Psykodynaamisesti suuntautunut psykoterapia masennuspotilaiden kuntoutuksessa

Psykodynaamisella psykoterapialla tarkoitetaan terapiamuotoa, jonka viitekehyksenä on psykoanalyyttinen teoria mielen kehittymisestä ja häiriintymisestä. Psykoanalyyttiseen viitekehykseen perustuvan hoidon ensisijaisena tavoitteena ei ole aiemman, vähemmän oireilevan tilan palauttaminen, vaan uudenlaisen psyykkisen kehityksen käynnistäminen ja edistäminen (1). Psyykkisten oireiden muodostus riippuu aina yksilön sisäisten, dynaamisten ratkaisujen ja ulkoisen maailman - realiteetin - välisistä suhteista. Tämän vuoksi onnistuneen psykoterapian lopputuloksena on myös oireiden lievittyminen. Psyykkisten ongelmien lähde ja samalla niiden parannuskeino on siten henkilön omaan sisäiseen tunnemaailmaan liittyvien kokemusten ja tunteiden käsittely sekä tämän kokonaisuuden ymmärtäminen terapiasuhteessa (2). Psykodynaamisen psykoterapian tehosta on tieteellisesti tutkittua näyttöä persoonallisuushäiriöiden osalta (3,4). Masennuksen hoidossa tätä terapiamuotoa on pidetty ainoastaan lupaavana. Sen sijaan esimerkiksi kognitiivinen psykoterapia on todettu tehokkaaksi lievien ja keskivaikeiden masennustilojen hoitomuodoksi (5). Interpersonaalinen psykoterapia on todettu tulokselliseksi akuuttien masennustilojen hoidossa, mutta kroonistuneessa masennuksessa hoidon tulokset ovat olleet huonompia.

Lyhytkin psykoterapiajakso voi olla riittävä työ- tai opiskelukyvyn säilyttämiseksi (6). Toisaalta vastikään julkaistussa meta-analyysissä todettiin, että psykologisten terapioiden tuloksellisuuden välillä ei ole eroja masennuspotilaita hoidettaessa (7).

Psykoterapiaa käytetään yleisesti psykiatristen potilaiden hoito- ja kuntoutusmuotona. Kuntoutukseen tähtäävän psykoterapian on todettu parantavan työ- ja toimintakykyä sekä koettua terveydentilaa. Tulos perustuu Kansaneläkelaitoksen tukemaan tutkimukseen, jonka aiheena oli psykoterapian tuloksellisuus (8). Vakavan masennuksen vuoksi työkyvyttömyyseläkkeellä olleiden suomalaisten tilannetta selvitettäessä huomattiin, että vain 9 % oli saanut psykoterapiaa viikoittain (9). Tuloksen merkittävyyttä lisää se, että tilanne kartoitettiin lääkärinlausunnoista, jotka oli laadittu työkyvyttömyyseläkettä varten. Tämän perusteella voidaan ajatella, että psykoterapiaa on saatavilla sen tarpeeseen nähden liian vähän. Keskimäärin puoli vuotta sairausvakuutuksen päivärahaa saaneista masennuspotilaista vain puolet palaa töihin vuoden kuluessa (10). Lääkityksen lopettamisen jälkeen aloitetun kognitiivis-behavioraalisen psykoterapian on todettu vähentävän masennusjaksojen uusiutumisia merkittävästi useammin kuin pelkkä potilaan kliininen seuranta ja ohjaus (11). Masennuspotilaiden kuntoutuksen toimintamalleja tulisi edelleen kehittää ja tutkia, jotta sekä hoidossa että kuntoutuksessa onnistuttaisiin entistä useammin (12,13). Näin tulisi menetellä siitäkin syystä, että mielenterveyshäiriö on tällä hetkellä Suomessa yleisin työkyvyttömyyseläkkeelle joutumisen syy. Uusien mielenterveyshäiriöiden vuoksi myönnettyjen eläkkeiden yleisin syy puolestaan on masentuneisuus.

