Potilasvakuutuskeskuksen aineiston analyysiHammasvauriot anestesian ja elvytyksen yhteydessä

Hampaat yksilöidään numeropareilla: ensimmäinen numero ilmaisee leukaneljänneksen, jossa hammas sijaitsee, toinen numero ilmaisee hampaan järjestysnumeron keskiviivasta taaksepäin mentäessä.Lähde: Lääkärin tietokannat / Kustannus Oy Duodecim. Kuva julkaistaan Kustannus Oy Duodecimin luvalla.

Kuva: Johannes Förster.

Hammasvaurioita on kuvattu anestesioiden ja suun alueella tehtävien toimenpiteiden yhteydessä. Yleinen syy hampaan vahingoittumiseen on laryngoskoopin aiheuttama mekaaninen vääntö intubaation aikana, kun hampaita käytetään epähuomiossa tukipisteenä laryngoskoopin kielelle.

Vaikka anestesialääkäreitä opetetaan varomaan hampaita, vahingoilta ei voi aina välttyä. Hammasvaurion riski kasvaa, kun intubaatio suoritetaan kiireellisenä, esimerkiksi elvytyksessä. Intubaation aiheuttaman hammasvaurion ilmaantuvuudesta on esitetty vaihtelevia lukuja, esimerkiksi 1/4 500 (1). Prospektiivisen tutkimuksen mukaan toisaalta jopa 12 %:lle syntyi hammasvaurio intubaatioanestesian yhteydessä (2). Vaurioista 10–30 % tapahtuu anestesian ylläpito-, herätys- tai heräämövaiheessa (3).

Toimenpiteen jälkeen havaitut hammasvauriot yllättävät usein potilaan ja hoitohenkilökunnan (4). Potilaan voi olla vaikea ymmärtää, että tavallinen leikkaus tai tutkimus voi johtaa tällaiseen komplikaatioon. Hän luonnollisesti haluaa selvityksen ja korvausta vauriosta. Amerikkalaisen tutkimuksen mukaan anestesiaan liittyvien vahinkoilmoitusten yleisin syy (yli kolmasosa tapauksista) on hammasvaurio leikkauksen yhteydessä (1).

Suomessa tällaiset vahinkoilmoitukset käsittelee tavallisesti Potilasvakuutuskeskus (PVK). Keskuksen materiaalista ei tietääksemme ole aiemmin analysoitu anestesiaan liittyviä hammasvaurioita. Myös suomenkielinen kirjallisuus aiheesta on erittäin vähäistä (5).

Esitämme tässä analyysin vuosina 2000–13 PVK:ssa ratkaistuista anestesiaan ja elvytykseen liittyvistä hammasvahinkoilmoituksista. Lisäksi kuvaamme, miten tulisi varautua huonohampaisen potilaan hoitoon ja kuinka toimia hampaan vaurioiduttua.

Aineisto ja menetelmät

Vuosina 2000–13 PVK:lle tuli 137 vahinkoilmoitusta, jotka koskivat hammasvaurioita anestesian tai intubaation yhteydessä. Saimme keskukselta luvan tutustua materiaaliin, ja tiedot tallennettiin ja analysoitiin ilman henkilötunnisteita. Potilaiden sairauskertomuksista selvitimme taustatiedot: minkä toimenpiteen yhteydessä hammasvaurio oli aiheutunut, oliko kyseessä intubaatio, oliko intubaatio ollut hankala ja oliko kyseessä päivystystoimenpide? Kirjasimme tiedot siitä, mitkä hampaat olivat vaurioituneet ja missä vaiheessa vaurio oli havaittu. Pyrimme mahdollisuuksien mukaan selvittämään anestesialääkärin kokemustason. Selvitimme myös, miten vauriot oli korvattu.

Tulokset

Suurin osa potilaista oli yli 50-vuotiaita (kuvio 1). Potilaiden keskimääräinen painoindeksi (BMI) oli 28 (keskihajonta 6,1) kg/m². Suurimmassa osassa tapauksista (114/137) potilas oli nukutettu leikkauksen vuoksi.

Yhdeksällä potilaalla intubaation syynä oli elottomuus, vitaalitoiminnon vajaatoiminta tai myrkytys. Viidellä potilaalla hammasvaurio oli aiheutunut sähköisen rytminsiirron yhteydessä ja neljällä sähkösokkihoidon yhteydessä. Viidelle oli tehty muu toimenpide (esim. kolonoskopia tai kurkunpään tähystys). Hammasvaurioista 25 % oli tullut päivystystoimenpiteen yhteydessä.

