Palaako potilas työhön ensimmäisen sydäninfarktin jälkeen?

Sepelvaltimotauti on Suomessa edelleen tärkeimpiä kansanterveysongelmia, vaikka työikäisen väestön kuolleisuus ja sairastuvuus sepelvaltimotautiin ovat viime vuosikymmeninä huomattavasti vähentyneet. Sairastuvuuden vähenemisen myötä myös eläketilastoissa on tapahtunut muutoksia. Vuonna 1981 noin 27500 henkilöä sai työkyvyttömyyseläkettä iskeemisen sydänsairauden takia, mutta vuonna 2003 vain 9000 henkilöä. Eläkkeelle iskeemisen sydänsairauden takia siirtyi vuonna 2003 noin 900 henkilöä (1).

Infarktipotilaiden työhönpaluusta on viime aikoina ollut vähän raportteja, ja lukuja on saatavissa yleensäkin suhteellisen pienistä aineistoista. Varsin kattava tuore katsaus löytyy tanskalaisen Finn Nielsenin väitöskirjasta (2). Sen mukaan ensimmäisten 1940-luvulta peräisin olevien raporttien perusteella työhön oli palannut joka toinen tai kolme neljästä infarktipotilaasta. Useimmat selvitykset ovat 20-30 vuoden takaa, ja työhönpaluu vaihteli huomattavasti eri maissa ja samankin maan eri raporteissa.

Ensimmäiset suomalaiset raportit infarktipotilaiden paluusta työelämään ovat 1950-luvulta. Niiden mukaan noin 60% potilaista palasi työhön (3,4). Helsingin sydänrekisteriaineistossa 1960-luvun lopulla työhön palanneita ilmoitettiin olleen 26,5% (5) ja samoihin aikoihin Pohjois-Suomessa noin 40% (6,7). Seuraavalla vuosikymmenellä Helsingin luvut olivat hieman aiempaa suurempia eli 59-68 % (8,9).

Ainutlaatuisen kattavat suomalaiset rekisterit tarjoavat hyvät mahdollisuudet erilaisten tautien ja kuolleisuuden seurantaan. Tällaisia rekistereitä ovat mm. Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisteri, Stakesin sairaaloiden hoitoilmoitusrekisteri ja Kelan rekisterit erityiskorvattavien lääkkeiden saajista. Näiden lisäksi Kelan rekistereissä on tietoja sairausvakuutusetuuksien saajista sekä eläkkeistä. Eläkerekisterien tietoja on hyödynnetty vähäisemmässä määrin kuin taudin epidemiologiaan liittyviä rekisteritietoja. Työkyvyttömyyseläketilastot tarjoavat mahdollisuuksia seurata pitkinä aikasarjoina kehitystä eri sairausryhmien potilaiden eläkkeiden määrissä. Ne eivät välttämättä kerro sairauksien vaikutuksista työkyvyttömyyteen, koska eläkkeelle siirtymiseen vaikuttavat muutkin syyt, kuten työmarkkinatilanne tai sosiaaliturvalainsäädäntö. Tilastot antavat kuitenkin mahdollisuuden seurata kehitystä vuodesta toiseen.

Tässä raportissa kuvaamme ensimmäisen sydäninfarktin saaneiden työikäisten henkilöiden työssäolotilannetta ennen infarktia ja sairaalassa hoidettujen ja kohtauksen jälkeen eloon jääneiden työssäolotilannetta infarktia seuranneiden kahden vuoden aikana.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kansanterveyslaitos on muodostanut Stakesin ylläpitämän sairaaloiden hoitoilmoitusrekisterin ja Tilastokeskuksen kuolemansyyrekisterin pohjalta rekisterin, jossa on tiedot kaikista sairaaloissa hoidetuista sepelvaltimotautipotilaista ja ennen sairaalahoitoa kuolleista koko maassa vuosilta 1991-2002. Tämä tietokanta on ollut arvokas lähde seurattaessa sydäninfarktin ilmaantuvuutta ja infarktikuolleisuutta (10-16).

