Onko nuorisopsykiatrian poliklinikan potilaskunta muuttunut lähetemäärien kasvaessa?

Nuoruusikäisistä 20–25 %:lla on mielenterveyden häiriöitä (1,2,3). Erikoissairaanhoidon tasoisen psykiatrisen avohoidon tarvetta on arvioitu olevan noin 5 %:lla (4).

Nuoruusiän häiriöiden hoito on avainasemassa aikuisuuden häiriöiden ehkäisyssä. Kolme neljästä aikuisuuden mielenterveyshäiriöstä on todettavissa jo nuoruudessa (5,6). Varhainen hoito parantaa pitkäaikaisennustetta (7). Kansainvälisten tutkimusten mukaan kuitenkin vain 20–40 % psykiatrista hoitoa tarvitsevista nuorista on hoidon piirissä (8).

Nuorisopsykiatrisen hoidon kysyntä kasvoi Suomessa voimakkaasti 2000-luvun alusta vuoteen 2010 (7). Avohoidon potilasmäärät suhteutettuna nuoruusikäiseen väestöön kasvoivat jopa 67 %. TAYS:n nuorisopsykiatrisessa avohoidossa asioi 478 eri potilasta vuonna 2004, Vuonna 2014 määrä oli 834 ja vuonna 2017 jo 1 136. Kuntalaskutettavia poliklinikkakäyntejä näinä vuosina toteutui 6 710, 13 945 ja 19 067. Erityisesti suuri kasvu kysynnässä tapahtui 2015–17, sillä lähetemäärä kasvoi 37 %.

Nuorisopsykiatrinen hoito painottuu erikoissairaanhoitoon. Perustason mielenterveystyötä tehdään terveydenhuollon lisäksi myös sosiaalitoimessa (perhepalvelut ja lastensuojelu) sekä kouluissa. Pirkanmaalla nuorisopsykiatrisen palvelujärjestelmän avohoitokeskeisyys on 2000-luvulla lisääntynyt ja hoitokokonaisuuksia on strukturoitu. Jokainen alueen kunta on järjestänyt omana toimintanaan jonkin nuorten mielenterveyspalvelun, joista osa on erikoislääkärijohtoisia. TAYS:n nuorisopsykiatrisen avohoidon resurssit kolminkertaistuivat vuodesta 2004 vuoteen 2014, noin kymmenestä noin kolmeenkymmeneen työntekijään, ja kysynnän kasvettua voimakkaasti vuodesta 2015 vuoteen 2017 resursseja on edelleen lisätty.

Perustason palvelujen laajennuttua voisi olettaa, että erikoissairaanhoidon tasolle seuloutuisi yhä vaikeammin sairaita potilaita. Toisaalta palvelujen laajeneminen voi tarjota hoitomahdollisuuksia matalammalla kynnyksellä. Lastensuojelulain muutoksilla on 2000-luvulla haluttu madaltaa kynnystä avohoidon tukitoimiin (9). Tämä voisi vaikuttaa myös nuorisopsykiatrisen hoidon kysyntään.

Tässä tutkimuksessa analysoidaan, miten TAYS:n nuorisopsykiatrian poliklinikan potilaiden häiriöiden kirjo ja oireiden ja psykososiaalisten ongelmien laajuus ovat muuttuneet.

Aineisto ja menetelmät

TAYS:n rekistereistä poimittiin 100 peräkkäistä nuorisopsykiatriseen avohoitoon ensikäynnille lähetteellä tullutta potilasta vuosilta 2004, 2014 ja 2017. Strukturoidulle lomakkeelle kerättiin sairauskertomuksista tiedot oirekuvasta, diagnooseista ja perheriskitekijöistä hoitojakson ajalta sairaalan Tiedekeskuksen johtajan luvalla. Potilaisiin, joista valtaosa oli jo päättänyt hoitonsa nuorisopsykiatrian vastuualueella, ei otettu yhteyttä.

