Nieluajoksen hoitokäytäntö TYKS:ssa

Nieluajos (kurkkupaise) on tavallisin syvä tulehdus pään ja kaulan alueella (1). Se on nielurisatulehduksen komplikaatio, jossa märkää kerääntyy nielurisan ja lakikaarien lihasten väliin (2). Oireina ovat paheneva kurkkukipu, kuume, nielemisvaikeudet, puuromainen puhe ja leukalukko (3). Bakteeritulehdusten lisäksi myös mononukleoosi ja joskus tonsillakivi voivat aiheuttaa nieluajoksen (4,5). Tulehtuneiden nielurisojen ohella potilaalla todetaan toispuoleinen etulakikaaren punoitus ja pullotus, joka painaa risaa kohti keskiviivaa ja kitakielekettä vastakkaiselle puolelle. Turvotus voi ulottua kurkunpään tasoon saakka ja kaulalla voi tuntea kookkaat aristavat imurauhaset. Toisinaan potilas tuntee aristusta myös suonitupen seudussa.

Nieluajoksia esiintyy yhtä paljon oikealla ja vasemmalla puolella. Molemminpuolisia on 2-3 % (6,7). Suurin osa (60-70 %) ajoksista sijaitsee nielurisan yläosan takana (8). Märkäkeräymä voi olla myös moniosainen. Tauti uusiutuu 11-22 %:lla potilaista (3), yleisimmin nuorilla potilailla, jotka sairastavat toistuvia nielurisatulehduksia (9).

Antibioottihoito ei estä nieluajoksen syntymistä, eikä se ole riittävä hoito ajoksen jo synnyttyä. Märkäpesäke tulee kanavoida nieluun. Kuumeen, nielemiskivun ja leukalukon aiheuttaman kuivumisen lisäksi ongelmia saattaa aiheuttaa bakteremia tai tulehduksen leviäminen syväksi kaulatulehdukseksi ja edelleen välikarsinaan (10,11).

Diagnostiikassa nieluajos tulee erottaa muista nielun alueen paiseista, kasvaimista, vierasesineistä, verisuonianomalioista ja mononukleoosista, johon tosin voi liittyä samanaikainen nieluajos (4).

Nykyaikaisilla näytteenottotekniikoilla löytyy samasta nieluajoksesta monesti useita patogeenisia bakteereja (12). Aerobisista bakteereista tavallisin on Streptococcus pyogenes. Harvinaisempia ovat Haemophilus influenzae, stafylokokit ja Streptococcus pneumoniae. Yleisimmät anaerobiset bakteerit ovat peptostreptokokit, fusobakteerit ja Bacteroides-lajit (13). Myös nämä voivat olla ensisijaisia kurkkupaiseen aiheuttajia (14).

NIELUAJOKSEN HOITO

Nieluajoksen hoitoon kuuluu kirurginen avaus ja antibioottihoito. Penisilliini on edelleen ensisijainen lääkevalinta (14,15,16). Varsin yleisesti on potilailta poistettu nielurisat joko 3-4 viikkoa ajoksen paranemisen jälkeen, 3-4 päivää ajoksen avauksen jälkeen tai heti ajoksen avauksen yhteydessä, tai sitten ilman erillistä avausta tuoreessa tulehdusvaiheessa (ns. kuumassa vaiheessa).

Ensimmäisen nielurisojen poiston tuoreessa tulehdusvaiheessa teki Chaissagnac vuonna 1889 (17). Menetelmästä ei kuitenkaan tullut rutiinihoitoa, koska pelättiin komplikaatioita. Sittemmin, kun käytettävissä ovat antibiootit, on kuitenkin todettu, ettei tuoreen tulehduksen aikaisessa risaleikkauksessa komplikaatioiden vaara ole suurentunut (6).

