Alkuperäis­tutkimus 4/1998 vsk 53 s. 273

Psykosomaattiset oireet psykiatrisilla potilailla

Psykosomaattiset oireet osoittautuivat yleisiksi psykiatrisilla potilailla KYS:n psykiatrian klinikassa tehdyssä tutkimuksessa. Masennuspotilaista lähes puolella oli runsaasti psykosomaattisia oireita, neuroosi- ja persoonallisuushäiriöpotilaista runsaalla kolmanneksella ja skitsofreniaa sairastavista neljäsosalla. Runsas psykosomaattinen oireilu oli miehillä ja naisilla yhtä yleistä riippumatta psykiatrisesta diagnoosista. Tyytymättömyys elämään, vähäinen sosiaalinen tuki ja huono subjektiivinen terveydentila olivat yhteydessä runsaampaan psykosomaattiseen oireiluun. Runsaasti psykosomaattisesti oireilevat olivat myös muita masentuneempia psykiatrisesta diagnoosista riippumatta. Psyykkisesti oireilevien potilaiden psykosomaattinen reagointi ilmentää tavallista huonompaa psykososiaalista selviytymistä. Jos psykiatrisella potilaalla esiintyy runsaasti psykosomaattisia oireita, on syytä arvioida uudelleen potilaan kliininen tila ja hoitolinjat.

Mari HautaniemiJukka HintikkaVuokko VirtanenPirjo SaarinenHeimo Viinamäki

Psykoanalyyttisen teoriamuodostuksen mukaan psykosomaattinen reagointi toimii psyykkisen paineen tai affektiivisten reaktioiden käsittelykeinona, jos niiden psyykkinen työstäminen ja ilmaiseminen ei muutoin onnistu. Somatisaation avulla yksilö voi jopa pysyä tietämättömänä ongelmistaan ja niihin liittyvästä psyykkisestä kivusta (1). Somaattiset oireet ovat sosiaalisesti hyväksyttävämpiä kuin pelkät psyykkiset oireet (2).

ICD-10-tautiluokituksessa on luokka elimellisoireiset (somatoformiset) häiriöt. Somatoformisista häiriöistä kärsiviksi diagnosoidaan potilaat, joilla on toistuvasti sellaisia ruumiillisia oireita, joille ei löydetä niiden luonnetta tai määrää selittävää orgaanista syytä (3). Somatoformisten häiriöiden väestötason esiintyvyydestä ei ole Suomessa varmaa arviota, mutta monissa maissa se on todettu varsin vähäiseksi (4). Väljästi määriteltynä somatisaatio on sen sijaan varsin yleinen sekä perusväestössä että erityisesti terveydenhuollon potilailla (4,5,6,7).

Elimellisoireinen häiriö ei ole aina erillinen itsenäinen häiriö, vaan psykosomaattisia oireita voi esiintyä myös psykiatrisen sairauden ja oirehdinnan yhteydessä. Äskettäin ilmestyneessä katsauksessa on kuvattu psyykkisiä häiriöitä, joiden oirekuva on pelkästään somaattinen (8).

Elimellisoireisille häiriöille on luonteenomaista suuri samanaikainen psykiatrinen sairastavuus. Somatisaation yhteydessä yleisimmin esiintyviä psykiatrisia häiriöitä ovat mielialahäiriöt, ahdistuneisuushäiriöt ja persoonallisuushäiriöt (8,9,10). Elimellisoireista häiriötä sairastavilla potilailla esiintyy usein samanaikaisesti myös masennusta (11). Perusterveydenhuollon potilaisiin kohdistuvissa tutkimuksissa on havaittu, että somaattinen oireenmuodostus liittyy myös sopeutumishäiriöihin ja pakkoneuroottisiin häiriöihin (12,13). Somatisaatiohäiriöpotilaiden sairauskäyttäytymistä on pidetty jopa elämäntapana, jossa sairaan rooli muokkaa potilaan suhtautumistapaa itseen ja muihin (14).

Psykosomaattisen reagoinnin yhteyttä psykiatrisiin häiriöihin on aiemmin tutkittu lähinnä perusterveydenhuollon potilailla. Psykosomaattisen reagoinnin yleisyydestä ja yhteyksistä ei ole juurikaan saatavilla tietoa, etenkin jos tutkitaan psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilaita. Selvitimme siksi psykosomaattisen reagoinnin yhteyttä sosiodemografisiin taustamuuttujiin ja kliinisiin muuttujiin psykiatrisen erikoissairaanhoidon potilailla.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Kaikista KYS:n psykiatrian klinikan hoidossa olevista potilaista, sekä sairaalapotilaista että avohoidosta, tehtiin hoitokartoitus toukokuun 1993 aikana. Tutkimuksen vaiheet ja perustulokset on kuvattu tarkemmin toisaalla (15).

