Onko muistihäiriöiden diagnosointi tehostunut? Geriatrian muistipoliklinikalla vuosina 1997-2002 tutkitut potilaat

Suomen väestöstä noin 15 % on 65 vuotta täyttäneitä. Tavallisimpien dementoivien sairauksien esiintyvyys kumuloituu vanhimpiin ikäluokkiin, vallitsevuus kaksinkertaistuu aina viiden vuosikohortin välein niin, että 85-89-vuotiaista neljännes ja 90 vuotta täyttäneistä jo kolmannes on dementoituneita (1). Dementoivien sairauksien mahdollisimman varhaista diagnosointia puoltavat monet seikat: parannettavissa olevat tilat voidaan löytää, syydiagnoosin mukainen kohdennettu hoito saadaan käyntiin, tukemalla kotihoitoa voidaan myöhentää laitoshoitoa (2).

Ensimmäiset muistipoliklinikat perustettiin 1980-luvun alkupuolella yliopistosairaaloihin (3,4,5). Diagnostiikan ja hoidon lisäksi keskitetyn muistipoliklinikkatoiminnan todettiin edistävän dementoiviin sairauksiin liittyvää tutkimusta ja koulutusta. Iäkkäät potilaat ovat usein monisairaita ja he käyttävät useita lääkkeitä (6), ja tämä lisää heidän haavoittuvuuttaan erityisesti dementoivien sairauksien ilmetessä. Kognitiivisen häiriön arvioinnissa tulee ottaa huomioon potilaan kokonaistilanne ja useiden sairauksien hoitojen yhteensovittaminen. Moniammatillinen ja toimintakykykeskeinen työote sekä palvelujärjestelmien tunteminen helpottavat näihin haasteisiin vastaamista.

Keski-Suomen keskussairaalassa geriatrian muistipoliklinikka aloitti toimintansa marraskuussa 1995. Poliklinikka on tarkoitettu 65 vuotta täyttäneille muistihäiriöpotilaille, ja tavallisimmin lähete tutkimuksiin tulee terveyskeskuslääkäriltä. Halusimme selvittää, onko toimintavuosien aikana poliklinikalle lähetettyjen potilaiden muistihäiriöiden tunnistamisessa ja diagnosoinnissa tapahtunut muutoksia.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkimukseen otettiin mukaan geriatrian muistipoliklinikalle vuosina 1997-2002 muistihäiriöepäilyn vuoksi ensikäynnille lähetetyt potilaat. Ennen vuotta 1997 tutkitut potilaat (n = 58) jätettiin pois, koska tuolloin muistipoliklinikan toiminta ei vielä ollut vakiintunutta ja tunnettua. Polikliininen arviointi toteutettiin Keski-Suomen sairaanhoitopiirin dementiahoitoketjuprojektin suositusten mukaisesti (7). Diagnostinen prosessi on kuvattu aiemmassa julkaisussa (8). Perustutkimuksiin kuuluivat laboratoriokokeiden lisäksi EKG ja thoraxkuva. Ensisijaisena aivojen kuvantamistutkimuksena käytettiin tietokonetomografiaa. Valikoiduille potilaille tehtiin magneettikuvaus.

Potilaiden avun tarvetta ja suoriutumista päivittäisistä perustoiminnoista (Physical Activities of Daily Living, PADL) kartoitettiin muunnetulla Katzin indeksillä (asteikko 0-6) (9,10). Selviytymistä välineellisistä arkitoimista (Instrumental Activities of Daily Living, IADL) arvioitiin Lawtonin ja Brodyn testillä (asteikko 0-8) (11). Näiden rinnalle otettiin vuonna 2001 käyttöön yhdistelmämittari ADCS-ADL (Alzheimer's Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory, asteikko 0-78) (12). Potilaiden kognitiivista tilaa arvioitiin Mini-Mental State -tutkimuksella (MMSE, asteikko 0-30) (13). MMSE:n luokiteltua summapistemäärää käytettiin apuna kognitiivisen häiriön vaikeusasteen arvioinnissa seuraavasti: 0-11 = vaikea dementia, 12-17 = keskivaikea dementia, 18-23 = lievä dementia ja 24-30 = todennäköisesti ei dementiaa, mutta lievä kognitiivinen häiriö tai dementoivan sairauden varhaisvaihe on mahdollinen. Vuoden 1999 lopussa poliklinikalla alettiin käyttää varhaisen Alzheimerin taudin tunnistamiseen tarkoitettua kognitiivista CERAD-tehtäväsarjaa (Consortium to Establish a Registry for Alzheimer's Disease), jonka yhdeksästä tehtäväosiosta seitsemälle on määritetty normaalin ja poikkeavan suoriutumisen katkaisuraja (14). Testin käyttöä kohdennettiin erityisesti potilaisiin, joiden MMSE-pisteluku oli 23 tai suurempi. Lääkärin harkinnan mukaan potilas voitiin ohjata tarkempaan neuropsykologiseen tutkimukseen.