Julkisessa terveydenhuollossa toteutettuja psykodynaamisen psykoterapian vaikuttavuuteen liittyviä tutkimuksia on julkaistu Suomessa vähän. Erityisesti pitäisi selvittää masennustilojen hoito- ja kuntoutustuloksia naturalistisessa asetelmassa, koska se mittaa hoidon tavanomaista vaikuttavuutta. Oman tutkimuksemme tarkoituksena on kartoittaa avohoidossa toteutetun psykodynaamisesti suuntautuneen psykoterapian vaikutusta sekä masennuksen lieventymiseen että työkykyyn.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kuopion yliopistollisen sairaalan aikuispsykiatrian poliklinikan varhaiskuntoutus- ja psykoterapiatyöryhmässä hoidetaan psykodynaamisen psykoterapian avulla sellaisia potilaita, jotka ovat vaarassa menettää työ- tai opiskelukykynsä. Heidän työkykynsä palauttamiseksi toivotaan saatavan apua psykoterapiakuntoutuksesta. Vuosina 1997-99 hoitonsa päättäneistä potilaista (n = 48) vajaalla kolmella neljäsosalla oli päädiagnoosina jokin mielialahäiriö (taulukko 1). Muita diagnooseja olivat sekamuotoinen ahdistus- ja masennustila (neuroottinen häiriö), ahmimishäiriö ja hypokondristyyppinen psykoottinen masennusjakso. Kaikkien potilaiden oirekuvassa oli keskeisesti masennusoireita ja kliinisesti arvioiden uhkaava työkyvyttömyys. Tutkimukseen otettiin mukaan kaikki tutkimusajankohtana hoitonsa päättäneet potilaat. Potilaat tulivat hoitoon lähetteen perusteella tavallisesti Kuopion kaupungin aikuisten mielenterveyspalvelujen yksiköistä tai Kuopion seudun työterveyshuollon eri toimipisteistä (väestöpohja noin 100 000 asukasta). Potilaista neljä viidesosaa oli naisia, ja suurin osa teki toimistotyötä. Hoitoon tullessaan kolme potilasta oli sairauslomalla, kaksi kuntoutustuella, kaksi hoitovapaalla ja kaksi työttömänä. Loput olivat töissä tai opiskelivat.

Psykoterapian aluksi laadittiin hoito- ja kuntoutussuunnitelma moniammatillisessa työryhmässä, johon kuului myös potilaan hoitava lääkäri. Diagnoosi määriteltiin hoidon/kuntoutuksen alussa voimassa olevien ICD-10-tautiluokituksen ohjeiden mukaisesti (14). Kliinisen kokonaistilanteen ja potilaan hoitomotivaation perusteella hoitomuodoksi valittiin joko lyhyt- tai pitkäkestoinen yksilöpsykoterapia. Jos potilaan ei arvioitu hyötyvän määräaikaisesta psykodynaamisesta psykoterapiasta, hänet ohjattiin hoitoon tai kuntoutukseen muualle.

Lyhytkestoinen psykoterapia valittiin silloin, kun potilaan ongelmien katsottiin liittyvän ensisijaisesti johonkin ajankohtaiseen elämäntilannekriisiin tai jos potilas halusi selvittää vain jotain tiettyä ensisijaiseksi kokemaansa ongelmaa. Pitkäkestoinen psykoterapia valittiin, jos potilaalla oli ollut ongelmia jo pitkään ja jos potilas oli sekä motivoitunut että kykenevä selvittämään ongelmiaan pitkällistä sitoutumista vaativan terapian avulla.

Lyhytkestoinen psykoterapia valittiin 32 potilaalle (terapian kesto 3-10 kuukautta, keskiarvo 6 kuukautta, keskihajonta kolme kuukautta, käyntejä 1-2 kertaa viikossa, yhteensä 20-60 terapiakertaa). Pitkäkestoinen yksilöpsykoterapia valittiin 16 potilaalle (terapian kesto 1-3 vuotta, keskiarvo 25 kuukautta, keskihajonta 9,8 kuukautta, käyntejä 1-2 kertaa viikossa, 40 tai 80 terapiakertaa vuodessa).

Psykoterapeutteina toimivat sairaanhoitaja, psykologi, sosiaalityöntekijä, psykiatri ja psykiatriaan erikoistuva lääkäri. Kaikilla työntekijöillä oli joko kolmivuotinen psykodynaamisen psykoterapian terapeuttikoulutus tai psykodynaamiseen hoitosuhdetyöskentelyyn perehdyttävä kaksivuotinen koulutus. Terapeuteilla oli säännöllinen työnohjaus ja potilaiden voinnin muutoksia seurattiin moniammatillisessa työryhmässä.

