Alkuperäis­tutkimus 25/1997 vsk 52 s. 2811

Psykiatristen sairaansijojen väheneminen ja skitsofreniapotilaiden selviytyminen II Kotiutettujen skitsofreniapotilaiden psykososiaalinen selviytyminen

Huolimatta psykiatristen sairaalapaikkojen jyrkästä vähenemisestä viime vuosikymmenellä skitsofreniapotilaiden siirtyminen laitoksista avohoitoon näyttää pääosin onnistuneen. Kolmen vuoden kuluttua kotiutuksesta potilaat olivat tyytyväisempiä elämäänsä kuin sairaalasta poistuessaan. Asumisongelmat olivat suhteellisen vähäisiä ja näyttivät hiukan vähentyneen tämän vuosikymmenen alussa. Kuolleisuuden muutos selittyi kotiutettujen potilaiden ikärakenteen somaattisen tilan muutoksesta. Varsinkin 1990-luvun alussa kotiutettujen psykososiaalinen toimintakyky parani avohoidossa. Silti huomattavalla osalla potilaista oli psykoottisia oireita ja toimintakyvyn vajauksia. Suuri haaste sosiaali- ja terveydenhuollolle ja erityisesti psykiatriselle erikoissairaanhoidolle on pitkän laitoshoidon jälkeen kotiutettujen potilaiden yksinäisyys ja heikko toimintakyky. Erityisesti tulisi kehittää miesten toiminnallisuutta edistäviä ja ylläpitäviä hoitomuotoja.

Sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat

-tutkimuksen aineistona oli vuosina 1982, 1986 ja 1990 mielisairaaloista kotiutettuja potilaita. Edellinen osa kahden artikkelin sarjasta julkaistiin Lääkärilehden numerossa 24/97, ja se käsitteli deinstitutionalisaatioprosessin vaikutuksia hoito- ja tukipalvelujen käyttöön.

Raimo K. R. SalokangasTeija HonkonenSoile Saarinen

Valtakunnallisessa Sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat (SKS) -projektissa tutkittiin maamme psykiatristen sairaansijojen nopean vähenemisen vaikutuksia hoitopalvelujen käyttöön sekä kotiutettujen potilaiden vointiin ja selviytymiseen (1).

Artikkelisarjan ensimmäisessä osassa todettiin, että 1990-luvun alussa kotiutetut skitsofreniapotilaat olivat vanhempia, vaikeammin häiriintyneitä ja pidempään sairastaneita kuin 1980-luvun alussa kotiutetut. 1990-luvulle tultaessa avohoitopalvelujen käyttö lisääntyi ja sairaalahoidon määrä väheni, mutta sairaalahoitojaksot lisääntyivät. Varsinkin pitkään sairastaneiden potilaiden paluut sairaalaan lisääntyivät, ja he näyttivät jääneen vaille tarvitsemiaan avohoidon tukipalveluja. Eniten puutetta oli sairaalahoitoa korvaavista asumis- ja päivähoitopaikoista sekä sosiaalisesta kuntoutuksesta.

Psykiatrisen hoitojärjestelmän deinstitutionalisaatioprosessin todettiin onnistuneen kokonaisuutena suhteellisen hyvin. Vähentyneitä resursseja oli kyetty kohdistamaan uudella tavalla ja palvelurakennetta muutettu sairaalasta kotiutuneiden potilaiden tarpeiden mukaan.

Deinstitutionalisaatioprosessin vaikutusten tutkimisessa ei kuitenkaan voida pitäytyä pelkästään hoitojärjestelmän toiminnan tarkasteluun. Perustellusti on esitetty, että liian nopea sairaalapaikkojen vähentäminen voi johtaa paitsi toistuviin sairaalahoitoihin myös sosiaaliseen eristäytymiseen, asunnottomuuteen, jopa rikollisuuden lisääntymiseen (2,3,4). Esimerkiksi tanskalaisessa tutkimuksessa (5) arvioitiin, että viidenneksellä psykiatrisista potilaista oli vakavia asumiseen liittyviä ongelmia. On jopa arveltu, että lisääntynyt sairaalasta kotiuttaminen on suurentanut ennenaikaista kuolleisuutta (6). Toisissa tutkimuksissa taas sairaalasta kotiutettujen potilaiden kliinisen ja toiminnallisen tilan on todettu avohoidossa parantuneen, he ovat olleet suhteellisen tyytyväisiä elämäntilanteeseensa eivätkä ole halunneet muuttaa takaisin sairaalaan (7,8,9).