Tutkimuksen perusjoukon muodostivat 19 491 henkilöä, jotka olivat sairastaneet akuutin sydäninfarktin työikäisinä eli 35- 64-vuotiaina vuosina 1991-94 (kuvio 1). Aineistosta poistettiin uusintainfarktin sairastaneet henkilöt, sillä rekisterissä on tiedot sairaalassa hoidetuista sydäninfarkteista vuodesta 1981 lähtien. Uusintainfarktin oli sairastanut 16 % aineistosta, joten varsinaisen tutkimusaineiston eli ensimmäisen sydäninfarktin sairastaneiden määrä oli 16 466 henkilöä (13 389 miestä ja 3 077 naista). Näihin tietoihin yhdistettiin Kelan sairausvakuutus- ja eläkerekisterien tiedot. Tästä aineistosta seurattiin niitä 6 229 potilasta (5 191 miestä ja 1 038 naista), jotka eivät olleet eläkkeellä infarktin aikaan ja jotka olivat elossa 28 päivää akuutin kohtauksen jälkeen.

Koska ansiotyöhön osallistumista ei näistä tilastoista voida selvittää, käytämme käsitettä työelämän käytettävissä olevat, mikä tarkoittaa henkilöitä, jotka eivät ole saaneet työttömyys-, työkyvyttömyyseläke-, yksilöllinen varhaiseläke- tai vanhuuseläke-etuuksia tai sairausvakuutuksen päivärahaa. Työkyvyttömyyseläkkeeksi olemme laskeneet yksilölliset varhaiseläkkeet ja sekä määräaikaiset että toistaiseksi myönnetyt työkyvyttömyyseläkkeet. Ikävakioinnissa käytettiin suoraa menetelmää ja seuraavia WHO:n MONICA-projektin infarkti- ja aivohalvausaineistoon perustuvia kertoimia: 35-39 v = 5, 40-44 v = 9, 45-49 v = 16, 50-54 v = 26, 55-59 v = 42 ja 60-64 v = 56.

TULOKSET

Akuutin kohtauksen aikainen eläketilanne ja kuolleisuus

Ensimmäisen sydäninfarktin sairastaneista henkilöistä (n = 16 466) oli infarktin sattuessa työkyvyttömyyseläkkeellä 38 % (6 268 henkilöä), muulla varhaiseläkkeellä 7 % (1 120) ja loput 55% (9 078) ilman mitään eläke-etuutta. Työelämästä oli poissa 42 % miehistä ja 56 % naisista (taulukko 1).

Kolme suurinta tautiluokituksen sairausryhmää eläkkeen päädiagnoosin perusteella olivat verenkiertoelinsairaudet (26 %), josta puolet oli iskeemistä sydänsairautta, tuki- ja liikuntaelinsairaudet (26 %) ja mielenterveyden häiriöt (23 %). Alle 55-vuotiailla henkilöillä eläkkeen yleisin syy oli mielenterveyden häiriö, tätä vanhemmilla sen sijaan tuki- ja liikuntaelinsairaus.

Akuutissa vaiheessa kuoli 39 % potilaista. Työkyvyttömyyseläkkeellä olleista kuoli 49 % (ikävakioidut luvut miehillä 51 %, naisilla 45 %) ja niistä, jotka eivät olleet eläkkeellä, 31 % (ikävakioidut luvut miehillä 35 %, naisilla 23 %).

Infarktin jälkeen työelämän käytettävissä olleet

Sydäninfarktin jälkeiseen seurantaan jäi 6229 henkilöä, jotka selvisivät akuutista vaiheesta elossa 28 päivää ja jotka eivät olleet eläkkeellä infarktin sattuessa (kuvio 1). Heidän sairauspäiväraha- ja eläketapahtumiaan seurattiin kahteen vuoteen saakka infarktista. Vuoden kuluttua 60 % miehistä ei saanut mitään etuuksia, kahden vuoden kuluttua 54 % (taulukko 2), ja naisista vastaavat osuudet olivat 59 % ja 49 %. Ikäkorjatut luvut ovat hieman pienempiä. Vuoden kuluttua infarktista sairausvakuutuksen päivärahaa sai 10 % miehistä ja 9 % naisista ja kahden vuoden kuluttua vain 2 % sekä miehistä että naisista.

Työkyvyttömyyseläkkeellä oli vuoden kuluttua infarktista 25 % miehistä ja 26 % naisista ja kahden vuoden kuluttua 36 % sekä miehistä että naisista. Ikäkorjatut luvut poikkeavat 1-2 prosenttiyksikön verran korjaamattomista. Työttömyyseläkettä sai 1 %. Vanhuuseläkettä saaneiden osuus kasvoi yhden ja kahden vuoden välillä (miehillä 3 %:sta 6 %:iin ja naisilla 5 %:sta 12 %:iin).

