• Olli Likitalo
  • Outi Lyytikäinen
  • Laura Lindholm
  • Jaana Syrjänen
  • Esa Rintala
  • Matti Rantanen
  • Jaana Vuopio

MRSA:n epidemiologia jatkuvassa muutoksessa

Lähtökohdat

Tutkimuksen tavoitteena oli selvittää Tartuntatautirekisterin tietoja analysoimalla MRSA:n epidemiologian demografisia ja molekyyliepidemiologisia muutoksia Suomessa vuosina 2009−2014.

Menetelmät

Tartuntatautirekisteriin vuosina 2009–14 kirjatut uudet MRSA-tapaukset analysoitiin tartunnan saaneiden henkilöiden demografisten tietojen ja löytyneen MRSA-kannan spa-tyypin perusteella. MRSA:n ilmaantuvuutta sairaanhoitopiireissä vertailtiin ikävakioitujen ilmaantuvuuslukujen avulla. Ilmaantuvuuden muutosta ­kalenteriajassa arvioitiin lineaarisella Poissonin regressiomallilla.

Tulokset

Vuosina 2009–14 Tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin 7 772 uutta MRSA-tapausta. Vuosittainen ilmaantuvuus pysyi tasaisena välillä 23,3–24,7/100 000 henkilöä. Yli 75-vuotiailla ilmaantuvuus oli selvästi suurempi kuin muissa ikäryhmissä. Vuonna 2009 MRSA:n ikävakioitu ilmaantuvuus oli kahdessa sairaanhoitopiirissä yli 40/100 000 henkilöä, mutta vuonna 2014 näin suuria ilmaantuvuuslukuja ei havaittu. Kolme yleisintä MRSA-kantaa (spa-tyyppiä) aiheutti miltei puolet kaikista tapauksista. Näistä t067-kannan ilmaantuvuus pieneni, t172- ja t008-kannan ilmaantuvuus suureni tutkimusjaksolla. MRSA-kantojen osuus veriviljelyistä löytyneistä S. aureuksista oli 1,6–3,0 %.

Päätelmät

MRSA:n ilmaantuvuus on pysynyt tarkastellun ajanjakson aikana ennallaan, mutta aiemmin merkittävästi avohoidossa levinneet kantatyypit ovat yleistyneet ja sairaalaepidemioita aiheuttaneet moniresistentit ­kantatyypit vähentyneet. Ilmaantuvuuden erot sairaanhoitopiirien kesken näyttävät kaventuneen.

MRSA:n epidemiologia jatkuvassa muutoksessa Kuva 1 / 3
     

Ensimmäinen metisilliinille resistentti Staphylococcus aureus (MRSA) -kanta raportoitiin Britanniasta 1960-luvun taitteessa. Sittemmin MRSA:sta on tehty havaintoja kaikilla mantereilla, ja siitä on tullut pysyvä maailmanlaajuinen ongelma (11 Mediavilla JR, Chen L, Mathema B ym. Global epidemiology of community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Curr Opin Microbiol 2012;15:588–95.). Molekyyliepidemiologisissa tutkimuksissa MRSA:n on osoitettu esiintyvän alueellisina rypäinä, mikä on viitannut siihen, että MRSA leviää ensisijaisesti sairaalakontaktien kautta (22 Donker T, Wallinga J, Grundmann H. Patient referral patterns and the spread of hospital-acquired infections through national health care networks. PLoS Comput Biol 2010;6:e1000715.,33 Grundmann H, Aanensen DM, van den Wijngaard CC ym. Geographic distribution of Staphylococcus aureus causing invasive infections in Europe: A molecular-epidemiological analysis. PLoS Med 2010;7:e1000215.). 1990-luvulta lähtien MRSA-kantoja on kuitenkin löytynyt yhä useammin myös henkilöillä, joilla ei ole edeltäviä sairaalahoitoja (11 Mediavilla JR, Chen L, Mathema B ym. Global epidemiology of community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Curr Opin Microbiol 2012;15:588–95.).

Suomen sairaaloihin ensimmäiset MRSA-epidemiat ilmaantuivat vuonna 1991. Vuoteen 1995 asti Suomessa todettiin noin 100 uutta MRSA-tapausta vuodessa (44 Vuopio-Varkila J, Kotilainen P. Valtaako moniresistentti Staphylococcus aureus Suomenkin sairaalat? Duodecim 1996;112:851.). Ilmaantuvuus kuitenkin suureni 2000-luvun taitteessa selvästi. Vuonna 1997 uusia MRSA-tapauksia löydettiin 120, mutta vuonna 2004 jo 1 458, ja samanaikaisesti MRSA:n osuus S. aureus -veriviljelylöydöksistä kolminkertaistui alle yhdestä prosentista 2,8 %:iin (55 Kerttula A-M, Lyytikäinen O, Kardén-Lilja M ym. Nationwide trends in molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Finland, 1997–2004. BMC Infect Dis 2007;7:94.).

MRSA:n ilmaantuvuus suureni 2000-luvun taitteessa selvästi.

Mikrobien tartuntareittien ja mikrobikantojen alkuperän selvittämiseksi on kehitetty useita menetelmiä, joilla voidaan tutkia mikrobin perimän muutoksia ja näin erottaa epidemiaan liittymättömät kannat epideemisistä ja toisaalta tunnistaa samasta tartuntalähteestä peräisin olevat mikrobikannat. Ensisijaiseksi MRSA:n tyypitysmenetelmäksi on kansainvälisesti noussut spa-tyypitys, joka perustuu erään miltei kaikissa S. aureus -kannoissa esiintyvän proteiini A -geenin polymorfisen X-alueen toistojaksojen järjestyksen selvittämiseen sekvensoinnin avulla (66 Sabat A, Budimir A, Nashev D ym. Overview of molecular typing methods for outbreak detection and epidemiological surveillance. Euro Surveill 2013;18(4):pii=20380.).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli Tartuntatautirekisterin tietoja analysoimalla selvittää MRSA:n muuttuvaa epidemiologista tilannetta Suomessa vuosina 2009–14: 1) ilmaantuvuuden muutoksista koko väestössä ja erikseen eri ikäryhmissä, 2) molekyyliepidemiologian muutoksista ja 3) ilmaantuvuuden alueellisesta vaihtelusta sairaanhoitopiirien tarkkuudella.