Ajankohtaisia ongelmia on tuotu julkisessa keskustelussa korostetusti esiin. Sen sijaan luotettavaa tietoa ongelmien suuruudesta ja niiden suhteesta aiempaan tilanteeseen on ollut käytettävissä vähän. Maamme sairaaloista yhteiskuntaan siirtyneiden skitsofreniapotilaiden elämäntilanteen selvittämiseksi SKS-projektissa tutkittiin myös potilaiden kliinistä ja toiminnallista tilaa, ihmissuhde- ja asumistilannetta sekä tyytyväisyyttä elämään ja hoitopalveluihin kolmen vuoden kuluttua kotiuttamisesta. Tärkeä tarkastelukulma oli tutkimusjakson aikana tapahtunut muutos, eli minkä suuntaisia muutoksia ja missä määrin ilmeni 1980-luvulta 1990-luvulle tultaessa. Projektin tuloksia on käsitelty yksityiskohtaisesti aiemmin (1,10,11,12).

AINEISTO JA MENETELMÄT

SKS-aineistot käsittävät yhteensä 3 307, vuosina 1982 (S82), 1986 (S86) ja 1990 (S90) maamme mielisairaaloista kotiutettua, 15-64-vuotiasta skitsofreniapotilasta, joiden kaikki psykiatriset sairauskertomukset kerättiin. Näistä koottiin tiedot potilaan sairaushistoriasta, kotiuttamista edeltäneestä sairaalahoidosta (mm. psykososiaalinen tila GAS-asteikon mukaan; 13) sekä sairaala- ja avohoitopalvelujen käytöstä kotiuttamista edeltäneiden ja sitä seuranneiden kolmen vuoden ajalta.

Kohorttien S86 ja S90 potilaat haastateltiin kolmen vuoden kuluttua kotiuttamisesta. Haastattelut suorittivat potilaita hoitavat tai viimeksi hoitaneet työryhmät. Kliinistä tilaa koskevan arvion suorittivat työryhmän lääkärit. S86:sta saatiin tutkituksi 815 potilasta (74 %) ja S90:stä 838 (74 %). Näiden lisäksi saatiin tietoja potilaista, joita ei voitu tutkia henkilökohtaisesti. Tästä ja puuttuvista tiedoista johtuen tutkittujen potilaiden määrät vaihtelevat taulukoissa jossain määrin. Molempien kohorttien haastatellut olivat kotiutettaessa sairaampia ja käyttivät neuroleptejä ja psykiatrisia palveluja enemmän kuin haastattelematta jääneet. Tulokset kuvaavat siksi vaikeimmin häiriintyneisiin painottuvaa kotiutettujen potilaiden ryhmää.

Haastattelussa selvitettiin strukturoidun lomakkeen avulla yksityiskohtaisesti potilaalla esiintyneet somaattiset sairaudet ja psykiatriset oireet sekä hänen toiminnallinen tilansa. Erikseen selvitettiin potilaan ihmissuhdeverkko ja luotetun ihmissuhteen olemassaolo, hänen asumistilanteensa sekä tyytyväisyytensä elämään ja hoitopalveluihin. Kohortista S82 tehtiin jälkikäteen sairauskertomusten perusteella kliinistä tilaa koskevia arvioita, eivätkä nämä tulokset ole täysin vertailukelpoisia myöhempiin kohortteihin nähden. Aineistoa ja menetelmiä on käsitelty yksityiskohtaisemmin artikkelisarjan ensimmäisessä osassa sekä aiemmissa julkaisuissa (1,10,11,12).

TULOKSET

Potilaiden somaattinen tila ja seuranta-ajan kuolleisuus

Kotiuttamisvaiheessa sairauskertomuksissa oli merkintä somaattisesta sairaudesta 16,4 %:lla (S82), 19,0 %:lla (S86) ja 22,4 %:lla (S90). Sairauksien esiintyminen korreloi voimakkaasti potilaiden ikään (r = 0,24, p < 0,000), joten sen suureneminen johtui potilaiden keski-iän lisääntymisestä (1).

Seuranta-ajankohtana somaattisesti sairaiden osuudet olivat 18,1 % (S82), 27,1 % (S86) ja 26,8 % (S90); vakaviksi arvioituja sairauksia oli kaikissa kohorteissa noin 5 %:lla. Potilaan ikä (r = 0,26-0,32; p < 0,000) ja somaattiset sairaudet kotiutettaessa (r = 0,46-0,54; p < 0,000) ennakoivat seurantahetken somaattista tilaa.

Potilaista kuoli kolmen vuoden seuranta-aikana 5-6 %, eikä tässä ollut merkitsevää eroa kohorttien välillä (taulukko 1). Luonnollisissa kuolemissa ja itsemurhissa oli pieni kohoava trendi, mutta sekään ei ollut merkitsevä. Ensiksi mainitun pieni nousu selittyi sekin kokonaan keski-iän lisääntymisestä.

