1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Nieluajoksen hoitokäytäntö TYKS:ssa
Alkuperäis­tutkimus 12/1994 vsk 49 s. 1257

Nieluajoksen hoitokäytäntö TYKS:ssa

Turun yliopistollisen keskussairaalan

korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa hoidetaan vuosittain noin 175 tuoretta kurkkuajosta. Vuodesta 1983 lähtien potilaille on tehty nielurisojen poisto heti tuoreessa tulehdusvaiheessa ja antibiootiksi on valittu penisilliini tai ensimmäisen polven kefalosporiini. Hoidosta on saatu myönteiset kokemukset, verrattaessa aikaisemmin käytettyyn kaksivaiheiseen hoitoon, jossa ajoksen ensi vaiheen avauksen ja lääkehoidon jälkeen risaleikkaus tehtiin elektiivisesti. Potilaiden sairastamisajat ovat lyhentyneet eivätkä komplikaatiot ole lisääntyneet. Nielurisaleikkaus ei näytä kuitenkaan olevan tarpeen niille yli 40-vuotiaille potilaille, joilla ennen ajosta ei ole ollut äkillisiä nielurisatulehduksia. Nämä potilaat hoidetaan nyttemmin TYKS:ssä pelkällä antibioottilääkityksellä ja ajoksen avauksella. Nieluajosten bakteriologisen tutkimuksen perusteella penisilliini on edelleen ajoksen ensisijainen antibiootti.

Nieluajos (kurkkupaise) on tavallisin syvä tulehdus pään ja kaulan alueella (11 Spires JR, Owens JJ, Woodson GE, Miller RH. Treatment of peritonsillar abscess - a prospective study of aspiration versus incision and drainage. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:984-986.). Se on nielurisatulehduksen komplikaatio, jossa märkää kerääntyy nielurisan ja lakikaarien lihasten väliin (22 Brandow EC Jr. Immediate tonsillectomy for peritonsillar abscess. Trans Acad Am Ophtalmol Otolaryngol 1973;412-416.). Oireina ovat paheneva kurkkukipu, kuume, nielemisvaikeudet, puuromainen puhe ja leukalukko (33 Beeden AG, Evans JN. Quinsy tonsillectomy - a further raport. J Laryngol Otol 1979;84:443-448.). Bakteeritulehdusten lisäksi myös mononukleoosi ja joskus tonsillakivi voivat aiheuttaa nieluajoksen (44 Johnsen T. Infectious mononucleosis and peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 1981;95:873-876.,55 Gapany-Gapanavicius B. Peritonsillar abscess caused by a large tonsillolith. Ear Nose Throat J 1976;55:343-345.). Tulehtuneiden nielurisojen ohella potilaalla todetaan toispuoleinen etulakikaaren punoitus ja pullotus, joka painaa risaa kohti keskiviivaa ja kitakielekettä vastakkaiselle puolelle. Turvotus voi ulottua kurkunpään tasoon saakka ja kaulalla voi tuntea kookkaat aristavat imurauhaset. Toisinaan potilas tuntee aristusta myös suonitupen seudussa.

Nieluajoksia esiintyy yhtä paljon oikealla ja vasemmalla puolella. Molemminpuolisia on 2-3 % (66 Bonding P. Tonsillectomy a chaud. J Laryngol Otol 1973;87:1171-1182.,77 Kristensen S, Juul A, Nielsen F. Quinsy - a bilateral presentation. J Laryngol Otol 1985;99:401-402.). Suurin osa (60-70 %) ajoksista sijaitsee nielurisan yläosan takana (88 Maisel RH. Tonsil antibiotic levels in patients treated by acute abscess surgery. Laryngoscope 1982;92:80-87.). Märkäkeräymä voi olla myös moniosainen. Tauti uusiutuu 11-22 %:lla potilaista (33 Beeden AG, Evans JN. Quinsy tonsillectomy - a further raport. J Laryngol Otol 1979;84:443-448.), yleisimmin nuorilla potilailla, jotka sairastavat toistuvia nielurisatulehduksia (99 Herbild O, Bonding P. Peritonsillar abscess - recurrence rate and treatment. Arch Otolaryngol 1981;107:540-542.).