Nielurisojen poistoa tuoreessa tulehdusvaiheessa puoltaa mm. se, että ajoksen avauksessa puudutus tehoaa heikosti ja lisäksi nielurisan takana ja alaosassa olevat ajokset tyhjenevät huonosti (13). Myös sairastamisaika on lyhyempi, kun risat poistetaan heti (18,19). Lisäksi ajoksen jo parannuttua nielurisojen poisto on hankalampaa ja leikkauksen jälkeisten verenvuotojen mahdollisuus kasvaa (20). Toisaalta tuoreessa tulehdusvaiheessa leikkaus joudutaan tekemään päivystysaikana nukutuksessa, ja tämä lisää päivystysrasitusta ja kustannuksia.

Viime aikoina on esitetty, että nieluajoksen hoidoksi riittää avaus (9) tai punktio ja tyhjennys (21), silloin kun se ilmaantuu ensimmäistä kertaa. Yli 30-40-vuotiailla potilailla, joilla ennen ensimmäistä nieluajosta ei ole ollut toistuvia nielurisatulehduksia, on nieluajoksen uusiutumisriskiä pidetty niin pienenä, ettei nielurisojen poistoa välttämättä tarvita (17,22). Iän myötä lisääntyvien kroonisten faryngiittien välttämiseksi ovat Sörensen ym. (23) suosittaneet, että yli 30-vuotiaille tehtäisiin vain toispuolinen nielurisaleikkaus, ellei molemminpuoliseen toimenpiteeseen ole muuta erityistä aihetta.

HOITOKÄYTÄNTÖ TYKS:SSA JA TUTKIMUKSEN TAUSTA

Vuosina 1980-92 hoidettiin TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa 2 298 potilasta tuoreen nieluajoksen takia. Miesten osuus potilaista oli 56 %. Potilaiden keski-ikä oli 27,8 vuotta (hajonta 14,9, vaihteluväli 1-87 vuotta).

Ennen vuotta 1983 aikuiset nieluajospotilaat hoidettiin avaamalla ajos polikliinisesti. Potilaille annettiin parenteraalinen penisilliinilääkitys, jota jatkettiin tabletteina kotona. Tarvittaessa ajos avattiin uudelleen muutaman päivän kuluttua. Potilaat asetettiin jonoon nielurisaleikkausta varten, joka tehtiin elektiivisesti 4-8 kuukauden kuluttua. Jälkiseuranta kuitenkin osoitti, että leikkaus jäi tekemättä noin 30 %:lle potilaista.

Vuoden 1983 jälkeen käytäntönä on ollut, että potilaalle aloitetaan penisilliini- tai kefalosporiinilääkitys ja nielurisat poistetaan nukutuksessa tulehduksen tuoreessa vaiheessa. Leikkauksia ei ole tehty välittömästi esimerkiksi yöllä, vaan leikkausosaston muun toiminnan mukaan, useimmiten vuorokauden kuluessa nieluajoksen toteamisesta. Pienille lapsille ja niille aikuisille, joilla on todettu viitteitä turvotuksen leviämisestä kurkunpään alueelle tai kaulan syviin rakenteisiin, leikkaus on kuitenkin tehty välittömästi.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin potilasotoksin elektiivisen ja tuoreessa tulehdusvaiheessa tehdyn nielurisaleikkauksen vaikutuksia nieluajospotilaiden sairastamisaikaan, leikkauskomplikaatioihin ja hoitotulokseen. Lisäksi tutkittiin nieluajoksen uusiutumisherkkyyttä ja nieluoireita toisesta otoksesta potilasryhmässä, joiden elektiiviseksi tarkoitettu nielurisaleikkaus jäi jostain syystä tekemättä. Nieluajoksen bakteriologiaa selvitettiin vuosien 1988-90 aikana kerättyjen 204 märkänäytteen perusteella.

ELEKTIIVISTEN JA PÄIVYSTYSLUONTEISTEN NIELURISALEIKKAUSTEN VERTAILU

Otokseen kerättiin satunnaisesti tiedot 147 potilaasta (76 naista ja 71 miestä), joille oli vuosina 1980-88 tehty TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa nieluajoksen vuoksi nielurisaleikkaus. Toimenpide oli elektiivinen 71 tapauksessa, ja 76:lle leikkaus tehtiin päivystysleikkauksena tulehduksen tuoreessa vaiheessa.