Lyhytkestoisessa psykoterapiassa olleista potilaista 41 % ja pitkäkestoisessa psykoterapiassa olleista potilaista 69 % sai masennuslääkitystä. Lääkehoidon tarve ja määrä ratkaistiin lääkärin tekemän kliinisen arvion perusteella. Lääkehoito aloitettiin tavallisesti pienimmällä vaikuttavaksi arvioidulla hoitoannoksella.

Hoidon alussa ja lopussa potilaat täyttivät itsenäisesti Beckin 21-osioisen depressiokyselyn (BDI-21), jonka perusteella arvioitiin masennuksen vaikeusastetta (15). Arviointiasteikon vaihteluväli on 0-63 pistettä, ja pistemäärän kasvaessa masennus vaikeutuu. Tuoreen tutkimuksen mukaan (16) katkaisuraja 14/15 pistettä tunnistaa vakavan masennustilan varsin hyvin riippumatta sen oireiluvaiheesta (sensitiivisyys 85 %, spesifisyys 84 %, positiivinen ennustearvo 88 %, negatiivinen ennustearvo 80 %). Tätä samaa rajaa käytettiin tässä tutkimuksessa arvioitaessa masennuksesta toipuneiden (BDI-pistemäärä alle 15) osuutta. Aleksityymisiä eli tunteiden kokemiseen ja niiden ilmaisun vaikeuteen liittyviä piirteitä kartoitettiin potilaiden täyttämän 20-osioisen standardoidun asteikon (TAS-20) avulla (17,18). Asteikon pistemäärä on 20-100, ja yli 60 pistettä saavien arvioidaan kärsivän aleksitymiasta. Tavanomaisia sosiodemografisia tekijöitä, työntekoa tai opiskelua ja taloudellista tilannetta kartoitettiin kyselylomakkeella ja mahdollisten sairauskertomusmerkintöjen perusteella. Tutkimukselle oli Kysin ja Kuopion yliopiston tutkimuseettisen toimikunnan lupa.

Tilastollisessa käsittelyssä pitkä- ja lyhytkestoista psykoterapiaa saaneiden tilannetta verrattiin ryhmätasolla keskenään. Luokkamuuttujia vertailtiin khiin neliö -testillä ja jatkuvia muuttujia riippumattomien otosten t-testillä. Ryhmien sisäiset vertailut tehtiin parittaisella t-testillä.

TULOKSET

Sekä lyhyt- että pitkäkestoista terapiaa saaneiden potilaiden ryhmissä masennusoireet lievittyivät hoidon aikana. Kummassakin ryhmässä sekä BDI-21- että TAS-20-pisteiden keskiarvon muutokset terapian alun ja lopun välillä olivat tilastollisesti erittäin merkitseviä. Hoidon keston perusteella arvioitujen ryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitseviä eroja BDI-21- tai TAS-20-pisteissä hoidon alussa tai lopussa (taulukko 2). BDI-21-asteikon mukaan arvioitiin toipuneiksi hoidon loppuessa 66 % lyhytkestoista psykoterapiaa saaneista ja 81 % pitkäkestoista terapiaa saaneista (p = ns). Psykoterapiaa ja lääkehoitoa saaneiden BDI-21- ja TAS-20-pisteet eivät eronneet tilastollisesti merkitsevästi pelkällä psykoterapialla hoidettujen potilaiden vastaavista pisteistä hoidon alussa tai lopussa. Molemmissa ryhmissä BDI-21- ja TAS-20-pisteiden määrä väheni hoidon aikana (taulukko 3). Toipuneiden osuus arvioituna BDI-21-asteikolla oli lääkehoitoa ja psykoterapiaa saaneiden ryhmässä 79 % ja pelkkää psykoterapiaa saaneiden ryhmässä 63 % (p = ns).

Kaikki hoidon alussa työssä olleet olivat säilyneet työkykyisinä ja olivat työssä myös hoidon loppuessa. Kaikki pelkällä psykoterapialla hoidetut potilaat olivat työssä hoidon lopussa. Kolme opiskelijaa siirtyi hoidon aikana työhön, muut seitsemän opiskelivat edelleen hoidon päättyessä. Hoidon alussa kolmen sairauslomalla ja kahden kuntoutustuella olleen potilaan tilanne oli työkyvyn suhteen sama hoidon loppuessa. Kaikki nämä viisi potilasta saivat lääkehoitoa ja psykoterapiaa. Heistä kolmen määräaikainen terapia oli kestänyt yli vuoden ajan ja he tarvitsivat jatkohoitoa. Yksi potilas keskeytti terapian alle vuoden kuluttua vastoin hoitosuunnitelmaa. Yksi lyhytkestoisessa terapiassa ollut potilas jatkoi psykoterapiaa yksityissektorilla.