Jokaiselle potilaalle jaettiin tutkimuslomake, johon hän vastasi nimettömänä ja jonka hän palautti postitse. Potilaan omahoitaja täytti yhteistyössä hoitavan lääkärin kanssa toisen tutkimuslomakkeen. Lomakkeiden tiedot yhdistettiin myöhemmin yhdeksi aineistoksi.

Potilaan vastauslomake

Potilaiden sosiodemografiset taustatiedot kerättiin tavanomaiseen tapaan. Potilaiden taloudellinen toimeentulo kartoitettiin neliluokkaisella kysymyksellä. Analyysissä luokat yhdistettiin kahdeksi tasoksi, hyvä (1-2) ja huono (3-4). Sosiaalinen tuki arvioitiin neliluokkaisella kysymyksellä, saatteko mielestänne riittävästi ymmärrystä ja tukea ongelmiinne lähimmiltä ihmisiltänne? Analyysissä vastaukset yhdistettiin kahdeksi luokaksi, riittävästi (1-2) ja ei ketään läheistä (3-4). Potilaat arvioivat myös oman työkykyisyytensä.

Elämäntyytyväisyys arvioitiin Allardtin kehittämällä neljän kysymyksen sarjalla (16). Kysymykset kartoittavat elämän kiinnostavuutta, onnellisuutta, yleistä helppoutta ja yksinäisyyttä. Mittari tuottaa summapistemäärän 4-20 pistettä. Pistemäärän lisääntyessä tyytymättömyys elämään lisääntyy. Luokittelussa käytettiin seuraavia rajoja: 4-11 tyytyväinen, 12-20 tyytymätön.

Masentuneisuutta kartoitettiin erikseen 13-osioisella Beckin depressioasteikolla. Vastaukset tuottavat summapistemäärän 0-39. Pistemäärän kasvaessa myös depressiivisyys on vaikeampaa (17).

Henkilökunnan vastauslomake

Hoitavan lääkärin ja omahoitajan täyttämä lomake sisälsi tiedon potilaan hoitopaikasta (avohoito, sairaalahoito) ja psykiatrisesta päädiagnoosista, jonka hoitava lääkäri määritteli voimassa olevan tautiluokituksen mukaisesti (18). Potilaiden somaattiset sairaudet kartoitettiin asiakirjatietojen perusteella. Potilaiden työkyky kirjattiin senhetkisen tilanteen mukaan.

Potilaiden kliininen tila ja toimintataso tutkimushetkellä arvioitiin GAS-asteikolla (Global Assessment Scale) (19). GAS-asteikko muodostuu kymmenestä kokonaistoimintaa kuvaavasta osiosta, joiden mukainen pisteytys on kuvattu kunkin vaihtoehdon kohdalla. GAS-pisteet perustuvat arvioon mm. psyykkisistä oireista, ihmiskontaktien määrästä ja laadusta ja yleisestä elämän hallinnasta (vaihteluväli 0-99, mitä pienempi pistemäärä, sitä huonompi psykososiaalinen selviytyminen). Kunkin osion kohdalla (vaihteluväli 10 pistettä) kuvataan oireet, ihmiskontaktit ja elämänhallinta, joiden perusteella asetetaan lopullinen pisteytys.

Kunkin potilaan psyykkinen status arvioitiin lisäksi 17 oireen avulla. Oireluetteloa on käytetty aiemmin mm. Mini-Suomi-terveystutkimuksessa (20). Kunkin oireen määrällinen esiintyminen tutkimushetkellä arvioitiin kolmiportaisella asteikolla 1 = ei, 2 = lievä tai 3 = runsas.

Psykosomaattiset oireet ja tilastollinen vertailu

Taipumusta psykosomaattiseen reagointiin tutkittiin Derogatiksen (21) kehittämällä kyselylomakkeella, jonka täyttää potilas itse. Kyseessä on 13-osioinen oireluettelo, jonka avulla potilas arvioi oireiden määrää (mm. päänsärky, sydän- tai rintakivut, vatsavaivat, kivut selän alaosassa, lihassäryt jne.) asteikolla 1 (ei lainkaan) - 5 (erittäin paljon). Vastauksista saadaan summapistemäärä, joka vaihtelee välillä 0-52. Pistemäärän kasvu merkitsee aina suurempaa taipumusta psykosomaattiseen reagointiin. Suomessa lomaketta on aiemmin käytetty mm. Mini-Suomi terveystutkimuksessa (20).