Työelämään palaaminen ja eläkkeelle jääminen ovat iästä riippuvaisia. Kuviossa 2 esitetään viiteen ikäluokkaan jaettuna ne miehet ja naiset, jotka eivät saaneet mitään etuuksia eli olivat mahdollisia työhön palanneita. Kummallakin sukupuolella siirtyminen pois työelämästä lisääntyy hyvin samantapaisesti. Viimeisessä ikäluokassa vanhuuseläkeläisten osuus pienentää jo osaltaan työssäoloa.

Vuosittainen vaihtelu

Koko maata koskevat miesten luvut esitetään myös vuositasolla niin, että tarkastelukohdaksi on nyt otettu puolitoista vuotta infarktista (taulukko 3). Tällöin eläkkeelle jääminen infarktitapahtuman takia on jo vakiintunut. Näistä luvuista nähdään, että vuosittain vajaa 1300 miestä selviää elossa ensimmäisestä infarktista eikä ole vielä eläkkeellä. Sekä alle että yli 55-vuotiaiden miesten eläkkeelle jääminen vähenee tilastollisesti merkitsevästi seurantajakson loppupuolelle mentäessä. Vastaavasti työelämän käytettävissä olevien osuus suureni. Muiden osuuksien muutokset vaihtelevat jonkin verran, mutta yleensä tasapainottavat toisensa. Naisten vuosittaisia lukuja ei esitetä, koska heidän määränsä on pieni ja luvut vaihtelevat kumpaankin suuntaan.

POHDINTA

Tämän rekisteriselvityksen mukaan 10 vuotta sitten Suomessa lääkärit joutuivat vuodessa arvioimaan noin 1 500:n infarktista toipuvan potilaan mahdollisuuksia palata työelämään. Alle 60-vuotiaita heistä oli vajaat 1 300. Luvut eivät tunnu kovin suurilta, kun kyse on kansanterveyden kannalta yleisestä ja merkittävästä sairaudesta. Tämä vain osoittaa taudin siirtymineen pääosin työiän ohittaneiden henkilöiden ongelmaksi. Akuutti infarkti on joillakin henkilöillä ensimmäinen oire sepelvaltimotaudista, mutta ei suinkaan kaikilla. Tässäkin aineistossa ainakin viidesosalla oli ollut sellaisia oireita, että he olivat jo saaneet erityiskorvausoikeuden sepelvaltimotautilääkkeisiin ennen infarktia, ja osa oli jo eläkkeellä iskeemisen sydänsairauden vuoksi.

Lähes puolet työikäisistä ensimmäisen infarktin saaneista oli jo poissa työelämästä infarktin saadessaan, suurin osa työkyvyttömyyseläkkeellä, mutta osa jo vanhuuseläkkeelläkin. Työkyvyttömyyseläkeläisten määrä on paljon suurempi kuin väestössä keskimäärin. Kelan tilastojen perusteella laskettu työkyvyttömyyseläkkeelle siirtymisen todennäköisyys jo ennen infarktia tässä aineistossa oli miehillä 1,7-kertainen ja naisilla 2,7-kertainen vastaavanikäisten ja vastaavana ajanjaksona eläkkeelle siirtyneiden lukuun verrattuna.

Tästä voidaan päätellä, että ensimmäinenkin infarkti kohtaa jo varsin sairasta väestönosaa. Yleisimmät työkyvyttömyyseläkkeen päädiagnoosit olivat nuorilla mielenterveyden häiriöt ja vanhemmilla potilailla tuki- ja liikuntaelimistön sairaudet. Varsinkin vanhemmat potilaat olivat usein monisairaita henkilöitä, joista pelkkä päädiagnoosi ei kerro kaikkea. Jos potilas oli vielä työelämässä, mahdollisuus selvitä infarktin akuutista vaiheesta oli suurempi kuin työelämästä jo poistuneilla. Tämän voi selittää se, että heillä oli jo selviytymiseen vaikuttaneita muitakin sairauksia.

Vuoden kuluttua infarktista työelämän käytettävissä on kaksi kolmasosaa potilaista, jotka selviytyivät infarktista elossa ja jotka olivat olleet työelämässä ennen infarktia. Kahden vuoden kuluttua työelämässä oli enää joka toinen.