Antibioottihoito ei estä nieluajoksen syntymistä, eikä se ole riittävä hoito ajoksen jo synnyttyä. Märkäpesäke tulee kanavoida nieluun. Kuumeen, nielemiskivun ja leukalukon aiheuttaman kuivumisen lisäksi ongelmia saattaa aiheuttaa bakteremia tai tulehduksen leviäminen syväksi kaulatulehdukseksi ja edelleen välikarsinaan (1010 Bateman GH, Kodicek J. Primary quinsy tonsillectomy. Ann Otol Rhinol 1959;68:315-321.,1111 Hardingham M. Peritonsillar infections. Otolaryngol Clin North Am 1987;20:273-278.).

Diagnostiikassa nieluajos tulee erottaa muista nielun alueen paiseista, kasvaimista, vierasesineistä, verisuonianomalioista ja mononukleoosista, johon tosin voi liittyä samanaikainen nieluajos (44 Johnsen T. Infectious mononucleosis and peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 1981;95:873-876.).

Nykyaikaisilla näytteenottotekniikoilla löytyy samasta nieluajoksesta monesti useita patogeenisia bakteereja (1212 Jokinen K, Sipilä P, Jokipii AM, Jokipii L, Sorri M. Peritonsillar abscess - bacteriological evaluation. Clin Otolaryngol 1985;10:27-30.). Aerobisista bakteereista tavallisin on Streptococcus pyogenes. Harvinaisempia ovat Haemophilus influenzae, stafylokokit ja Streptococcus pneumoniae. Yleisimmät anaerobiset bakteerit ovat peptostreptokokit, fusobakteerit ja Bacteroides-lajit (1313 Hall SF. Peritonsillar abscess. The treatment options. Can J Otolaryngol 1990;19:226-229.). Myös nämä voivat olla ensisijaisia kurkkupaiseen aiheuttajia (1414 Sugita R, Kawamura S, Icikava G ym. Micro-organisms isolated from peritonsillar abscess and indicated chemotherapy. Arch Otolaryngol 1982;108:655-658.).

NIELUAJOKSEN HOITO

Nieluajoksen hoitoon kuuluu kirurginen avaus ja antibioottihoito. Penisilliini on edelleen ensisijainen lääkevalinta (1414 Sugita R, Kawamura S, Icikava G ym. Micro-organisms isolated from peritonsillar abscess and indicated chemotherapy. Arch Otolaryngol 1982;108:655-658.,1515 Flodström A, Hollander H. Microbiological aspects of peritonsillar abscess. Scan Infect Dis 1976;8:156-160.,1616 Snow DG, Campbell JB, Morgan DW. The microbiology of peritonsillar sepsis. J Laryngol Otol 1991;105:553-555.). Varsin yleisesti on potilailta poistettu nielurisat joko 3-4 viikkoa ajoksen paranemisen jälkeen, 3-4 päivää ajoksen avauksen jälkeen tai heti ajoksen avauksen yhteydessä, tai sitten ilman erillistä avausta tuoreessa tulehdusvaiheessa (ns. kuumassa vaiheessa).

Ensimmäisen nielurisojen poiston tuoreessa tulehdusvaiheessa teki Chaissagnac vuonna 1889 (1717 Nielsen VM, Greisen O. Peritonsillar abscess. Cases treated by incision and drainage - a follow-up investigation. J Laryngol Otol 1981;95:801-807.). Menetelmästä ei kuitenkaan tullut rutiinihoitoa, koska pelättiin komplikaatioita. Sittemmin, kun käytettävissä ovat antibiootit, on kuitenkin todettu, ettei tuoreen tulehduksen aikaisessa risaleikkauksessa komplikaatioiden vaara ole suurentunut (66 Bonding P. Tonsillectomy a chaud. J Laryngol Otol 1973;87:1171-1182.).