Kliininen, psyykkinen ja psykososiaalinen tila

Psykoottisia oireita, kun lievätkin oireet lasketaan mukaan, oli seurantatutkimuksessa S82:ssa 81,4 %:lla, S86:ssa 59,1 %:lla ja S90:ssa 69,5 %:lla potilaista. Kahden jälkimmäisen, vertailukelpoisesti arvioidun kohortin välinen ero oli tilastollisesti merkitsevä (p = 0,046), mutta kun potilaiden sairastamisaika otettiin huomioon, merkitsevyyttä ei enää ollut (p = 0,066). Neuroottisten (S86: 49,5 %; S90: 56,8 %) ja depressiivisten (S86: 54,9 %; S90 61,1 %) oireiden esiintymisen erot eivät olleet merkitseviä, vaikkakin trendi oli runsaampien oireiden suuntaan.

S90:n potilaille tehtiin muita tarkempi psyykkisten oireiden kartoitus PANSS-asteikolla (14). Oireita todettiin suhteellisen runsaasti (taulukko 2). Erityisesti negatiiviset oireet, kuten tunneilmaisun niukkuus ja köyhtyminen, niukat läheissuhteet, sosiaalinen vetäytyminen, spontaanin keskustelun puute ja kaavamainen ajattelu, olivat miehillä merkitsevästi yleisempiä kuin naisilla.

Psyykkistä sekä toiminnallista tilaa mittaavan GAS-asteikon mukaan (13) vain noin 5 %:lla potilaista oli vaikea-asteisia psyykkisiä oireita ja he olivat kykenemättömiä toimimaan lähes kaikilla alueilla (GAS: 0-2) (taulukko 3). Valtaosa potilaista sijoittui GAS-luokkiin 3-5, eli heidän psykososiaalinen toimintakykynsä oli kohtalaisesti tai huomattavasti heikentynyt. Näitä suuremmat pistearvot osoittavat enintään lieviä tai ohimeneviä oireita tai toimintakyvyn häiriöitä. S86:n ja S90:n potilaiden psykososiaalinen toimintakyky arvioitiin yhtä hyväksi ja jopa paremmaksi kuin S82:n. Koska viimeksi mainitun kohortin GAS-arviot tehtiin jälkikäteen, tulos ei ole kahden muun kanssa täysin vertailukelpoinen. Keskimääräistä huonompi seuranta-ajankohdan GAS-pistemäärä liittyi miessukupuoleen, naimattomuuteen, nuorena sairastumiseen ja pitkään sairastamisaikaan.

Taulukossa 3 on myös sairauskertomuksista saatu kotiuttamisvaiheen keskimääräinen GAS-arvio, jota vertaamalla seurantahetken arvioon voidaan päätellä, että S86:n ja S90:n potilaiden psykososiaalinen toimintakyky oli seuranta-aikana selvästi kohentunut. Näyttipä vielä siltä, että 1990-luvulla kotiutetuilla positiivinen muutos olisi ollut suurempi kuin 1980-luvulla kotiutetuilla. S82:n vertailua haittasi edellä mainittu metodinen ero.

Ongelmallista alkoholinkäyttöä esiintyi runsaalla 10 %:lla potilaista, ja se näytti pikemminkin vähentyneen kuin lisääntyneen (S82: 17,8 %, S86: 12,0 %, S90: 11,7 %). Ongelmallista alkoholinkäyttöä ilmeni ennen muuta miehillä ja nuorilla.

Työ- ja toimintakyky

Valtaosa potilaista oli seuranta-ajankohtana sairauseläkkeellä (S82: 85,6 %; S86: 85,9 %; S90: 93,9 %); viimeisessä kohortissa eläkeläisiä oli selvästi enemmän kuin kahdessa muussa. Vain joka neljäs seurannassa tavatuista potilaista oli edeltävän vuoden aikana (vähintään 3 kuukauden ajan) tehnyt hyödyllistä työtä (S82: 25,5 %; S86: 25,8 %; S90: 21,7 %). Miessukupuoli, naimattomuus, kotiuttamishetken pieni GAS-pistemäärä ja sairastamisajan pituus ennakoivat huonoa työkykyä.

Työryhmien kokonaisarvioiden mukaan kahdella viidestä potilaasta ote elämän päämääriin (15) oli säilynyt suhteellisen hyvin (S82: 41,3 %; S86: 50,2 %; S90: 47,9 %). Kahden jälkimmäisen kohortin välinen ero ei ollut merkitsevä. Miessukupuoli, naimattomuus ja runsas sairaalahoito yhdistyivät elämänotteen menetykseen.

Kahdelle jälkimmäiselle kohortille tehtiin myös yksityiskohtaisempi toimintakyvyn eri komponenttien arvio (16) (taulukko 4). Työkyvyttömyyden ohella potilailla oli runsaasti rajoituksia sosiaalisessa vuorovaikutuksessa, aloitekyvyssä, rahan käytössä, hoidosta huolehtimisessa ja kodinhoidossa. Vain vajaalla viidenneksellä ei todettu yhtään toimintakyvyn rajoitusta.

