Pernan poiston merkitys

Perna on herkästi vaurioituva, runsaasti verisuonitettu elin. Pernavaltimo tuo verta pernaan ja pernalaskimo vie veren porttilaskimoon, johon tulevasta verestä pernasta tulevan osuus on noin 40 %. Pernaan tuleva veri kulkeutuu sen punaiseen ytimeen, jossa hidas mikroverenkiertojärjestelmä suodattaa ja puhdistaa veren ennen sen poistumista laskimosinusten kautta pernalaskimoon. Perna on elimistön suurin lymfaattinen elin ja sen lymfosyyttiaggregaattien täyttämä valkoinen ydin muodostaa 25 % elimistön lymfaattisesta kudoksesta.

Pernalla on tärkeitä hematologisia ja immunologisia tehtäviä (1). Perna poistaa verenkierrosta vaillinaisia ja vanhoja punasoluja sekä haitallisia mikrobeja. Se osallistuu spesifisen immuunivasteen syntyyn käynnistämällä IgM-vasta-ainetuotannon, kun antigeenit on kuljetettu valkoiseen ytimeen. Perna toimii osana soluvälitteistä immuniteettia tuottamalla kapselillisten bakteereiden fagosytoosissa tarvittavia aineita, kuten opsoniinia, tuftsiinia ja properdiinia. Perna toimii verihiutaleiden, raudan ja hyytymistekijöiden (faktori VIII) varastopaikkana ja osallistuu punasolukalvon uudelleen muotoiluun (retikulosyyttien kypsyminen). Lisäksi perna voi toimia luuytimen ulkopuolisen hematopoieesin paikkana sikiökaudella ja silloin, kun luuytimen normaali toiminta on häiriytynyt. Perna osallistuu myös malarian immunologiseen puolustukseen.

Pernan poisto aiheuttaa reaktiivisen leukosytoosin, joka näkyy alussa granulosytoosina, myöhemmin lymfosytoosina ja monosytoosina, sekä trombosytoosin, joka on voimakkaimmillaan 1-2 viikon kuluttua leikkauksesta ja voi säilyä vuosia. Epänormaaleja verisoluja ilmaantuu pernan poiston jälkeen perifeeriseen vereen ja punasolupuolella voidaan havaita maalitaulu- eli target-soluja ja ns. Howell-Jolly-kappaleita. IgM-vasta-ainetaso laskee ja pysyy matalana noin vuoden ajan ja nousee sen jälkeen hitaasti normaaliksi. Lisäksi pernan poisto heikentää T-auttajasolujen toimintaa ja laskee tuftsiinin ja properdiinin tasoa sekä häiritsee komplementin aktivaatiota, mikä aikaansaa heikentyneen opsonisaation ja kapselillisten mikrobien fagosytoosin.

Kuolleisuuden on todettu lisääntyneen sekä välittömästi pernan poiston jälkeen (2) että yli vuoden pernan poiston jälkeen eläneiden joukossa (3). Jotta pernan poiston jälkeiset septiset komplikaatiot voidaan minimoida, on kaikkiin näiden potilaiden infektioihin suhtauduttava vakavasti (4). Seuraavassa käsittelemme pernan poistoon ja pernan poiston jälkeisiin infektioihin liittyviä tekijöitä.

PERNAN POISTON INDIKAATIOT

Pernan poiston tavallisimman elektiivisen indikaation muodostavat hematologiset syyt. Hyviä tuloksia on saavutettu idiopaattisen trombosytopenian (ITP) ja autoimmuunihemolyyttisen anemian (AIHA) hoidossa. Pernan poistolla on saavutettu remissio idiopaattisessa trombosytopeniassa jopa yli 70 %:ssa ja autoimmuunihemolyyttisessa anemiassa yli 60 %:ssa tapauksista (5). Lisäksi perna voidaan poistaa primaarisen tai sekundaarisen splenomegalian vuoksi. Primaarisen splenomegalian aiheuttajana voi olla esimerkiksi lymfooma ja sekundaarisen splenomegalian aiheuttajana voi olla jokin ulkopuolinen tekijä. Maailmanlaajuisesti tärkeitä splenomegalian syitä ovat trooppiset infektiotaudit kuten malaria, skistosomiaasi ja leishmaniaasi (1,6). Hypersplenismin aiheuttamat sytopeniat voivat olla pernan poiston erikoisindikaatio. Perinnöllinen sferosytoosi on lapsilla yleinen pernan poiston aihe.

