidon haasteellisuus edellyttää ravitsemusterapeutin asiantuntemuksen hyödyntämistä.

Tutkimuksen rajoitukset ja vahvuudet

Tutkimus oli aineistoltaan pieni ja ravitsemusmerkkiaineiden suuret vaihteluvälit rajoittavat päätelmien tekoa. Tutkimus tuottaa uutta tutkimustietoa pienen, ulkopuolisen avun varassa olevan tutkimusaineiston ravitsemustilasta, eikä sen tuloksia voi yleistää kaikkiin kehitysvammaisiin. Osallistumisprosentti jäi pieneksi eikä tutkimuksesta kieltäytyneiden taustatietoja ollut mahdollista kerätä. Näin ollen on mahdollista, että tutkimusaineisto on valikoitunutta.

Tulosten arviointia vaikeuttaa se, että kehitysvammaisten ravitsemustilan arviointiin ei ole yleisesti hyväksyttyä ja validoitua menetelmää eikä antropometrisiin mittauksiin viiteaineistoa. Mittaustilanteet osoittautuivat haasteellisiksi tutkittavien rakennepoikkeavuuksien ja käyttäytymiseen ja sopeutumiseen liittyvien ongelmien takia. Lisäksi syömiskyvyn ja -ongelmien selvittämislomakkeessa nielemis- ja puremisvaikeus oli yhdistetty yhdeksi kysymykseksi, minkä vuoksi tuloksissa niiden erottaminen toisistaan ei onnistunut. Kehitysvammaisten henkilöiden energiantarvetta on hankala arvioida perinteisin menetelmin muun muassa lihasjäykkyyden, liikuntarajoitteiden ja runsaan lääkehoidon vuoksi (66 Cushing P, Shotton A, Geerts S ym. The adult with intellectual and developmental disabilities: A resource tool for nutrition professionals. Behavioral Health Nutrition Dietetic Practice Group of American Dietetic Association 2008.). Epäsuora kalorimetria sekä kehon koostumusmittaus bioimpedanssilla lisäisivät tutkimuksen luotettavuutta, mutta niiden käyttöä rajoittavat laitteiden kalleus ja tutkittavien yhteistyökykyyn liittyvät erityiskysymykset.

Tutkimuksen vahvuutena on ravitsemustilaa mittaavien menetelmien laaja-alaisuus. Antropometriset mittaukset sekä ruoankäyttötiedot keräsi yksi tutkija, joten mittaajien eroista johtuvaa virhettä ei syntynyt. Sekoittavien tekijöiden vähentämiseksi tutkimusaineistoksi valittiin ympärivuorokautisessa hoidossa olevat kehitysvammaiset. Tällöin ympäristötekijät, elämänrytmi, ruokailutilanteet ja tarjottava ruoka pysyivät kohtuullisen muuttumattomina, joskin lähihenkilökunnan toimintamalleissa esiintyvä vaihtelu voi vaikuttaa esimerkiksi valinnanvapauteen, tarjottavaan ruokamäärään ja syöttämisapuun. Tämä tutkimus lienee ensimmäinen kattava kotimainen ravitsemustutkimus ympärivuorokautista hoitoa tarvitsevista monivammaisista kehitysvammaisista aikuisista.

Päätelmät

Monivammaisten kehitysvammaisten henkilöiden paino vaihtelee alipainosta ylipainoon. Tässä tutkimuksessa lähes kaikilla tutkittavilla ilmeni proteiinin vajaaravitsemustila. Tutkimustulokset osoittavat, että kehitysvammaisten aikuisten ruokavalion laadussa on kehitettävää. Kun henkilön syöminen on vaikeaa tai ulkopuolisen henkilön varassa, ravinnonsaannin riittävyyteen on kiinnitettävä tavallista enemmän huomiota. Riittävän ravitsemuksen turvaamiseksi tavanomainen perusruoka ei riitä kaikissa tilanteissa, vaan osa kehitysvammaisista henkilöistä voi tarvita tehostetun ruokavalion. Yksilöllisten ravitsemuspulmien ratkaisemiseksi tarvitaan moniammatillista yhteistyötä.