S86:n potilailla toimintakyvyn rajoituksia esiintyi merkitsevästi vähemmän (p = 0,002) kuin S90:n potilailla ja ero säilyi merkitsevänä (p = 0,017), vaikka sairastamisajan ja kotiuttamishetken GAS-arvion vaikutus otettiin huomioon varianssianalyysissä. S90:ssä miehillä oli toimintakyvyn rajoituksia merkitsevästi enemmän (p = 0,009) kuin naisilla, mutta S86:ssa vastaava ero ei ollut merkitsevä.

Ihmissuhteet

Kahdella kolmesta (S86: 66,9 %, S90: 66,3 %) potilaasta oli läheinen ihmissuhde. Tämän lisäksi 44 % (S86) ja 48 % (S90) kuvasi suhteensa hoitavaan henkilöön läheiseksi. Miehillä (p = 0,000) ja naimattomilla (p = 0,000) ihmissuhteita oli vähemmän kuin muilla. Pitkä kotiuttamista edeltänyt sairaalahoito ennakoi vähäistä ihmissuhteiden määrää seuranta-ajankohtana.

Asuminen ja taloudellinen tilanne

Yksin asuminen yleistyi ja vanhempien kanssa asuminen muuttui harvinaisemmaksi, kun tultiin 1980-luvulta 1990-luvulle (kuvio 1). Tämä muutos näkyi jo kotiuttamisvaiheessa. Vuonna 1990 potilaita kotiutettiin aiempaa useammin asumaan yksin omaan asuntoon ja aiempaa vähemmän asumaan vanhempiensa kanssa; seurantavuosien aikana tämä trendi vielä voimistui. Asunnottomuus oli harvinaista eikä lisääntynyt tutkimusjakson aikana, vaikka laitosasuminen näytti hivenen vähentyneen. Kaikki asunnottomiksi kirjatut, joiden osuudet aineistossa olivat 0,1 % (1985), 0,4 % (1989) ja 0,3 % (1993), olivat miehiä.

S86:n potilaista 9 % ja S90:n potilaista 4 % arvioi asuinolonsa heikoiksi. Miesten asuinolot olivat huonommat (p < 0,01) kuin naisten.

S90:stä kartoitettiin lisäksi asumisväljyys, asunnon varustustaso ja asumisen haitat tilastokeskuksen elinkeinotutkimuksessa käytetyllä menetelmällä (17). Mukaan ei otettu laitoksissa asuvia potilaita. Kartoituksessa potilaiden asunnon taso arvioitiin normaaliksi (74 %) jopa useammin kuin väestötutkimuksen mukaan koko väestössä (68 %). Asunnon ahtaus oli molemmissa ryhmissä samaa luokkaa (12 % vs 11 %), sen sijaan potilailla varustustasossa oli puutteita (18 %) jopa harvemmin kuin väestössä keskimäärin (25 %). Myös tällä tavalla arvioituna naispotilaiden asumisen taso oli parempi kuin miespotilaiden.

Noin viidennes potilaista koki taloudellisen tilanteensa heikoksi (S86: 22,1 %, S90: 24,6 %). Huono taloudellinen tilanne liittyi ennen muuta huonoon asumistilanteeseen.

Tyytyväisyys elämään ja hoitoon

Potilaat arvioivat tyytyväisyyttään elämäänsä kymmenportaisen asteikon avulla (10); arvio koski sekä seurannan että takautuvasti sairaalasta kotiuttamisen ajankohtaa (kuvio 2). Molempien kohorttien potilaat kokivat elämäntilanteensa tutkimusvaiheessa paremmaksi kuin sairaalasta lähdön aikaan. Naiset olivat molempina ajankohtina tyytyväisempiä kuin miehet (p < 0,01). Varsinkin ne potilaat, jotka asuivat seurantahetkellä omassa kodissa (ei asuntolassa eikä sairaalassa), kokivat elämänsä paljon paremmaksi kuin kotiutushetkenä.

Potilaat olivat ilmoituksensa mukaan yleensä varsin tyytyväisiä saamaansa hoitoon, eikä merkittävää muutosta ilmennyt 1980-luvulta 1990-luvulle tultaessa. Täysin tai melko tyytyväisten osuus oli 80,9 % (S86) ja 78,2 % (S90). Vain joka kymmenes oli saamaansa hoitoon jossain määrin tyytymätön (S86: 10,5 %, S90: 8,4 %). Sairaalahoitoon oltiin useammin tyytymättömiä (S86: 23,7 %, S90: 21,6 %) kuin avohoitoon (S86: 11,2 %, S90: 8,1 %). Suurempi osa potilaista suhtautui kielteisesti lääkehoitoon (S86: 18,7 %, S90: 19,6 %) kuin psykoterapiaan (S86: 9,0 %, S90: 6,8 %), joista viimeksi mainittua oli tosin saanut vain noin kolmannes potilaista.

TARKASTELU

Sarjan ensimmäisessä artikkelissa todettiin, että SKS-kohortit kattavat ajanjakson, jona maamme psykiatriset sairaansijat vähenivät poikkeuksellinen nopeasti. Onkin perusteltua olettaa, että psykiatrian deinstitutionalisaatioprosessin vaikutukset näkyvät tutkittujen potilaskohorttien välisinä eroina.