Aineisto ja menetelmät

Vuodesta 1995 alkaen kaikki mikrobiologian laboratoriot ovat olleet tartuntatautilain ja -asetuksen nojalla velvoitettuja ilmoittamaan MRSA-löydökset sekä veri- ja likvorinäytteistä tavatut herkkien S. aureuksien löydökset Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämään tartuntatautirekisteriin (77 Tartuntatautilaki 25.7.1986/583. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/­1986/19860583.,88 Sosiaali- ja terveysministeriön tartuntatautiasetus. 01.01.1987/786. www.finlex.fi/fi/laki/smur/1986/19860786.). MRSA-ilmoituksia vastaavat MRSA-kannat lähetetään lisäksi THL:n Bakteeri-infektiot-yksikön laboratorioon tarkempaa tyypitystä varten. Vuoden 2009 alusta lähtien ensisijaisena tyypitysmenetelmänä on ollut käytössä spa-tyypitys. Tartuntatautirekisteriin ilmoitetaan lisäksi potilaan ikä ja sukupuoli, lähettävä terveydenhuollon yksikkö, näytteenottopäivämäärä ja näytelaatu. Samasta henkilöstä tehdyt MRSA-löydökset yhdistetään rekisterissä yhdeksi tapaukseksi sovitun yhdistelyvälin mukaisesti, joka on MRSA:n kantajuuden osalta 50 vuotta ja veri- ja likvorilöydösten osalta 3 kuukautta.

Tartuntatautirekisteriin kirjatuista, määritelmän mukaan uusista MRSA-tapauksista analysoitiin kirjatut demografiset tiedot. Lähettävän yksikön sijainti huomioitiin yksilönsuojan vuoksi sairaanhoitopiirin tarkkuudella. MRSA:n ilmaantuvuutta sairaanhoitopiireissä vertailtiin ikävakioitujen ilmaantuvuuslukujen avulla. Vakiointi tehtiin Euroopan standardiväestöön. Ilmaantuvuuden muutoksen merkitsevyyttä kalenteriajassa arvioitiin lineaarisella Poissonin regressiomallilla.

Tyypityksessä spa-tyyppi määritetään tietokoneavusteisesti ja nimetään numeerisesti standardoidun järjestelmän mukaan. Tämän ansiosta eri laboratorioiden määrittämät tyyppinimet ovat kansainvälisesti vertailukelpoisia (99 Harmsen D, Claus H, Witte W ym. Typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university hospital setting by using novel software for spa repeat determination and database management. J Clin Microbiol 2003;41:5442–8.). Nimistön kansainvälisen yhteneväisyyden saavuttamiseksi on perustettu internetissä vapaasti saatavilla oleva spa-tyyppien tietokanta nimeltään Ridom SpaServer (spaserver.ridom.de). Spa-tyyppien nimiä ovat esimerkiksi t067, t172 ja ne korvasivat Suomessa vuonna 2009 aiemmin käytössä olleet pulssikenttäelektroforeesiin perustuvat numeeriset FIN-nimet (FIN-1, FIN-2 jne.).

Tulokset

Vuosina 2009–14 Tartuntatautirekisteriin ilmoitettiin yhteensä 7 772 uutta MRSA-tapausta. Koko maan vuosittainen MRSA:n ilmaantuvuus 100 000:ta henkilöä kohti pysyi tasaisena välillä 23,3–24,7 (taulukko 1). Ilmaantuvuus oli suurin vuonna 2014 ja toiseksi suurin vuonna 2011.

MRSA-kantojen osuus veriviljelyistä löytyneistä S. aureuksista vaihteli välillä 1,6–3,0 %, ja osuus oli pienin vuonna 2013 ja suurin vuonna 2011, jolloin MRSA-veriviljelylöydöksiä tehtiin yhteensä 40. Määrällisesti MRSA-veriviljelylöydöksiä oli eniten vuonna 2014 (taulukko 1).

Kaikista MRSA-tartunnan saaneista 49 % oli miehillä. Uusien MRSA-positiivisten henkilöiden ikävuosien mediaani oli 68 vuotta (vaihteluväli 0–108 v).

Pitkäaikaishoitolaitokset toimivat eräänlaisina MRSA-varantoina.

MRSA-positiivisia näytteitä ilmoitettiin yhteensä 8 335, ja niistä 30 % oli otettu infektioepäilyn vuoksi. Tietoa näytteenottosyystä ei ollut kirjattuna 23 %:sta näytteistä.

Vuonna 2009 MRSA:n ikävakioitu ilmaantuvuus oli kahdessa sairaanhoitopiirissä yli 40/100 000 henkilöä (vaihteluväli 3,6–43,7/100 000), mutta vuonna 2014 yhdessäkään sairaanhoitopiirissä ei havaittu näin korkeita lukuja (vaihteluväli 5,0–29,2/100 000). Ikävakioidun ilmaantuvuuden vaihtelu pieneni kalenteriajassa ja ilmaantuvuuden vaihtelu oli vuonna 2014 lähes merkitsevästi pienempi kuin vuonna 2009 (varianssien homogeenisyys -testi: p = 0,06). MRSA:n ilmaantuvuuden erot sairaanhoitopiireittäin näyttävät siis vähentyneen kalenteriajassa, vaikkakaan tilastollisesti merkitsevää eroa ei ollut havaittavissa (kuvio 1Kansikuva. ).