Sosiodemografisista tekijöistä kirjattiin ikä, sukupuoli ja perhetilanne. 21 yleistä nuorisopsykiatrista oiretta dokumentoitiin (kyllä/ei) strukturoituun tarkistuslistaan. Hoidon aikana ilmenneet huolestuttavat perheeseen liittyvät riskitekijät dokumentoitiin 11-kohtaisen tarkistuslistan avulla (kyllä/ei). (10) Yhteistyötahoista kartoitettiin lastensuojelun ja sosiaalihuoltolain mukaiset interventiot (kyllä/ei), yhteistyö nuoren koulun kanssa (kyllä/ei) ja vanhempien osallistuminen hoitoon (äiti/isä/molemmat vanhemmat/ei). Tuoreimmat psykiatriset diagnoosit (ICD-10) kirjattiin.

Tilastolliset analyysit

Taustatekijöitä, oirekuvaa ja perheeseen liittyviä riskitekijöitä vertailtiin ristiintaulukoimalla ja χ2-testillä sekä jatkuvien muuttujien osalta t-testillä tai ANOVAlla. Ikä- ja sukupuolivakioiduissa monimuuttujamalleissa käytettiin logistista regressioanalyysiä.

Tulokset

Enemmistö potilaista kaikkina kolmena tarkasteluvuonna oli tyttöjä (64 % vs. 70 % vs. 53 %; p = 0,29). Vuoden 2004 otoksen nuoret olivat vähän vanhempia kuin myöhempien: iän keskiarvot (SD) olivat 16,1 v (1,9) vs. 15,4 v (1,4) vs. 15,3 v (1,3) (p = 0,001). Tytöt ja pojat eivät eronneet iän suhteen. Valtaosa asui ainakin toisen vanhempansa kanssa (83 % vs. 80 % vs. 80 %; p = 0,36).

Oireet ja perheriskitekijät

Strukturoidun tarkistuslistan 21 oireen summan keskiarvoissa ei tapahtunut tilastollisesti merkitsevää muutosta ajassa (Liitetaulukko 1 artikkelin sähköisessä versiossa). Joissakin oireissa sen sijaan oli tilastollisesti merkitseviä eroja (taulukko 1).

Viiltelyä tai vastaavaa itsetuhoista käyttäytymistä, psykoosioireita, masennusta, impulssikontrollin ongelmia, ahdistuneisuutta ja keskittymisvaikeuksia oli kirjattu vuonna 2017 suuremmalle osalle kuin aiempina mittausajankohtina, samoin "muita oireita" (pääosin neuropsykiatrisia). Huolestuttava seksuaalikäyttäytyminen ja huolestuttava alkoholinkäyttö olivat harvinaistuneet 2004–2014 ja pysyneet sen jälkeen ennallaan, ja muuta kuin fyysistä aggressiivisuutta muita ihmisiä kohtaan oli kuvattu harvemmin vuoden 2017 otoksessa.

Perheeseen liittyvien riskitekijöiden määrän keskiarvo pysyi samanlaisena, mutta yksittäisistä riskitekijöistä vanhempien vakava mielenterveyden ongelma yleistyi tutkimusjakson aikana (taulukko 2).

Yhteistyö

Vanhempia tavattiin hoidon aikana yhtä usein kaikkina vuosina: vähän yli kolmasosalta potilaista vain äitiä, noin puolelta molempia. Lastensuojelun mukanaolo vaihteli vähän (38 % vs. 53 % vs. 41 %; p = ns). Koulun kanssa tehtävä yhteistyö oli vuoden 2017 aineistossa harvinaisempaa (39 % vs. 44 % vs. 20 %; p = 0,001).

Diagnoosit

Vuoden 2004 otoksessa F-luokan päädiagnoosia ei ollut 11 nuorella, vuosina 2014 ja 2017 kumpanakin 5:llä. Päädiagnoosijakauma erosi tilastollisesti merkitsevästi tutkimusvuosien välillä. Ero johtuu ennen kaikkea psyykkisen kehityksen häiriöiden luokan (F80–89) ja erityisesti autismin kasvaneesta osuudesta 2004–2014. Mielialahäiriöiden (F30–39) osuus päädiagnooseina kasvoi 2004–2017 (taulukko 3).