Ikärakenteen muutos ja kotiutushetken somaattinen tila selittävät somaattisen sairastavuuden ja kuolleisuuden muutokset

Psykiatristen sairaansijojen väheneminen johti siihen, että sairaaloista kotiutettiin aiempaa iäkkäämpiä potilaita. Siksi heillä oli myös aiempaa enemmän somaattisia sairauksia sekä kotiuttamisen aikaan että seurantavaiheessa. Ikä osoittautuikin tärkeimmäksi somaattista sairastavuutta ja sen vaihtelua selittäväksi tekijäksi. Tämän kanssa sopusoinnussa olivat myös potilaiden fyysisen tilan tutkimista, hoitoa ja kuntoutusta koskevat tarvearviot, jotka vastasivat varsin hyvin näiden palvelujen toteutumaa (1).

Eräissä tutkimuksissa (18,6) ja julkisessa keskustelussa on esitetty, että sairaansijojen väheneminen johtaa kotiutettujen potilaiden ennenaikaisen kuolleisuuden kasvuun. Tässä tutkimuksessa skitsofreniapotilaiden kuolleisuus ei seurantajaksoina merkittävästi muuttunut, ja viimeisen kohortin pieni kuolleisuuden nousu selittyi kokonaan potilaskohortin lisääntyneestä keski-iästä. Kun vielä otetaan huomioon, että myöhempinä ajankohtina kotiutetut olivat jo kotiuttamishetkellä aiempaa sairaampia, voidaan päätellä, että psykiatristen sairaansijojen nopea väheneminen ei Suomessa ole johtanut ainakaan skitsofreniapotilaiden kuolleisuuden kasvuun.

Kotiuttaminen kohensi potilaiden psyykkistä tilaa ja toimintakykyä 90-luvulla

Huomattavan suurella osalla skitsofreniapotilasita oli vielä sairaalahoidon jälkeenkin psykoottisia oireita ja heidän toimintakykynsä oli merkittävästi rajoittunut. Ero uusiin skitsofreniapotilaisiin oli selvä (19) ja selittyi SKS-potilaiden pidemmästä sairaushistoriasta.

Vastaavanlaisessa englantilaisessa tutkimuksessa (20) sairaalasta kotiutetuista skitsofreniapotilaista yli puolella oli tutkimushetkellä vakavia psykiatrisia oireita ja runsaalla neljäsosalla sosiaalinen toimintakyky oli heikko, mikä vastannee tämänkin tutkimuksen tuloksia.

Seuranta-ajankohtana 1990-luvulla kotiutettujen potilaiden psyykkinen oireilu oli jonkin verran runsaampaa ja samoin toimintakyky huonompi kuin 1980-luvun puolivälissä kotiutettujen. Tämä johtui pääasiassa siitä, että potilaiden GAS-mittarilla todettu psykososiaalinen tila oli myöhempänä ajankohtana jo kotiutettaessa huonompi kuin aiemmin kotiutetuilla. 1990-luvulla GAS-mittarilla todetut positiiviset muutokset näyttivät olleen jopa suurempia kuin 1980-luvulla, joten seurantavaiheessa sillä mitattu potilaiden psykososiaalinen kokonaistilanne oli yhtä hyvä.

Tämän kokonaisarvioihin tukeutuvan tarkastelun perusteella näyttää siltä, että vaikka 1990-luvulla kotiutettujen skitsofreniapotilaiden kliininen ja toiminnallinen tila oli sairaalasta lähtiessä huonompi kuin 1980-luvulla kotiutetuilla, se kehittyi sairaalasta lähdön jälkeen varsin myönteisesti. Kotiuttaminen oli siten kohentanut psykososiaalista kokonaistilannetta. Kun tutkimuksen sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat edustavat kaikkein vaikeimmin häiriintyneitä psykiatrisia potilaita, tulosta on pidettävä varsin myönteisenä. Hoito- ja tukijärjestelmä kykeni puutteistaan huolimatta auttamaan myös näitä potilaita ja parantamaan heidän kliinistä tilaansa ja omatoimisuuttaan.

Myönteiset tulokset eivät kuitenkaan muuta sitä tosiasiaa, että suuri osa 1990-luvulla kotiutetuista kärsi vielä useita vuosia sairaalasta lähdön jälkeenkin vaikeista toimintakyvyn häiriöistä, joista osa näytti vielä yleistyneen. Yksittäisistä rajoituksista olivat merkittävimmin lisääntyneet kyvyttömyys huolehtia lääkehoidosta, rahan käytöstä ja hätätilanteista. Myös vetäytyneisyys oli aiempaa yleisempää.