MRSA:n ilmaantuvuus oli vanhuksilla (75 vuotta täyttäneet) kaikkina tarkasteltavan ajanjakson vuosina selvästi suurempi kuin muissa ikäryhmissä, vaikkakin ilmaantuvuus oli merkitsevästi laskusuuntainen (p < 0,001). Kun koko maan ilmaantuvuuden muutosta kyseisessä ikäryhmässä tarkasteltiin ilman Pirkanmaan lukuja, laskevaa trendiä ei ollut havaittavissa (p = 0,688) (kuvio 2MRSA-tapausten ilmaantuvuus 100 000:ta henkilöä kohti vuosittain eri ikäryhmissä.. ).

Imeväisten ikäryhmässä ilmaantuvuus oli toiseksi suurin, eikä siinä ollut havaittavissa merkitsevää muutosta (p = 0,945). Lapsilla (1–14 v) ilmaantuvuus oli kaikkein pienin, keskimäärin 8,6/100 000 henkilöä, mutta se oli merkitsevästi noususuuntainen (p < 0,001). Työikäisten (15–64 v) ikäryhmässä ilmaantuvuus oli toiseksi pienin, mutta sekin merkitsevästi noususuuntainen (p < 0,001) (kuvio 2MRSA-tapausten ilmaantuvuus 100 000:ta henkilöä kohti vuosittain eri ikäryhmissä.. ).

Vuosina 2009–14 tunnistettiin spa-tyypityksellä 8 335 MRSA-positiivisesta näytteestä yhteensä 533 eri spa-tyyppiä, joista vain kertaalleen havaittuja eli sporadisia oli 256. Samasta henkilöstä tehdyt MRSA-löydökset yhdistettiin yhdeksi tapaukseksi sovitun säännön mukaisesti. Tyypitystieto puuttui 146 tapauksesta, ja 19 tapauksessa MRSA-kantaa ei pystytty spa-tyypityksellä tyypittämään. Viidessä tapauksessa Tartuntatautirekisterissä oli kirjattuna kaksi eri spa-tyyppiä, joista valittiin vain ensimmäiseksi kirjattu tapausta edustamaan.

Sporadisten kantojen osuus kaikista MRSA-tapauksista oli vuosittain 2,3–4,4 % ja suuntaus oli hieman kasvava. Pirkanmaalla ja Varsinais-Suomessa sporadisten tapausten osuus suureni vuoden 2011 jälkeen (Liitekuvio 1).

Kolmen yleisimmän spa-tyypin osuus kaikista MRSA-tapauksista oli miltei puolet (Liitekuvio 2). Yleisin spa-tyyppi oli t067 (FIN-16), jonka ilmaantuvuus Suomessa kuitenkin pieneni merkittävästi. Toiseksi yleisin spa-tyyppi oli t172 ja kolmanneksi yleisin kaikkina vuosina t008, jonka ilmaantuvuudessa oli nähtävissä hieman nousua. Viiden yleisimmän spa-tyypin joukossa olivat lisäksi t002 ja t032, joiden ilmaantuvuudet olivat laskusuuntaiset.

Pohdinta

MRSA:n oireettoman kantajuuden esiintyvyydestä on vain vähän tietoa.

Tuloksia arvioitaessa on huomioitava, että MRSA-näytteitä otetaan terveyden- ja sairaanhoidon kontaktien yhteydessä, ja sen vuoksi aineistossa todennäköisesti korostuvat näitä palveluja paljon käyttävät. Osaltaan tästä syystä ilmaantuvuusluvut ovat iäkkäimpien ikäryhmässä selvästi suuremmat kuin muussa väestössä, ja toisaalta ilmaantuvuuslukuja nostavat myös pitkäaikaishoitolaitoksissa esiintyvät epidemiat. Vuonna 2001 Suomessa yli puolet uusista MRSA-löydöksistä tehtiin pitkäaikaishoitolaitoksissa, jotka toimivat eräänlaisina MRSA-varantoina (1010 Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R ym. Elimination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a university hospital and district institutions, Finland. Emerg Infect Dis 2003;9:169–75.,1111 Kerttula A-M, Lyytikäinen O, Salmenlinna S ym. Changing epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Finland. J Hosp Infect 2004;58:109–14.). Koko maan lukujen mukaan ilmaantuvuus vanhusten ikäryhmässä on pienentynyt, mutta tämä kuvastaa lähinnä Pirkanmaan parantunutta tilannetta. Tarkasteltaessa tilannetta ilman Pirkanmaan lukuja MRSA:n ilmaantuvuudessa ei ole vastaavaa muutosta havaittu. Lasten ja työikäisten ikäryhmissä ilmaantuvuus on valtakunnallisesti ollut lievästi noususuuntainen (kuvio 2MRSA-tapausten ilmaantuvuus 100 000:ta henkilöä kohti vuosittain eri ikäryhmissä.. ). Imeväisten ikäryhmä on selvästi pienempi kuin muut, ja suhteellisen suuren ilmaantuvuuden selityksenä ainakin osittain lienevät yksittäiset pienet MRSA-epidemiat.