Elektiivinen nielurisaleikkaus suoritettiin keskimäärin 134 (vaihteluväli 23-922 vrk) vuorokauden kuluttua nieluajoksesta. Kolmella potilaalla tauti oli uusiutunut kahden viikon sisällä ajoksen avauksesta ja neljällä potilaalla myöhemmin heidän odottaessaan leikkausta, ja lisäksi toimenpiteen aikana löytyi kuudelta märkää sisältänyt absessiontelo; kaikkiaan tauti oli siis uusiutunut 13 potilaalla. Risaleikkauksen kesto oli keskimäärin 45 minuuttia. Potilaat olivat sairaalahoidossa keskimäärin 4 vuorokautta. Ajosvaiheen ja leikkauksen yhteydessä määrätyn sairausloman yhteenlaskettu pituus oli keskimäärin 21 vuorokautta (6 vrk + 15 vrk) (taulukko 1).

Tuoreen tulehdusvaiheen risaleikkaus suoritettiin 13 potilaalle samana päivänä, kun potilas tuli sairaalaan, 50 potilaalle seuraavana päivänä ja 13 potilaalle 2-3 vuorokauden kuluttua. Leikkausta edeltäneen seurannan aikana potilaat saivat tarvittavan nestehoidon sekä kipu- ja antibioottilääkityksen. Leikkauksen kesto (45 min) ja hoitoaika sairaalassa (4 vrk) olivat samat kuin elektiivisessä leikkauksessa. Potilaat olivat sairauslomalla ajoksen ja leikkauksen vuoksi keskimäärin 15 vuorokautta.

Elektiivisen leikkauksen jälkeen vuotokomplikaatioita ilmeni seitsemällä potilaalla. Päivystysleikkauksessa hoidetuista potilaista yhdellä oli jälkivuotoa ja samoin yhdellä todettiin leikkauksen jälkeen huomattava turvotus kitakielekkeessä.

LEIKKAAMATTA JÄÄNEIDEN NIELUAJOSPOTILAIDEN TILA

Nieluajoksen jälkeisiä oireita kysyttiin toiselta potilasotokselta. Siihen valittiin 82 potilasta, joiden ajos oli avattu klinikassa mutta joiden suunniteltu nielurisaleikkaus oli jäänyt sairauskertomuksen mukaan syystä tai toisesta tekemättä. Potilaille lähetettiin kyselylomake, ja sen palautti 63 (77 %). Vastauksista ilmeni, että kolmelle potilaalle oli tehty nielurisaleikkaus muualla. Näin ollen selvityksessä analysoitiin 60 potilaan tiedot. Potilaiden seuranta-aika oli 7-10 vuotta ja keski-ikä nieluajoksen toteamishetkellä 39 vuotta (hajonta 15,9 v). Potilaista 34 oli alle 40-vuotiaita.

Sairauskertomustietojen mukaan potilaista 26 oli sairastanut toistuvia risatulehduksia ennen nieluajosta ja 3 potilaalla oli ollut aiemminkin nieluajos. Seuranta-aikana nieluajos uusiutui niin ikään 3 potilaalla ja 11 sairasti toistuvia nielurisatulehduksia. 29 potilasta ilmoitti, ettei heillä ollut ollut nieluoireita seuranta-aikana. Verrattuna tilanteeseen ennen nieluajosta 12 potilaalla oli ollut seuranta-aikana vähemmän ja 18 potilaalla saman verran oireita. Vain yksi potilas ilmoitti nieluoireiden lisääntyneen.

Tarkasteltaessa seuranta-ajan oireita iän ja ajosta edeltäneiden risatulehdusten suhteen (taulukko 2), voitiin todeta, että niillä alle 30-vuotiailla, joilla oli ennen ajosta ollut toistuvia nielurisatulehduksia, tulehdukset yleensä uusiutuivat myös nieluajoksen jälkeen. Yli 30-vuotiailla ei samanlaista eroa voitu havaita.

