Neuvolalääkärit työstään:Moniammatillinen yhteistyö parantunut

Lääkäreitä n = 99–113, kolmen viime vuoden tai oman lyhyemmän työskentelyn aikana

Neuvolalääkärien näkemykset.

Yhteiskunnalliset ilmiöt, kuten maahanmuutto, terveyden eriarvoistuminen ja digitalisaatio, luovat neuvolalääkärien työhön uusia osaamistarpeita, samoin tuoreet säädökset ja suositukset (1,2,3,4). Ehkäisevän työn merkitys kasvaa sote-uudistuksessa, ja neuvolapalvelut ovat keskeinen osa lasten ja perheiden integroitua palvelukokonaisuutta (5). Tämä vaatii lääkäriltä uudenlaista taitoa monialaiseen yhteistyöhön ja perheiden kokonaisvaltaisempaa kohtaamista.

Neuvoloiden lääkärimitoitus (6,7) ja terveyskeskuslääkärien osallistuminen täydennyskoulutukseen eivät vastaa suosituksia (8,9,10,11). Lääkärit saavat neuvolatyöhön vähemmän täydennyskoulutusta kuin terveydenhoitajat, ja vain kolmasosa terveyskeskuksista tarjoaa yhteistä täydennyskoulutusta lääkäreille ja terveydenhoitajille (11).

Tietojärjestelmien käyttö vie ison osan neuvolalääkärin työajasta. Hankalat ja huonosti toimivat tietojärjestelmät kuormittavat lääkäreitä (12,13). Kirjaamiseen kuluvaa aikaa lisää käynti- ja kontaktitietojen tallentaminen perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitusrekisteriin (Hilmo) (14), joskin käytäntö parantaa tiedonsaantia neuvolatoiminnasta.

Neuvolalääkärien työn edellytysten kehittymisestä on vain vähän tietoa. Tavoitteemme oli tutkia työn toimintaedellytyksiä ja kehittämistarpeita lääkärien näkökulmasta. Tutkimuskysymykset olivat: Millaisia ovat lääkärien arviot neuvolatyön toimintaedellytyksistä koskien erityisesti täydennyskoulutusta, työnohjausta ja Hilmon käyttöä? Miten neuvolatyön toimintaedellytykset ovat lääkärien mielestä muuttuneet kolmen viime vuoden aikana? Miten neuvolatyötä tulisi lääkärien mielestä kehittää?

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus on osa Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) äitiys- ja lastenneuvolan sekä kouluterveydenhuollon kansallista seurantaa. Aineisto kerättiin 10/2016–1/2017 sähköisellä kyselyllä, joka lähetettiin kaikkiin Manner-Suomen terveyskeskuksiin (N = 151). Niistä 139 (92 %) osallistui kyselyyn. Terveydenedistämisen yhteyshenkilöt tai esimiehet välittivät kyselylomakkeen neuvoloissa säännöllisesti työskenteleville lääkäreille ja terveydenhoitajille (15).

Kyselyyn vastasi 923 työntekijää. Heistä 123 oli lääkäreitä kaikista maakunnista (liite 1, www.laakarilehti.fi >Sisällysluettelot > SLL 7/2019). Eniten vastauksia saatiin Uudeltamaalta (n = 38).

Aineisto analysoitiin tilastollisesti kuvailevilla menetelmillä. Avointen kysymysten vastaukset analysoitiin käyttäen sisällön määrällistä erittelyä ja sisällönanalyysiä. Vastausten alkuperäisilmauksia pelkistettiin ja vertailtiin keskenään. Samansisältöiset ilmaukset ryhmiteltiin alaluokiksi ja nimettiin sisältöä kuvaaviksi (liite 2).

Tulokset

Toimintaedellytykset

Lääkärit arvioivat neuvolatyön toimintaedellytysten pysyneen yleensä ennallaan kolmena edeltävänä vuonna (taulukko 1), (liite 3). Parannusta he näkivät etenkin mahdollisuuksissaan työskennellä työparina terveydenhoitajan kanssa ja moniammatillisessa tiimissä sekä olla konsultoitavissa (taulukko 1). Heikentyneiksi koettiin useimmin mahdollisuudet tehdä laadukasta työtä normaalin työajan rajoissa ja suunnitella itse työohjelmansa.

Toimintaedellytysten muutosta arvioitiin myös neuvolatyön kehittämisen näkökulmasta (liite 3). Työn edellytyksistä varsinkin kansallisen ohjauksen ja toimintaa tukevan teknologian koettiin parantuneen. Heikentyneiksi koettiin etenkin johtaminen ja asiakassuhteiden jatkuvuudesta huolehtiminen.

Lääkärit olivat tarkasteluvuonna osallistuneet km. neljä päivää työpaikan sisäiseen (vaihteluväli 0–20 pv) ja ulkopuoliseen (0–12 pv) täydennyskoulutukseen. Yleisin aihe oli Kanta-palvelut, josta puolet vastaajista (50 %, n = 56) oli saanut riittävästi koulutusta ja lähes puolet (43 %, n = 49) jonkin verran.