Alzheimerin taudin NINCDS-ADRDAn (15), vaskulaarisen dementian NINCDS-AIRENin (16), Lewyn kappale -taudin (17), DSM-IV:n (18) ja ICD-10:n (19) kriteereitä hyödyntäen muodostettiin seitsemän diagnostista ryhmää:

1) Alzheimerin tauti 2) vaskulaarinen dementia 3) edellisten aiheuttama yhdistelmädementia 4) Lewyn kappale -tauti 5) muu tai määrittämätön dementia 6) lievä epäspesifinen muistihäiriö 7) muu diagnoosi.

Lieviksi epäspesifisiksi muistihäiriöiksi nimettiin subjektiivisiksi tulkitut muistihäiriöt sekä objektiivisin testein todetut dementiaa lievemmät kognitiiviset häiriöt, joiden etiologia jäi tuntemattomaksi. Muu diagnoosi -ryhmän muodostivat dementoitumattomat potilaat, joiden kognitiivisen häiriön syyksi ilmeni esimerkiksi depressio, psykoosi, aivovaurion jälkitila tai metabolinen sairaus.

Tuloksia esitettäessä tarkastelujakso jaettiin kolmeen vuosipariin, 1997-98, 1999- 2000 ja 2001-2002.

TULOKSET

Potilaat

Vuosien 1997-2002 aikana geriatrian muistipoliklinikalla kävi yhteensä 780 uutta potilasta (taulukko 1). Muistihäiriöepäilyn vuoksi tutkimuksiin lähetettyjen potilaiden määrä kaksinkertaistui vuosista 1997-98 vuosiin 2001-2002. Koko aineistossa potilaiden keski-ikä oli 77 vuotta ja 68 % (n = 533) potilaista oli naisia. Vuosipareittain tarkasteltaessa ikä- ja sukupuolijakaumat pysyivät samanlaisina. Muistihäiriön keston mediaani oli kaikissa vuosipareissa 24 kuukautta. Koko jakson aikana oireiden keston vaihteluväli oli laaja, 0-245 kuukautta.

Toimintakykytestit

Fyysisistä päivittäisistä perustoimista potilaat suoriutuivat keskimäärin hyvin. Katzin PADL-indeksin mediaani oli täydet 6 pistettä (kvartiiliväli: 5-6). Lawtonin ja Brodyn testin IADL-pisteiden perusteella puolet potilaista koki vaikeuksia vähintään neljässä kahdeksasta välineellisestä arkitoimesta selviytymisessä. Vuosipareittaiset PADL- ja IADL-tulosten keskiarvot eivät eronneet toisistaan.

Päivittäisten perus- ja välineellisten arkitoimien yhdistelmämittaria ADCS-ADL-testiä käytettiin vuonna 2001 vain 11 potilaan mutta seuraavana vuonna jo 78 potilaan arviointiin. Testitulosten mediaani oli 64 (kvartiiliväli: 50-69). Tämän uuden mittarin käytön vuoksi viimeisen vuosiparin 58 potilaalta puuttui Katzin indeksin ja 60:ltä Lawtonin ja Brodyn testin tulos.