Nielurisojen poistoa tuoreessa tulehdusvaiheessa puoltaa mm. se, että ajoksen avauksessa puudutus tehoaa heikosti ja lisäksi nielurisan takana ja alaosassa olevat ajokset tyhjenevät huonosti (1313 Hall SF. Peritonsillar abscess. The treatment options. Can J Otolaryngol 1990;19:226-229.). Myös sairastamisaika on lyhyempi, kun risat poistetaan heti (1818 Kristensen S, Tveteras K. Post-tonsillectomy haemorrhage. A retrospective study of 1150 operations. Clin Otolaryngol 1984;9:347-350.,1919 Lockhart R, Parker GS, Tami TA. Role of quinsy tonsillectomy in the management of peritonsillar abscess. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:569-571.). Lisäksi ajoksen jo parannuttua nielurisojen poisto on hankalampaa ja leikkauksen jälkeisten verenvuotojen mahdollisuus kasvaa (2020 Chowdhury CR, Bricknell MCM. The management of quinsy - a prospective study. J Laryngol Otol 1992;106:986-988.). Toisaalta tuoreessa tulehdusvaiheessa leikkaus joudutaan tekemään päivystysaikana nukutuksessa, ja tämä lisää päivystysrasitusta ja kustannuksia.

Viime aikoina on esitetty, että nieluajoksen hoidoksi riittää avaus (99 Herbild O, Bonding P. Peritonsillar abscess - recurrence rate and treatment. Arch Otolaryngol 1981;107:540-542.) tai punktio ja tyhjennys (2121 Kronengber J, Wolf M, Leventon G. Peritonsillar abscess - Recurrence rate and the indication for tonsillectomy. Am J Otolaryngol 1987;8:82-84.), silloin kun se ilmaantuu ensimmäistä kertaa. Yli 30-40-vuotiailla potilailla, joilla ennen ensimmäistä nieluajosta ei ole ollut toistuvia nielurisatulehduksia, on nieluajoksen uusiutumisriskiä pidetty niin pienenä, ettei nielurisojen poistoa välttämättä tarvita (1717 Nielsen VM, Greisen O. Peritonsillar abscess. Cases treated by incision and drainage - a follow-up investigation. J Laryngol Otol 1981;95:801-807.,2222 Weinberg E, Brodsky L, Stanievich J, Volk M. Needle aspiration of peritonsillar abscess in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:169-172.). Iän myötä lisääntyvien kroonisten faryngiittien välttämiseksi ovat Sörensen ym. (2323 Sörensen JA, Godballe C, Andersen NH, Jörgensen K. Peritonsillar abscess: Risk of disease in the remaining tonsil after unilateral tonsillectomy a chaud. J Laryngol Otol 1991;105:442-444.) suosittaneet, että yli 30-vuotiaille tehtäisiin vain toispuolinen nielurisaleikkaus, ellei molemminpuoliseen toimenpiteeseen ole muuta erityistä aihetta.

HOITOKÄYTÄNTÖ TYKS:SSA JA TUTKIMUKSEN TAUSTA

Vuosina 1980-92 hoidettiin TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa 2 298 potilasta tuoreen nieluajoksen takia. Miesten osuus potilaista oli 56 %. Potilaiden keski-ikä oli 27,8 vuotta (hajonta 14,9, vaihteluväli 1-87 vuotta).

Ennen vuotta 1983 aikuiset nieluajospotilaat hoidettiin avaamalla ajos polikliinisesti. Potilaille annettiin parenteraalinen penisilliinilääkitys, jota jatkettiin tabletteina kotona. Tarvittaessa ajos avattiin uudelleen muutaman päivän kuluttua. Potilaat asetettiin jonoon nielurisaleikkausta varten, joka tehtiin elektiivisesti 4-8 kuukauden kuluttua. Jälkiseuranta kuitenkin osoitti, että leikkaus jäi tekemättä noin 30 %:lle potilaista.

Vuoden 1983 jälkeen käytäntönä on ollut, että potilaalle aloitetaan penisilliini- tai kefalosporiinilääkitys ja nielurisat poistetaan nukutuksessa tulehduksen tuoreessa vaiheessa. Leikkauksia ei ole tehty välittömästi esimerkiksi yöllä, vaan leikkausosaston muun toiminnan mukaan, useimmiten vuorokauden kuluessa nieluajoksen toteamisesta. Pienille lapsille ja niille aikuisille, joilla on todettu viitteitä turvotuksen leviämisestä kurkunpään alueelle tai kaulan syviin rakenteisiin, leikkaus on kuitenkin tehty välittömästi.