Kussakin diagnoosiryhmässä aineisto jaettiin ensin kolmeen tertiiliin psykosomaattisten oireiden määrän mukaan. Tuloksissa esitetään lähinnä runsaasti psykosomaattisesti oireilevien osuuksia (kolmas tertiili) suhteessa tutkittuun taustamuuttujaan. Analyysiin on otettu vain niiden potilaiden tiedot, joista on sekä potilaan itsensä että henkilökunnan arvio (n = 1 173). Vastanneista 29 %:lla psykiatrinen päädiagnoosi oli skitsofrenia (n = 337), 10 %:lla persoonallisuushäiriö (n = 120), 15 %:lla neuroosi (n = 180) ja 26 %:lla depressio (n = 301). Jonkin muun diagnoosin sai 20 % (n = 235) ja heitä ei analysoida tässä tutkimuksessa. Tilastollisessa testauksessa on käytetty khi2-testiä tai Mantel-Haenszelin testiä luokkamuuttujille ja Studentin t-testiä jatkuville muuttujille.

TULOKSET

Skitsofreniapotilaista kuului psykosomaattisesti runsaimmin oireileviin 22 %, persoonallisuushäiriöpotilaista 35 %, depressiopotilaista 45 % ja neuroosipotilaista 39 %.

Psykosomaattisesti runsaasti oireilevat olivat muita vanhempia skitsofrenia- (44 vs. 40 vuotta p < 0,05), neuroosi- (45 vs. 33 vuotta, p < 0,001) ja depressioryhmissä (47 vs. 44 vuotta, p < 0,05), mutta persoonallisuushäiriöryhmässä ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (37 vs. 34 vuotta). Naisten ja miesten psykosomaattisessa oireilussa ei todettu eroa missään diagnoosiryhmässä. Neuroosi- ja depressiopotilaista naimattomat oireilivat psykosomaattisesti vähemmän kuin avio- tai avoliitossa olevat. Matalan koulutustason ja runsaiden psykosomaattisten oireiden välillä oli todettavissa yhteys persoonallisuushäiriöstä kärsivien ja depressiopotilaiden kohdalla, kun taas työkyvyttömyys ja runsaat psykosomaattiset oireet olivat yleisiä neuroosi- ja depressiopotilailla (taulukko 1).

Depressio- ja neuroosiryhmien potilaista noin 40 %:lla oli runsaasti psykosomaattisia oireita, jos heillä oli samanaikainen somaattinen sairaus. Riittävä sosiaalinen tuki oli yhteydessä vähäisempään psykosomaattiseen oireiluun persoonallisuushäiriö-, neuroosi- ja depressiopotilailla. Niillä skitsofrenia-, persoonallisuushäiriö- ja depressiopotilailla, jotka olivat tyytymättömiä elämäänsä, oli enemmän psykosomaattisia oireita kuin elämäänsä tyytyväisillä. Taloudellisesti huonosti toimeentulevilla persoonallisuushäiriö- ja depressiopotilailla oli enemmän psykosomaattisia oireita kuin niillä, jotka arvioivat toimeentulonsa joko hyväksi tai kohtuulliseksi (taulukko 2).

Pääasiallisella hoitomuodolla (valtaosalla yksilöhoitosuhde) tai hoitopaikalla (avo- tai sairaalahoito) ei ollut yhteyttä psykosomaattisten oireiden määrän kanssa missään diagnoosiryhmässä. Psykosomaattisesti runsaasti oireilevat olivat masentuneempia (Beck-pistemäärä) kuin vähemmän oireilevat kaikissa diagnoosiryhmissä (skitsofrenia: 13,2 vs. 7,7, p < 0,001, persoonallisuushäiriö: 17,3 vs. 10,2, p < 0,001, depressio: 16,2 vs. 10,0, p < 0,001, neuroosi: 13,9 vs. 9,3, p < 0,001).

Henkilökunnan arvioima GAS-pistemäärä eli psykososiaalinen toimintakyky oli yhteydessä psykosomaattiseen oireiluun ainoastaan neuroosiryhmässä, jossa runsaasti psykosomaattisesti oireilevilla oli hieman pienempi GAS-pistemäärä kuin muilla (63 vs. 67, p < 0,05).