Skitsofreniapotilaiden avohoidon järjestämisessä tulisikin kiinnittää aikaisempaa enemmän huomiota juuri psykiatrisen hoidon ja siinä erityisesti lääkehoidon toteutumisen varmistamiseen, päivittäisten perustoimintojen hallinnan harjoitteluun sekä sosiaalisen vuorovaikutuksen parantamiseen.

Yksinäisyys ja muu sosiaalinen vähäosaisuus lisääntyneet

Toimintakyvyn vajausten ohella sairaalasta kotiutuneiden skitsofreniapotilaiden elämäntilannetta luonnehtii ennen muuta yksinäisyys, joka näyttää niin ikään lisääntyneen. Potilaat ovat useimmiten naimattomia ja asuvat usein yksin.

Lue myös

Valtaosa potilaista on eläkkeellä, ja heidän taloudellinen tilanteensa on usein heikko. Esimerkiksi neuroosipotilaisiin verrattuna laitosasuminen tai muuten tuettu asuminen on skitsofreniapotilaiden piirissä yleistä (1).

Monet näistä sosiaalisen vähäosaisuuden piirteistä ovat kuitenkin olleet luonteenomaisia skitsofreniaan sairastuneille jo ennen sairaansijojen vähenemistä.

Tarkastelujaksona yksinäisyys ja eläkkeelläolo lisääntyivät selvästi. Muutos johtui pääasiassa myöhemmin kotiutettujen pitkästä sairastamis- ja sairaalassaoloajasta, jona sosiaaliset suhteet ja toimintakyky olivat vakavasti kärsineet.

Lisääntyvä ja monitasoinen yksinäisyys onkin yksi suurimmista sairaalasta avohoitoon siirtyneiden skitsofreniapotilaiden ongelmista, johon sosiaali- ja terveydenhuoltojärjestelmän, psykiatrinen erikoissairaanhoito mukaan lukien, tulisi kiinnittää erityistä huomiota. Lambin (21) mukaan sairaansijojen vähentämistä seuraava yksinasumisen lisääntyminen voi aiheuttaa monille potilaille kestokyvyn ylittävää stressiä, joka johtaa lääkityksen ja muun itsensä hoitamisen laiminlyömiseen ja sekasortoiseen elämään sekä joutumiseen uudelleen sairaalaan.

Asumistaso tyydyttävä, asunnottomia vähän

Jossain määrin yllättävästi ja vastoin julkisuudessa esitettyjä käsityksiä potilaiden asuinolot osoittautuivat suhteellisen hyviksi, ja tarkastelujakson aikana ne pikemminkin paranivat kuin heikkenivät. Lähemmässä tarkastelussa 1990-luvulla kotiutettujen skitsofreniapotilaiden asunnon varustelutaso ja asumisväljyys osoittautui seurantahetkellä vähintäänkin saman tasoiseksi kuin väestössä keskimäärin.

Asunnottomuus ja muut asumisongelmat, jotka ulkomaisissa tutkimuksissa (esim. 5,22,23) ovat olleet psykiatrisilla potilailla yleisiä, eivät nousseet tässä aineistossa mittavina esiin. Sairaalasta kotiutumisen jälkeen skitsofreniapotilaat olivat löytäneet varsin hyvät ja yleiseen tasoon verrannolliset ulkoiset asuinolosuhteet, eikä tarkastelujakson aikana ollut havaittavissa pelättyä asunnottomaksi jääneiden määrän lisääntymistä. Englantilaisessa, sairaalasta kotiutettuja skitsofreniapotilaita koskevassa tutkimuksessa (20) saatiin samansuuntaisia tuloksia. Kolme neljäsosaa avohoitoon siirtyneistä potilaista asui itsenäisesti ja noin kaksi kolmasosaa yksin. Vain pieni osa oli ollut asunnottomana tai vankilassa.

Pitkään sairastaneet miehet vaikeimmassa tilanteessa

Sukupuoli nousi merkittäväksi sairaalasta kotiutuneiden skitsofreniapotilaiden tilannetta määrääväksi tekijäksi. Seurantatutkimuksessa miehet olivat somaattisesti sairaampia kuin naiset, heillä oli myös enemmän alkoholiongelmia, heidän psykiatrinen kokonaistilanteensa (GAS), työkykynsä ja elämänotteensa oli huonompi kuin naisten. Heillä oli myös enemmän toimintakyvyn rajoituksia, mutta vähemmän läheisiä ihmissuhteita ja he olivat tyytymättömämpiä elämäntilanteeseensa. Vuoden 1990 aineistossa tuli lisäksi ilmi, että kliinisistä oireista nimenomaan negatiiviset oireet olivat miehillä yleisempiä kuin naisilla.

Pitkään sairastaneet miespotilaat muodostavatkin yhden kaikkein vaikeimmin ja kokonaisvaltaisimmin vammautuneista skitsofreniapotilaiden ryhmistä, jonka osuus näyttää 1990-luvulle tultaessa kasvaneen ja joka tarvitsee selvästi aiempaa enemmän huomiota. Aikaisemmin on jo kiinnitetty huomiota siihen, että psykiatrinen avohoito näyttää palvelevan paremmin naispotilaita eikä ota riittävästi huomioon miespotilaiden tarpeita (24,25).