Tässä tutkimuksessa selvitettiin potilasotoksin elektiivisen ja tuoreessa tulehdusvaiheessa tehdyn nielurisaleikkauksen vaikutuksia nieluajospotilaiden sairastamisaikaan, leikkauskomplikaatioihin ja hoitotulokseen. Lisäksi tutkittiin nieluajoksen uusiutumisherkkyyttä ja nieluoireita toisesta otoksesta potilasryhmässä, joiden elektiiviseksi tarkoitettu nielurisaleikkaus jäi jostain syystä tekemättä. Nieluajoksen bakteriologiaa selvitettiin vuosien 1988-90 aikana kerättyjen 204 märkänäytteen perusteella.

ELEKTIIVISTEN JA PÄIVYSTYSLUONTEISTEN NIELURISALEIKKAUSTEN VERTAILU

Otokseen kerättiin satunnaisesti tiedot 147 potilaasta (76 naista ja 71 miestä), joille oli vuosina 1980-88 tehty TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa nieluajoksen vuoksi nielurisaleikkaus. Toimenpide oli elektiivinen 71 tapauksessa, ja 76:lle leikkaus tehtiin päivystysleikkauksena tulehduksen tuoreessa vaiheessa.

Elektiivinen nielurisaleikkaus suoritettiin keskimäärin 134 (vaihteluväli 23-922 vrk) vuorokauden kuluttua nieluajoksesta. Kolmella potilaalla tauti oli uusiutunut kahden viikon sisällä ajoksen avauksesta ja neljällä potilaalla myöhemmin heidän odottaessaan leikkausta, ja lisäksi toimenpiteen aikana löytyi kuudelta märkää sisältänyt absessiontelo; kaikkiaan tauti oli siis uusiutunut 13 potilaalla. Risaleikkauksen kesto oli keskimäärin 45 minuuttia. Potilaat olivat sairaalahoidossa keskimäärin 4 vuorokautta. Ajosvaiheen ja leikkauksen yhteydessä määrätyn sairausloman yhteenlaskettu pituus oli keskimäärin 21 vuorokautta (6 vrk + 15 vrk) (taulukko 1).

Tuoreen tulehdusvaiheen risaleikkaus suoritettiin 13 potilaalle samana päivänä, kun potilas tuli sairaalaan, 50 potilaalle seuraavana päivänä ja 13 potilaalle 2-3 vuorokauden kuluttua. Leikkausta edeltäneen seurannan aikana potilaat saivat tarvittavan nestehoidon sekä kipu- ja antibioottilääkityksen. Leikkauksen kesto (45 min) ja hoitoaika sairaalassa (4 vrk) olivat samat kuin elektiivisessä leikkauksessa. Potilaat olivat sairauslomalla ajoksen ja leikkauksen vuoksi keskimäärin 15 vuorokautta.

Elektiivisen leikkauksen jälkeen vuotokomplikaatioita ilmeni seitsemällä potilaalla. Päivystysleikkauksessa hoidetuista potilaista yhdellä oli jälkivuotoa ja samoin yhdellä todettiin leikkauksen jälkeen huomattava turvotus kitakielekkeessä.

LEIKKAAMATTA JÄÄNEIDEN NIELUAJOSPOTILAIDEN TILA

Nieluajoksen jälkeisiä oireita kysyttiin toiselta potilasotokselta. Siihen valittiin 82 potilasta, joiden ajos oli avattu klinikassa mutta joiden suunniteltu nielurisaleikkaus oli jäänyt sairauskertomuksen mukaan syystä tai toisesta tekemättä. Potilaille lähetettiin kyselylomake, ja sen palautti 63 (77 %). Vastauksista ilmeni, että kolmelle potilaalle oli tehty nielurisaleikkaus muualla. Näin ollen selvityksessä analysoitiin 60 potilaan tiedot. Potilaiden seuranta-aika oli 7-10 vuotta ja keski-ikä nieluajoksen toteamishetkellä 39 vuotta (hajonta 15,9 v). Potilaista 34 oli alle 40-vuotiaita.