Ikärakenteen lisäksi muutosta on tapahtunut myös vallitsevien MRSA-kantojen ilmaantuvuudessa. Tässä tutkimuksessa tarkasteltiin tilannetta vuodesta 2009 lähtien, jolloin spa-tyypitys otettiin Suomessa käyttöön ensisijaiseksi tyypitysmenetelmäksi aikaisemman pulssikenttätyypityksen sijaan (1212 Vainio A, Koskela S, Virolainen A ym. Adapting spa typing for national laboratory-based surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:789–97.). Yleisin spa-tyyppi on vuodesta 2012 lähtien ollut t172, jota vastaava kantatyyppi Mikkeli/FIN-4 on aiemmin yhdistetty enemmän avohoitoon kuin sairaaloihin (1212 Vainio A, Koskela S, Virolainen A ym. Adapting spa typing for national laboratory-based surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:789–97.,1313 Salmenlinna S, Lyytikäinen O, Vuopio-Varkila J. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Finland. Emerg Infect Dis 2002;8:602–7.). Muista yleisimmistä kantatyypeistä poiketen spa-tyyppiä t172 vastaavia kantoja ei ole kirjallisuudessa kuvattu esiintyvän mainittavasti muissa maissa. Pirkanmaalla laajoja epidemioita aiheuttaneen spa-tyypin t067 (FIN-16) on sen sijaan osoitettu esiintyneen merkittävissä määrin espanjalaisissa sairaaloissa ennen Pirkanmaan epidemiaa (1414 Argudin MA, Mendoza MC, Mendez FJ ym. Clonal complexes and diversity of exotoxin gene profiles in methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus isolates from patients in a Spanish hospital. J Clin Microbiol 2009;47:2097–105.). Aktiivisten torjuntatoimien ansiosta t067:n ilmaantuvuus Pirkanmaalla ja tämän myötä koko Suomessa on viime vuosina vähentynyt merkittävästi (1515 Jokinen E, Laine J, Huttunen R ym. Combined interventions are effective in MRSA control. Infect Dis 2015;47:801–7.) (Liitekuvio 1). Kolmanneksi yleisin spa-tyyppi on kaikkina vuosina ollut t008, jonka ilmaantuvuudessa on puolestaan nähtävissä hieman nousua. Kyseinen spa-tyyppi on samaa alkuperää kuin Yhdysvalloissa avohoidossa merkittävästi levinnyt kantatyyppi USA300 (1616 Diekema DJ, Richter SS, Heilmann KP ym. Continued emergence of USA300 methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the United States: Results from a nationwide surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:285–92.). Viiden yleisimmän spa-tyypin joukossa ovat vielä kansainvälisesti useita sairaalaepidemioita aiheuttaneet t002 ja t032, joiden ilmaantuvuus on ollut Suomessa pienenemään päin (1717 Mendes Â, Martins da Costa P, Rego D ym. Contamination of public transports by Staphylococcus aureus and its carriage by biomedical students: Point-prevalence, related risk factors and molecular characterization of methicillin-resistant strains. Public Health 2015;129:1125–31.,1818 Grundmann H, Aanensen DM, van den Wijngaard CC ym. Geographic distribution of Staphylococcus aureus causing invasive infections in Europe: A molecular-epidemiological analysis. PLoS Med 2009;7:e1000215.,1919 Conceição T, Diamantino F, Coelho C ym. Contamination of public buses with MRSA in Lisbon, Portugal: A possible transmission route of major MRSA clones within the community. PLoS ONE 2013;8:e77812.) (Liitekuvio 2).

Mahdollisten avohoidon MRSA-kantojen, kuten t172 ja t008, ilmaantuvuus on siis kasvanut. Nämä kannat näyttävät korvanneen sairaaloissa ja pitkäaikaishoitolaitoksissa epidemioita aiheuttaneita kantoja, kuten t067, t032 ja t002. Tämä tutkimus ei anna kuitenkaan tietoa siitä, ovatko aiemmin avohoidossa merkittävästi levinneet kannat korvanneet sairaaloissa aiemmin ongelmana olleita kantoja vai onko MRSA:n ilmaantuvuus avohoidossa lisääntynyt. Vallitsevat kantatyypit ovat kuitenkin vaihtuneet, mikä näkyy myös siinä, että MRSA-kantojen resistenssi muita kuin beetalaktaamiryhmän antibiootteja kohtaan on vähentynyt (2020 Jalava J, toim. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa - Finres 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 29/2015:48–52.).

MRSA-kannoista Suomessa on vuoden 2014 loppuun mennessä tunnistettu yhteensä 533 eri spa-tyyppiä, joista 256 on löytynyt vain kertaalleen. Uusia MRSA-kantoja löytyy siis jatkuvasti ja suuresta osasta tehdään vain yksittäisiä havaintoja. Moni näistä uusista kannoista on todennäköisesti perimältään samaa alkuperää endeemisten kantojen kanssa, kuten Irlannissa tehdyssä tutkimuksessa on osoitettu (2121 Kinnevey PM, Shore AC, Brennan GI ym. Extensive genetic diversity identified among sporadic methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates recovered in Irish hospitals between 2000 and 2012. Antimicrob Agents Chemother 2014;58:1907–17.). Toisaalta MRSA:n on osoitettu leviävän matkailijoiden mukana, ja sporadisia kantoja kulkeutuukin todennäköisesti näin myös Suomeen (2222 Larsson AK, Gustafsson E, Johansson PJH ym. Epidemiology of MRSA in Southern Sweden: Strong relation to foreign country of origin, health care abroad and foreign travel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33:61–8.,2323 Blanc DS, Pittet D, Ruef C ym. Molecular epidemiology of predominant clones and sporadic strains of methicillin resistant Staphylococcus aureus in Switzerland and comparison with European epidemic clones. Clin Microbiol Infect 2002;8:419–26.). Sporadiset kannat eivät kuitenkaan näytä selviytyvän ympäristössä yhtä hyvin kuin epideemiset kannat (2424 Wagenvoort JHT, Sluijsmans W, Penders RJR. Better environmental survival of outbreak vs. sporadic MRSA isolates. J Hosp Infect 2000;45:231–4.). Eri MRSA-kannoilla on siis erilaisia ominaisuuksia, ja toisaalta sporadisten kantojen esiintyminen voi olla myös osoitus torjuntatoimien toimivuudesta. Sporadisten tapausten määrä heijastaa myös MRSA-seulonnan aktiivisuutta. Kun seulontanäytteitä otetaan enemmän, löytyy myös yksittäisiä, esimerkiksi matkailijoiden mukana Suomeen tulleita MRSA-kantoja enemmän. Oletusta tukee Pirkanmaalla vuonna 2011 seulonnan lisääntyessä sporadisista kannoista tehtyjen havaintojen suhteellisen osuuden kasvu (1515 Jokinen E, Laine J, Huttunen R ym. Combined interventions are effective in MRSA control. Infect Dis 2015;47:801–7.) (Liitekuvio 1).