Monitarpeisten kehitysvammaisten henkilöiden palvelujärjestelmän muuttuessa yhä vahvemmin kotiin annettavan avun verkostoksi on ehdottoman tärkeää ulottaa ravitsemuksen systemaattinen arviointi aikaisempaa vahvemmin osaksi yleisterveyden ja toimintakyvyn arviointia. Lääkärin, ravitsemus- ja puheterapeutin asiantuntijuutta tulee osata ja voida käyttää asiakkaan syömisen ja ravitsemustilan arvioinnissa erityisesti ongelmatilanteissa ja niiden ratkaisuvaihtoehtoja suunniteltaessa. Tutkimustulokset hyödyttävät palvelu- ja hoitokodeissa asuvien ravitsemustilan arvioimista, ravitsemuksen toteuttamista ja seurantaa. Tutkimustulosten varmentamiseksi tarvitaan seurantatutkimusta ja suurempi otoskoko.

Kiitokset sihteeri Tuulikki Havusela-Kolarille, osastonhoitaja Sari Vilkmanille, puheterapeutti Minttu Fyrsténille sekä ravitsemispäällikkö Tiina Solakselle suuresta avusta ja tuesta pro gradu -tutkimuksen toteuttamisessa. Lämmin kiitos professori Hannu Mykkäselle kehitysehdotuksista ja ravitsemusterapeutti Sanna Kiiskiselle opastuksesta ravintolaskentaohjelman käytössä.

