Alkuperäis­tutkimus 9/1997 vsk 52 s. 981

Omaisten psyykkinen tilanne ja ammattiavun tarve läheisen itsemurhan jälkeen

Pirjo SaarinenHeimo ViinamäkiJohannes LehtonenJouko Lönnqvist

Suomessa tehdään noin 1 400 itsemurhaa vuodessa (1). Nämä tapahtumat koskettavat aina itsemurhan tehneen omaisia ja muuta lähipiiriä (2). Se voi aiheuttaa masennusta, itsesyytöksiä, sekavuutta, häpeäntunteita, psykosomaattisia oireita, ambivalenssia tai muunlaista mielen haavoittumista, jotka voivat seurata jopa lopun elämää (3-12). Lähiympäristöltä saatu inhimillinen sosiaalinen tuki koetaan näissä tilanteissa usein vähäiseksi (8,13,14,15). Pahimmillaan tapahtuma voi johtaa yhden tai useamman omaisen itsemurhaan (16). Tapauksissa, joissa vainajalta jää lapsia, jälkeen jäävän vanhemman kyky käsitellä kokemusta psykologisesti vaikuttaa suuresti heidän myöhempään psyykkiseen hyvinvointiinsa (17,18). Perheenjäsenten itsetuhokäyttäytyminen voi myös ennustaa lasten tapaa ratkaista myöhemmät ongelmat itsetuhoisesti (16,18,19).

Itsemurha on tavallisesti yllätys lähiympäristölle, vaikka sen tekijä olisi tiedetty hyvinkin itsetuhoiseksi. Kansallisen itsemurhien ehkäisyprojektin tulosten mukaan itsemurha oli yllätys omaisille 80 %:ssa tapauksista (2). Tapahtuma herättää syyllisyydentunnetta. Kysymykset "Miksi näin tapahtui?", "Olisinko voinut tehdä jotain?" ovat yleisiä. Omaiset muistavat puheita ja muita vihjeitä, jotka olisi ehkä ollut mahdollista huomata itsemurhasta kertovaksi viestiksi. Usein he jäävät näine kysymyksineen yksin. Muut ihmiset kokevat tapahtuneen vaikeaksi myötäelää, ja tämä lisää omaisten sosiaalista eristäytymistä, häpeäntunteita ja sosiaalista leimautumista (13,14,15). Ympärillä elävien kyvyttömyys auttaa johtuu ahdistuksesta, sisäisestä jännityksestä, järkeilystä ja asian kieltämisestä (20), vaikka se usein selitetään hienotunteisuudeksi (16).

Selvitimme Kuopion läänin alueella itsemurhan tehneiden omaisille tai muille läheisille aiheutuneita masennuksen-, syyllisyyden-, häpeän- ja vihantunteita sekä ruumiillista oireilua. Lisäksi selvitettiin heidän psyykkisen tuen tarvettaan ja kokemuksiaan ammattiavun saannista.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kansallisen itsemurhien ehkäisyprojektin osana Kuopion läänissä tutkittiin psykologisen ruumiinavauksen menetelmällä (16,21,22,23) yhteensä 120 kuolemantapausta, joista itsemurhia oli 108 (taulukko 1). Kuolemanluokka määriteltiin virallisin oikeuslääketieteellisin perustein (24).

Jokaisesta itsemurhan tehneestä henkilöstä laadittiin tapausselostus, joka käsiteltiin moniammatillisessa projektiryhmässä. Siihen kirjattiin tiedot virallisesta poliisitutkinnasta, oikeuslääketieteellisestä ruumiinavauksesta, omaishaastattelusta ja itsemurhan tehnyttä mahdollisesti viimeisen vuoden aikana hoitaneiden terveyden- ja sosiaalihuollon työntekijöiden haastatteluista. Lisäksi siihen sisällytettiin asiakirjatietoja.

