Psykoosilääkkeitä käyttävien lasten kasvua tulisi seurata tarkemmin

Lasten psykoosilääkehoito on lisääntynyt sekä maailmalla että Suomessa (1,2,3). Psykoosilääkkeiden viralliset käyttöaiheet lapsilla ovat vähäiset (taulukko 1) ja käyttö on usein niiden ulkopuolista (2,3,4). Tavanomaisia käyttöaiheita ovat käytöshäiriöiden ja aggressiivisuuden oireenmukainen hoito diagnoosista riippumatta (4,5,6). Lapsilla yleisimmin käytettyjä psykoosilääkkeitä ovat risperidoni, aripipratsoli ja ketiapiini (2,7). Lääkehoidon tarve on usein pitkäkestoista (6,8).

Lapset ovat erityisen alttiita psykoosilääkkeiden metabolisille haitoille (9). Jopa 60 % psykoosilääkehoitoa käyttävistä lapsista kärsii ruokahalun lisääntymisestä, painonnoususta tai kolesteroli- ja sokeripitoisuuksien muutoksista (10). Myös neurologisia haittavaikutuksia esiintyy (11). Tietoa pitkäkestoisen psykoosilääkehoidon vaikutuksista kasvuun ja kehitykseen ei vielä ole.

Lasten psykoosilääkehoito edellyttää huolellista alkuarviointia ja seurantaa, joiden toteutumisessa on kuitenkin havaittu puutteita ympäri maailmaa (7,12,13). Myös Tampereen yliopistollisen sairaalan (Tays) lastenpsykiatrian vastuualueella 2013–2014 toteutetussa tutkimuksessa käytäntöjen todettiin olevan epäyhtenäisiä (14). Taysissa otettiin 2015 käyttöön psykoosilääkehoidon seurantaohjelma, johon osallistuneiden lasten lääkehoidon seuranta oli järjestelmällisempää (15).

Tämän tutkimuksen tavoitteena oli selvittää, kuinka lasten psykoosilääkehoidon seuranta toteutuu Taysissa kolme vuotta seurantaohjelman käyttöönoton jälkeen.

Aineisto ja menetelmät

Taysin lastenpsykiatrian vastuualueella hoidetaan 0–12-vuotiaita lapsia, jotka tarvitsevat erikoissairaanhoidossa toteutettavaa psykiatrista tutkimusta ja hoitoa. Tämän retrospektiivisen rekisteritutkimuksen sisäänottokriteerit olivat 1) Taysin lastenpsykiatrian vastuualueella 1.1.2018 alkaen aloitettu psykoosilääkitys ja 2) alle 13 vuoden ikä lääkehoidon aloitushetkellä. Nämä kriteerit täytti 81 potilasta (tutkimusaineisto). Otoskoko oli riittävä keskeisimmissä muuttujissa mahdollisesti tapahtuneiden kliinisesti merkittävien muutosten havaitsemiseen. Potilaiden tiedot kerättiin potilaskertomuksista 31.5.2020 asti.

Potilaskertomuksesta kerättiin: potilaan perustiedot (sukupuoli, ikä, diagnoosit, perhetausta), tiedot käytetyistä psykoosilääkkeistä, psykoosilääkehoidon aloitukseen ja seurantaan liittyneistä käynneistä, käynneillä mitatuista kasvutiedoista ja verenpaineesta, tehdyistä laboratoriotutkimuksista (paastosokeri, kolesteroli, EKG) sekä muiden erikoisalojen konsultaatioista. Lapsen iän ja sukupuolen mukaiseen väestöpohjaiseen jakaumaan suhteutetun painoindeksin (standardoitu BMI) (16) ja laboratorioarvojen muutoksen arviointiin vaadittiin vähintään kaksi samanaikaista pituus- ja painomittausta ja verenpaineen muutoksen arviointiin vähintään kolme mittausta seurannan aikana (17).

Tutkimuksen tuloksia verrattiin aiemmin Taysin lastenpsykiatrian vastuualueella 2013–2014 tehdyn rekisteritutkimuksen (vertailuaineisto, n = 128) tuloksiin. Tämä aineisto on kuvattu tarkemmin toisaalla (4,14).