Kirjoittajat
Hanna-Mari Karhumaa
TtM, laillistettu ravitsemusterapeutti
Itä-Suomen yliopisto
hannamarikarhumaa@hotmail.com
Pia Höglund
LT, lastentautien erikoislääkäri, johtava ylilääkäri
Rinnekoti-Säätiö
Outi Nuutinen
FT, yliopistonlehtori
Itä-Suomen yliopisto, Kuopion kampus, kansanterveystieteen ja kliinisen ravitsemustieteen yksikkö
Kirjallisuutta
1
Arvio M, Aaltonen S. Kehitys­vammainen potilaana. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2011:12–6,131–4.
2
Humphries K, Traci MA, Seekins T. Nutrition and adults with intellectual or developmental disabilities: systematic literature review results. Intellect Dev Disabil 2009;47:163–85.
3
Cushing P, Spear D, Novak P ym. Academy of Nutrition and Dietetics: standards of practice and standards of professional performance for registered dietitians (competent, proficient, and expert) in intellectual and developmental disabilities. J Acad Nutr Diet 2012;112:1454–64.
4
Van Bokhorst-de van der Schueren MAE, Soeters PB, Allison SP. Influence of ­malnutrition on function. Kirjassa: Sobotka L, toim. Basics in clinical nutrition, 4. painos. Praha: Galen 2011;32–6.
5
Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M; Educational and Clinical Practice Committee, European Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ESPEN). ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003;22:415–21.
6
Cushing P, Shotton A, Geerts S ym. The adult with intellectual and developmental disabilities: A resource tool for nutrition professionals. Behavioral Health Nutrition Dietetic Practice Group of American Dietetic Association 2008.
7
Almond S, Allot L, Hall K. Feeding children with neurodisabilities. Kirjassa: Shaw V, Lawson M, toim. Clinical Paediatric Dietetics, 3. painos. Blackwell Publishing 2007;566–87.
8
Soler MA, Xandri GJM. Nutritional status of intellectual disabled persons with Down syndrome. Nutr Hosp 2011;26:1059–66.
9
Centers for Disease Control and Prevention (CDC). NHANES anthropometry and physical activity monitor procedures manual. Tammikuu 2005. http://www.cdc.gov/nchs/data/nhanes/nhanes_05_06/BM.pdf
10
British Association for Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). THE ‘MUST’ EXPLANATORY BOOKLET. A Guide to the ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (‘MUST’) for Adults. Päivitetty 2011, http://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_­explan.pdf
11
World Health Organisation (WHO). BMI Classifications (päivitetty 23.4.2015). http://www.who.int/bmi/index.jsp?introPage=intro_3.html
12
Männistö S. Ruoankäytön tutkimusmenetelmät. Kirjassa: Aro A, Mutanen M, Uusitupa M, toim. Ravitsemustiede. Helsinki: Kustannus Oy Duodecim 2012:256–63.
13
Valtion ravitsemusneuvottelu­kunta. Ravitsemushoito. Suositus sairaaloihin, terveyskeskuksiin, palvelu- ja hoitokoteihin sekä kuntoutuskeskuksiin. Helsinki, 2010.
14
Harris JA, Benedict FG. Biometric studies of basal metabolism in man. Washington, D.C.: Carnegie Institute Publication 1919.
15
Valtion ravitsemusneuvottelu­kunta. Terveyttä ruuasta! Suomalaiset ravitsemus­suositukset 2014. Helsinki, 2014. http://www.ravitsemus­neuvottelukunta.fi/files/images/vrn/2014/ravitsemus­suositukset_2014_fi_web.pdf
16
Helldán A, Raulio S, Kosola M, Tapanainen H, Ovaskainen ML, Virtanen S. Finravinto 2012 -tutkimus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Raportti 16/2013.
17
McDowell MA, Fryar CD, Ogden CL, Flegal KM. Anthropometric reference data for children and adults: United States, 2003–2006. Natl Health Stat Report 2008;22:1–48.
18
Molteno C, Smit I, Mills J, Huskisson J. Nutritional status of patients in a long-stay hospital for people with mental handicap. S Afr Med J 2000;90:1135–40.
19
Melville CA, Hamilton S, Hankey CR, Miller S, Boyle S. The prevalence and determinants of obesity in adults with intellectual disabilities. Obes Rev 2007;8:223–30.
20
Helsingin ja Uudenmaan sairaanhoitopiiri. Tutkimusohje­kirja 28.08.2015. http://huslab.fi/ohjekirja/
21
Doré J, Blottière H. The influence of diet on the gut microbiota and its consequences for health. Curr Opin Biotechnol 2015;32:195–9.
22
Grant WB, Wimalawansa SJ, Holick MF ym. Emphasizing the health benefits of vitamin D for those with neurodevelopmental disorders and intellectual disabilities. Nutrients 2015;7:1538–64.

Etusivulla juuri nyt

Työssä
Kun aika on – näin lopetat vastaanoton

Lääkäri ei voi lopettaa vastaanottoaan noin vaan.

Tieteessä
Lääkkeiden riskinjakosopimuksille on selvä tarve

Sairaaloiden ja lääkeyritysten sopimukset ovat yleistyneet Suomessakin.

Ajassa
Mihin yleislääkäripäivystäjää tarvitaan yöllä?

Ei pidä lähteä lääkärin ammattiin, jos ajattelee, että tehdään virkamiestyötä virka-aikana päiväsaikaan, sanoo lääkintöneuvos Timo Keistinen.

Liitossa
Laatupalkinnosta kilpailee kolme finalistia

Yksi finalisteista on Heinola, jossa on kehitetty vanhuspalveluiden lääkäritoimintaa – kuvassa ovat johtava ylilääkäri Kirsi Timonen sekä geriatrian erikoislääkärit Pirjo Peltomäki ja Markus Peltonen.

Tiedepääkirjoitus
Parkinsonin tauti – uraatistako apua?

Uraattitason nostaminen farmakologisesti voisi hidastaa sekä motoristen että kognitiivisten oireiden etenemistä, kirjoittaa Tua Annanmäki.

Ajassa
Mukana porukassa

– Johtoryhmässä on päässyt tutustumaan työyhteisöön laajemmin, kertoo erikoistuva lääkäri Joel Holmen.