Kaikista vaurioista 90:n (66 %) arvioitiin liittyvän laryngoskopiaan ja intubaatioon (kolmessa tapauksessa kyseessä oli endotrakeaaliputkea paksumpi endobronkiaalinen putki). Tapauksista 16:n (12 %) arvioitiin liittyvän nielutuubin ja 6 tapauksen (4 %) kurkunpäänaamarin (larynksmaski) käyttöön. Muutamassa tapauksessa jäi kuitenkin epävarmaksi, liittyikö vaurio laryngoskopiaan vai siihen, että potilas oli purrut intubaatioputkea, kurkunpäänaamaria tai nielutuubia myöhemmin.

Peräti 24/137 (18 %) tapauksessa tapahtumien kulku (mekanismi, kuten hengitystien pureskeleminen, ja ajallinen yhteys) jäi epäselväksi tai syy-seuraussuhdetta pidettiin epätodennäköisenä. Yhdessä tapauksessa isoloitunut, juurihoidettu hammas irtosi, kun suuonteloa puhdistettiin imukatetrilla.

Vain viidesosa intubaatioista oli luokiteltu hankalaksi tai vaikeaksi. Muissa tapauksissa intubaatio oli luokiteltu helpoksi tai sitä ei ollut luokiteltu. Etenkin jälkimmäisissä tapauksissa vaurion syy jäi usein epäselväksi tai saattoi liittyä nieluputken käyttöön.

Vain 58 hammastapaturmaa (42 %) havaittiin heti, 33 (24 %) todettiin heräämössä ja 43 (31 %) havaittiin vielä myöhemmin tai potilas ilmoitti vauriosta jälkeenpäin. Kolmessa tapauksessa ei ollut rekisteröity, milloin vahinko havaittiin.

Toimenpiteen tehneen lääkärin koulutus ilmeni 90 tapauksessa (67 %). Toimenpiteestä oli useimmiten vastuussa anestesiologiaan erikoistunut lääkäri yksin (63/90) tai opettajan ominaisuudessa (6/90). Erikoistuva lääkäri hoiti anestesiaa 20/90 tapauksessa. Yhdessä tapauksessa (vaikea intubaatio) anestesiakertomukseen oli merkitty neljä lääkäriä.

Useimmiten vaurioitui jokin etuhampaista ja niistä tavallisimmin vasen yläetuhammas (D21) (taulukko 1) (kuva 1). Suurin osa vaurioista aiheutui ennestään hoidetulle hampaalle.

Tapauksista 13 on kuvattu tarkemmin (liite 1, www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 21/2018). Vain neljä vauriota oli katsottu hoitovahingoksi, ja näissä tapauksissa potilaalle maksettiin korvausta. Yksi tapaus oli luokiteltu vähäiseksi hoitovahingoksi, josta ei maksettu korvausta. Ehjä hammas vaurioitua vain 10 tapauksessa, ja näistä kaksi korvattiin. Kuudessa tapauksessa korvauksen epäämisen syy oli vaikea intubaatio ja kahdessa hammasvaurion syy-yhteys anestesiaan oli epäselvä.

PVK:n ratkaisusta valitettiin potilasvahinkolautakunnalle kahdeksassa tapauksessa. Lautakunta muutti PVK:n ratkaisua niistä yhdessä (liite 1).

Pohdinta

Tutkimuskauden 14 vuoden aikana raportoitiin 137 hammasvauriota, jotka olivat aiheutuneet anestesian ja elvytyksen yhteydessä. Vaurioita syntyy oletettavasti paljon enemmän, mutta vain osasta tehdään vahinkoilmoitus.

Aineistossa nousivat esiin tyypilliset riskitekijät, kuten muissakin samanlaisissa tutkimuksissa ja analyyseissä (1,3,6,7) (taulukko 2). Vaurioituneet hampaat olivat lähes aina jo ennestään karieksen ja parodontiitin heikentämiä. Vaikka huonokuntoiset hampaat olisi korjattu esimerkiksi täytteellä, kruunulla tai juurihoidolla, ne ovat yli kolme kertaa alttiimpia vaurioitumaan anestesian aikana kuin kiinnityskudoksiltaan terveet ja paikkaamattomat hampaat (6).

Vaikea intubaatio ymmärrettävästi suurentaa hampaiden vaurioitumisen riskiä. Tämä skenaario oli kuitenkin kuvattu vain joka viidennessä tapauksessa.

Aineiston ikäjakauma vastaa muualla tehtyjä havaintoja: useimmat vauriot aiheutuvat iäkkäimmille potilaille (> 50 v). Vanhemmilla potilailla on poikkeuksetta parodontaaliongelmia, mikä lisää hammasvaurion riskiä hengitysputkea asetettaessa. Spekulaatioksi jäänee, miksi aineistossa ei ollut yhtään lasta. 5–12-vuotiaiden lasten ns. vaihduntahampaistoa pidetään hammasvaurion itsenäisenä riskitekijänä (taulukko 2).