Sairauskertomustietojen mukaan potilaista 26 oli sairastanut toistuvia risatulehduksia ennen nieluajosta ja 3 potilaalla oli ollut aiemminkin nieluajos. Seuranta-aikana nieluajos uusiutui niin ikään 3 potilaalla ja 11 sairasti toistuvia nielurisatulehduksia. 29 potilasta ilmoitti, ettei heillä ollut ollut nieluoireita seuranta-aikana. Verrattuna tilanteeseen ennen nieluajosta 12 potilaalla oli ollut seuranta-aikana vähemmän ja 18 potilaalla saman verran oireita. Vain yksi potilas ilmoitti nieluoireiden lisääntyneen.

Tarkasteltaessa seuranta-ajan oireita iän ja ajosta edeltäneiden risatulehdusten suhteen (taulukko 2), voitiin todeta, että niillä alle 30-vuotiailla, joilla oli ennen ajosta ollut toistuvia nielurisatulehduksia, tulehdukset yleensä uusiutuivat myös nieluajoksen jälkeen. Yli 30-vuotiailla ei samanlaista eroa voitu havaita.

NIELUAJOKSEN BAKTERIOLOGIA

TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa kerättiin vuosina 1988-90 märkänäytteet 204 peräkkäisestä nieluajoksesta. Viljely tehtiin välittömästi näytteenoton jälkeen kolmella erilaisella alustalla. Naudanveri- ja MacLeodin agarmaljoja inkuboitiin aerobisesti kahden päivän ajan. Menadion-kysteiinillä rikastettua Brucella-veriagarmaljaa inkuboitiin anaerobisesti kolmen päivän ajan. Obligatoristen anaerobien tunnistamisessa käytettiin niiden solukalvojen rasvahappojen kaasu- ja nestekromatografiaa.

Potilaista 59 %:lla ei ollut antibioottihoitoa sairaalaan tullessa. Penisilliinilääkitys oli aloitettu avohoidossa 23 %:lle, erytromysiini 11 %:lle ja muu antibiootti 7 %:lle. Ennen leikkausta aloitettiin kuitenkin kaikille penisilliini- tai kefalosporiinihoito.

Viljellyistä 204 näytteestä 106:ssa (52 %) kasvoi patogeeninen bakteeri (taulukko 3). Lisäksi 66 maljalla (32 %) kasvoi nielun normaaliflooraa. Tavallisimmat patogeenit olivat aerobeista Streptococcus pyogenes ja obligatorisista anaerobeista fusobakteerit. Pelkkä aerobinen patogeeni löytyi 66 ja pelkkä anaerobi 24 näytteestä. Anaerobisia bakteereita löytyi 39 näytteestä (19 %).

Kaikkiaan 80 potilaan näytteistä kasvoi vain yksi patogeeninen bakteeri. Kaksi patogeenista bakteeria löytyi 21 potilaalta, kolme kahdelta ja neljä sekä viisi yhdeltä potilaalta.

Nieluajoksesta viljellyistä patogeeneista valtaosa oli herkkiä penisilliinille ja kefalosporiinille (85 %, 97 %). Suurin osa resistenteistä bakteereista oli obligatorisesti anaerobeja fusobakteereita.

POHDINTA

Nieluajos on melko tavallinen sairaus aktiivisessa työiässä olevilla. Suhteuttamalla TYKS:n sairaanhoitopiirin aineisto koko maahan voidaan taudin esiintymistiheydeksi Suomessa arvioida 1 500- 2 000 tapausta vuodessa.

Tämä ja aikaisemmat tutkimukset (66 Bonding P. Tonsillectomy a chaud. J Laryngol Otol 1973;87:1171-1182.,1313 Hall SF. Peritonsillar abscess. The treatment options. Can J Otolaryngol 1990;19:226-229.,1717 Nielsen VM, Greisen O. Peritonsillar abscess. Cases treated by incision and drainage - a follow-up investigation. J Laryngol Otol 1981;95:801-807.) sekä käytännön kokemus osoittavat, että nielurisaleikkaus voidaan suorittaa turvallisesti heti tuoreessa tulehdusvaiheessa. Tässa aineistossa näin hoidetuilla potilailla oli jälkivuotoja vähän eikä vakavia komplikaatioita ilmennyt lainkaan.