Kolme psykiatria määritti kootun aineiston perusteella toisistaan riippumatta retrospektiivisesti itsemurhan tehneiden psykiatriset diagnoosit DSM-III-R-luokituksen mukaan. Sen jälkeen määritettiin yhteisneuvottelussa lopulliset konsensusdiagnoosit. Itsemurhatekoa ei käytetty diagnostisena kriteerinä.

Läänin oikeuslääkäri otti yhteyttä puhelimitse vainajan lähimpään omaiseen 2-4 viikon, kuitenkin viimeistään kahden kuukauden kuluttua tapahtuneesta ja pyysi haastattelulupaa. Lähimmäksi omaiseksi valittiin henkilö, jonka arvioitiin pystyvän antamaan monipuolisimman kuvan itsemurhan tehneestä hänen koko elämänsä ajalta. Omaishaastatteluista toteutui 96 % (n = 104). Kahdessa tapauksessa omaiset kieltäytyivät haastattelusta ja kahdessa omaisiin ei saatu yhteyttä. Haastattelu tehtiin joko omaisen kotona (n = 89), haastateltavan (n = 4) tai haastattelijan työpaikalla (n = 9). Haastattelut kestivät 3-6 tuntia ilman taukoja. Kahdessa tapauksessa tehtiin puhelinhaastattelu, ja näiden kesto oli 30 minuuttia.

Itsemurhasta oli omaishaastatteluun mennessä kulunut aikaa alle kuusi kuukautta 81 %:ssa ja puolesta vuodesta vuoteen 16 %:ssa tapauksista; yli vuosi oli kulunut kolmessa tapauksessa.

Haastattelija oli koulutukseltaan psykiatri (n = 81), psykiatriaan erikoistumisen loppuvaiheessa oleva lääkäri (n = 7), sosiaalityöntekijä (n = 13) tai psykologi (n = 3).

Tutkimusmenetelmänä oli puolistrukturoitu haastattelu. Haastattelija teki muistiinpanoja keskustelun pääkohdista pyydettyään siihen ensin luvan. Tilaisuudessa saattoi olla läsnä muitakin omaisia kuin haastateltava.

Haastattelun tarkoitus oli selvittää itsemurhatilanne, itsemurhaa edeltäneet ja siihen läheisesti liittyneet tekijät sekä itsemurhan tehneen aiempi itsetuhokäyttäytyminen ja itsetuhoajatusten ilmeneminen. Lisäksi kartoitettiin haastateltavien tuen tarvetta.

Tässä tutkimuksessa analysoitiin tapausselostuksia ja omaishaastattelun osioita "Omaisten ja läheisten tilanne kuolemantapauksen jälkeen" (8 kysymystä) ja "Taustatiedot haastattelusta" (21 kysymystä). Masennuksen-, syyllisyyden- ja vihantunteita kysyttiin suoraan (taulukko 2). Haastateltavien omia itsemurha-ajatuksia ja ruumiillisten oireiden ilmaantumista selvitettiin avokysymysten vastauksista. Häpeäntunteiden esiintymistä kartoitettiin joko suorista vastauksista avokysymyksiin, tai tutkija arvioi sen vastausten sisällöstä. Laadullisessa analyysissä käytettiin kollektiivista tapausselostustutkimusta (25). Tulokset ilmoitetaan suorina jakaumina ja ristiintaulukointeina. Luokkamuuttujien tilastollisessa testauksessa käytettiin Khiin neliö -testiä.

TULOKSET

Tutkimuksessa haastateltiin 104 omaista tai itsemurhan tehneelle muuten läheistä henkilöä, joista 37 miestä ja 67 naista. Haastateltava oli itsemurhan tehneen äiti tai isä 30 %:ssa tapauksista, avio- tai avopuoliso 26 %:ssa, sisar tai veli 17 %:ssa, itsemurhan tehneen aikuinen lapsi 11 %:ssa ja muu läheinen 16 %:ssa.

