Nikotiinikorvaushoidon kustannustehokkuus 35-65-vuotiailla tupakoijilla Suomessa

Vuonna 2001 joka kolmas suomalainen mies ja joka viides nainen tupakoi päivittäin (1). Tupakointi on yleisin estettävissä oleva kuolleisuuden aiheuttaja länsimaissa: 14 %:ssa kuolemista syynä on tupakan aiheuttama sairaus, ja joka toinen tupakoija kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin (2).

Tupakointi aiheuttaa yhteiskunnalle merkittäviä lisäkustannuksia (3,4) mm. sairaanhoitokustannuksina, poissaoloina työstä, työkyvyttömyyseläkkeinä sekä valvontakustannuksina. Tupakoijat käyttävät terveyspalveluja enemmän kuin tupakoimattomat. Vuonna 1987 arviolta 2,3-3,0 % erikoissairaanhoidon menoista aiheutui tupakasta, mikä vastasi 770-1 030-paikkaisen sairaalan kustannuksia (5). Yhdysvalloissa arvioidaan tupakoinnin seurauksiin kuluvan 6,5 % terveydenhuollon menoista, suurin osa perusterveydenhuollossa (6). Lisäksi tupakansavu on syöpävaarallinen aine, joka aiheuttaa lisäsairastavuutta sille altistuville tupakoimattomille henkilöille (7). Tupakkasairauksien kokonaiskustannukset yhteiskunnalle ovat varovaisesti arvioiden 1,5-2,0 miljardia euroa vuodessa (5,8).

Tupakointiin on mahdollista vaikuttaa mm. lainsäädännöllä ja terveydenhuollon toimenpitein. Terveydenhuollon toimenpiteiden kustannusvaikuttavuutta ei ole Suomessa tutkittu. Taloudellisella arvioinnilla voidaan selvittää tupakoinnin lopettamisesta (tai muusta terveydenhuollon ohjelmasta) aiheutuvat kustannukset ja hyödyt koko yhteiskunnalle (9,10,11). Yleisin lääketieteellinen apu tupakoinnin lopettamiseen motivaation ja muun tuen ohella on nikotiinikorvaushoito, joka on todettu kustannustehokkaaksi muissa teollisuusmaissa (12). Kuitenkin hoitokäytännöt ja hoidon aiheuttamat kustannukset vaihtelevat maittain, joten voidaan olettaa, että tupakasta vieroitus on kustannustehokasta, mutta kustannustehokkuus vaihtelee.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimuksessa mallinnettiin yhteiskunnan kannalta merkittävimmät odotettavissa olevat kustannukset ja hoitotulokset hypoteettisessa 35-65-vuotiaiden suomalaisten tupakoijien joukossa, joka yrittää päästä tupakasta eroon joko nikotiinikorvaushoidon avulla tai ilman. Mallinnuksen pohjana käytettiin tuoreita kirjallisuuslähteitä ja julkaistujen kliinisten tutkimusten tuloksia.

Tupakoinnista eroon haluavat jaettiin kahteen ryhmään, joissa toisessa käytettiin nikotiinikorvaushoitoa ja toisessa ei. Ryhmiä vertailtiin odotettavissa olevien lopettamisen kustannusten, saavutetun lopettamisprosentin ja lopettamisella säästettyjen elinvuosien sekä hoitokustannusten suhteen (kuvio 1). Koska ryhmät ovat muuten identtisiä, ero lopettamisen kustannuksissa oli nikotiinikorvaushoidon hinta eikä muita mahdollisia yhtäläisiä lopettamisen kustannuksia otettu huomioon. Tätä kustannusta verrattiin saavutettuihin lisäelinvuosiin, joita ilman korvaushoitoa ei olisi saatu.