Hammasvaurion riski on suurin laryngoskopiassa tai endotrakeaalisessa intubaatiossa yleisanestesian alussa. Silti on hyvä muistaa, että hammas voi vaurioitua myös yleisanestesian aikana, herätyksen yhteydessä tai vielä heräämövaiheessa. Se voi vaurioitua jopa toimenpiteen (rytminsiirto, sähkösokkihoito ym.) yhteydessä, vaikkei siihen kuulukaan intubaatiota vaan esimerkiksi vain ventilaatio naamarin avulla (3).

Moni tapaus aineistossamme liittyi kurkunpäänaamarin ja nieluputken käyttöön. Nämä hengitystien varmistusvälineet joko laitettiin huolettomasti tai poistettiin liian suurella voimalla, tai potilas pureskeli nieluputkea hyvin voimakkaasti esimerkiksi herätysvaiheessa anestesian jälkeisen tärinän tai puremalihasten spasmin yhteydessä. Anestesian jälkeiseen tärinään on siis kiinnitettävä huomiota hampaistonkin suojaamiseksi (3). Pehmoteippiä rullaamalla ja taittamalla saa helposti tehdyksi yksilöllisen purentasuojauksen (kuva 2). Poskihampaiden väliin laitettuna se suojaa etuhampaita intubaatioputkea poistettaessa. Vaihtoehtoisesti voi käyttää sideharsorullaa (3).

Etuhampaat olivat erityisen alttiina vaurioille (taulukko 1). Tämä ei johdu vain niiden sijainnista, vaan myös siitä, että niillä on vain yksi juuri, kapea kanta ja usein eteenpäin kallistunut akseli, mikä vaikuttaa vääntömomenttiin (3).

Hampaiden kunto oli usein kirjattu etukäteen puutteellisesti. Hammaslääkärin lausunnoista saattoi myöhemmin selvitä, että potilaalla oli ennestään huonokuntoista hampaistoa, vaikka hampaat olivat anestesiakaavakkeen mukaan kunnossa.

Oman ja potilaan oikeusturvan sekä mielenrauhan vuoksi asiaan on syytä kiinnittää huomiota esilääkekierrolla tai viimeistään ennen anestesian alkua. Jos potilaalla on huonoja hampaita, häntä on syytä etukäteen varoittaa hammasvaurion mahdollisuudesta. Kun vaikeuksia on odotettavissa, voi pyytää kokeneempaa kollegaa avuksi varmistamaan hengitystietä. Näin kannattanee tehdä, vaikka kirjallisuudessa (2) tai aineistossamme ei ole selvää viittausta siihen, että koulutettavan taitotaso vaikuttaisi hammasvaurion riskiin.

Vaurioista vain 58 (42 %) havaittiin heti, kun ne tapahtuivat. Aiemmissa tutkimuksissa anestesian antaja havaitsi vaurion 86 %:ssa tapauksista (6). Materiaalissamme oli useita tapauksia, joissa potilas ilmoitti vauriosta jälkeenpäin. Niitä on tietysti vaikea selvittää. On tärkeää kirjata tapahtumat huolellisesti. Jos anestesiakertomukseen on merkitty "helppo intubaatio, ei ongelmia", voidaan jälkeenpäinkin pitää epätodennäköisenä, että hammasvaurion olisi aiheuttanut intubaatio.

On epätodennäköistä, että hammasvauriosta saa korvausta PVK:lta. Vaurio korvattiin vain neljälle potilaalle (2,9 %). Korvausta ei ole myönnetty, jos vaurioitunut hammas oli ennestään huono (nastahammas, juurihoidettu tms.). Myös vaikea intubaatio on johtanut korvauksen epäämiseen.

Hoitovahingon korvaamisen edellytyksenä on, että kokenut terveydenhuollon ammattihenkilö olisi toiminut tilanteessa toisin ja siten välttänyt vahingon. Näin ollen katsotaan, ettei kokenutkaan terveydenhuollon ammattihenkilö voi välttää ennestään huonojen hampaiden vaurioitumista tai vaikean intubaation aiheuttamaa hammasvauriota.

Miten varautua huonoihin hampaisiin?

Ei ole aiheellista, että anestesialääkäri arvioi joka potilaan hampaiston tilan laajasti ennen leikkausta. Tarkempi tutkimus kuitenkin kannattaa, jos potilaalla on riskitekijöitä ja vilkaisu suuhun paljastaa mahdollisia ongelmia (3).