Kognitiivista suoriutumista mittaavan MMSE:n koko jakson keskiarvo oli 21 (keskihajonta 5), (taulukko 2). Luokiteltujen MMSE-summapistemäärien perusteella keskivaikeasti tai vaikeasti dementoituneita potilaita oli ensimmäisessä vuosiparissa 20 %, keskimmäisessä 26 % ja viimeisessä 23 %. Kognitiivista CERAD-tehtäväsarjaa, johon MMSE sisältyy yhtenä osatehtävänä, käytettiin vuosina 1999-2000 yhteensä 15 (6 %) potilaan arviointiin. Vuosien 2001-2002 potilaista jo 133 (36 %) teki CERAD-testin.

Diagnoosit

Vuosina 1997-1998 muistipoliklinikalla tutkituista potilaista 32 %:lla ei diagnosoitu dementoivaa sairautta (taulukko 3). Jälkimmäisissä vuosipareissa nämä osuudet olivat pienemmät, 17 % ja 18 %. Alzheimerin taudin suhteellinen osuus kasvoi koko seurantajakson aikana 32 %:sta 54 %:iin. Vaskulaarisen dementian osuus väheni 22 %:sta 10 %:iin ja lievän epäspesifisen muistihäiriön 22 %:sta 13 %:iin.

POHDINTA

Vuosina 2001-2002 uusia potilaita lähetettiin muistipoliklinikalle yli kaksi kertaa niin paljon kuin vuosina 1997-1998. Tämän perusteella muistihäiriöpotilaiden tunnistaminen ja diagnostisiin tutkimuksiin lähettäminen tehostuivat Keski-Suomen sairaanhoitopiirin alueella. Poliklinikalle tullessa joka toisen potilaan kognitiiviset ongelmat olivat kestäneet yli kaksi vuotta, eikä mediaaniviive oireiden alkamisesta diagnostisten tutkimusten käynnistymiseen lyhentynyt seuranta-aikana. Potilaiden keskimääräinen päivittäistoimista suoriutuminen ja kognitiivinen taso eivät myöskään muuttuneet jakson aikana. Pääosin luokitellut MMSE-summapisteet vastasivat enintään lievän dementian vaihetta, mutta joka neljännen potilaan muistihäiriö diagnosoitiin vasta, kun kyse oli keskivaikeasta tai vaikeasta dementiasta. Tutkimustuloksemme eivät siis tue ajatusta, että muistihäiriöpotilaat tunnistettaisiin yhä varhaisemmin ja entistä lieväoireisempina.

Tutkimuksemme Katzin PADL- ja Lawtonin ja Brodyn IADL-tulosten vuosipareittaista vertailtavuutta heikentää se, että vuosien 2001-2002 potilaista 16 %:lta nämä testitulokset puuttuivat, koska arviointiin oli käytetty ADCS-ADL-yhdistelmämittaria. Fyysisiä päivittäisiä perustoimia mittaava Katzin indeksi tunnistaa lievän toiminnanvajauksen huonosti (12). Välineellisten arkitoimien IADL-mittari reagoi varhaisemmin, mutta sen ongelmana on tietynlainen sukupuolispesifisyys arvioitaessa potilaiden selviytymistä kotitaloustöistä. ADCS-ADL on näitä testejä laajempi ja herkempi ja soveltuu paremmin lieväoireisten potilaiden perusarviointiin ja Alzheimerin taudin lääkehoidon vasteen seurantaan (20,21).

Tarkastelujakson aikana diagnoosijakaumissa tapahtui muutoksia. Alzheimerin taudin suhteellinen osuus kasvoi, vaskulaarisen dementian ja lievän epäspesifisen muistihäiriön osuudet vähenivät. Mahdollisia selittäviä tekijöitä on useita. Alzheimerin tautiin on saatu lääkehoito, ja vuonna 1999 lääkkeille myönnettiin sairausvakuutuslain mukainen erityisehtoinen peruskorvattavuus. Nämä seikat ovat voineet lisätä nimenomaan Alzheimerin taudin epäilyn vuoksi lähetettyjen potilaiden suhteellista osuutta. Lisääntyneen tutkimustiedon ja parantuneiden diagnostisten menetelmien avulla pystyttiin aiempaa paremmin diagnosoimaan iäkkään potilaan Alzheimerin tauti, vaikka hänellä olisi ollut anamnestisia aivoverenkiertohäiriöitä tai lieviä vaskulaarisia muutoksia aivojen kuvantamistutkimuksissa. Uudet testausmenetelmät CERAD ja ADCS-ADL helpottivat varhaisen Alzheimerin taudin diagnosointia. Tämä voi osaltaan selittää lievän epäspesifisen muistihäiriön osuuden vähenemistä. Alzheimerin taudin lääkkeet lievittävät myös muiden sairauksien kuten Parkinson-dementian, vaskulaarisen dementian ja Lewyn kappale -taudin kognitiivisia ja käytösoireita (22,23,24). Lääkekorvattavuus koskee toistaiseksi vain Alzheimerin taudin hoitoa.