Henkilökunnan arvioimien potilaalla tutkimushetkellä esiintyvien runsaiden psyykkisten oireiden ja runsaiden psykosomaattisten oireiden välinen yhteys on kuvattu taulukossa 3. Skitsofreniaryhmässä runsas väsyneisyys ja itsetuhoisuus olivat yhteydessä runsaisiin psykosomaattisiin oireisiin. Persoonallisuushäiriöryhmässä vastaavia oireita olivat etenkin itsetuhoisuus ja väsyneisyys, neuroosiryhmässä unettomuus ja depressioryhmässä väsymys ja ahdistuneisuus.

POHDINTA

Aiemmista tuloksista tiedämme, että osa psykiatrisista potilaista oireilee myös psykosomaattisesti. Tässä tutkimuksessa depressiopotilaista oireili runsain psykosomaattisin oirein lähes puolet, vaikka analyysissä oli yhdistetty vakava masennustila ja krooninen masentuneisuus. Myös neuroosi- ja persoonallisuushäiriöpotilaista yli kolmasosa kärsi runsaista psykosomaattisista oireista, mutta skitsofreniaryhmässä runsaasti psykosomaattisesti oireili vain neljäsosa. Psyykkisesti oireilevien potilaiden runsas psykosomaattinen reagointi oli odotettua yleisempää (7,9,10,11). Psykosomaattisten oireiden yhteydet tutkittuihin taustamuuttujiin ja etenkin masentuneisuuteen merkitsevät, että runsailla psykosomaattisilla oireilla on ilmeisesti myös kliinistä merkitystä.

Tutkimusaineisto koostui kaikista niistä tutkimusajankohdan aikana psykiatrisessa hoidossa olleista potilaista, joilla oli ollut vuonna 1993 vähintään kolme vastaanottokäyntiä sekä kaikista tutkimusajankohtana sairaalahoidossa olleista potilaista. Aineisto oli siten kattava. Tulokset kuvastavat siten psykiatrisessa erikoissairaanhoidossa olleiden potilaiden tilannetta kohtalaisen luotettavasti. Potilaille tarjottu hoitokontakti oli varsin tiheä, joten kuukauden otanta-aika avohoidossa ei ole ilmeisestikään jättänyt monia potilaita arvion ulkopuolelle.

Lue myös

Tutkimuksen kaltaisiin poikkileikkaustutkimuksiin liittyy aina reliabiliteetti- ja validiteettiongelmia. Tulos kuvaa hyvin senhetkistä tilannetta, mutta ei välttämättä kaikilta osin pitkäaikaistilannetta. Arviointi perustui hoitajan, lääkärin ja potilaan mielipiteisiin ja on siten heidän arviointikyvystään riippuvainen. Arvioinnin luotettavuutta lisää toisaalta usean henkilön osallistuminen päätelmien tekoon. Potilaat vastasivat kyselyyn nimettöminä, mikä vähentää yksilön identifioitumisesta aiheutuvaa taipumusta vastata hoitavia henkilöitä miellyttääkseen. Keskeisten muuttujien arviointiin käytettiin käytännön kliinisessä työssä käytössä olevia muuttujia, mikä lisää arvioinnin luotettavuutta. Potilaat täyttivät kyselylomakkeet lisäksi varsin hyvin, joten kysymysten voidaan katsoa olleen onnistuneita. Psykosomaattisten oireiden arvioinnissa käytettiin erillistä kysymyssarjaa ja tertiilijakoa arvioitaessa psykosomaattisten oireiden merkitystä psykiatrisilla potilailla. Näin saatiin vertailtavaksi jakauman ääripäät. Moniin psykiatrisiin oireyhtymiin ja sairauksiin liittyy sinällään somaattisia oireita, ja se vaikuttaa osaltaan myös psykosomatiikka-asteikon tuloksiin. Käyttämässämme tertiilijakoasetelmassa psykosomaattisten oireiden merkityksen arviointi on kuitenkin mahdollista.

Sukupuolella ei ollut yhteyttä psykosomaattisten oireiden määrään missään diagnoosiryhmässä. Normaaliväestössä naisten on todettu kokevan enemmän psykosomaattista painetta (22) ja oireita (23) kuin miesten.

Naimattomat neuroosi- ja depressiopotilaat oireilivat vähemmän psykosomaattisesti kuin naimisissa tai avoliitossa olevat, eronneet tai lesket. Normaaliväestöön kohdistuvissa tutkimuksissa naimattomat ovat yleensä ilmoittaneet enemmän erilaisia oireita kuin naimisissa olevat (23). Tulos on siten odottamaton, mutta psykiatrisella potilaalla vastuu myös muista kuin itsestä ja paineet vastata odotuksiin saattavat aiheuttaa enemmän stressiä kuin yleisväestössä.