MRSA:n ilmaantuvuuden erot sairaanhoitopiirien kesken näyttävät vähentyneen. Vuonna 2009 kahdessa sairaanhoitopiirissä MRSA:n ikävakioitu ilmaantuvuus oli yli 40/100 000 henkilöä, mutta vuonna 2014 vastaavia ilmaantuvuuslukuja ei yhdessäkään, vaikka koko maassa ilmaantuvuus pysyi samalla tasolla (kuvio 1Kansikuva. ). Pirkanmaalla MRSA:n ilmaantuvuus on huomattavasti pienentynyt, mutta muissa sairaanhoitopiireissä ei vastaavaa ole ilmennyt. Yhtenä syynä tähän voivat olla Pirkanmaalla tehokkaiksi osoittautuneet torjuntatoimet (1515 Jokinen E, Laine J, Huttunen R ym. Combined interventions are effective in MRSA control. Infect Dis 2015;47:801–7.). Sairaanhoitopiirien keskinäisessä vertailussa on toisaalta monia sekoittavia tekijöitä. Eroja on muun muassa seulonnan aktiivisuudessa, joskaan sen yhteys MRSA:n ilmaantuvuuteen ei ole yksiselitteinen. Tuoreessa Pirkanmaalla tehdyssä tutkimuksessa MRSA:n ilmaantuvuus kääntyi selvään laskuun, kun muiden torjuntatoimien lisäksi seulontaa lisättiin seulomalla miltei kaikki sairaalahoitoon otetut potilaat MRSA:n varalta (1515 Jokinen E, Laine J, Huttunen R ym. Combined interventions are effective in MRSA control. Infect Dis 2015;47:801–7.).

Pohjoismaissa MRSA:n ilmaantuvuus on pysynyt maailmanlaajuisesti verrattuna vähäisenä (2525 Larsen A.R, Lindholm L, ­Haegmann S ym. Surveillance of MRSA in the Nordic countries combining spa typing and GIS mapping. In: 32nd Annual Meeting of Nordic Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (NSCMID), Väven Umeå, Sweden, 2015, Syyskuu 3.–6.), ja muualla Euroopassa ilmaantuvuus on selvästi suurempi. Euroopan tautikeskus ECDC:n (European Centre for Disease Prevention and Control) vuonna 2014 julkaisemassa raportissa todettiin seitsemässä Etelä- ja Itä-Euroopan maassa MRSA:n osuuden kaikista verestä ja likvorista eristetyistä S. aureus -löydöksistä olevan yli 25 %. Hyvä uutinen on kuitenkin, että keskimääräisesti MRSA:n osuus oli pysynyt ennallaan tai jopa hieman vähentynyt näissä vakavissa infektioissa edeltävien vuosien lukuihin verrattuna (2626 ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). 2015. (siteerattu 14.9.2015) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf).

Suomessa MRSA:n osuus kaikista S. aureus -veriviljelylöydöksistä on pysynyt vähäisenä, välillä 1,6–3,0 %, mikä vastaa 25–42 tapausta vuodessa. Märkänäytteistä saaduista löydöksistä vastaava osuus on vaihdellut välillä 1,5–2,7 % (2020 Jalava J, toim. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa - Finres 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 29/2015:48–52.). Vallitsevien MRSA-kantojen muutoksella ei ole ollut huomattavaa merkitystä veriviljelylöydösten ilmaantuvuuteen (taulukko 1). Veriviljelylöydösten ilmaantuvuutta pidetään tärkeimpänä mittarina arvioitaessa MRSA:n aiheuttamien infektioiden kokonaislukumäärää ja MRSA:n aiheuttamaa tautitaakkaa. Tautitaakasta on pyritty saamaan tietoa myös tilastoimalla näytteenottosyyt, joskin tämä on toteutunut vaihtelevasti ja merkittävästä osasta MRSA-näytteitä tietoa ei ole kirjattuna.

Lähes kaikki tartuntatautirekisteriin kirjatut MRSA-löydökset on tehty sairaala- tai laitoshoitoon joutuneista. MRSA:n oireettoman kantajuuden esiintyvyydestä väestötasolla on vain vähän tietoa. Tuoreessa Heijerin ym. tutkimuksessa asiaa selvitettiin seulomalla yli 32 000 vapaaehtoisen henkilön nenän MRSA-kantajuus yhdeksässä Euroopan maassa. MRSA:ta löytyi eniten Belgiassa (2,1 %) ja vähiten Ruotsissa, jossa MRSA:ta ei löytynyt yhdestäkään näytteestä (2727 den Heijer CD, van Bijnen EM, Paget WJ ym. Prevalence and resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-resistant S aureus, in nine European countries: A cross-sectional study. Lancet Infect Dis 2013;13:409–15.). Holtfreterin ym. tutkimuksessa Saksassa puolestaan tutkittiin yli 3 800:lta sattumanvaraisesti valitulta vapaaehtoiselta aikuiselta nenästä otettu näyte, ja MRSA-positiivisten näytteiden osuus oli 0,34 % (2828 Holtfreter S, Grumann D, Balau V ym. Molecular epidemiology of Staphylococcus aureus in the general population in Northeast Germany – results of the Study of Health in Pomerania (SHIP-TREND-0). J Clin Microbiol, verkossa ensin 7.9.2016. doi:10.1128/JCM.00312-16.). Väestön oireeton MRSA-nenäkantajuus näyttääkin osin korreloituvan kliinisten löydösten määrään, sillä Belgiassa MRSA-verilöydösten prosenttiosuus S. aureus-bakteremioista oli vuonna 2013 yli kymmenkertainen Ruotsin lukuihin verrattuna (16,9 % vs. 1,0 %) (2626 ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). 2015. (siteerattu 14.9.2015) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf); Saksassa vastaava osuus oli kyseisenä vuonna 12,7 % (2626 ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). 2015. (siteerattu 14.9.2015) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf). Suomi ei ollut mukana näissä tutkimuksissa.