Tutkimukseen suhtautui haastattelijan arvion mukaan myönteisesti vajaa puolet (42 %), asiallisesti 28 % ja varautuneesti 25 % haastatelluista; viisi heistä (5 %) suhtautui siihen vihamielisesti.

Lähes puolelle haastatelluista oli ilmaantunut läheisen itsemurhan jälkeen masennuksen- ja syyllisyydentunteita, jotka häiritsivät jokapäiväistä elämää (taulukko 3). Naisista useammat kuin miehistä (51 % vs. 30 %, p < 0,05) olivat saaneet masennuksentunteita. Ruumiillisia oireita oli ilmaantunut vajaalle neljäsosalle. Tavallisesti valitettiin väsymystä, vatsavaivoja ja ruokahalun puutetta tai ylensyömistä. Useat kertoivat myös univaikeuksista. Kolmella henkilöllä oli ollut toistuvasti itsemurha-ajatuksia. Neljä henkilöä kertoi sosiaalisesta eristäytymisestä ja voimakkaista häpeäntunteista. Häpeän kokemista pidettiin tutkimuksessa selityksenä myös siihen, että muille ihmisille, esimerkiksi sukulaisille, vainajan kuolinsyyksi oli kerrottu jokin muu kuin itsemurha. Tutkijan arvion mukaan häpeäntunteita oli jokapäiväistä elämää häiritsevässä määrin 19 %:lla haastatelluista. Suuttumuksestaan itsemurhan tehnyttä kohtaan tämän teon vuoksi kertoi 13 %.

Runsas kolmannes haastatelluista (n = 39) ilmaisi tarvitsevansa ammattiapua (taulukko 4). Naiset kertoivat useammin kuin miehet avun tarpeestaan (46 % vs. 22 %, p < 0,013). Avun tarpeensa ilmaisseista vajaa puolet (n = 18) oli hakenut apua ja koki saaneensa sitä riittävästi. Kahdeksan muuta henkilöä koki saaneensa apua liian vähän. Kolmetoista henkilöä ei ollut hakenut ammattiapua, vaikka tunsi sen tarvetta. He ilmaisivat yleensä tuntemuksensa sanoin: "Itse tästä on päästävä yli." Vähän yli puolet haastatelluista ei ilmaissut tarvitsevansa ammattiapua.

Ammattiavun tarve oli erilainen eri tunteiden ja oireiden yhteydessä. Useimmin sitä ilmaisivat ne, jotka kertoivat masennuksentunteista (51 % vs. 27 %, p < 0,05) ja itsemurha-ajatuksista (100 % vs. 36 %, p < 0,05) verrattuna muita oireita saaneisiin. Myös monet (54 %), joille oli ilmaantunut ruumiillisia oireita ilmaisivat tarvitsevansa ammattiapua, mutta ero verrattuna muuten oireileviin ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

Itsemurha oli yllätys 81 %:lle (n = 84) haastateltavista. Tasan puolet (n = 52) itsemurhan tehneistä oli ollut hoidossa joko psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa tai A-klinikassa viimeisen elinvuotensa aikana. Tieto psyykkisten ongelmien olemassaolosta vähensi jossain määrin itsemurhan yllätyksellisyyttä verrattuna niihin tilanteisiin, joissa ei ollut tietoa psykososiaalisesta hoidosta (73 % vs. 86 % haastateltavista, p < 0,05). Vaikka itsemurhan tehnyt oli ollut psyykkisten ongelmien vuoksi hoidossa, teko koettiin tavallisesti äkilliseksi traumaksi, ja ammattiavun tarve oli näillä haastateltavilla lähes yhtä yleistä (44 %) kuin niillä (54 %), joiden itsemurhan tehnyt läheinen ei ollut saanut psykiatrista hoitoa.