Aikaisemmin lymfoomien yhteydessä käytettiin kasvaimen luokittelemiseksi tehtävää laparotomiaa, johon sisältyi pernan poisto. Kuvantamismenetelmien kehittymisen kautta näistä toimenpiteistä on voitu suurelta osalta luopua eikä tällainen laparotomia enää kuulu rutiinitoimenpiteisiin. Sekä non-Hodgkin-lymfoomassa että kroonisessa lymfaattisessa leukemiassa pernan poisto voi tulla tarpeelliseksi, kun tuumorikudos on vioittanut pernaa ja varsinkin, jos ilmaantuu sytopenioita hypersplenismin oireena tai konservatiiviselle hoidolle reagoimaton idiopaattinen trombosytopenia tai autoimmuunihemolyyttinen anemia. Myelofibroosissa pernan poistoon voidaan päätyä paineoireiden tai hypersplenismin indikaatiolla, mutta luuydinbiopsiassa todettu luuytimen massiivinen fibroosi voivat olla este leikkaukselle. Mahalaukun syövän hoidossa pernan poisto on kuulunut rutiiniin, mutta vaikuttaa siltä, ettei pernan poisto yksin vaikuta suotuisasti kokonaiseloonjäämiseen, ellei pernan poisto kuulu osana laajempaan imusolmukedissektioon (7). Sekundaarinen pernatuumori on harvinainen; joskus rinta- tai keuhkosyöpä ja melanooma voivat metastasoida pernaan (1).

Perna on yleisimmin vaurioituva sisäelin vatsan alueelle kohdistuneen tylpän vamman seurauksena, esimerkiksi liikenneonnettomuuden tai putoamisen yhteydessä. Spontaani pernan repeämä on mahdollinen silloin kun perustauti, kuten lymfooma tai mononukleoosi, aiheuttaa splenomegalian tai kun splenomegalia liittyy portahypertensioon, polysytemia veraan tai mononukleoosiin. Terveessä pernassa spontaani repeämä on harvinainen. Tavallinen iatrogeeninen pernan poiston syy ylävatsan leikkausten yhteydessä on kiinnikkeiden aiheuttama pernan kapselin repeämä. Harvoin voi pernan poiston syynä olla paineoireita aiheuttava kysta, hyvänlaatuinen kasvain tai märkäpesäke.

PERNAN POISTON JÄLKEISET INFEKTIOT

Pernan poiston jälkeen potilaiden vakavan pneumokokki-, hemofilus- ja menigokokki-infektion vaara on 50-1 000-kertainen muuhun väestöön verrattuna (8). Riskisuhde on sitä suurempi mitä nuorempana perna poistetaan ja mitä runsaammin riskitekijöitä itse perussairauteen liittyy. Pelätyin ja tunnetuin pernan poiston jälkeinen infektiokomplikaatio on OPSI (overwhelming postsplenectomy infection), jota luonnehtii äkillinen alku, korkea septinen kuume, sekavuus, petekkiat (DIC), fulminantti bakteremia ja monielinvaurio (9). Tautiin sairastuneiden kuolleisuus on suuri, jopa yli 60 % (10). Pernan poiston jälkeisten infektioiden ilmaantuvuus on suurimmillaan kahden ensimmäisen leikkauksen jälkeisen vuoden aikana, mutta OPSI ei ole tavallisin välittömässä postoperatiivisessa vaiheessa, vaan suurin osa tapauksista on todettu yli kahden vuoden kuluttua leikkauksesta (9). Sairastumisriski ei muutaman ensimmäisen vuoden jälkeen enää vähene, vaan säilyy samanlaisena koko loppuiän. Sairastumisriskiä voivat lisätä myöhemmät sytostaatti- tai sädehoidot.