NIELUAJOKSEN BAKTERIOLOGIA

TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa kerättiin vuosina 1988-90 märkänäytteet 204 peräkkäisestä nieluajoksesta. Viljely tehtiin välittömästi näytteenoton jälkeen kolmella erilaisella alustalla. Naudanveri- ja MacLeodin agarmaljoja inkuboitiin aerobisesti kahden päivän ajan. Menadion-kysteiinillä rikastettua Brucella-veriagarmaljaa inkuboitiin anaerobisesti kolmen päivän ajan. Obligatoristen anaerobien tunnistamisessa käytettiin niiden solukalvojen rasvahappojen kaasu- ja nestekromatografiaa.

Potilaista 59 %:lla ei ollut antibioottihoitoa sairaalaan tullessa. Penisilliinilääkitys oli aloitettu avohoidossa 23 %:lle, erytromysiini 11 %:lle ja muu antibiootti 7 %:lle. Ennen leikkausta aloitettiin kuitenkin kaikille penisilliini- tai kefalosporiinihoito.

Viljellyistä 204 näytteestä 106:ssa (52 %) kasvoi patogeeninen bakteeri (taulukko 3). Lisäksi 66 maljalla (32 %) kasvoi nielun normaaliflooraa. Tavallisimmat patogeenit olivat aerobeista Streptococcus pyogenes ja obligatorisista anaerobeista fusobakteerit. Pelkkä aerobinen patogeeni löytyi 66 ja pelkkä anaerobi 24 näytteestä. Anaerobisia bakteereita löytyi 39 näytteestä (19 %).

Kaikkiaan 80 potilaan näytteistä kasvoi vain yksi patogeeninen bakteeri. Kaksi patogeenista bakteeria löytyi 21 potilaalta, kolme kahdelta ja neljä sekä viisi yhdeltä potilaalta.

Nieluajoksesta viljellyistä patogeeneista valtaosa oli herkkiä penisilliinille ja kefalosporiinille (85 %, 97 %). Suurin osa resistenteistä bakteereista oli obligatorisesti anaerobeja fusobakteereita.

POHDINTA

Nieluajos on melko tavallinen sairaus aktiivisessa työiässä olevilla. Suhteuttamalla TYKS:n sairaanhoitopiirin aineisto koko maahan voidaan taudin esiintymistiheydeksi Suomessa arvioida 1 500- 2 000 tapausta vuodessa.

Tämä ja aikaisemmat tutkimukset (6,13,17) sekä käytännön kokemus osoittavat, että nielurisaleikkaus voidaan suorittaa turvallisesti heti tuoreessa tulehdusvaiheessa. Tässa aineistossa näin hoidetuilla potilailla oli jälkivuotoja vähän eikä vakavia komplikaatioita ilmennyt lainkaan.

Kun nielurisaleikkaus ajoitetaan taudin tuoreeseen vaiheeseen, potilas tarvitsee sairauslomaa noin 6 vuorokautta vähemmän kuin jos leikkaus tehdään ajoksen avaamisen ja paranemisen jälkeen. Tässä aineistossa elektiivisessä nielurisaleikkauksessa hoidetuista potilaista 13:lla (18 %) ajos uusiutui tai säilyi odotusaikana, mikä tietysti edelleen lisäsi sairastamisaikaa. Potilaat, joille toimenpiteet on tehty yhdellä sairaalakäynnillä kivuttomasti nukutuksessa, ovat olleet hyvin tyytyväisiä. Pienillä lapsilla nukutustoimenpide olisi joka tapauksessa välttämätön jo ajoksen tyhjentämiseksikin. Kun hoidettavana oli aikuisen potilaan komplisoitumaton nieluajos, risaleikkaus voitiin turvallisesti siirtää leikkausosaston normaalin työpäivän toimenpiteeksi, mikä lisää potilasturvallisuutta ja vähentää päivystysrasitusta ja kustannuksia (19). Kun risaleikkaus tehdään saman tien, kaikki potilaat tulevat asianmukaisesti hoidettua. TYKS:ssa 1980-92 hoidetuista nieluajospotilaista noin 30 %:lle jäi elektiiviseksi suunniteltu risaleikkaus tekemättä.