Luokitellut muuttujat kuvaillaan frekvenssijakaumilla, jatkuvat muuttujat jakaumien vinouden vuoksi mediaaneilla (Md) ja kvartiileilla (IQR = Q1–Q3). Tutkimus- ja vertailuaineiston välisiä eroja testattiin khiin neliö -testillä tai Fisherin tarkalla testillä (luokitellut muuttujat) tai Mann–Whitneyn U-testillä (jatkuvat muuttujat). P-arvoa < 0,05 pidetään tilastollisesti merkitsevänä. Analyysit toteutettiin IBM SPSS v27 -ohjelmistolla.

Tulokset

Tutkimus- ja vertailuaineiston potilaiden taustatiedot ja lääkehoidon aloitustiedot on kuvattu taulukossa 2. Molemmissa aineistoissa potilaiden mediaani-ikä oli 9,4 vuotta, neljä viidestä oli poikia ja valtaosa asui joko molempien biologisten vanhempiensa kanssa tai eroperheessä.

Yhtä lukuun ottamatta kaikilla oli vähintään yksi ICD-10:n F-diagnoosi (mielenterveyden ja käyttäytymisen häiriöt), tavallisimmin ADHD tai käytöshäiriö (taulukko 2). Tutkimusaineistossa 27 %:lla ja vertailuaineistossa 39 %:lla (p = 0,100) oli myös vähintään yksi useimmiten perheoloihin tai kielteisiin elämänkokemuksiin liittyvä Z-diagnoosi (terveydentilaan vaikuttavat tekijät).

Psykoosilääkkeen käyttöaihe oli kirjattu selkeästi potilaskertomukseen 79 %:lla tutkimus- ja 59 %:lla vertailuaineistossa. Potilaista 84 %:lla ja 92 %:lla (p = 0,073) käyttöaiheita oli vähintään kaksi, tyypillisimmin aggressiivisuus, uhmakkuus ja käytöshäiriöt (taulukko 2). Tutkimuspotilaista 54 %:lle lääkehoito aloitettiin lastenpsykiatrian poliklinikalla, lopuille osastolla. Lääkehoidon mediaanikesto oli tutkimusaineistossa 9,5 kk (IQR 4,5–15,8), mutta usein lääkehoito jatkui tarkastelujakson jälkeen. Seuranta-ajaltaan pidemmässä vertailuaineistossa hoidon mediaanikesto oli 20,4 kk (9,1–34,6 kk).

Aloitusvaiheessa tavallisin psykoosilääke oli risperidoni (taulukko 2). Tutkimuspotilaista 9 %:lla (n = 7) oli ollut aiemmin käytössä psykoosilääke, joka aloitettiin nyt tauon jälkeen uudelleen. Psykoosilääke vaihdettiin 25 %:lle tutkimus- ja 22 %:lle vertailuaineiston potilaista (p = 0,736) ja lopetettiin 25 %:lta ja 18 %:lta (p = 0,292). Yleisimpiä vaihdon ja lopetuksen syitä olivat molemmissa aineistoissa haitat (painon ja prolaktiinipitoisuuden nousu) ja riittämätön vaste. Tutkimusaineistossa 10 %:lla ja vertailuaineistossa 52 %:lla lääkityksen lopettaneista syynä oli oireilun väheneminen.

Lääkehoidon aloituksen ja seurannan aikana toteutetut somaattiset tutkimukset on raportoitu taulukossa 3. Lääkehoidon aloitusvaiheessa kaikkia mittauksia oli tehty tutkimusaineistossa useammin kuin vertailuaineistossa. Koko seuranta-aikana (aloitus- ja/tai seurantakäynnillä) vähintään yksi edellä mainittu mittaus toteutui, painoindeksiä (BMI) lukuun ottamatta, tutkimusaineistossa useammin kuin vertailuaineistossa (taulukko 3). Muutosten arviointiin tarvittava määrä toistettuja mittauksia toteutui BMI:n ja verenpaineen kohdalla tutkimusaineistossa harvemmin kuin vertailuaineistossa, mutta paastosokeri- ja kolesterolipitoisuuksien kohdalla useammin kuin vertailuaineistossa (taulukko 3).

Kasvukäyrän käyttö oli mainittu 59 %:lla tutkimuspotilaista ja 21 %:lla vertailuaineiston potilaista (p < 0,001). Tutkimuspotilaiden kasvuseurannan mainittiin toteutuvan muualla (esim. kouluterveydenhuollossa) 23 %:lla, tieto kasvun seurannasta puuttui 31 %:lla. 