Vakavien pernan poiston jälkeisten infektioiden ilmaantuvuudeksi on laskettu 0,42 ja kuolleisuudeksi 0,08 sataa potilasvuotta kohden (11), joten kovin yleisestä infektiosta ei ole kyse. Terveen aikuisen riski sairastua on suhteellisen pieni, mutta pahanlaatuinen sairaus tai immuunipuutostila lisäävät riskiä selvästi. Suurin riskiryhmä ovat lapset, erityisesti imeväisikäiset. OPSI:n ilmaantuvuuden on esitetty olevan alle 16-vuotiailla 4 % ja alle 5-vuotiailla 10 % (12,13). Suuremman riskin on katsottu johtuvan lasten kehittymättömästä immuunijärjestelmästä, jota pernan poisto edelleen heikentää. OPSI:n taudinkuva lapsilla ei ole yhtä raju kuin aikuisilla ja kuolleisuuskin on pienempi. Joka tapauksessa pernan poistoa varhaislapsuudessa tulee välttää.

Pernan poisto altistaa erityisesti kapselillisten bakteereiden aiheuttamille infektioille. Yleisin vaikeiden pernan poiston jälkeisten infektioiden aiheuttaja on Streptococcus pneumoniae, joka aikaansaa yli puolet tapauksista (14) ja lisäksi hoitoa vaikeuttaa penisilliiniresistenttien pneumokokkien yleistyminen OPSI:n aiheuttajana (15). Haemophilus influenzae on aiheuttajista toiseksi yleisin ja Neisseria meningitidis on tärkeä taudinaiheuttaja erityisesti lapsipotilailla. Infektio alkaa usein paikallisena, tavallisimmin keuhkokuumeena tai aivokalvon tulehduksena ja leviää rajun bakteremian kautta yleisinfektioksi.

PERNAN POISTOON LIITTYVÄT MUUT KOMPLIKAATIOT

Jättipernan poiston jälkeen vatsan paineoireet helpottavat, ja yleensä verensiirtojen tarve vähenee anemian ja trombosytoosin korjaantuessa ainakin osittain. Toisaalta splenektomiaan voi liittyä huomattavaa kuolleisuutta ja sairastuvuutta potilaan yleistilasta ja perussairauksista johtuen (2,16). Sairastuvuus on suurempi autoimmuunihemolyyttisen anemian kuin sferosytoosin yhteydessä ja suurin myelofibroosin vuoksi tehdyssä pernan poistossa. Myelofibroosissa kuolleisuus voi nousta jopa 15 %:iin (16). Lisäksi myelofibroosin suhteellinen riski muuttua akuutiksi lymfaattiseksi leukemiaksi on noin 2,5-kertainen potilailla, joille on tehty pernan poisto. Jättipernaa ei pitäisikään lähteä poistamaan huonokuntoisilta myelofibroosipotilailta, vaan nämä potilaat olisi hoidettava konservatiivisesti (2,17).

OMA AINEISTO

Teimme jälkitutkimuksen potilaille, joilta oli OYS:n kirurgian klinikassa vuosien 1985-94 aikana poistettu perna leikkauksella. Kaikkiaan 189 potilaan tiedot tarkistettiin sairauskertomuksista ja 142:lle elossa olevalle potilaalle lähetettiin yksityiskohtainen kirje. Vastaus saatiin 109 (76,8 %) potilaalta, mutta kolme potilasta oli poissuljettava epätäydellisten vastausten johdosta tältä osin analyysistä. Miehiä aineistossa oli 110, naisia 79 ja potilaiden keski-iän mediaani leikkaushetkellä oli 42 vuotta. Alle 16-vuotiaita potilaita aineistossa oli 26. Potilaista 153:lle (78 %) pernan poisto oli ensisijainen ja 36:lle (22 %) toissijainen toimenpide. Pernan poiston indikaatiot on lueteltu taulukossa 1.