MRSA:ta on havaittu Euroopassa myös tuotantoeläimissä. Neelingin ym. tutkimuksessa MRSA:ta havaittiin esiintyvän hollantilaisilla sioilla laajalti (2929 de Neeling AJ, van den Broek MJM, Spalburg EC ym. High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in pigs. Vet Microbiol 2007;122:366–72.). Tanskassa etenkin sioilla esiintyvää MRSA-kantatyyppiä (CC398) löydettiin ihmisistä vuoden 2013 aikana monta kertaa useammin kuin aikaisempina vuosina (3030 DANMAP 2013. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. 2014. (siteerattu 14.9.2015) http://www.danmap.org/~/media/Projekt%20sites/Danmap/DANMAP%20reports/­DANMAP%202013/­DANMAP%202013.ashx). Siellä kontakti sikoihin onkin määritelty MRSA:n riskitekijäksi, ja sioille altistuneet henkilöt seulotaan sairaalaan tullessa MRSA:n varalta (3030 DANMAP 2013. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. 2014. (siteerattu 14.9.2015) http://www.danmap.org/~/media/Projekt%20sites/Danmap/DANMAP%20reports/­DANMAP%202013/­DANMAP%202013.ashx). Suomessa Elintarviketurvallisuusvirasto Evira on aloittanut vuonna 2011 olevan hankkeen, josta toistaiseksi julkaistujen tutkimustulosten mukaan MRSA:ta on löydetty sioista, karjasta sekä kissoista ja koirista (3131 Nykäsenoja S, Lindholm L, Salmenlinna S ym. Characterization of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolated from animals in Finland. 3rd ASM-ESCMID Conference on Methicillin-resistant Staphylococci in Animals: Veterinary and Public Health Implications, 4.-7.11.2013 Copenhagen, Denmark. Poster.). Suomessa todettiin vuosina 2009–14 vain 42 sioilla esiintyvän MRSA-kantatyypin (CC398) löydöstä ihmisistä (L. Lindholm, THL, suullinen tiedonanto). MRSA-positiivisten henkilöiden eläinkontakteista ei ole systemaattisesti kerätty tietoa, mutta voidaan olettaa, että myös Suomessa sikatiloilla työskentelevät ja asuvat ihmiset voivat altistua MRSA:lle.

Tutkimuksemme osoitti, että aiemmin merkittävästi avohoidossa levinneet kantatyypit ovat yleistyneet ja sairaalaepidemioita aiheuttaneet moniresistentit kantatyypit vähentyneet. Valtakunnallinen MRSA:n ilmaantuvuus on pysynyt ennallaan ja ilmaantuvuuden erot sairaanhoitopiirien kesken näyttävät kaventuneen.

Kiitämme Teemu Möttöstä tietokantahauista, Toni Huovista ja Tuula Rantasaloa laboratorioanalyyseistä ja Jari Jalavaa sekä FiRe-laboratorioiden henkilökuntaa yhteistyöstä.

Lisää aiheesta

Antibioottiresistenssin kova hinta: 33 000 kuolemaa Euroopassa joka vuosi
ESBL-kantajuus vaihtelee suuresti Itämeren maissa
Miten käytän antibiootteja oikein?

Kirjoittajat
Olli Likitalo
LL, projektitutkija
Turun yliopisto, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia
ojliki@utu.fi
Outi Lyytikäinen
dosentti, tutkimusprofessori
THL, Infektiotaudit-yksikkö
Laura Lindholm
FM, erikoistutkija
THL, Bakteeri-infektiot-yksikkö
Jaana Syrjänen
dosentti, osastonylilääkäri
TAYS, sisätautien vastuualue, infektioyksikkö
Esa Rintala
dosentti, LT, ylilääkäri
Varsinais-Suomen sairaanhoitopiiri, sairaalahygienia- ja infektiontorjuntayksikkö
Matti Rantanen
FM, tilastotieteilijä
Suomen Syöpäyhdistys ry, Suomen Syöpärekisteri
Jaana Vuopio
LKT, kliinisen mikrobiologian erikoislääkäri, professori
Turun yliopisto, lääketieteellinen mikrobiologia ja immunologia
THL, Bakteeri-infektiot-yksikkö
Sidonnaisuudet

Olli Likitalo, Outi Lyytikäinen, 
Laura Lindholm, Esa Rintala, 
Matti Rantanen: Ei sidonnaisuuksia.

Jaana Syrjänen: Kongressimatka­kulut, maksettu laitokselle (Astellas, Gilead, GSK, MSD, Octapharma), neuvottelukunnan kokous (HIV-lääkkeet, antibiootit, HCV-lääkkeet) (Bristol Myers Squibb, Gilead, Janssen, MSD), luentopalkkiot (Gilead, GSK, MSD, UCB Pharma).

Jaana Vuopio: Luentopalkkiot (Mediuutiset Oy).