Toiminnallisuutta edistävien hoitojen tarve tuli esiin myös psykoottisilla avohoitopotilailla (24). Erityisesti ilmeni sosiaalisten toimintojen harjoittelun, työterapian, kodinhoidon harjoittelun ja omaisten neuvonnan tarvetta. Tyydyttämätöntä hoidon tarvetta oli eniten miespotilailla, jotka lisäksi usein olivat nuoria, käyttivät runsaasti alkoholia ja kärsivät monista psykoottisista oireista ja lääkkeiden sivuvaikutuksista. Käynnit mielenterveystoimistossa eivät olleet riittävä palvelumuoto näille vaikeimmin sairaille psykoottisille potilaille. Psykiatriseen avohoitoon tulisikin kehittää enemmän nimenomaan miesten toiminnallisuutta ja aktiivisuutta edistäviä ja ylläpitäviä toimintamuotoja.

Potilaat yleensä tyytyväisiä uuteen elämäntilanteeseensa ja avohoitoon

Skitsofreniapotilaat olivat seuranta-ajankohtana selvästi tyytyväisempiä elämäänsä kuin sairaalasta lähtiessä. Onkin syytä uskoa heidän, paitsi löytäneen suhteellisen hyvin paikkansa sairaalan ulkopuolisessa yhteiskunnassa myös olevan muuten elämäänsä tyytyväisiä.

Tätä käsitystä tukee myös sairaalasta asuntoloihin siirtyneitä pitkäaikaispotilaita koskeva Kingdonin ym. (8) tutkimus. Kahden vuoden kuluttua kukaan potilaista ei halunnut muuttaa takaisin sairaalaan ja osa halusi muuttaa omaan kotiin. Omaisista kaikki olivat tyytyväisiä potilaiden uuteen asumismuotoon.

Saksalaisessa tutkimuksessa (26) kolme neljäsosaa sairaalasta kotiutetuista potilaista oli yleisesti tyytyväisiä elämäänsä kahden vuoden seuranta-ajan kuluttua. Tyytyväisimpiä potilaat olivat vapaa-aikaan, asumiseen ja hoitoon, kun taas vain pieni osa oli tyytyväisiä terveyteensä. Yhteisöasunnoissa elävät potilaat tunsivat hallitsevansa elämäänsä paremmin kuin sairaalaan jääneet.

Myös saamaansa hoitoon skitsofreniapotilaat olivat suhteellisen tyytyväisiä. Noin 80 % ilmaisi olevansa tyytyväisiä, ja aktiivisesti tyytymättömiä oli vain noin 10 %. Avohoitoon oltiin selvästi tyytyväisempiä kuin sairaalahoitoon. Tyytyväisyydessä ei tapahtunut oleellista muutosta tarkastelujakson aikana. Hoitoon tyytymättömien osuudet on kuitenkin nähtävä minimiarvioina. Todellinen tyytymättömyys saattaa olla todettua suurempaa. Potilaan on saattanut olla vaikea ilmaista tyytymättömyyttään, kun haastattelijana on ollut häntä hoitaneen työryhmän jäsen. Hoitoonsa tyytyväisten osuutta on silti syytä pitää suurena.

Puutteistaan huolimatta psykiatrinen hoitojärjestelmämme kykeni varsin hyvin vastaamaan potilaiden toiveisiin, eikä tässä näytä tapahtuneen ainakaan huononemista 1980-luvulta 1990-luvulle tultaessa.

Tyytyväisyysarvioissa on kuitenkin kyse nimenomaan potilaiden tyytyväisyydestä. Sairaansijojen väheneminen on johtanut siihen, että omaisten vastuu potilaiden hoidosta ja tukemisesta sekä tästä aiheutuva rasitus ovat huomattavasti lisääntyneet. Heidän arvionsa hoitojärjestelmän toiminnasta ja hoidon tasosta voivatkin olla huomattavasti kriittisempiä kuin potilaiden arviot. Näitä kysymyksiä on käsitelty toisessa yhteydessä (11).