Itsemurhan tehneistä 18 (17 %) oli nuoruusikäisiä tai nuoria aikuisia (15-24-vuotiaita). Haastateltu omainen oli valtaosassa (67 %) näistä tapauksista äiti. Isä hän oli kolmessa ja tyttöystävä, veli tai isoäiti kukin yhdessä tapauksessa. Masennuksentunteet olivat tässä ryhmässä tavallisempia kuin iäkkäämpien henkilöiden itsemurhan jälkeen (67 % vs. 38 %, p < 0,05).

Itsemurhan tehneistä henkilöistä 60 %:lla (n = 63) oli kliinisenä diagnoosina depressio, skitsofrenia tai paranoia 16 %:lla (n = 17) ja alkoholismi 20 %:lla (n = 21). Yksi oli dementoitunut ja kahdella ei ollut psykiatrista diagnoosia. Kun diagnoosi oli ollut alkoholismi, omaisilla oli vähemmän masennuksen- (29 % vs. 49 %) ja syyllisyydentunteita (33 % vs. 48 %) kuin masennusdiagnoosin yhteydessä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Jonkin verran vähemmän masennuksen- (29 % vs. 49 %, p = N.S.) ja syyllisyydentunteita (41 % vs. 48 %, p = N.S.) oli myös skitsofreniaa sairastaneiden itsemurhan jälkeen verrattuna masentuneiden henkilöiden itsemurhan jälkeiseen tilanteeseen.

Haastattelijan arvion mukaan kolmannes omaisista tai muista läheisistä oli pystynyt käsittelemään mielessään hyvin läheisen itsemurhan aiheuttamia tunteita (taulukko 4). Selvä ammattiavun tarve todettiin vajaalla neljäsosalla, ja yksi omainen tarvitsi välitöntä apua haastatteluhetkellä. Lisäksi vajaa puolet omaisista olisi haastattelijan arvion mukaan saattanut hyötyä psyykkisestä avusta, mutta heidän tilanteensa ei vaikuttanut erityisen huolestuttavalta.

Kolmasosalle, jotka kaikki olivat lähiomaisia, haastattelija oli suosittanut hakeutumista joko mielenterveystoimistoon, terveyskeskukseen tai yksityispsykiatrille avun saamiseksi itselleen ja/tai lapsilleen (taulukko 4). Ammattiapuun hakeutumista oli suositeltu yhtä usein miehille ja naisille, ja sitä oli suositeltu useammin henkilöille, joilla oli syyllisyydentunteita, kuin muista oireista (49 % vs. 20 %, p < 0,01) ja masennuksentunteista kertoneille (44 % vs. 24 %, p < 0,05).

POHDINTA

Tutkimus tehtiin ajankohtana, jona itsemurhakuolleisuus oli Kuopion läänissä maan suurin (2,16). Tutkimusvaiheen jälkeen läänin itsemurhakuolleisuus on pienentynyt satunnaisvaihtelua enemmän (16).

Tutkimuksen menetelmät ja tulokset ovat suurelta osin samanlaiset kuin koko maata koskeneessa tutkimuksessa (2). Eroja on omaishaastattelujen toteutumisessa ja niiden ajankohdassa. Kuopion läänissä haastattelut toteutuivat useammin kuin muissa lääneissä; koko maassa toteutumisprosentti oli 81 (2). Oman tutkimuksemme pieni kato voi liittyä sekä menetelmän luotettavuuteen että omaisten tarpeeseen saada ammattiapua läheisen itsemurhan jälkeen. Valtaosa tämän tutkimuksen haastatteluista tehtiin kuuden kuukauden sisällä itsemurhasta; koko maassa saman ajan kuluessa tehtiin kolme neljäsosaa haastatteluista (2).

Läheisen itsemurha on yllätys. Tämän tutkimuksen tulos itsemurhan yllätyksellisyydestä (81 %) on sama kuin kansallisen itsemurhien ehkäisyprojektin (2). Itsemurhan yllätyksellisyyttä voidaan pitää näidenkin tulosten perusteella yleisenä. Tieto itsemurhan tehneen psyykkisistä ongelmista ei juurikaan vähentänyt tapahtuman omaisille tuottamaa yllätystä.