Kaikkia diagnooseja tarkasteltaessa mielialahäiriöt lisääntyivät 2014–2017, samoin ahdistuneisuushäiriödiagnoosit. Laaja-alaisten kehityshäiriöiden diagnoosit puolestaan lisääntyivät 2004–2014. Käytöshäiriöryhmän diagnoosien osuus oli suurin 2004 (Liite 2).

Pohdinta

Huolimatta palvelujen laajenemisesta ja lähetemäärien kasvusta potilasaines TAYS:n nuorisopsykiatrisessa avohoidossa muuttui vain vähän 2004–2014. Tämän jälkeen vastuualueen lähetemäärä kasvoi 37 % vuoteen 2017, eikä lisäystä tämän tutkimuksen mukaan selitä kevyemmin oireilevien nuorten tuleminen erikoissairaanhoidon piiriin. Päinvastoin, vuoden 2017 otoksessa useiden vakavien oireiden esiintyvyys oli suurempi kuin aikaisemmin. Tulos ei viittaa arjen ongelmien medikalisoitumiseen.

Perustason mielenterveyspalveluja nuorille on Pirkanmaalla lisätty tarkasteluajankohtien välillä. Voisi siis olettaa, että perustason palvelut kykenisivät paremmin huolehtimaan lievistä mielenterveysongelmista, kun taas entistä vaikeammat potilaat keskittyisivät erikoissairaanhoitoon. Tämä ei kuitenkaan selitä sitä, miksi entistä vakavaoireisempia potilaita on löytynyt ja lähetetty aiempaa enemmän. Nuorten mielenterveyden häiriöt eivät ole lisääntyneet väestötasolla tutkimusjakson aikana (11,12) vaan jopa vähentyneet (13). Herääkin kysymys, jäivätkö nuorten mielenterveyden häiriöt hoitamatta 2000-luvun alussa vielä useammin kuin 2010-luvulla. Nuorisopsykiatriset häiriöt ovat alihoidettuja (1,8,14).

Nuorisopsykiatrisen avun hakemiseen voivat vaikuttaa mielenterveysongelmiin liittyvä stigma, suhtautuminen ammattihenkilöstöön sekä mielenterveysongelmiin ja niiden hoitoon liittyvät uskomukset (15,16,17). Perheiden ongelmien lisääntymistä hoidon piiriin tulleiden joukossa ei todettu. Erikoissairaanhoitoon ottamisen tuleekin määräytyä häiriön vakavuuden eikä sosiaalisen tilanteen mukaan.

Vuoden 2008 alusta voimaan tulleen lastensuojelulain tavoitteena oli turvata, että lapsen ja hänen perheensä ongelmat havaitaan ja niihin puututaan entistä varhaisemmin (18). Kontakti sosiaalipalveluihin olikin suuremmalla osalla nuorisopsykiatrisista potilaista vuonna 2014 kuin 2004, mutta 2017 otoksessa osuus oli jälleen pienentynyt. Todennäköinen syy sosiaalihuollon asiakkuuksien lisääntymiseen 2004–2014 on perheen ja sosiaalipalvelujen yhteistyön aloittamiskynnyksen madaltuminen. Avoimeksi jää, miksi kehitys välillä 2014–2017 kulki päinvastaiseen suuntaan.

Mielenterveyspalvelujen kysynnän kasvu on havaittu myös työelämässä olevien aikuisten joukossa, ja sitä on selitetty työelämän muutoksilla (19). Työelämä vaatii aiempaa enemmän jatkuvia huippusuorituksia, markkinahenkisyyttä ja innostuneisuutta. Rutiinimaiset työt ovat kadonneet ja tulostavoitteet kiristyneet, ja työ edellyttää yhä useammalta huomattavia ihmissuhde- ja tunnetaitoja. Samantapaiset ilmiöt voivat vaikuttaa myös nuorten selviytymiseen koulumaailmassa ja johtaa siihen, että vähäisistäkin mielenterveyden ongelmista kärsivät tarvitsevat entistä enemmän apua. Toisaalta opettajiin kohdistuvat vaatimukset aiheuttavat kuormitusta, joka voi johtaa heidät toivomaan, että suurempi osa oppilaista saisi apua nuorisopsykiatrisesta hoidosta.