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Raimo K R Salokangas
psykiatrian professori
Turun yliopisto
ylilääkäri
TYKS, psykiatrian klinikka ja Turun psykiatrian klinikka
Teija Honkonen
LT, psykiatrian erikoislääkäri
TAYS, yleissairaalapsykiatrian klinikka
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos
Soile Saarinen
psykol. kand., tutkimusassistentti
Tampereen yliopisto, terveystieteen laitos


Kirjallisuutta
1
Salokangas RKR, Saarinen S, Stengård E. Sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat (SKS-projekti) II: Aikatrenditutkimus vuosina 1982, 1986 ja 1990 kotiutettujen potilaiden kliinisen ja toiminnallisen tilan sekä hoito- ja tukipalvelujen käytön muutoksista. Psychiatria Fennican julkaisusarja, Helsinki 1996.
2
Caton C, Goldstein J. Housing changes of chronic schizophrenic patients: a consequence of revolving door. Soc Sci Med 1984;19:759-764.
3
Leff J. Problems of transformation. Int J Soc Psychiatry 1992;38(1):16-23.
4
Lamb HR, Shaner R. When there are almost no state hospital beds left. Hosp Community Psychiatry 1993;44(10):973-976.
5
Nordentoft M, Knudsen HC, Schulsinger F. Housing conditions and residential needs of psychiatric patients in Copenhagen. Acta Psychiatr Scand 1992;85:385-389.
6
Wahlberg H, Sohlman B. Minne mielisairaalapotilaat ovat kadonneet? STAKES: Aiheita 1993:51.
7
Farkas MD, Rogers ES, Thurer S. Rehabilitation outcome of long-term hospital patients left behind by deinstitutionalization. Hosp Community Psychiatry 1987;38(8):864-870.
8
Kingdon D, Turkington D, Malcolm K, Szulecka K, Larkin E. Replacing the mental hospital. Community provision for a district's chronically psychiatrically disabled in domestic environments? Br J Psychiatry 1991;158:113-117.
9
Anderson J, Dayson D, Wills W, Gooch C, Margolius O, O'Driscoll C, Leff J. The TAPS project 13: clinical and social outcomes of long-stay psychiatric patients after one year in the community. Br J Psychiatry 1993;162(suppl.19):45-56.
10
Salokangas RKR, Saarinen S, Ojanen M. Sairaalasta kotiutetut skitsofreniapotilaat (SKS-projekti) I: Vuonna 1986 kotiutettujen potilaiden kliininen ja toiminnallinen tila, hoito- ja tukipalveluiden käyttö sekä niiden arvioitu tarve. Psychiatria Fennican julkaisusarja n:o 97, Helsinki 1992.
11
Stengård E, Saarinen S, Salokangas RKR. Skitsofreniapotilaan selviytyminen omaisen näkökulmasta. SKS- ja USP-projektien tuloksia. Psychiatria Fennican julkaisusarja n:o 101, Helsinki 1993.
12
Honkonen T. Need for care and support in schizophrenia. A follow-up study of discharged schizophrenia patients. Acta Universitatis Tamperensis, ser. A vol. 437. Vammala: Vammalan kirjapaino 1995.
13
Endicott J, Spitzer RL, Fleiss JL, Cohen J. The Global Assessment Scale. A procedure for measuring overall severity of psychiatric disturbance. Arch Gen Psychiatry 1976;33:766-771.
14
Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr Bull 1987;13(2):261-276.
15
Salokangas RKR, Räkköläinen V, Alanen Y. Maintenance of grip on life and goals of life: a valuable criterion for evaluating outcome in schizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1989;80:187-193.
16
Creer C, Stuart E, Wykes T. The role of relatives in long-term community care: experiences in a London borough (JK Wing ed.). Psychol Med Monograph Suppl 1982;2:29-39.
17
Sauli H, Ahola A, Lahelma E, Savolainen J. Elinolot numeroina. Vuoden 1986 elinolotutkimus. Elinolot 1989:1. Helsinki: Tilastokeskus 1989.
18
Mortensen PB, Juel K. Mortality and causes of death in schizophrenic patients in Denmark. Acta Psychiatr Scand 1990;81:372-377.
19
Salokangas RKR, Stengård E, Räkköläinen V, Alanen YO, Kaljonen A. Uusien skitsofreniapotilaiden hoito ja ennuste (USP-projekti) V: Viiden vuoden ennuste. Psychiatria Fennican julkaisusarja n:o 95, Helsinki 1991.
20
Melzer D, Hale AS, Malik SJ, Hogman G, Wood S. Community care for patients with schizophrenia one year after hospital discharge. BMJ 1991;303(26):1023-1026.
21
Lamb HR. Deinstitutionalization at the crossroads. Hosp Community Psychiatry 1988;39(9):941-945.
22
Lamb HR. Is it time for a moratorium on deinstitutionalization? Hosp Community Psychiatry 1992;43(7):669.
23
Lamb HR. Lessons learned from deinstitutionalization in the US. Br J Psychiatry 1993;162:587-592.
24
Salokangas RKR, Palo-oja T, Ojanen M, Jalo K. Need for community care among psychotic outpatients. Acta Psychiatr Scand 1991;84:191-196.
25
Salokangas RKR, Palo-oja T, Ojanen M. The need for social support among out-patients suffering from functional psychosis. Psychol Med 1991;21:209-217.
26
Vieten B, Ingenleuf H-J. Dehospitalization of inpatients with chronic mental disorders: impact on patients, institutions and community care services. Suullinen esitys XIV World Congress of Social Psychiatry -kongressissa Hampurissa 5.-10.6.1994.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030