Lewyn kappale -taudin suhteellinen osuus jakson kaikista dementoivien sairauksien diagnooseista oli vain 2 %. Kuopiolaisen 75 vuotta täyttäneen väestön satunnaisotoksessa vastaava luku oli 22 % (25). Muistipoliklinikan potilaat ovat lähettämisvaiheessa valikoituneita, minkä vuoksi suoraa vertailua väestötutkimuksiin ei voida tehdä. Todennäköisesti tuloksemme kuitenkin kertoo Lewyn kappale -taudin alidiagnostiikasta. Näiden potilaiden diagnostinen polku kulkee usein monen erikoisalan kautta; Lewyn kappale -taudin erityispiirteisiin kuuluvat kognitiivisen häiriön lisäksi parkinsonismi, psykoottiset oireet ja toistuvat pyörtymiset (17). Sairauden kognitiiviset oireet voivat olla samankaltaisia kuin Alzheimerin taudissa ja frontaalidementioissa. Oirekuva vaihtelee, eivätkä tyyppioireet välttämättä esiinny samanaikaisesti. Käytössä olevasta ICD-10-tautiluokituksestakin Lewyn kappale -tauti puuttuu.

Kognitiivisten häiriöiden varhaista tunnistamista voidaan tehostaa käyttämällä strukturoituja oirekyselyjä, herkkiä toimintakykymittareja ja kognitiivisia seulontamenetelmiä. Varhaisdiagnostiikkaa ajatellen erikoissairaanhoidon muistipoliklinikka tulisi varustaa riittävin neuropsykologisin tutkimusvalmiuksin ja nykyistä tarkemmin kuvantamismenetelmin. Joidenkin potilaiden kohdalla myös varhaistunnistamiseen tähtäävät merkkiominaisuuksien laboratoriotutkimukset puoltaisivat paikkaansa.

Kuvaamamme muistihäiriöpotilaan arviointiprosessi on toteutettavissa myös terveyskeskuksissa. Kokemuksemme mukaan erikoissairaanhoidon yksiköiden rinnalle tarvitaan keskitettyä perusterveydenhuollon muistipoliklinikkatoimintaa. Näin yksiköiden välistä työnjakoa voidaan tarkoituksenmukaistaa ja potilaiden hoidon edellytykset paranevat. Rutiiniluonteisten perusselvitysten sijaan erikoissairaanhoidon toiminnan tulisi painottua dementoivien sairauksien varhaisdiagnostiikkaan, erotusdiagnostisiin ongelmiin ja haasteellisten potilaiden hoitoon.

ENGLISH SUMMARY: HAS THE DETECTION OF COGNITIVE IMPAIRMENT CHANGED? STUDY ON MEMORY CLINIC OUTPATIENTS BETWEEN YEARS 1997-2002

The objective of this study was to examine whether any changes have occurred in the detection or diagnosis of cognitive impairment.

Outpatients referred to a geriatric memory clinic during the years 1997-2002 were included in the study. Duration and severity of cognitive decline as well as performance in daily activities were determined by interviews and assessment instruments. Primary diagnoses of cognitive impairment were registered. The study period was divided into biennales: 1997-98, 1999-2000, and 2001-02.

A total of 780 outpatients were evaluated, of whom one third were men. Their mean age was 77 years. No significant change occurred in the duration of cognitive decline or in the cognitive status or in the performance of the activities of daily living. Of the given diagnoses, the proportion of Alzheimer's disease increased from 32% to 54%, while the proportion of vascular dementia decreased from 22% to 10% and that of mild nonspesific cognitive impairment from 22% to 13%.

Early detection of cognitive decline continues to be a challenge that concerns patients and their family, health care professionals and resources. Memory clinics are needed both in primary and specialist health care.