Masennuksentunteita oli ilmaantunut useimmin silloin, kun itsemurhan tehnyt oli oma lapsi ja iältään nuori. Itsemurhan herättämiä masennuksen- ja syyllisyydentunteita ei toisaalta vähentänyt ratkaisevasti, että sen tehneellä oli ollut pitkäaikaisia ja vakavia mielenterveysongelmia ja omaiset olivat mahdollisesti joutuneet ajattelemaan itsemurhan uhkaa jo aikaisemmin. Ammattiavun tarvetta tämä asia ei myöskään vähentänyt.

Masennuksen- ja syyllisyydentunteet ilmaistiin yleensä avoimesti. Tulos vastaa aikaisempia kansainvälisiä tutkimuksia (3,6-11). Tässä tutkimuksessa näin oli erityisesti niissä tapauksissa, joissa haastateltu oli lähiomainen, useimmin äiti, ja itsemurhan tehnyt iältään nuori. Naiset kertoivat masennuksentunteistaan useammin kuin miehet. Psyykkisistä ongelmistaan omaisilla oli valmiutta kertoa, kun niistä kysyttiin. Useimmat pystyivät ottamaan tarjotun keskusteluavun vastaan, vaikka monien oli vaikea hakea sitä itse.

Ruumiillisista oireista kerrottiin melko usein, ja niiden tunnistettiin liittyvän ajankohtaiseen menetyskokemukseen. Tämä tarjoaisi lisämahdollisuuden löytää apua tarvitsevat, jos he hakeutuvat näiden oireidensa vuoksi tutkimuksiin.

Häpeä ilmaistiin muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta peitellysti. Kansainväliset tutkimukset kuvaavat häpeän yleiseksi ongelmaksi läheisen itsemurhan jälkeen (6,7,8). Häpeäntunteista on vaikea kertoa, ja myös ammattihenkilöt unohtavat usein häpeän merkityksen psyykkisten oireiden taustalla (16,26). Tämä voi selittää sen, että häpeäntunteita ilmaistiin tässä tutkimuksessa harvoin avoimesti, vaikka tutkijan arvion mukaan niitä oli melko usein jokapäiväistä elämää häiritsevässä määrin. Häpeäntunteet voivat aiheuttaa sen, että apua on vielä vaikeampi hakea. Ne voivat myös johtaa sosiaaliseen eristäytymiseen.

Omista itsemurha-ajatuksistaan haastateltavat kertoivat harvoin suoraan. Tämä voi liittyä siihen, että läheisen henkilön itsemurhasta oli yleensä kulunut vähän aikaa ja itsemurhaan suhtauduttiin tavallisesti kielteisenä asiana. Itsemurhan tehnyttä kohtaan saatettiin tuntea suuttumusta.

Ammattiavun tarve ilmaistiin haastattelussa avoimesti tai epäsuorasti, mutta selkeä löydös oli, että ammattiapua oli vaikea itse hakea. Runsas kolmannes omaisista tunsi tarvitsevansa sitä. Naiset ilmaisivat tämän tarpeensa useammin kuin miehet. Haastattelijan arvion mukaan selvä avun tarve oli neljäsosalla haastatelluista. Kolmasosalle oli suositeltu hakeutumista ammattiavun piiriin. Jälkipuintia oli suositeltu miehille ja naisille yhtä usein. Psyykkisen avun tarve läheisen itsemurhan jälkeen on siten yleistä, mutta sitä ei ole tyydytetty.

Lue myös

Ne, jotka suhtautuivat tutkimukseen varautuneesti tai vihamielisesti, olivat haastattelijan arvion mukaan usein vakavasti masentuneita ja psykiatrisen avun tarpeessa. Kuitenkaan he eivät usein itse tunteneet tarvitsevansa ammattiapua. Nämä omaiset olivat kokemustensa perusteella usein pettyneitä terveyden- ja sosiaalihuollon mahdollisuuksiin auttaa vakavassa itsemurhavaarassa olevaa ihmistä.