Lastenkardiologin konsultaatio tehtiin 16 %:lle tutkimus- ja 36 %:lle vertailuaineiston potilaista (p = 0,003). Vastaavat muiden erikoisalojen konsultaatioiden osuudet olivat 21 % ja 31 % (p = 0,151). 

Päätelmät

Tutkimuksen havainnot ovat linjassa aiempien lasten psykoosilääkehoitoa kuvaavien tutkimusten kanssa (4,5). Potilaat olivat pääasiassa poikia, joilla psykoosilääkehoidon kohdeoireena olivat diagnoosista riippumatta aggressiivisuus ja käyttäytymisen säätelyn vaikeudet. Tutkimusaineistossa psykoosilääkkeiden käyttö muun lääkehoidon tehostamiseksi oli vertailuaineistoa yleisempää, mikä saattaa kuvata psykiatrisen monilääkityksen yleistymistä lapsilla (18). Kummassakin aineistossa tavanomaisimmat diagnoosit olivat ADHD ja käytöshäiriöt ja samanaikaissairastavuus oli yleistä. Diagnooseissa oli kuitenkin myös eroja. Mielialahäiriön (F38) ja kehityksellisten häiriöiden (F80–82 ja F83–84) osuus oli tutkimusaineistossa suurempi.

Tarkastelupisteiden välissä (2013–2018) erikoissairaanhoitoon päivystyslähetteillä ohjattujen lasten määrä on kasvanut (19). Itsetuhoisuus ja aggressiivisuus ovat tavanomaisia päivystyslähetteiden syitä, ja suurempi F38-diagnoosien määrä selittynee paikallisella ohjeistuksella kirjata itsetuhoisesti oireilevan diagnoosiksi F38.8 (19,20). Kehityksellisten häiriöiden suurempi osuus voi liittyä diagnoosikäytäntöjen tarkentumiseen. Havaitut erot tuskin kuitenkaan vaikuttivat lääkehoidon seurantaan, koska ohjeet ovat Taysin kaikissa yksiköissä samat.

Risperidoni oli yleisin aloituslääke, mutta tuoreemmassa tutkimusaineistossa aripipratsolin käyttö oli yleistynyt, mahdollisesti liittyen sen edullisempaan metaboliseen profiiliin (21). Kuten aiemmissakin tutkimuksissa (3,22), psykoosilääkehoito oli virallisten käyttöaiheiden ulkopuolista. Näyttö psykoosilääkehoidon tehosta ja turvallisuudesta lapsilla painottuu lyhytaikaiseen käyttöön, mutta lääkehoito on usein pitkäkestoista (6,8,23). Tutkimuspotilailla lääkehoidon mediaanikesto oli yli 9 kk, ja hoito jatkui usein tarkastelujakson jälkeen.

Pitkäkestoinen ja virallisten käyttöaiheiden ulkopuolinen psykoosilääkehoito edellyttää erityisen huolellisia lääkehoidon aloituksen ja seurannan käytäntöjä (24). Niiden toteutuminen on kuitenkin usein puutteellista (7, 13). Seurannan toteutumiseen vaikuttavat tekijät ovat moninaisia ja voivat liittyä niin lääkäriin (tiedot, asenteet), potilaaseen ja huoltajaan (puutteellinen tieto, tutkimusten pelko, vaikeus sitoutua hoitoon) kuin käytännön asioihin (tutkimusvälineiden saatavuus) (25,26,27).

Tutkimusten mukaan käytäntöjä voidaan parantaa ohjeiden ja valvonnan avulla (12,25). Tämä havaittiin myös Taysissa aiemmin toteutetussa tutkimuksessa, jonka aikana systemaattinen seurantaohjeistus yhtenäisti tutkimuspotilaiden lääkehoidon seurantaa (15). Seurantaohjelmien vaikutusten on kuitenkin tutkimuksissa havaittu hiipuvan ajan myötä (25,28). Myös tämän noin kolme vuotta seurantaohjelman käyttöönoton jälkeen tehdyn tutkimuksen perusteella Taysissa havaittu käytäntöjen yhtenäistyminen ei ole ollut pysyvää. Taustalla on todennäköisesti monia syitä, kuten aktiivisen keskustelun ja seurannasta muistuttamisen vähittäinen väheneminen.