Kun nielurisaleikkaus ajoitetaan taudin tuoreeseen vaiheeseen, potilas tarvitsee sairauslomaa noin 6 vuorokautta vähemmän kuin jos leikkaus tehdään ajoksen avaamisen ja paranemisen jälkeen. Tässä aineistossa elektiivisessä nielurisaleikkauksessa hoidetuista potilaista 13:lla (18 %) ajos uusiutui tai säilyi odotusaikana, mikä tietysti edelleen lisäsi sairastamisaikaa. Potilaat, joille toimenpiteet on tehty yhdellä sairaalakäynnillä kivuttomasti nukutuksessa, ovat olleet hyvin tyytyväisiä. Pienillä lapsilla nukutustoimenpide olisi joka tapauksessa välttämätön jo ajoksen tyhjentämiseksikin. Kun hoidettavana oli aikuisen potilaan komplisoitumaton nieluajos, risaleikkaus voitiin turvallisesti siirtää leikkausosaston normaalin työpäivän toimenpiteeksi, mikä lisää potilasturvallisuutta ja vähentää päivystysrasitusta ja kustannuksia (1919 Lockhart R, Parker GS, Tami TA. Role of quinsy tonsillectomy in the management of peritonsillar abscess. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:569-571.). Kun risaleikkaus tehdään saman tien, kaikki potilaat tulevat asianmukaisesti hoidettua. TYKS:ssa 1980-92 hoidetuista nieluajospotilaista noin 30 %:lle jäi elektiiviseksi suunniteltu risaleikkaus tekemättä.

Tuoreessa tulehdusvaiheessa tehtävässä nielurisaleikkauksessa potilaalla on oltava antibioottisuoja. Francois ym. osoittivat hiljan, että lapsilta risaleikkausten aikana otettujen näytteiden veriviljelyistä kolmasosassa kasvoi risakudoksesta todettu patogeeni (2424 Francois M, Bingen EH, Lambert-Zechovsky NY ym. Bacteremia during tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:1229-1231.).

TYKS:n potilaiden näytteiden bakteriologisen tutkimuksen tulokset eivät oleellisesti eronneet aikaisemmista vastaavista havainnoista (1414 Sugita R, Kawamura S, Icikava G ym. Micro-organisms isolated from peritonsillar abscess and indicated chemotherapy. Arch Otolaryngol 1982;108:655-658.,1515 Flodström A, Hollander H. Microbiological aspects of peritonsillar abscess. Scan Infect Dis 1976;8:156-160.,1616 Snow DG, Campbell JB, Morgan DW. The microbiology of peritonsillar sepsis. J Laryngol Otol 1991;105:553-555.). Ne puoltavat edelleen penisilliinin käyttöä nieluajoksen ensisijaislääkkeenä. Suurin osa (85 %) nieluajoksista viljellyistä patogeeneistä oli herkkiä penisilliinille. Toissijaisiksi suosittamillemme ensimmäisen polven kefalosporiineille herkkyys oli vielä suurempi. On huomattava, että kun leikkaus tehdään tuoreessa tulehdusvaiheessa, siinä poistetaan myös patogeenisten bakteerien kasvualusta ja leikkauksella saadaan märkäkeräymä poistetuksi täydellisesti.

Merkittävä osa resistenteistä bakteereista oli obligatorisesti anaerobisia bakteereita, joiden aiheuttama tulehdus parantunee risaleikkauksen seurauksena, kun anaerobinen kasvuympäristö häviää. Löydökset korostavat kuitenkin sitä, että anaerobiset bakteerit on tärkeää ottaa huomioon, jos tauti leviää kaulan syvempiin kudoksiin tai syntyy bakteremia.

MILLOIN NIELUAJOSPOTILAAN RISALEIKKAUS ON AIHEELLINEN?