Omaisten huoli akuutista itsemurhavaarasta saattaa hävitä tai puuttua silloin, kun itsetuhoinen henkilö vetäytyy pois läheisistä ihmissuhteista (27,28). Jokaiseen itsetuhoiseen tekoon on katsottu liittyvän enemmän tai vähemmän tietoinen pelastusfantasia. Mahdolliseksi pelastajaksi valittu henkilö ei useinkaan tunnista viestiä, mikä myös herättää syyllisyydentunteita jälkeen päin (29). Itsemurhaviestiä on vaikea havaita erityisesti silloin, kun läheinen ihmissuhde on ollut hyvin ristiriitainen (30). Itsemurhan herättämän syyllisyydentunteen syynä voi olla myös vaikeus käsitellä teon aiheuttamia vihantunteita (7,9). Menetyksen aiheuttamien vihantunteiden käsittelyä ja olemassaolon hyväksymistä on pidetty onnistuneen suruprosessin edellytyksenä (31). Tässä tutkimuksessa 13 % haastatelluista kertoi suuttumuksentunteistaan itsemurhan tehnyttä kohtaan.

Tutkimuksessa käytettyä menetelmää voidaan pitää luotettavana arvioitaessa omaisten tilannetta ja ammattiavun tarvetta läheisen itsemurhan jälkeen. On arvioitu, että luotettavan tiedon saamiseksi omaishaastattelujen tulisi tapahtua kahdesta kuuden kuukauden kuluessa itsemurhasta (32). Tässä tutkimuksessa valtaosa haastatteluista toteutui tuona ajanjaksona. On myös todettu, että vaikeassakin henkilökohtaisessa kriisissä oleva omainen voi kertoa luotettavasti ja tarkasti läheisen itsemurhaan liittyvistä asioista (32). Jotta myös omaiset hyötyisivät haastatteluista, haastattelijoiden tulee olla tietoisia vaikeiden kriisitilanteiden psykologisesta ja kliinisestä merkityksestä (32,33,34,35). Tässä tutkimuksessa haastattelijoilla oli yleensä psykiatrista ja kaikilla pitkäaikaista kliinistä kokemusta psykososiaalisesta työstä. Jälkeen jääneet ilmaisevat omaishaastatteluissa usein asioita, joista he eivät ole voineet puhua missään muualla (32). Myös tässä tutkimuksessa omaiset ja muut läheiset kertoivat usein haastattelun helpottavan heidän elämäntilannettaan.

Tulosten perusteella omaiset toivovat itsemurhatapauksissa yhteydenottoa yhteiskunnan palvelujärjestelmistä. Omaishaastattelua odotettiin ja siihen suhtauduttiin suurella huolellisuudella. Haastattelut toteutuivatkin neljää tapausta lukuun ottamatta. Tapauksissa, joissa haastattelu tehtiin muualla kuin omaisen kotona, haastattelupaikka valittiin omaisen toiveen mukaan ja haastattelun luonne oli samanlainen kuin omaisen kotona tehdyissä. Puhelimitse tehtiin vain kaksi haastattelua. Vaikka ammattiavun tarvetta ei aina koettu, tai sen hakemisesta kieltäydyttiin, haastatteluun suhtauduttiin tavallisesti positiivisesti. Tulos mahdollistaa olettamuksen, että suora ammattiavun tarjoaminen tilanteen tutkimiseksi olisi merkityksellistä omaisten tulevalle hyvinvoinnille.

Itsemurhan postventiosta (36) tässä artikkelissa on käytetty nimitystä jälkipuinti. Jälkipuinnin merkitystä psyykkisten oireiden kroonistumisen ehkäisyssä on korostettu aiemmin (37,38). Itsemurhan jälkipuinti omaisten kanssa sekä työ-, koulu- ja hoitoyhteisöissä on edelleen laiminlyöty ennalta ehkäisevän työn muoto. Myös omaiset odottavat terveyden- ja sosiaalihuollon työntekijöiden esittävän nykyistä useammin aloitteita tästä.