Nuorten häiriö- ja oireprofiilissa todettiin muutamia muutoksia. Sekä syömishäiriöoireet että -diagnoosit lisääntyivät hieman 2004–2014, joskin diagnoosien osuus pieneni taas vuoteen 2017 mennessä. Syömishäiriöiden ei kuitenkaan ole voitu osoittaa yleistyneen nuoruusikäisessä väestössä 2000-luvun alusta 2010-luvulle (20). Oireilun lisääntymisen erikoissairaanhoidon potilailla voi selittää teeman runsas esilläolo palveluissa ja mediassa.

Autismikirjon häiriön diagnoosit lisääntyivät samoin 2004–2014 ja pysyivät sen jälkeen uudella tasollaan. Tämä johtunee siitä, ettei näitä häiriöitä aiemmin tunnistettu. Diagnosoitujen autismitapausten määrän on raportoitu kasvaneen kaikissa Pohjoismaissa, vaikka väestötasolla autismikirjon häiriöt eivät näytä lisääntyneen (21,22). 2000-luvun alussa autismi ei noussut nuorisopsykiatriassa keskusteluun esimerkiksi pohdittaessa tahdosta riippumattoman hoidon kriteereitä (23).

Mielialahäiriödiagnoosit olivat nuorisopsykiatrisen avohoidon potilailla vuonna 2017 yleisempiä kuin aikaisemmin. Nuorten masennusperustainen asiointi on lisääntynyt myös perusterveydenhuollossa noin kaksinkertaiseksi vuodesta 2014 vuoteen 2017 (24). Väestötasolla ei ole voitu osoittaa nuorten masennuksen lisääntyneen (11,25).

Huolestuttava alkoholinkäyttö on vähentynyt potilailla vuodesta 2004 vuoteen 2014. Tulos noudattaa väestössä havaittua trendiä: nuorten alkoholinkäyttö on vähentynyt koko 2000-luvun ajan (13,25).

Aineisto kerättiin retrospektiivisesti ja strukturoidusti. Oireet ja perheeseen liittyvät riskitekijät merkittiin positiivisiksi, jos ne selvästi mainittiin sairauskertomustekstissä. Joitain työntekijöiden vähämerkityksisiksi arvioimia oireita ja perhetekijöitä saattaa siis jäädä pimentoon. Diagnoosit tallennettiin ICD-10-luokituksen mukaan, siten kuin hoitava psykiatri oli ne merkinnyt. Aiemmin on osoitettu, että erikoissairaanhoidon psykiatriset diagnoosit ovat riittävän luotettavia myös tutkimuskäytössä (26,27).

Aineistot painottuivat alkuvuoteen, etenkin viimeisin. Lähetteistä palautettiin 2010-luvulla perustasolle noin 7 %, vuonna 2017 osuus kasvoi 12 %:iin. Nämä seikat saattavat hiukan vaikuttaa aineiston profiiliin, mutta tuskin selittävät vakavista häiriöistä kärsivien kasvanutta määrää.

Päätelmät

Vaikka nuorisopsykiatristen palvelujen tarjonta on lisääntynyt ja hoidon piiriin tulleiden nuorten määrä on kasvanut, potilasaines erikoissairaanhoidossa ei ole keventynyt vaan viime vuosina jopa vaikeutunut. Nuorten mielenterveyden häiriöt ovat todennäköisesti edelleen alihoidettuja. Nuorisopsykiatrista palvelujärjestelmää on kehitettävä niin, että palvelujen määrä, saatavuus ja interventioiden valinta vastaavat nuorten tarpeita ja ovat myös kustannustehokkaita. Erityisesti perustason palveluja on lisättävä.