Kuusitoista potilasta (8 %) kuoli jo sairaalassaolon aikana. Yhdentoista potilaan kuolema johtui joko vaikeasta perussairaudesta (9) tai vaikeasta monivammasta (2). Viidellä kuolleella potilaalla infektio-ongelmat olivat keskeisiä. Näistä viidestä yhdelle, joka sairasti myelofibroosia, tehtiin vaikean splenomegalian vuoksi pernan poisto ja potilas menehtyi perustautiinsa vatsaontelon absessin ollessa tärkeä myötävaikuttava tekijä. Toiselle potilaalle, vanhan pernaruptuuran spontaanisti revetessä, jouduttiin tekemään pernan poisto, ja potilaalle kehittyi stafylokokkisepsis, johon hän menehtyi. Kaksi potilasta menehtyi lymfooman ja yksi mahalaukun adenokarsinooman johdosta tehdyn täydellisen gastrektomian ja splenektomian jälkeen abdominaaliseen sepsikseen. Kaikilla kolmella perustauti oli pitkälle edennyt, mutta ruumiinavauksessa leikkaussaumat olivat ehyet.

Sairaalassaolon aikana 9 %:lle (17/189) potilaista kehittyi infektiokomplikaatio: yhdeksällä potilaalla esiintyi selittämätöntä kuumeilua, viidelle kehittyi haavainfektio ja kolmelle nestettä keuhkopussiin. Leikkausta seuranneiden 30 vuorokauden aikana kotiutuksen jälkeen 7 %:lla (10/142) potilaista esiintyi infektio-oireita: viidellä potilaalla joko pernapesän tai palleanalaisen tilan absessi, neljällä potilaalla selittämätöntä kuumeilua ja yhdellä haavainfektio. Neljällä potilaalla esiintyi leikkauksenjälkeistä verenvuotoa vatsaonteloon ja kolmella nestettä keuhkopussissa.

Kyselyn perusteella vain 10:llä 106:sta potilaasta (9 %) oli ollut keuhkokuume, kolmella sepsiksen tyyppinen taudinkuva, kahdella aivokalvontulehdus ja yksi potilas oli sairastanut malarian. Viisi keuhkokuumeeseen ja kaksi sepsikseen sairastunutta potilasta oli hoidettu OYS:ssa. Seitsemällä keuhkokuumetta sairastaneella potilaalla oli pahanlaatuinen perussairaus, samoin kahdella sepsis- ja aivokalvontulehduspotilaalla. 32 % (34/106) potilaista ilmoitti sairastaneensa tavallisia infektiotauteja enemmän kuin ennen leikkausta ja huomattavinta infektioiden lisääntyminen oli niiden potilaiden ryhmässä, joilla perna oli poistettu ulkoisen trauman vuoksi (9/17).

Kaksi lapsipotilasta oli läpikäynyt pernan poiston jälkeen pitkittyneen kuumeilujakson ja neljä koki sairastavansa tavallisia infektiotauteja enemmän kuin aikaisemmin.

POHDINTA

Aineistomme indikaatiojakaumassa hematologinen leikkausaihe oli yleisin, kuten aikaisemminkin on todettu (18). Toiseksi yleisin syy oli Hodgkinin taudin tyyppisen lymfooman luokittelemiseksi tehty laparotomia, joka tänä päivänä on väistyvä indikaatio. Aineistomme ryhmä, jossa pernan poiston aihe oli iatrogeeninen, oli suhteellisen pieni, sillä sen on kuvattu muodostavan jopa 25 % poistoaiheista (1). Pernan poistoa mahasyövän leikkauksen yhteydessä ei sairaalassamme pidetä välttämättömänä, ellei kasvaimen kasvupaikka tai -tapa sitä edellytä. Pernan poiston on todettu lisäävän mahasyövän I ja II vaiheen etäpesäkkeiden leviämistä ja näin lyhentävän keskimääräistä elinaikaa (19). Näin ollen pernan poisto ei liene aiheellista, ellei se johda laajempaan imusolmukedissektioon. Pelkässä pernan poistossa on siirrytty suurelta osin käyttämään tähystysmenetelmää, mikä vähentänee leikkauskuolleisuutta. Toisaalta on syytä suosia pernan osittaista poistoa varsinkin traumatilanteissa, kun se vain on mahdollista.