Jälkipuintiin perehtyneiden ammattihenkilöiden yhteydenotto vainajan omaisiin tai muihin läheisiin on perusteltua aina itsemurhan tapahduttua. Jälkipuinnissa pyritään hoitamaan läpityöskentelyn avulla mahdollisimman hyvin pois masennuksen-, syyllisyyden-, häpeän- ja vihantunteet. Näin on mahdollista ehkäistä siihen osallistuvan henkilön krooninen masentuminen, sosiaalinen eristäytyminen ja pahimmillaan tämän tai jonkun toisen läheisen henkilön itsemurha.

Jälkipuintia varten onkin perustettu useita työryhmiä myös Suomessa. Kuopion läänissä jälkipuinti ja siihen liittyvä henkisen tuen koulutus on vuodesta 1988 alkaen nivelletty itsemurhien ehkäisytyöhön. Eri ammattiryhmien yhteistyötä olisi kuitenkin tiivistettävä sekä saatuja kokemuksia tutkittava ja esiteltävä tarkemmin.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Pirjo Saarinen
LT, vs. erikoislääkäri KYS, psykiatrian klinikka
Heimo Viinamäki
LKT, apulaisprofessori KYS, psykiatrian klinikka
Johannes Lehtonen
LKT, professori KYS, psykiatrian klinikka
Jouko Lönnqvist