Nikotiinikorvaushoito

Nikotiinikorvaushoidon tehokkuusarviona käytettiin 94 riippumattoman kliinisen tutkimuksen perusteella tehtyä meta-analyysiä (taulukko 1) (13). Näissä tutkimuksissa korvaushoitoa verrattiin joko lumelääkkeeseen tai tilanteeseen, jossa mitään hoitoa ei käytetty. Tupakoinnin lopettamisessa onnistumista kontrolloitiin vähintään puolen vuoden päästä lopettamisyrityksestä. Analyysin perusteella tutkimuksessa nikotiinikorvaushoitoa käyttävien onnistumisprosentiksi määriteltiin 17 % ja niiden, jotka eivät käytä apukeinoja lopettamiseen, onnistumisprosentiksi 10 %. Epidemiologiset tutkimukset osoittavat nikotiinikorvaushoidon olevan yhtä tehokas sekä miehillä että naisilla, ja tätä oletusta on käytetty myös kustannustehokkuuden selvittämisessä (8). Mahdollisuus siihen, että todellinen onnistumisprosentti nikotiininkorvaushoitoa käyttäville vaihtelee 15 %:n ja 20 %:n välillä, on otettu huomioon herkkyysanalyysissä.

Tutkimuksessa käytetty nikotiinikorvaushoidon hinta saatiin käyttämällä yleisimmän käytössä olevan nikotiinin korvaustuotteen (Nicorette) vähittäismyyntihintoja, jotka kerrottiin suositellulla annosmäärällä ja hoitojakson pituudella. Keskimääräistä hintaa laskettaessa eri tuotteiden hintoja painotettiin tuotteiden nykyisillä markkinaosuuksilla, jotta saataisiin mahdollisimmat todenmukainen kuva korvaushoidon käytön odotettavissa olevista kustannuksista. Laskelmissa esimerkiksi nikotiinipurukumin hinta suosituimpana tuotteena saa vahvemman painon kuin muut tuotteet. Markkinaosuuksilla painotetuksi keskimääräiseksi nikotiinin korvaushoidon hinnaksi muodostui 215,61 euroa. Herkkyysanalyysissä tarkasteltiin myös tilanteita, joissa lopettaja käyttää halvinta tuotetta (lyhimmän) suositellun ajan (3 kuukautta) ja toisaalta tilannetta, jossa lopettaja käyttää kalleinta tuotetta pisimmän sallitun ajan (6 kuukautta). Kaikki kustannukset aiheutuvat ensimmäisen vuoden aikana, eikä rahan arvoa tarvitse siis sopeuttaa nykyarvoon.

Elinaika

Tupakan aiheuttaman kuolleisuuden vaikutusta elinaikaan on tutkittu paljon, ja arviot menetetyistä elinvuosista täysin tupakoimattomiin verrattuna vaihtelevat seurannan pituuden ja väestön mukaan 7 ja 11 vuoden välillä, kun tupakointi jatkuu elämän loppuun saakka (2,14). Suomalaista tutkimusta asiasta ei ole, mutta on oletettavaa, ettei suomalainen tupakoija eroa merkitsevästi muista länsimaisista tupakoijista muiden terveysriskien suhteen. Tässä tutkimuksessa käytetyt tiedot on otettu Englannissa julkaistusta tutkimuksesta (15), jossa tupakoinnin lopettajien elinikää oli vertailtu tupakointia jatkavien odotettuun elinikään. Lopettamisella saavutettavat lisäelinvuodet olivat iän ja sukupuolen mukaan vaihdellen 1,1-4,2 vuotta.