Selvästi huonosti hoidetun hampaiston taustalla saattaa piileskellä odontogeeninen infektio. Se voi hoitamattomana vaarantaa leikkaustuloksen. Jos potilaalla on selviä merkkejä ientulehduksesta (punoitus, turvotus, märkä, fisteli), kannattaa pyytää hammaslääkärin konsultaatiota. Tarvittaessa tunnustellaan suojahansikasta käyttäen, onko potilaalla heiluvia hampaita. Irrotettavat sillat, proteesit ja hammasraudat suositellaan poistettavaksi ennen anestesiaa (3). Ne saattavat merkittävästi vähentää käytettävissä olevaa tilaa intubaatiovaiheessa.

Hampaiden suojaamiseksi anestesian yhteydessä on kehitetty erilaisia hammassuojia. Niistä voi kuitenkin olla enemmän haittaa kuin hyötyä, erityisesti kokemattomalle. Hammassuojien todettiin 300 potilaan aineistossa heikentävän näkyvyyttä intubaation aikana, ja kaksi potilasta menetti hampaan suojasta huolimatta (8).

Hammaslääkärin tulisi hoitaa huonosti kiinni olevia hampaita ennen suunniteltua anestesiaa. Kiireellisemmässä tapauksessa ja aspiraatioriskin vähentämiseksi on ehdotettu heiluvan hampaan sitomista 3-0 silkkilangalla (tai muulla punotulla langalla) viereiseen hyvin kiinni olevaan hampaaseen (3). Langan toinen pää kiinnitetään teipillä poskeen, jotta lanka voidaan helposti poistaa.

Hammasvaurion riskiä voinee pienentää intuboimalla nenän kautta (7) tai käyttämällä erikoislaryngoskooppeja perinteisten mallien (yleisin ns. kaareva Macintosh) sijaan. Esimerkiksi vaikeaan intubaatioon tarkoitettuja Callander- tai McCoy-laryngoskooppeja käytettäessä vaurioriski näyttää olevan pienempi (9,10).

Ilmeisesti turvallisin vaihtoehto huonohampaiselle potilaalle olisi viime vuosina enenevästi käyttöön otettu videolaryngoskopia. Näyttö on tosin vielä lähinnä epäsuoraa. Nukeilla tehdyissä tutkimuksissa videolaryngoskopia tarjosi paremmat intubaatio-olosuhteet ja pienentyneen hammasvaurioriskin riippumatta tekijän koulutustasosta (11,12,13). Ylipainoisia potilaita (BMI > 35 kg/m²) hoidettaessa näkymä äänihuulten tasoon oli merkittävästi parempi videolaryngoskopiassa kuin tavallisessa laryngoskopiassa (14,15).

Kolmea eri videolaryngoskooppia käytettäessä yläleuan hampaisiin kohdistui keskimäärin vain kymmenesosa voimasta tavalliseen laryngoskooppiin (Macintosh) verrattuna (7,6 N vs. 61 N) (16). Intubaation aiheuttamat hammasvauriot saattavat tulevaisuudessa vähentyä videolaryngoskoopin käytön lisääntyessä.

Kun hammas vaurioituu

Jos hammas irtoaa kokonaan hammaskuopasta intubaation yhteydessä, se kannattaa säilöä keittosuolaveteen. Se yritetään asettaa paikoilleen hammaskuoppaan välittömästi toimenpiteen jälkeen. Lääkäri kiinnittää hampaan väliaikaisesti ompelein (17). Hampaan ennuste on sitä parempi, mitä lyhyemmän ajan se on pois hammaskuopasta. Ennuste on huono, jos säilytysaika on yli kaksi tuntia.

Jos hammas siirtyy intubaation yhteydessä, se kannattaa toimenpiteen jälkeen yrittää reponoida ja kiinnittää ompelein. Hampaan murtumiselle ei yleensä voida tehdä mitään anestesian yhteydessä.

Hampaan irtoamisen, siirtymän tai vaurioitumisen jälkeen potilas kannattaa aina lähettää hammaslääkärin konsultaatioon. Monessa keskussairaalassa ja kaikissa yliopistollisissa keskussairaaloissa on suu- ja leukasairauksien yksikkö, jonka palveluksia on syytä käyttää jopa päivystyksellisesti.

Jos potilaalla todetaan hammasvaurio, asiasta pitää keskustella hänen kanssaan ja selvittää vahingon syy. Jos potilas saa riittävästi tietoa, hän ei ehkä tee turhaa vahinkoilmoitusta.

Tämä retrospektiivinen tutkimus kattaa vain Potilasvakuutuskeskukseen ilmoitetut hammasvahingot. Näiden lukujen perusteella ei voi laskea tällaisen tapahtuman ilmaantuvuutta. Hammasvahinkojen todellinen määrä on varmasti suurempi.