Jos pernan poiston yhteydessä esiintyy poikkeavaa vuotoa tyydyttävästä trombosyyttitasosta huolimatta, voi kyseessä olla trombosyyttien toimintahäiriöön liittyvä vuoto. Hemostaasin palauttamista on yritettävä tällöin trombosyyttisiirroilla normaalista trombosyyttitasosta huolimatta, joskin varmuudella todettua hyötyä näistä siirroista on vain myeloproliferatiivisten tautien yhteydessä.

Aineistossamme oli yksi potilas, joka täytti OPSI:n kriteerit. Tämä potilas menehtyi postoperatiivisessa vaiheessa pernanpoiston jälkeisen stafylokokkisepsiksen aiheuttamaan endokardiittiin, joskaan stafylokokki ei ole tavallinen OPSI:n aiheuttaja. Vaikeat, sairaalahoitoa vaativat keuhkokuumeet, aivokuumeet ja septikemiat ovat tavallisempia (9), ja näitä potilaita meidänkin aineistossamme esiintyi runsaasti.

Traumapotilaiden sairastumisriski postoperatiivisessa vaiheessa on pieni (9,18), mutta infektioherkkyys oli tässä ryhmässä meidän aineistossamme korostunutta. Pienessä iatrogeenisen syyn vuoksi pernan poistoon joutuneiden ryhmässä ei aineistossamme esiintynyt aikaisemmista tutkimuksista poiketen vaikeita infektioita. Lapsilla ei myöskään tavattu vaikeita yleisinfektioita, mutta epäselvästä kuumeilusta ja lisääntyneestä infektioherkkyydestä muutama potilas kertoi kärsineensä.

Pernan poiston jälkeen esiintyvän rajun infektion esiintyvyys on vähäinen, mutta kuolleisuus siihen on suuri. Taudin vaikeahoitoisuus vaatii tehokkaita preventiivisiä toimenpiteitä ja valppautta sekä lääkäreiltä että potilailta itseltään (20). Raju pernan poiston jälkeinen septinen infektio, OPSI, on todellinen riski potilaalle, ja sen ja muiden lievempien infektioiden torjumiseksi on tehtävä työtä.

Kaikille potilaille, joilta perna on poistettu, suositellaan pneumokokki-, hemofilus- ja meningokokkirokotetta. Rokotteet annetaan vähintään kaksi viikkoa ennen pernan poistoa, silloin kun se on mahdollista, tai mahdollisimman pian pernan poiston jälkeen, mieluiten 24 tunnin kuluessa leikkauksesta (21). Myös ne potilaat, joille leikkaus on tehty ennen näiden rokotteiden yleistymistä, tulisi rokottaa jälkikäteen, sillä sairastumisriski on elinikäinen. Ainakin pneumokokkirokote tulisi uusia määrävälein. Aikuisilla ja yli viisivuotiailla lapsilla rokotusväli on viisi vuotta, tätä nuoremmilla lapsilla lyhyempikin (5). Lisäksi on suositeltavaa käyttää influenssarokotusta vuosittain syksyisin ennen influenssakauden alkua vähentämään influenssaan liittyviä pneumokokkikomplikaatioita. On syytä muistaa, että pernan poiston jälkeen potilailla on suurentunut riski sairastua malariaan. Matkustelun ja loma-aikojen yhteydessä suositetaan herkästi joko penisilliini- tai erytromysiiniprofylaksiaa (22).

Potilaiden tehokkaan hoidon kannalta on olennaista, että potilaat itse ja heitä hoitavat lääkärit tiedostavat riskin. Selvän infektion ilmaantuessa potilaan on otettava yhteys välittömästi lääkäriin, joka aloittaa veriviljelyn ottamisen jälkeen g-penisilliinin tai penisilliiniyliherkille potilaille ja alle 5-vuotiaille kefotaksiimin tai keftriaksonin. Lääke annetaan lihakseen tai suonensisäisesti ja potilas siirretään sairaalahoitoon.