Nieluajoksen jälkeen tehtävää risaleikkausta on pidetty aiheellisena mm. ajoksen melko suuren uusiutumisriskin (11-22 %) takia (33 Beeden AG, Evans JN. Quinsy tonsillectomy - a further raport. J Laryngol Otol 1979;84:443-448.). Tässä aineistossa tauti uusiutui tai säilyi elektiivistä risaleikkausta odottaneista 71 potilaasta odotusaikana kolmellatoista (18 %). Sen sijaan leikkaamatta jääneistä 60 nieluajospotilaasta ajos uusiutui 8-10 vuoden kuluessa vain kolmella (5 %). Ilmeisesti suunnitellusta leikkauksesta olivat luopuneet sellaiset potilaat, joilla nieluoireet olivat ajoksen avauksen jälkeen vähäisiä. Leikkaamatta jääneet potilaat olivat keski-iältään 12 vuotta vanhempia kuin leikkauksessa olleet.

Pitkittynyt nielurisatulehdusten kierre, krooninen peritonsilliitti ja toistuvat kuumeiset risatulehdukset (5-6 kertaa vuodessa) ovat sellaisenaan aihe nielurisaleikkaukseen. Mikäli näitä seuraa nieluajos, on leikkausaihe selvä. Sen sijaan potilailla, joilla aikaisempia nielurisatulehduksia on ollut vähän tai ei ollenkaan, voidaan risaleikkauksen aiheellisuutta harkita (99 Herbild O, Bonding P. Peritonsillar abscess - recurrence rate and treatment. Arch Otolaryngol 1981;107:540-542.,1818 Kristensen S, Tveteras K. Post-tonsillectomy haemorrhage. A retrospective study of 1150 operations. Clin Otolaryngol 1984;9:347-350.,2222 Weinberg E, Brodsky L, Stanievich J, Volk M. Needle aspiration of peritonsillar abscess in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:169-172.). Todennäköisyys nielurisatulehduksiin vähenee iän myötä. Näin todettiin myös tämän tutkimuksen seurantaotoksessa niistä yli 30-vuotiaista nieluajospotilaista, joilla ennen kurkkupaisetta oli ollut vähän nieluoireita.

TYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa onkin muutettu hoitokäytäntöä siten, että yli 40-vuotiaille nieluajospotilaille, jotka eivät ole aikaisemmin sairastaneet äkillisiä nielurisatulehduksia, tehdään ainoastaan ajoksen avaus ja nielurisaleikkaus jätetään tekemättä. Muille tehdään molemminpuolinen nielurisaleikkaus tuoreessa tulehdusvaiheessa ilman polikliinista ajoksen avausta.