Valtaosa ei ollut saanut koulutusta Lapset puheeksi -keskustelusta (n = 73) ja -neuvonpidosta (n = 81), paperittomien henkilöiden oikeuksista palveluihin (n = 85), imetysohjauksesta (n = 59) ja uudesta sosiaalihuoltolaista (n = 69). Työnohjausta ilmoitti saaneensa 24 vastaajaa.

Riittävästi koulutusta ja ohjausta Hilmoon tilastoinnista arvioi saaneensa 32 vastaajaa, ja 16 koki osaavansa hakea terveyskeskuksensa tiedot Hilmosta. Vain harva (n = 13) arvioi Hilmo-tietoa hyödynnettävän toiminnan kehittämisessä.

Neuvolatyön kehittäminen

Annetuista vaihtoehdoista lääkärit arvioivat kolmeksi tärkeimmäksi kehittämiskohteeksi henkilöstövoimavarat (42 %, n = 51), yhteistyön muiden lapsiperhetyötä tekevien kanssa (38 %, n = 47) ja asiakastietojen kirjaamisen (25 %, n = 31) (taulukko 2).

Kehittämisehdotuksissa (n = 175) korostuivat tilastoinnin ja tietojärjestelmään kirjaamisen helpottaminen ja vähentäminen. Nykyiset käytänteet koettiin epäyhtenäisiksi. Tilasto- ja potilasasiakirjatietoa pitäisi voida hyödyntää paremmin vastaanottotyössä, neuvolatyön kehittämisessä ja vaikuttavuuden arvioinnissa. Kehitettäväksi ehdotettiin sähköistä ajanvarausta ja yhteyttä henkilökuntaan, matalan kynnyksen tukea ja vanhempien mahdollisuutta kirjata perheen seurantatietoja.

Neuvoloihin kaivattiin lisää henkilökuntaa sekä mahdollisuuksia edistää työn suunnittelua ja työssä jaksamista (taulukko 2).

Lainsäädännön toivottiin mahdollistavan sujuvamman tiedonsiirron ja viranomaisyhteistyön. Esimerkkeinä mainittiin ilmoitusvelvollisuuden selkiyttäminen ja tietosuojan raja-aidan poistaminen neuvolan, poliisin ja sosiaalitoimen väliltä.

Johtamisen kehittämisehdotukset painottuivat esimiestyöhön ja työn koordinointiin. Lääkärien ja terveydenhoitajien työn koordinointia on tarpeen parantaa esimerkiksi kehityskeskusteluin, työnohjauksella ja kuuntelemalla työntekijöitä.

Vastaajat halusivat enemmän aikaa lasten ja perheiden kohtaamiseen, mutta tunnistivat myös tarpeen arvioida kriittisesti omaa asennettaan.

Koulutuksen keskeisinä sisältöinä mainittiin lainsäädäntö ja kansallinen ohjaus, työssä tarvittavat menetelmät sekä lasten ja perheiden kohtaaminen.

Päätelmät

Neuvolatyön toimintaedellytykset olivat lääkärien mielestä enimmäkseen ennallaan, mutta omat mahdollisuudet moniammatilliseen tiimityöhön, työskentelyyn työparina terveydenhoitajan kanssa ja olla konsultoitavissa koettiin aiempaa paremmiksi.

Myös kansallisen ohjauksen ja toimintaa tukevan teknologian arvioitiin parantuneen. Heikentyneiksi koettiin johtaminen, mahdollisuudet tehdä laadukasta työtä normaalin työajan puitteissa, suunnitella itse työohjelmansa ja huolehtia asiakassuhteiden jatkuvuudesta.

Tärkeimpinä kehittämisalueina pidettiin henkilöstövoimavaroja, yhteistyötä muiden lapsiperhetyötä tekevien kanssa ja asiakastietojen kirjaamista. Lääkärien mielestä kirjaamista ja tilastointia tulisi yksinkertaistaa ja henkilöstöresursseja sekä moniammatillista yhteistyötä lisätä.

Neuvolatyön edellytysten arvioitiin parantuneen teknologian osalta. Teknologian kehitys ei toisaalta automaattisesti helpota neuvolalääkärin arkea, kuten Lääkäriliiton tutkimuskin osoittaa. Sen mukaan lääkäreitä kuormittavat etenkin hankalakäyttöiset tietojärjestelmät (13). Henkilöstö tulisi ottaa paremmin mukaan kehittämiseen. THL on kutsunut kliinisessä työssä toimivia osallistumaan äitiys- ja lastenneuvolan rakenteisten tietojen määrittelyyn osaksi Kanta-arkistoa (16).