Tupakoinnin lopettavien eloonjäämistodennäköisyys kasvaa jäljellä olevien vuosien osalta, mutta konkreettinen hyöty eli lisäelinvuodet saavutetaan vasta elämän loppuvaiheessa. Myöhemmin saavutettava hyöty tulee muuttaa vertailukelpoiseksi nykyhetkessä saavutettavan hyödyn kanssa diskonttaamalla tulevaisuuden hyödyt nykyhetkeen. Nuoren tupakoijan mielessä vuosikymmenien päästä menetettävät elinvuodet eivät aina nykyarvoltaan ole mm. diskonttauksen takia suurikaan menetus verrattuna nykyhetkessä saatavaan tupakoinnin hyötyihin. Diskonttaamisella otetaan huomioon ihmisten ns. positiivinen aikapreferenssi, eli halu saada myönteiset asiat mieluummin ennemmin ja kielteiset asiat mieluiten myöhemmin. Diskontattuja hyötyjä pystytään myös paremmin vertailemaan rahavirtoihin ja muissa projekteissa eri aikajänteellä saavutettaviin hyötyihin. Tutkimuksessa käytettiin 4 %:n vuosittaista diskonttokorkoa. Nuorimmassa ikäryhmässä elinvuodet joudutaan diskonttaamaan kolmen vuosikymmenen ajalta, ja diskonttokoron valinnan vaikutusta onkin tutkittu eri diskonttokoroilla herkkyysanalyysissä. Tulokset on esitetty myös elinvuosia diskonttaamatta.

Hoitokustannukset

Vaikka tupakoinnin lopettamisella säästettävät elinvuodet ovatkin yhtäläisiä, sairauksien hoitokäytännöt ja hoidon hinta vaihtelevat eri maissa. Tutkimuksessa käytetyt hoitokustannukset ja lopettamisella saavutettavat säästöt on otettu aiemmin julkaistusta Salon ja Pekurisen (1995) tutkimuksesta (16), jossa kolmen tärkeimmän tupakoinnin aiheuttaman taudin (keuhkoahtaumatauti, keuhkosyöpä ja sepelvaltimotauti) hoitokustannukset ja potentiaaliset säästöt oli selvitetty.

Miespuolisen tupakoijan sairauden hoidon kokonaiskustannusten odotusarvo oli 2 548-3 015 euroa, ja tästä 1 616-2 128 euroa voitaisiin säästää lopettamalla tupakointi. Vastaavasti naisten kustannusten odotusarvo oli 2 548-3 015 euroa ja säästö 556-942 euroa. Kustannukset ja säästöt olivat sitä suurempia, mitä nuorempi tupakoija oli kyseessä. Hoitokustannukset ja yleinen kustannustaso ovat nousseet tutkimuksen jälkeen, mutta niiden suhde on pysynyt kohtalaisen samana. Salon ja Pekurisen tutkimuksessa kustannusten nousu on otettu huomioon, kun elinikäisiä kustannuksia on selvitetty. Arvio kustannusten noususta on suurin piirtein samaa tasoa kuin toteutunut kustannusten nousu.

TULOKSET

Kustannustehokkuuden arvioinnissa, jossa nikotiinikorvaushoidon kustannuksia verrattiin hoidolla saavutettaviin lisäelinvuosiin, korvaushoito osoittautui erittäin kustannustehokkaaksi. Yksi diskonttaamaton lisäelinvuosi voidaan saavuttaa miehille 751-856 euron lisäinvestoinnilla nikotiinikorvaushoitoon ja naisille 733-800 euron lisäinvestoinnilla. Kun lisäelinvuodet diskontattiin nykyarvoon, miehen elinvuoden hinnaksi muodostui 1 488-3 277 euroa ja naisen 1 572-3 899 euroa. Vaikka hinnat vaihtelivat iän ja sukupuolen mukaan, nikotiinikorvaushoito oli kustannustehokasta kaikissa ikäryhmissä eikä sukupuolten välillä ollut merkitsevää eroa.

Jos tupakoinnin lopettamisella saavutettavat suorat hoitokustannusten säästöt otetaan laskelmiin mukaan, paranee nikotiinikorvaushoidon kustannustehokkuus entisestään (taulukko 2). Tällöin siis nikotiini- korvaushoidon kustannuksista vähennetään odotettavissa olevat hoitokustannusten säästöt ja nettokustannusta verrataan hoidolla saavutettaviin lisäelinvuosiin. Halvimmillaan 35-39-vuotiaiden miesten diskonttaamattoman lisäelinvuoden hinnaksi tulee 232 euroa. Kalleimmillaan diskontattu lisäelinvuosi maksoi 2 707 euroa 35-39-vuotiaiden naisten ryhmässä. Tupakoinnin lopettamisella saavutettavat hoitokustannusten säästöt ja siis myös nettokustannus ja kustannustehokkuus vaihtelivat hieman sukupuolten kesken.