Nieluajos kehittyy usein nopeasti, eivätkä potilaat aina ole sopivasti sairaalan lähettyvillä. Nieluajoksen avaus kuuluukin yleislääkäriltä edellytettyihin taitoihin. Sen opetus on edelleen säilytetty myös Turun yliopiston lääketieteen opiskelijoiden peruskoulutuksessa. Tätä tukee myös suosittamamme hoitokäytäntö.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat
Kirjoittajat
Joanne Orava
LL
Turku
Reidar Grènman
dosentti, erikoislääkäri
TYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka
Olli-Pekka Lehtonen
dosentti, ylilääkäri
TYKS, mikrobiologian osasto
Jouko Suonpää
dosentti, apulaisylilääkäri
TYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka
Kirjallisuutta
1
Spires JR, Owens JJ, Woodson GE, Miller RH. Treatment of peritonsillar abscess - a prospective study of aspiration versus incision and drainage. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1987;113:984-986.
2
Brandow EC Jr. Immediate tonsillectomy for peritonsillar abscess. Trans Acad Am Ophtalmol Otolaryngol 1973;412-416.
3
Beeden AG, Evans JN. Quinsy tonsillectomy - a further raport. J Laryngol Otol 1979;84:443-448.
4
Johnsen T. Infectious mononucleosis and peritonsillar abscess. J Laryngol Otol 1981;95:873-876.
5
Gapany-Gapanavicius B. Peritonsillar abscess caused by a large tonsillolith. Ear Nose Throat J 1976;55:343-345.
6
Bonding P. Tonsillectomy a chaud. J Laryngol Otol 1973;87:1171-1182.
7
Kristensen S, Juul A, Nielsen F. Quinsy - a bilateral presentation. J Laryngol Otol 1985;99:401-402.
8
Maisel RH. Tonsil antibiotic levels in patients treated by acute abscess surgery. Laryngoscope 1982;92:80-87.
9
Herbild O, Bonding P. Peritonsillar abscess - recurrence rate and treatment. Arch Otolaryngol 1981;107:540-542.
10
Bateman GH, Kodicek J. Primary quinsy tonsillectomy. Ann Otol Rhinol 1959;68:315-321.
11
Hardingham M. Peritonsillar infections. Otolaryngol Clin North Am 1987;20:273-278.
12
Jokinen K, Sipilä P, Jokipii AM, Jokipii L, Sorri M. Peritonsillar abscess - bacteriological evaluation. Clin Otolaryngol 1985;10:27-30.
13
Hall SF. Peritonsillar abscess. The treatment options. Can J Otolaryngol 1990;19:226-229.
14
Sugita R, Kawamura S, Icikava G ym. Micro-organisms isolated from peritonsillar abscess and indicated chemotherapy. Arch Otolaryngol 1982;108:655-658.
15
Flodström A, Hollander H. Microbiological aspects of peritonsillar abscess. Scan Infect Dis 1976;8:156-160.
16
Snow DG, Campbell JB, Morgan DW. The microbiology of peritonsillar sepsis. J Laryngol Otol 1991;105:553-555.
17
Nielsen VM, Greisen O. Peritonsillar abscess. Cases treated by incision and drainage - a follow-up investigation. J Laryngol Otol 1981;95:801-807.
18
Kristensen S, Tveteras K. Post-tonsillectomy haemorrhage. A retrospective study of 1150 operations. Clin Otolaryngol 1984;9:347-350.
19
Lockhart R, Parker GS, Tami TA. Role of quinsy tonsillectomy in the management of peritonsillar abscess. Ann Otol Rhinol Laryngol 1991;100:569-571.
20
Chowdhury CR, Bricknell MCM. The management of quinsy - a prospective study. J Laryngol Otol 1992;106:986-988.
21
Kronengber J, Wolf M, Leventon G. Peritonsillar abscess - Recurrence rate and the indication for tonsillectomy. Am J Otolaryngol 1987;8:82-84.
22
Weinberg E, Brodsky L, Stanievich J, Volk M. Needle aspiration of peritonsillar abscess in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1993;119:169-172.
23
Sörensen JA, Godballe C, Andersen NH, Jörgensen K. Peritonsillar abscess: Risk of disease in the remaining tonsil after unilateral tonsillectomy a chaud. J Laryngol Otol 1991;105:442-444.
24
Francois M, Bingen EH, Lambert-Zechovsky NY ym. Bacteremia during tonsillectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1992;118:1229-1231.
Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Ainakin 13 900 lääkäriä on saanut koronarokotuksen Suomessa

Alueellinen vaihtelu lääkäreiden rokotuskattavuudessa oli 48–77 prosenttia.

Ajassa
Lääkärilehti Forum maanantaina – vielä ehdit mukaan

Ensimmäiseen Lääkärilehti Forum -verkkotapahtumaan ehtii vielä mukaan.

Ajassa
Kiinnostus lääkärin ammattiin syttyi varhain

Anna Rukko kiinnostui lääkärin ammatista jo 11-vuotiaana, kun hän sairastui ­melanoomaan.

Ajassa
Koulutettavista voimaa työpäivään

On voimaannuttava kokemus, kun näkee koulutettavien kasvavan tehtäväänsä, kertoo Sinikka Haakana.

Tiedepääkirjoitus
Miten ehkäistä selkäkivun kroonistuminen?

Hoitokäytäntöjen pohjautumisen ­näyttöön tulisi olla vähimmäisvaatimus terveydenhuollossa, kirjoittaa Jaro Karppinen.