Moniammatillinen yhteistyö näyttäisi vahvistuneen. Tulos on rohkaiseva, sillä tällainen yhteistyö on lapsiperheiden palvelujen yhteensovittamisen kriittinen menestystekijä (17,18). Se hyödyttää sekä perheitä että työntekijöitä (19,20). Yhteistyö helpottanee myös terveyskeskuslääkärien yksinäisyyttä ja yhteisöllisyyden puutetta työssä (21,22).

Kehitys ei ole kuitenkaan ollut riittävää, sillä lääkärit toivoivat lisää moniammatillista yhteistyötä etenkin sosiaalihuollon kanssa. Lähtökohta on suotuisa: yhteistyötä edistävät varsinkin työntekijöiden myönteinen asenne, kiinnostus ja yhteistyön hyötyjen tunnistaminen (23).

Yhteistyön edistämiseksi työ on organisoitava niin, että henkilöstöllä on riittävästi aikaa sekä yhteistyön mahdollistavia tiloja, laitteita ja menetelmiä. Lisäksi tarvitaan moniammatillista koulutusta. Se tukee positiivista vuorovaikutusta, lisää toisten työn tuntemusta ja mahdollistaa kehittymisen yhdessä (24). Tällaisen täydennyskoulutuksen tulisi sisältyä kaikkien perhekeskusten toimintasuunnitelmiin. Keskuksiin tarvitaan myös erikoislääkärien osaamista esimerkiksi jalkautuvan työn tai konsultaatioiden avulla. Perhekeskusten kehittäminen jatkuu kaikissa maakunnissa lapsi- ja perhepalvelujen muutosohjelman pohjalta (5).

Kaikki yleisimmin heikentyneiksi koetut toimintaedellytykset liittyivät henkilöstövoimavaroihin ja johtamiseen, joten niitä tulee kehittää. Lääkärit toivoivat neuvolaan lisää henkilöstöä ja enemmän aikaa vastaanottotyöhön.

THL:n selvityksen mukaan vain noin 33 % terveyskeskuksista täytti neuvolalääkärien henkilöstömitoitussuosituksen v. 2017. Ehkäisevien palvelujen henkilöstöresurssit ovat yli 10 vuoden seurannassa kehittyneet myönteisesti. Lastenneuvoloiden henkilöstömäärä ei kuitenkaan ole kasvanut oleellisesti tuona aikana, vaikka tehtävät ovat lisääntyneet ja monipuolistuneet (6,7).

Lääkäreitä kuormittaa ajanpuute (25), joka tutkimuksemme mukaan haittaa perheiden kohtaamista. Henkilöstön vähyys ei tue paneutumista perheen tilanteeseen. Kasvun ja kehityksen poikkeamat ja sairaudet on todettava mahdollisimman varhain, jotta hoito voidaan aloittaa viiveettä. On myös tärkeää tunnistaa lapsen kehitysympäristön riskit, etenkin jos perheessä on mielenterveys- ja päihdeongelmia tai väkivaltaa. Lisäksi lääkärit halusivat parannusta myös johtamiseen: johtajilta olisi edellytettävä neuvolatyön tuntemusta. Johtamista kehittämällä voidaan lisätä lääkärien voimavaroja ja sitoutumista työhön (25).

Suomessa neuvolatyön tutkimus on yleensä kohdistunut terveydenhoitajien työhön (26). Tämä tutkimus vahvisti lääkärien näkökulmaa. Perusterveydenhuollossa tehdään vähemmän tutkimusta kuin erikoissairaanhoidossa (27). Tutkimuksemme tuotti uutta tietoa neuvolatyöstä osana perusterveydenhuoltoa.

Tutkimus tehtiin poikkileikkausasetelmassa, jossa hyödynnettiin tilastollisia ja laadullisia menetelmiä. Luotettavuutta paransivat monimetodinen lähestymistapa ja vastaajien asiantuntemus. Vain vähän neuvolatyötä tekevien lääkärien näkökulma jäi kuitenkin puuttumaan. Vastausprosentin määrittely ei ollut mahdollista. Tuloksia on tarkasteltava ei-yleistettävänä kuvauksena neuvolalääkärien työn edellytyksistä, kehittymisestä ja kehittämistarpeista.

Tuloksia voidaan hyödyntää suuntaa-antavina palvelujen järjestämisessä ja tuottamisen suunnittelussa. Niistä on hyötyä neuvolatyön johtajille sekä kansallisesta ohjauksesta ja seurannasta vastaaville, ja ne tulisi huomioida lääkärien perus- ja täydennyskoulutuksessa.

Jatkossa tarvitaan tietojärjestelmiin kohdistuvaa tutkimusta, jossa henkilöstöltä selvitetään asiakastietojen kirjaamisen ja tilastoinnin epäkohtia sekä parannusehdotuksia. Neuvolatyön organisoinnin parhaiden käytänteiden tunnistamiseksi tarvitaan vertailevaa tutkimusta. Moniammatillisuuden kehittäminen edellyttää yhteistyömallien vaikuttavuuden arviointia (28).