Kun näkökulmaa laajennetaan terveydenhoitosektorilta koko yhteiskunnan kattavaksi ja nikotiinikorvaushoidon kustannuksista vähennetään sekä suorat sairaanhoidon kustannussäästöt että säästöt epäsuorissa sairauksien aiheuttaman tuottavuuden (arvioitu palkkojen perusteella) heikkenemisen kustannuksissa, investointi korvaushoitoon osoittautuu nettokustannuksia säätäväksi suurimmalla osalla miespuolisista tupakoijista. Myös naisten lisäelinvuosien hinta laskee huomattavasti, mutta naisten nikotiinikorvaushoito ei tule kustannuksia säästäväksi. Tupakoiviin miehiin suunnatun hoidon ilmeinen suurempi kustannustehokkuus johtuu kuitenkin lähinnä työn tuottavuuden estimaattina käytetyistä palkoista, jotka ovat miehillä suuremmat, eikä suinkaan hoidon paremmasta tehokkuudesta. Jos siis mies kuolee ennenaikaisesti tupakkatautiin, hänen menettämänsä palkkatulo on suurempi kuin naisilla keskimäärin, vaikka hänen tuottavuutensa olisikin yhtä suuri

Herkkyysanalyysi

Herkkyysanalyysissä tuloksia testattiin muuttamalla oletuksia. Nikotiinikorvaushoidon oletetun tehokkuuden muuttaminen 15 %:iin kaksinkertaisti lisäelinvuoden kustannuksen lähes kaikissa ikäryhmissä, kun taas tehokkuuden nostaminen 20 %:iin laski hinnan murto-osaan. Peukalosääntönä käytetty kustannustehokkuuden raja on 17 000 euroa (100 000 mk) elinvuotta kohti, eikä tätä rajaa saavutettu kuin vasta laskemalla nikotiinikorvaushoidon tehokkuus huomattavasti luottamusvälin alapuolelle 11 %:iin ja pitämällä muiden lopettajien onnistumisprosentti 10 %:ssa.

Myös nikotiinikorvaushoidon kustannusten vaikutusta testattiin käyttämällä laskelmiin kalleinta ja vastaavasti halvinta vaihtoehtoa. Kallein tuote nostaa elinvuoden hinnan lähes 15-kertaiseksi halvimpaan tuotteeseen verrattuna. Myös diskonttokoron muuttaminen 0, 2, 4 ja 6 %:n välillä vaihteli elinvuoden hintaa kustannuksien säästöistä 3 000 euron lisäkustannukseen.

POHDINTA

Absoluuttista kustannustehokkuuden rajaa ei Suomessa ole asetettu, mutta kirjallisuudessa esiintyvien määritelmien mukaan (17) nikotiinikorvaushoito osoittautui tutkimuksessa kustannustehokkaaksi. Nikotiinikorvaushoidolla saavutettavan diskontatun lisäelinvuoden hinta vaihteli perustapauksessa 674 eurosta 2 707 euroon alittaen reilusti kriittisen 17 000 euron kustannustehokkuusrajan. Vaikka lisäelinvuoden absoluuttinen hinta vaihtelikin herkkyysanalyysissä merkittävästi, oletus kustannustehokkuudesta ei muuttunut. Tutkimuksessa saadut tulokset ovat samansuuntaisia kuin muissa teollisuusmaissa tehdyt nikotiinikorvaushoidon kustannustehokkuus tutkimukset (18).