Tuoreessa tulehdusvaiheessa tehtävässä nielurisaleikkauksessa potilaalla on oltava antibioottisuoja. Francois ym. osoittivat hiljan, että lapsilta risaleikkausten aikana otettujen näytteiden veriviljelyistä kolmasosassa kasvoi risakudoksesta todettu patogeeni (24).

TYKS:n potilaiden näytteiden bakteriologisen tutkimuksen tulokset eivät oleellisesti eronneet aikaisemmista vastaavista havainnoista (14,15,16). Ne puoltavat edelleen penisilliinin käyttöä nieluajoksen ensisijaislääkkeenä. Suurin osa (85 %) nieluajoksista viljellyistä patogeeneistä oli herkkiä penisilliinille. Toissijaisiksi suosittamillemme ensimmäisen polven kefalosporiineille herkkyys oli vielä suurempi. On huomattava, että kun leikkaus tehdään tuoreessa tulehdusvaiheessa, siinä poistetaan myös patogeenisten bakteerien kasvualusta ja leikkauksella saadaan märkäkeräymä poistetuksi täydellisesti.

Merkittävä osa resistenteistä bakteereista oli obligatorisesti anaerobisia bakteereita, joiden aiheuttama tulehdus parantunee risaleikkauksen seurauksena, kun anaerobinen kasvuympäristö häviää. Löydökset korostavat kuitenkin sitä, että anaerobiset bakteerit on tärkeää ottaa huomioon, jos tauti leviää kaulan syvempiin kudoksiin tai syntyy bakteremia.

MILLOIN NIELUAJOSPOTILAAN RISALEIKKAUS ON AIHEELLINEN?

Nieluajoksen jälkeen tehtävää risaleikkausta on pidetty aiheellisena mm. ajoksen melko suuren uusiutumisriskin (11-22 %) takia (3). Tässä aineistossa tauti uusiutui tai säilyi elektiivistä risaleikkausta odottaneista 71 potilaasta odotusaikana kolmellatoista (18 %). Sen sijaan leikkaamatta jääneistä 60 nieluajospotilaasta ajos uusiutui 8-10 vuoden kuluessa vain kolmella (5 %). Ilmeisesti suunnitellusta leikkauksesta olivat luopuneet sellaiset potilaat, joilla nieluoireet olivat ajoksen avauksen jälkeen vähäisiä. Leikkaamatta jääneet potilaat olivat keski-iältään 12 vuotta vanhempia kuin leikkauksessa olleet.

Pitkittynyt nielurisatulehdusten kierre, krooninen peritonsilliitti ja toistuvat kuumeiset risatulehdukset (5-6 kertaa vuodessa) ovat sellaisenaan aihe nielurisaleikkaukseen. Mikäli näitä seuraa nieluajos, on leikkausaihe selvä. Sen sijaan potilailla, joilla aikaisempia nielurisatulehduksia on ollut vähän tai ei ollenkaan, voidaan risaleikkauksen aiheellisuutta harkita (9,18,22). Todennäköisyys nielurisatulehduksiin vähenee iän myötä. Näin todettiin myös tämän tutkimuksen seurantaotoksessa niistä yli 30-vuotiaista nieluajospotilaista, joilla ennen kurkkupaisetta oli ollut vähän nieluoireita.

TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa onkin muutettu hoitokäytäntöä siten, että yli 40-vuotiaille nieluajospotilaille, jotka eivät ole aikaisemmin sairastaneet äkillisiä nielurisatulehduksia, tehdään ainoastaan ajoksen avaus ja nielurisaleikkaus jätetään tekemättä. Muille tehdään molemminpuolinen nielurisaleikkaus tuoreessa tulehdusvaiheessa ilman polikliinista ajoksen avausta.

Nieluajos kehittyy usein nopeasti, eivätkä potilaat aina ole sopivasti sairaalan lähettyvillä. Nieluajoksen avaus kuuluukin yleislääkäriltä edellytettyihin taitoihin. Sen opetus on edelleen säilytetty myös Turun yliopiston lääketieteen opiskelijoiden peruskoulutuksessa. Tätä tukee myös suosittamamme hoitokäytäntö.

KIRJALLISUUTTA