Näitä tuloksia ei voida verrata aiempiin tietoihin, koska tämänkaltaisia valikoitumattomiin aineistoihin perustuvia tutkimuksia ei ole tietojemme mukaan aiemmin tehty, vaan infarktipotilaiden työhönpaluusta on julkaistu vain pieniin ja usein valikoituneisiin aineistoihin perustuvia raportteja. Viimeisimpiä tällaisia suomalaisia tutkimuksia edustanevat Helsingin sydänrekisterin pääkaupunkiseudun infarkteja kuvaava aineisto (9) ja WHO:n monikeskustutkimuksen Turun ja Helsingin aineisto (17). Kumpikin kuvastaa tilannetta 1970-luvulla. Luvut ovat hyvin lähellä tämän rekisteritutkimuksen lukuja. Ulkomaista aineistoista voi ottaa vertailtavaksi ehkä ainoastaan 1990-luvulla julkaistut tutkimukset Belgiasta (18,19) ja Tanskasta (2), joissa aineisto on systemaattisesti kerätty, joskin vain muutaman sadan infarktipotilaan joukko. Belgiassa työhön palanneiden osuus oli jopa 85 %. Tanskassakin kuuden viikon kuluttua infarktista 90 % potilaista oli palannut työhön, mutta neljän vuoden kuluttua infarktista tehdyn kyselyn mukaan enää vain puolet potilaista oli työelämässä. Tilanne ei poikennut tämänikäisen tanskalaisen väestön yleisestä työssäolosta.

Tutkimuksemme potilaat sairastivat infarktin 1990-luvun alussa, jolloin lama koetteli Suomea, ja sillä on hyvinkin saattanut olla merkitystä tulosten kannalta. Erityisesti työkyvyttömyyseläkkeelle siirtyneiden miesten määrän väheneminen ja vastaavasti työelämän käytettävissä olevien miesten osuuden suureneminen vuosi vuodelta on selvä suuntaus. Samanlainen trendi on nähtävissä myös yleisessä työkyvyttömyyseläkkeiden lukumäärän kehityksessä. Naisia koskevat tulokset eivät olleet niin johdonmukaisia ilmeisesti sen vuoksi, että naisia tässä aineistossa oli suhteellisen vähän. Valitettavasti tässä tutkimuksessa ei ollut käytettävissä lukuja työttömyyspäivärahoista, koska Kela ei hallinnoi niitä tilastoja. Käytettävissä oli kattavasti ainoastaan työttömyyseläkkeiden lukumäärät. Infarktipotilaista vain harva oli työttömyyseläkkeellä.

Kun tarkasteltiin naisten ja miesten eläkkeelle jäämistä 5-vuotisikäluokissa, sukupuolten kesken ei ollut merkitseviä eroja. Monissa tutkimuksissa on todettu, että sepelvaltimotautia sairastavia naisia hoidetaan vähemmän intensiivisesti kuin miehiä. Naisille tehdään vähemmän sepelvaltimotoimenpiteitä kuin miehille ja naisten lääkityksessä on useammin puutteita (20,21,22). Invasiivisen hoidon vaikutuksia tämän tutkimuksen tuloksiin ei valitettavasti voitu saada, koska tiedot on liitetty Stakesin rekisteriin vasta vuodesta 1994 alkaen.

LOPUKSI

Lähes puolet työikäisistä ensimmäisen infarktin sairastaneista potilaista oli jo poissa työelämästä infarktin saadessaan. Näin ollen infarktiin sairastuneet ovat yleisesti jo sairaampia kuin muu samanikäinen väestö. Tällä on saattanut olla vaikutusta työhönpaluuseen infarktin jälkeen.

Vuoden kuluttua infarktista hieman yli puolet ja kahden vuoden kohdalla noin puolet eloon jääneistä potilaista oli työelämän käytettävissä. Työhönpaluuseen ei sukupuolella ollut vaikutusta, iällä sen sijaan voimakkaastikin.

Infarktipotilaiden kuntoutustoimien päätavoitteena tulisikin olla lähinnä toimintakyvyn ja elämänlaadun parantaminen ja sekundaaripreventio.

ENGLISH SUMMARY: DO PATIENTS RETURN TO WORK AFTER THEIR FIRST ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION?

While the number of disability pensions granted because of cardiovascular diseases has declined slightly, the association between first acute myocardial infarction (AMI) and return to work is not well known. According to our study based on national registry data from the years 1991-1994, nearly half of the patients with first AMI, aged 35-64 years, were no longer in active working life at the time of their infarction. Of the yearly 1 500 survivors who were not on a pension at the time of the first AMI, two thirds were available to the labour market one year later, and one half were in the labour market two years later. In summary, the number of AMI patients aged <65 years who were able to work before their first MI is small in Finland. A substantial proportion of patients who had their first AMI before the age of 65 had also other illnesses. Accordingly, there is only a little to gain by more intensive treatment and rehabilitation efforts in terms of promoting the return to work. The main emphasis of these efforts should be elsewhere, for example, in secondary prevention and improving the quality of life.