Kirjallisuutta
1
Tilastokeskus. Kuolemansyyt 1995. Suomen virallinen tilasto VI B.
2
Lönnqvist J, Aro H, Marttunen M (toim.). Itsemurhat Suomessa 1987 -projekti. Toteutus, aineisto ja tutkimustuloksia. Stakes, Tutkimuksia 1993:25, Jyväskylä: Gummerus kirjapaino Oy, 1993.
3
McIntosh JL, Wrobleski A. Grief Reactions among Suicide Survivors: An Exploratory Comparison of Relationships. Death Studies 1988;12:21-39.
4
Ness DE, Pfeffer CR. Sequelae of Bereavement Resulting From Suicide. Am J Psychiat 1990;147(3):279-285.
5
Van Dongen CJ. Experiences of Family Members After a Suicide. J Fam Pract 1991;33:375-380.
6
Reed MD, Greenwald JY. Survivor-Victim Status, Attachment, and Sudden Death Bereavement. Suicide Life-Threat 1991;21(4):385-401.
7
Farberow NL. The Los Angeles Survivors-After-Suicide Program. An Evaluation. Crisis 1992;13(1):23-34.
8
Rudestam KE. Research Contributions to Understanding the Suicide Survivor. Crisis 1992;13(1):41-46.
9
Tekavcic-Grad O, Zavasnik A. Aggression as a Natural Part of Suicide Bereavement. Crisis 1992;13(2):65-69.
10
McIntosh JL, Kelly LD. Survivors' Reactions: Suicide vs. Other Causes. Crisis 1992;13(2):82-93.
11
Brent DA, Perper JA, Moritz G ym. Psychiatric impact of the loss an adolescent sibling to suicide. J Affect Disorders 1993;28:249-256.
12
Rudestam KE. Physical and Psychological Responses to Suicide in the Family. J Consult Clin Psych 1977;45(2):162-170.
13
Calhoun LG, Allen BG. Social Reactions to the Survivor of a Suicide in the Family: A Review of the Literature. Omega 1991:23(2):95-107.
14
Wagner KG, Calhoun LG. Perceptions of Social Support by Suicide Survivors and their Social Networks. Omega 1991-92;24(1):61-73.
15
Silverman E, Range L, Overholser J. Bereavement from suicide as compared to other forms of bereavement. Omega 1994-95;30(1):41-51.
16
Saarinen P. Itsemurhavaaran tunnistaminen terveydenhuollossa. Väitösk. Kuopion yliopiston julkaisuja D. Lääketiede 73. Kuopio: Kuopion yliopiston painatuskeskus, 1995.
17
Pfeffer CR. Parental Suicide: An organizing event in the development of latency-age children. Suicide Life-Threat 1980;11:43-50.
18
Mullarky K, Pfeffer CR. Psychiatric Treatment of a Child Suicide Survivor. Crisis 1992;13(2):70-75.
19
Krarup G, Nielsen B, Rask P, Petersen P. Childhood experiences and repeated suicidal behavior. Acta Psychiat Scand 1991;83:16-19.
20
Litman R. Immobilisation Response to Suicidal Behavior. Arch Gen Psychiat 1964;11:282-285.
21
Lönnqvist J. Itsemurhien ehkäisyprojekti. Suom Lääkäril 1987;42:1251-1257.
22
Itsemurhat Kuopion läänissä 1987. Kuopion läänin itsemurhien ehkäisyprojektin raportti. Kuopion yliopiston julkaisuja. Lääketiede. Tilastot ja selvitykset 1989:4. Kuopio: Kuopion yliopiston painatuskeskus, 1989.
23
Marttunen MJ, Aro HM, Henriksson MM, Lönnqvist JK. Mental disorders in adolescent suicide: DSM-III-R axes I and II diagnoses in suicides of 13- to 19-year-olds in Finland. Arch Gen Psychiat 1991;48:834-839.
24
Karkola K. Kuolemantapauksen luokitteleminen itsemurhaksi. Suom Lääkäril 1990;15:1421-1425.
25
Stake RE. Case Studies. Kirjassa: Denzin NK, Lincoln YS (toim.). Handbook of Qualitative Research. Thousand Oaks: SAGE Publications 1994;236-247.
26
Ikonen P, Rechardt E. The Origine of Shame and its Vicissitudes. Scand Psychoanal Rev 1993;16:100-124.
27
Tähkä V. On some narcissistic aspects of self-destructive behavior and their influence on its predictability. Psychiatria Fennica, Suppl. Helsinki 1978;59-62.
28
Tähkä V. The Mind and Its Treatment. A Psychoanalytic Approach. Madison: Int Univ Press, Inc., 1993.
29
Jensen V, Petty T. The Fantasy of Being Rescued in Suicide. Psychoanal Quart 1958;27:327-339.
30
Wolk-Wasserman D. Suicidal communication of persons attempting suicide and responses of significant others. Acta Psychiat Scand 1986;73:481-499.
31
Tähkä V. Dealing with Object Loss. Scand Psychoanal Rev 1984;7:13-33.
32
Beskow J, Runeson B, Åsgård U. Psychological Autopsies: Methods and Ethics. Suicide Life-Threat 1990;20(4):307-323.
33
Beskow J, Runeson B, Åsgård U. Ethical aspects of psychological autopsy. Acta Psychiat Scand 1991;84:482-487.
34
Åsgård U, Carlsson-Bergström M. Interviews with Survivors of Suicides: Procedures and Follow-Up of Interview Subjects. Crisis 1991;12(1):21-33.
35
Runeson B, Beskow J. Reactions of survivors of suicide victims to interviews. Acta Psychiat Scand 1991;83:169-173.
36
Resnik H, Hawthorne B (toim.). Suicide Prevention in the Seventies. NIMH, Rockville 1973.
37
Cain AC. Survivors of Suicide. Springfield: Charles C Thomas Publisher, 1972.
38
Dunne EJ, McIntosh JL, Dunne-Maxim K (toim.). Suicide and its Aftermath. Understanding and Counseling the Survivors. New York: W. W. Norton & Company, 1987.
39
Valmius puntarissa. Henkinen tuki kriisi- ja onnettomuustilanteissa -projektin loppuraportti. Mannerheimin lastensuojeluliitto, Suomen mielenterveysseura, Suomen punainen risti. Helsinki 1995.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030