POHDINTA

Sekä lyhyt- että pitkäkestoisen psykodynaamisesti suuntautuneen psykoterapian aikana potilaiden masennusoireilu väheni. Potilaat eivät myöskään joutuneet sairauslomalle tai eläkkeelle hoidon aikana. Tältä osin hoidon tulosta on pidettävä vähintään tyydyttävänä.

Tieteellinen ja luotettava arvio siitä, mikä oli kuntoutuspsykoterapiasta saatu itsenäinen hyöty, edellyttäisi vertailuryhmää. Sen puute on tämän tutkimuksen heikkous. Tuoreessa suomalaisessa väitöskirjassa (19) kuvataan psykoterapiaan jonottavien potilaiden oiretason muutoksia. Jonotusaikana potilaat olivat lähettävän lääkärin hoidossa. SCL-90-oireasteikon summapistemäärä väheni jonotusaikana 14,7 %, ja 7,2 %:n arvioitiin toipuneen jonotusaikana. Eräässä tutkimuksessa (13) selvitettiin masennusoireilun muutoksia kuntoutuskurssien aikana. Vaikka masennuspotilaat hyötyivät kuntoutuskurssista, olivat heillä kuusi kuukautta kestäneen kurssijakson aikaiset BDI-21-asteikon positiiviset muutokset kuitenkin vähäisempiä kuin mitä todettiin omassa aineistossamme. Myös BDI-21-asteikolla arvioitu toipuneiden osuus kurssin loppuessa (41 %) oli pienempi kuin tässä aineistossa. Kysissä on seurattu myös vakavaa masennustilaa sairastavien avohoitopotilaiden toipumista (20). Asetelma oli naturalistinen ja potilaat saivat tavanomaista hoitoa (lääkitys ja hoitosuhdekäynnit). Kuuden kuukauden hoidon jälkeen BDI-21-asteikolla arvioitujen masennuspisteiden määrä oli pienentynyt tavanomaista hoitoa saaneiden ryhmässä vähemmän kuin omassa tutkimuksessamme lyhytkestoista terapiaa saaneilla. Vastaava tulos oli, kun verrattiin tavanomaista hoitoa saaneiden tilannetta 24 kuukauden kohdalla: masennuspisteet olivat korkeammalla tasolla kuin tässä tutkimuksessa pitkäkestoista psykoterapiaa saaneilla. Vaikka edellä mainittujen tulosten vertaaminen tämän tutkimuksen tuloksiin on vaikeaa, osoittavat ne kuitenkin epäsuorasti sen, että aineistomme potilaat hyötyivät selvästi saamastaan hoidosta ja kuntoutuksesta.

Puolet potilaista sai psykoterapian lisäksi lääkehoitoa. Pitkäkestoisessa psykoterapiassa olleet potilaat olivat hoidon alussa jonkin verran masentuneempia kuin lyhytkestoista psykoterapiaa saaneet arvioituna BDI-21-pisteiden perusteella, joskaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Heille oli määrätty lääkehoitoa useammin kuin lyhytkestoista psykoterapiaa saaneille. Lyhyt- ja pitkäkestoista psykoterapiaa saaneiden potilaiden ryhmät saattoivat olla erilaisia sellaisten muuttujien osalta, joita ei arvioitu tässä tutkimuksessa. Tutkimusasetelmamme ei mahdollista luotettavaa arviota siitä, oliko lääkehoito ja psykoterapia tehokkaampi kuin pelkkä psykoterapia. Molemmat hoidot olivat tuloksellisia arvioituna standardoidulla asteikolla.