Somaattisten tutkimusten määrä oli, verenpaineen aloitusmittausten lisääntymistä lukuun ottamatta, palannut seurantaohjelmaa edeltävälle tai jopa heikommalle tasolle. Vasteen arvioinnin kannalta välttämätön käyttöaiheen määrittely toteutui useammin kuin ennen seurantaohjelman käyttöönottoa, mutta harvemmin kuin sen aikana (15). Laboratoriotutkimusten määrä vaikutti kuitenkin lisääntyneen pysyvämmin. Tätä selittänee seurantaohjelman myötä käyttöön otettu, helposti tilattava laboratoriokoepaketti. Kardiologin konsultaatiot olivat tutkimuspotilailla harvinaisempia kuin vertailuaineistossa, mitä selittänevät toimiva erikoisalojen välinen yhteistyö ja koulutukset.

Tässä tutkimuksessa erityisen huomionarvoista on kasvuseurannan vaihteleva ja usein puutteellinen toteutustapa, jonka mahdollisia syitä voivat olla mittausvälineiden huono saatavuus vastaanottotiloissa tai lääkehoidon seurannan jääminen sivuosaan lapsen muita tukitoimia pohdittaessa. Vaikka kasvukäyrää käytettiin useammin kuin ennen seurantaohjelman käyttöönottoa, sen käyttö ei edelleenkään ollut rutiininomaista. Osalla potilaista seurannan mainittiin toteutuvan kouluterveydenhuollossa, mutta kasvutiedot puuttuivat, osalla potilaista tieto kasvusta puuttui kokonaan.

Kasvun seuranta kouluterveydenhuollossa on usein lapsen kannalta hyvä käytäntö. Psykoosilääkehoidon virallisten käyttöaiheiden ulkopuolisen luonteen ja mahdollisten haittojen vuoksi toimintamalli edellyttää kuitenkin toimivaa kodin, kouluterveydenhuollon ja psykiatrisen hoitotahon yhteistyötä. Lääkettä määräävän lääkärin tulee olla tietoinen kasvun etenemisestä, jotta lääkehoito toteutuu turvallisesti.

Painonnousu on psykoosilääkehoidon tunnettu haittavaikutus, joka ilmenee usein jo hoidon alussa, mutta voi myös jatkua pitkäkestoisen hoidon aikana (21,29). Painon seurannan tulisi olla säännöllistä ja erityisesti alkuvaiheessa tiivistä (21,29). Kasvavalla lapsella pelkkä painon seuranta ei riitä, vaan kasvukäyrän tai standardoidun BMI:n käyttö on tärkeää (16). Muuten metaboliset haitat voivat jäädä tunnistamatta tai ne huomataan vasta, kun niihin puuttuminen on vaikeaa.

Haittojen havaitsemisen kannalta asianmukainen laboratorioseuranta on myös välttämätöntä. Hoidon seurannasta ei kuitenkaan saisi aiheutua potilaalle enempää kuormitusta kuin hyötyä (30). Yksinkertaisesti toteutettavia ja kivuttomia menetelmiä kuten pituus- ja painomittauksia tulisikin hyödyntää mahdollisimman paljon (25,30).

Psykoosilääkkeet ovat vakiinnuttaneet paikkansa lastenpsykiatristen häiriöiden hoidossa. Huolellinen seuranta on turvallisen ja tehokkaan lääkehoidon edellytys. Tämä tutkimus osoitti, että erityisesti laboratoriomittausten käytännöissä on tapahtunut Taysissa jonkin verran yhtenäistymistä. Seurantaohjelman aikana nähty kasvu- ja verenpaineseurannan koheneminen (15) ei kuitenkaan ole vakiintunut osaksi kliinistä työtä, ja seurannan toteutuminen on edelleen vaihtelevaa. Jotta lääkehoidon seurantaa voitaisiin pysyvämmin parantaa, tulisi toimenpiteitä kohdistaa seurannan esteisiin. Lääkärien kouluttamisen sekä potilaiden ja huoltajien neuvonnan lisäksi seurannan toteutumista tulisi tukea organisaatiotasolla konkreettisilla työkaluilla, kuten muistutuksilla ja varmistamalla, että käytettävissä on asianmukaiset tutkimusvälineet (25,27). Yhtenäisten käytäntöjen juurruttaminen ja pysyvän muutoksen aikaansaaminen vaatii lastenpsykiatrista hoitoa tarjoavilta yksiköiltä pitkäjänteistä sitoutumista.