Suomalaisessa arviossa Kiiskinen ym. arvioivat terveydenhuollon ja tuottavuuden menetyksen aiheuttamia kustannuksia 19 vuoden retrospektiivisessa mieskohortissa (ikäjakauma 25-59 vuotta) (19). Terveydenhuollon lisäkustannus tupakoivasta oli 2 900 euroa ja kokonaiskustannusten ero tupakoivien ja tupakoimattomien välillä oli 69 300 euroa. Tupakoinnin lopettamisen tuottamaksi säästöksi he arvioivat 60 % kustannuksista, jotka aiheutuvat lisäsairastavuudesta ja ylikuolleisuudesta. Kuolleisuuden vähentyminen selittää noin 80 % säästyneistä kokonaiskustannuksista. Mielenkiintoinen havainto oli, että tutkimuksessa sairaalakustannukset eivät vähentyneet tupakoinnin lopettaneilla henkilöillä. Se voi johtua mm. siitä, että vakava perussairaus on vahva motivaatiotekijä tupakoinnin lopettamisessa ja lisäsairastavuus on ilmaantunut ennen lopettamista näin on usein varsinkin vanhemmissa ikäryhmissä. Tutkijat toteavatkin, että nikotiinikorvaushoidon kustannusvaikuttavuus on suurin juuri nuoremmissa ikäryhmissä. Tutkimuksessa ei tarkasteltu kaikkia kulutekijöitä, joten kokonaisarvio kustannuksista ja säästöistä on maltillinen.

Pitkään tupakoineilla henkilöillä on yleensä vahva nikotiiniriippuvuus, ja sen seurauksena hoidon teho heikkenee. Kun korvaushoidon avulla keskimäärin joka viides pääsee irti tupakasta, on todennäköisyys vaikeasti nikotiiniriippuvaisilla, kuten keuhkoahtaumapotilailla, pienempi ja taas nuoremmissa ikäryhmissä suurempi. Koska edut ovat suurimmat ennen kuin henkilö sairastuu, on erityisesti työikäisen väestön tupakointiin kannattavinta puuttua. Tupakoinnin ehkäisyllä on tärkeä osuus tupakoinnin vähentämisessä, mutta tupakoinnin aiheuttamia kustannuksia voidaan nopeimmin vähentää tehostamalla tupakasta vieroitusta (2,19).

Nikotiiniriippuvuus on krooninen sairaus, joka vaatii hoitoa (Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vierotushoidot). Tässä tutkimuksessa on käytetty hyvin konservatiivisia oletuksia nikotiinikorvaushoidon tehokkuudesta, mikä vahvistaa tuloksien luotettavuutta. Amerikkalaisen meta-analyysin mukaan nikotiinin korvaushoidon tehoksi on arvioitu 18-30 % (20), mikä parantaa hoidon kustannusvaikuttavuutta entisestään. Terveydenhuollon toimenpiteiden tullessa yhä vaativimmiksi ja uusien hoitojen rajahyödyn ollessa laskeva (5) nikotiinikorvaushoito osoittautuu yhdeksi kustannustehokkaimmista tavoista parantaa kansanterveyttä.

ENGLISH SUMMARY: THE COST-EFFECTIVENESS OF NICOTINE REPLACEMENT THERAPY CONSIDERED FOR 35-60 YEAR-OLD SMOKERS IN FINLAND

Smoking related illnesses are costly for the society, in the form of additional treatment costs and absence from work. although the effects of smoking are widely known to be costly and detrimental to the health, the cost-effectiveness of aided smoking cessation with nicotine replacement therapy (NRT) has not been researched in Finland before. In this study, the inputs and outcomes of hypothetical 35-65 year-old Finnish smokers attempting to quit, either with or without NRT, were modelled. Modelling was based on current literature and clinical trials. Costs related to smoking cessation, the achieved sustenance rate, the life-years gained and treatment costs saved were compared between NRT-users and non-users. NRT was found to be a highly cost-effective way to reduce smoking among the study group. Although these results varied substantially in the sensitivity analysis, the hypothesis of cost-effe