Faktat

Tästä asiasta tiedettiin

MRSA:n ilmaantuvuus on pysynyt Suomessa kansainvälisesti verrattuna vähäisenä. Vuodesta 2004 alkaen uusia tapauksia on ollut vuosittain noin 25/100 000 henkilöä.

MRSA:n ilmaantuvuudessa on huomattavia alueellisia eroja.

MRSA:ta esiintyy suhteellisesti eniten vanhuksilla (75 vuotta täyttäneillä).

Tämä tutkimus opetti

Aiemmin merkittävästi avohoidossa levinneet MRSA-kantatyypit ovat yleistyneet ja sairaalaepidemioita aiheuttaneet moniresistentit kantatyypit vähentyneet.

MRSA:n ilmaantuvuuden erot sairaanhoitopiirien kesken näyttävät pienentyneen.

MRSA:n ilmaantuvuus oli pienin lapsilla (1–14 v)
ja toiseksi pienin työikäisillä (15–64 v), mutta ilmaantuvuus on molemmissa ikäryhmissä merkitsevästi kasvamassa.

Kirjallisuutta
1
Mediavilla JR, Chen L, Mathema B ym. Global epidemiology of community-associated methicillin resistant Staphylococcus aureus (CA-MRSA). Curr Opin Microbiol 2012;15:588–95.
2
Donker T, Wallinga J, Grundmann H. Patient referral patterns and the spread of hospital-acquired infections through national health care networks. PLoS Comput Biol 2010;6:e1000715.
3
Grundmann H, Aanensen DM, van den Wijngaard CC ym. Geographic distribution of Staphylococcus aureus causing invasive infections in Europe: A molecular-epidemiological analysis. PLoS Med 2010;7:e1000215.
4
Vuopio-Varkila J, Kotilainen P. Valtaako moniresistentti Staphylococcus aureus Suomenkin sairaalat? Duodecim 1996;112:851.
5
Kerttula A-M, Lyytikäinen O, Kardén-Lilja M ym. Nationwide trends in molecular epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Finland, 1997–2004. BMC Infect Dis 2007;7:94.
6
Sabat A, Budimir A, Nashev D ym. Overview of molecular typing methods for outbreak detection and epidemiological surveillance. Euro Surveill 2013;18(4):pii=20380.
7
Tartuntatautilaki 25.7.1986/583. www.finlex.fi/fi/laki/ajantasa/­1986/19860583.
8
Sosiaali- ja terveysministeriön tartuntatautiasetus. 01.01.1987/786. www.finlex.fi/fi/laki/smur/1986/19860786.
9
Harmsen D, Claus H, Witte W ym. Typing of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a university hospital setting by using novel software for spa repeat determination and database management. J Clin Microbiol 2003;41:5442–8.
10
Kotilainen P, Routamaa M, Peltonen R ym. Elimination of epidemic methicillin-resistant Staphylococcus aureus from a university hospital and district institutions, Finland. Emerg Infect Dis 2003;9:169–75.
11
Kerttula A-M, Lyytikäinen O, Salmenlinna S ym. Changing epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Finland. J Hosp Infect 2004;58:109–14.
12
Vainio A, Koskela S, Virolainen A ym. Adapting spa typing for national laboratory-based surveillance of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2011;30:789–97.
13
Salmenlinna S, Lyytikäinen O, Vuopio-Varkila J. Community-acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Finland. Emerg Infect Dis 2002;8:602–7.
14
Argudin MA, Mendoza MC, Mendez FJ ym. Clonal complexes and diversity of exotoxin gene profiles in methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus isolates from patients in a Spanish hospital. J Clin Microbiol 2009;47:2097–105.
15
Jokinen E, Laine J, Huttunen R ym. Combined interventions are effective in MRSA control. Infect Dis 2015;47:801–7.
16
Diekema DJ, Richter SS, Heilmann KP ym. Continued emergence of USA300 methicillin-resistant Staphylococcus aureus in the United States: Results from a nationwide surveillance study. Infect Control Hosp Epidemiol 2014;35:285–92.
17
Mendes Â, Martins da Costa P, Rego D ym. Contamination of public transports by Staphylococcus aureus and its carriage by biomedical students: Point-prevalence, related risk factors and molecular characterization of methicillin-resistant strains. Public Health 2015;129:1125–31.
18
Grundmann H, Aanensen DM, van den Wijngaard CC ym. Geographic distribution of Staphylococcus aureus causing invasive infections in Europe: A molecular-epidemiological analysis. PLoS Med 2009;7:e1000215.
19
Conceição T, Diamantino F, Coelho C ym. Contamination of public buses with MRSA in Lisbon, Portugal: A possible transmission route of major MRSA clones within the community. PLoS ONE 2013;8:e77812.
20
Jalava J, toim. Bakteerien mikrobilääkeresistenssi Suomessa - Finres 2014. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Työpaperi 29/2015:48–52.
21
Kinnevey PM, Shore AC, Brennan GI ym. Extensive genetic diversity identified among sporadic methicillin-resistant Staphylococcus aureus isolates recovered in Irish hospitals between 2000 and 2012. Antimicrob Agents Chemother 2014;58:1907–17.
22
Larsson AK, Gustafsson E, Johansson PJH ym. Epidemiology of MRSA in Southern Sweden: Strong relation to foreign country of origin, health care abroad and foreign travel. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2014;33:61–8.
23
Blanc DS, Pittet D, Ruef C ym. Molecular epidemiology of predominant clones and sporadic strains of methicillin resistant Staphylococcus aureus in Switzerland and comparison with European epidemic clones. Clin Microbiol Infect 2002;8:419–26.
24
Wagenvoort JHT, Sluijsmans W, Penders RJR. Better environmental survival of outbreak vs. sporadic MRSA isolates. J Hosp Infect 2000;45:231–4.
25
Larsen A.R, Lindholm L, ­Haegmann S ym. Surveillance of MRSA in the Nordic countries combining spa typing and GIS mapping. In: 32nd Annual Meeting of Nordic Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (NSCMID), Väven Umeå, Sweden, 2015, Syyskuu 3.–6.
26
ECDC. Antimicrobial resistance surveillance in Europe 2014. Annual Report of the European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-Net). 2015. (siteerattu 14.9.2015) http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/antimicrobial-resistance-europe-2014.pdf
27
den Heijer CD, van Bijnen EM, Paget WJ ym. Prevalence and resistance of commensal Staphylococcus aureus, including meticillin-resistant S aureus, in nine European countries: A cross-sectional study. Lancet Infect Dis 2013;13:409–15.
28
Holtfreter S, Grumann D, Balau V ym. Molecular epidemiology of Staphylococcus aureus in the general population in Northeast Germany – results of the Study of Health in Pomerania (SHIP-TREND-0). J Clin Microbiol, verkossa ensin 7.9.2016. doi:10.1128/JCM.00312-16.
29
de Neeling AJ, van den Broek MJM, Spalburg EC ym. High prevalence of methicillin resistant Staphylococcus aureus in pigs. Vet Microbiol 2007;122:366–72.
30
DANMAP 2013. Use of antimicrobial agents and occurrence of antimicrobial resistance in bacteria from food animals, food and humans in Denmark. 2014. (siteerattu 14.9.2015) http://www.danmap.org/~/media/Projekt%20sites/Danmap/DANMAP%20reports/­DANMAP%202013/­DANMAP%202013.ashx
31
Nykäsenoja S, Lindholm L, Salmenlinna S ym. Characterization of methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA) isolated from animals in Finland. 3rd ASM-ESCMID Conference on Methicillin-resistant Staphylococci in Animals: Veterinary and Public Health Implications, 4.-7.11.2013 Copenhagen, Denmark. Poster.
English summary