Naturalistisen tutkimuksen vahvuus on se, että se kertoo tavanomaisen hoidon tuloksesta (21). Aineistomme potilaiden hoidon tulos syntyi naturalistisessa asetelmassa. Se, ettei kuntoutuspsykoterapiaa toteutettu ennen hoitoa laaditun käsikirjan mukaan, on metodinen puute. Tässä tutkimuksessa ei käytetty satunnaistamista, mikä poistaisi täysin valintavirheen mahdollisuuden. Potilailla oli selvä psykiatrinen häiriö. Heidät oli lähetetty tutkimuksiin ja hoitoon mielenterveydellisten ongelmien vuoksi. Potilaat oli lähetetty tähän työryhmään, koska lähettävä lääkäri, tavallisesti psykiatri, oli arvioinut potilaansa hyötyvän psykodynaamisesta psykoterapiasta sekä hoidon että kuntoutuksen suhteen. Poliklinikka on eräs harvoista julkisella sektorilla toimivista intensiivistä psykodynaamista psykoterapiaa antavista avohoitoyksiköistä. Työkyvyn säilyttäminen tai sen parantaminen oli yksi hoitoon lähettämisen peruste. Kokemuksia kertyi lähes yksinomaan naispotilaiden psykoterapioista, mikä heikentää tulosten yleistettävyyttä. Aiempien havaintojen mukaan miehet ja naiset näyttävät kuitenkin toipuvan masennuksesta yhtä hyvin (20).

Tuoreiden meta-analyysien perusteella on arvioitu, että kognitiivinen, käyttäytymisterapeuttinen, interpersonaalinen ja määräaikainen psykodynaaminen psykoterapia ovat yhtä tehokkaita mielialahäiriöiden hoidossa. Toisaalta todellisessa terapiatilanteessa monet eri tekijät vaikuttavat terapian lopputulokseen (7,22). Aikaisemmin on todettu, että vakavan masennuksen hoidossa kuusi ensimmäistä kuukautta ovat toipumisen kannalta ratkaisevia (23). Sen vuoksi, hoitomuodosta riippumatta, hoito tulisi toteuttaa aktiivisesti. Vakavasti masentuneiden henkilöiden on katsottu tarvitsevan erityisesti pitkää psykoterapiaa toipuakseen (24). Näkemystä on perusteltu sillä, ettei ainoastaan tietoisilla kognitioilla ole merkitystä psykoterapian lopputulokseen, vaan että yhtä suuri merkitys on tiedostamattomien psykodynaamisten tekijöiden huomioimisella ja tiedostamisella (25). Omien kokemustemme mukaan sekä alle että yli vuoden kestäneen psykoterapian aikana potilaiden masennus lievittyi oleellisesti. Arvioimme, että lievemmissä masennustiloissa myös lyhytkestoinen psykodynaaminen psykoterapia voi olla riittävä kuntoutus- ja hoitomuoto.

Masennuksen hoidon myötä myös aleksityymisissä piirteissä nähdään korjaantumista (26), ja näin tapahtui myös tässä tutkimuksessa. Hoidon lopussa osa potilaista kärsi edelleen masennusoireista. Se ei kuitenkaan estänyt heitä osallistumasta työelämään, koska kaikkien työssä olleiden potilaiden työkykyä pystyttiin tukemaan hoidon aikana. Tuloksemme osoittavat myös sen, että osa masennuspotilaista ei toipunut arvioituna BDI-21-asteikolla. Tämä ryhmä muodostaa hoidollisen haasteen. Heidän kohdallaan tulisi ilmeisesti yhdistää useita eri hoitomuotoja vielä aktiivisemmin kuin nyt tehtiin.

LOPUKSI

Kuntoutustavoitteessa onnistuttiin, koska kukaan ei siirtynyt eläkkeelle. Mielestämme psykodynaamista psykoterapiaa voidaan käyttää yhtenä masennuksen kuntoutuksellisena hoitomuotona. Lievissä masennustiloissa lyhytkestoinen psykodynaaminen psykoterapiajakso voi olla riittävä hoitomuoto työ- tai opiskelukyvyn säilyttämiseksi. Psykoterapian vaikuttavuuden tulostutkimusta tulee lisätä. Tärkeää olisi tutkia psykoterapian toteuttamista, vaikuttavuutta ja terveystaloudellisia vaikutuksia erityisesti julkisessa terveydenhuollossa.

ENGLISH SUMMARY: PSYCHODYNAMIC PSYCHOTHERAPY AS A FORM OF REHABILITATION

Psychodynamic psychotherapy is one form of rehabilitation. Depressed patients complain usually also of occupational problems. All patients (n=48) in this study had depressive symptoms and occupational problems. The majority (71%) suffered from depression. All patients were treated by psychotherapy and half of them received also antidepressive medication. The treatment significantly alleviated depressive symptoms as it was assessed by the Beck Depression Inventory (BDI-21). Alexithymic features assessed by Toronto Alexithymia Scale (TAS-20) decreased during the treatment. The functional outcome of the patients was promoted. The results were similar between both study groups (psychotherapy + drug treatment group and psychotherapy group).