Constantly changing epidemiology of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Finland

Background

The incidence of methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) in Finland has remained constant during the last few years. Like in other Nordic countries, the incidence of MRSA in Finland has remained low when compared globally. MRSA has become a permanent burden worldwide and the changes in the epidemiology of MRSA should be monitored constantly. In the present study we report the demographic and molecular changes in the epidemiology of MRSA in Finland from 2009 to 2014.

Methods

Finnish microbiology laboratories report all MRSA isolations to the National Infectious Disease Register (NIDR) at the National Institute for Health and Welfare (THL). The THL records the date and source of specimen, as well as the patient´s birth date, sex, and place of treatment. Using this information multiple isolations from the same person were deleted from the database. The MRSA isolates were further analyzed and MRSA strains were typed by spa typing at the Bacterial Infections Unit at THL. All cases of new MRSA-positive persons in Finland from 2009 to 2014 were included in this study. The demographic information mentioned above and the spa types were analyzed. Differences in the incidence of MRSA between hospital districts were compared by age standardized incidence figures.

Results

From 2009 to 2014 7772 MRSA cases were reported to the NIDR. The annual incidence remained fairly constant varying from 23.3 – 24.7 per 100 000 persons. Of all Staphylococcus aureus blood isolates, the proportion of MRSA varied from 1.6 – 3.0% and was lowest in 2013. In 2009 the age standardized incidence figure for MRSA per 100 000 persons was over 40 in two different hospital districts but in 2014 less than that in all hospital districts. The three most prevalent MRSA strains (spa types) accounted for almost half of all the MRSA cases. 
The incidence of the spa type t067 decreased and the incidence of spa types t172 and t008 increased. 
The incidence of MRSA was considerably higher among the elderly (75 years of age and older) compared to 
other age groups.

Conclusions

The overall incidence of MRSA in Finland has remained unchanged from 2009 to 2014. Instead, changes have taken place in the incidence of the most prevalent MRSA strains. The incidence of MRSA strains previously known as community-acquired has increased while hospital-acquired MRSA strains decreased. At the same time, regional differences in the incidence of MRSA between hospital districts have narrowed.

Lisää aiheesta

Uusimmat

Luetuimmat

Uusimmat | potilaanlaakarilehti.fi

Etusivulla juuri nyt

Kolumni
Puhu suomea!

– Sivistys piilee jossain muualla kuin lääkärilatinan katveessa, kirjoittaa Reetta Huttunen.

Ajassa
Kohututkijaa voi odottaa kuolemantuomio

Ihmisalkion geenien muuntelijaa syytetään lahjonnasta ja tiedemaailman sääntöjen rikkomisesta.

Kolumni
Puhu suomea!

– Sivistys piilee jossain muualla kuin lääkärilatinan katveessa, kirjoittaa Reetta Huttunen.

Ajassa
Taas uusi tuhkarokkotapaus Suomessa

Jatkotartunnat ovat hyvin epätodennäköisiä.

Ajassa
Lobbaa meitä, lääkäri

Neljä kunnallispoliitikkoa kertoo, miksi he toivovat lääkäreiltä nykyistä enemmän yhteydenottoja. Yksi heistä on Nelli Nurminen.

Tieteessä
Vanhemman psyykeongelma altistaa kiintymyssuhdehäiriölle

Erityisesti alkoholi- ja huumeriippuvuus sekä äidin masennus ovat yhteydessä lapsen häiriöön.

Tieteessä
Paluu psykiatriseen sairaalahoitoon vaihtelee alueittain

Kymenlaaksossa palasi vuoden kuluessa 28 prosenttia, Länsi-Pohjassa 53 prosenttia.

Liitossa
Johanna Suur-Uski teki voittajaposterin

Johanna Suur-Uski on selvittänyt rintasyöpään liittyvien sairauspoissaolojen sosioekonomisia eroja.