Havaittua yhteyttä iän ja psykosomaattisen oireilun välillä selittää luultavasti se, että iän lisääntyessä taipumus epäspesifiseen oireiluun lisääntyy ja psykosomatiikka-asteikon pisteet samalla nousevat.

Beckin asteikolla arvioitu masentuneisuus oli vahvasti yhteydessä kaikkien potilaiden psykosomaattiseen oireiluun. Depressiivisyyden on todettu olevan yhteydessä somaattisiksi koettujen oireiden määrään (24,25), eikä tämän tutkimuksen tulosten mukaan psykiatrinen diagnoosi vaikuta yhteyteen. Runsaasti psykosomaattisesti oireileva kärsii tulostemme mukaan usein masennuksen aiheuttamasta toimintatason heikkenemisestä, ja tämä tulisi pystyä havaitsemaan ja hoitamaan.

Henkilökunnan arvioima psykososiaalinen toimintataso (GAS-pistemäärä) oli yhteydessä psykosomaattisiin oireisiin vain neuroosipotilailla ja heilläkin heikosti. GAS-asteikko selvittää pääasiassa potilaan psyykkisiä oireita ja niiden vaikutusta toimintakykyyn. Voi olla, että psykosomaattinen oireilu ei vaikuta psykososiaaliseen toimintatasoon, mutta yhtä perusteltua on olettaa, että psykosomaattinen oireilu potilaan kokonaistilannetta vaikeuttavana tekijänä jää helposti hoitohenkilökunnalta huomaamatta. Masentuneisuuden yhteydet psykosomaattisiin oireisiin antavat aiheen olettaa, että kyseessä on ainakin osittain vaikeus arvioida potilaan tilanne oikein.

Subjektiivista vointia kuvastavista muuttujista ilmeni vähäisen sosiaalisen tuen selvä yhteys psykosomaattiseen oireiluun muilla paitsi skitsofreniapotilailla. Todettua yhteyttä ei ole aiemmin raportoitu, mutta aiemmista tuloksista tiedämme, että riittävä sosiaalinen tuki helpottaa psyykkisistä häiriöistä toipumista (26,27). Yksin ongelmiensa kanssa jäävä psykiatrinen potilas sietää psyykkisten vaikeuksiensa aiheuttamaa taakkaa huonommin kuin tukea saava, ja mahdollisesti osalla potilaista psykosomaattinen oireenmuodostus lisääntyy tästä syystä.

Psykiatrisilla potilailla psykosomaattiset oireet olivat yleisiä ja useilla eri tekijöillä oli todettavissa yhteys psykosomaattiseen reagointiin. Selvästi esiin nousivat depressiodiagnoosi, yleensä masentuneisuus sekä muut huonompaa subjektiivista selviytymistä kuvastavat muuttujat. Psykosomaattisesti oireilevat potilaat eivät kuitenkaan ole kliinisesti oma ryhmänsä, vaan psykosomaattisia oireita esiintyy kaikissa diagnoosiryhmissä. Psykosomaattisten oireiden tunnistaminen ja huomioiminen on tärkeää, koskapa ne näyttävät kuvastavan potilaiden muita huonompaa psykososiaalista selviytymistä. Runsas psykosomaattinen oireilu edellyttää psyykkisesti oireilevan potilaan hoitosuunnitelman tarkistamista.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Mari Hautaniemi
LL
Kuopion yliopisto, psykiatrian klinikka
Jukka Hintikka
LL, apulaisopettaja
KYS, Kuopion yliopisto, psykiatrian klinikka
Vuokko Virtanen
LT, vs. erikoislääkäri
KYS, psykiatrian klinikka
Pirjo Saarinen
LT, erikoislääkäri
KYS, psykiatrian klinikka
Heimo Viinamäki
LKT, apulaisprofessori
KYS, Kuopion yliopisto, psykiatrian klinikka


Kirjallisuutta
1
Mc Dougall J. Theatres of the mind. Illusion and thruth on the psychoanalytic stage. Lontoo: Free assosiation books 1986.
2
Bass C. Somatization: Physical symptoms and physiological illness. Oxford: Blackwell Scientific Publications 1990.
3
Tautiluokitus ICD-10. Systemaattinen osa. STAKES, Ohjeita ja luokituksia, 3, 1995.
4
Gureje O, Simon GE, Ustun TB, Goldberg DP. Somatization in Cross-Cultural Perspective: a World Health Organization Study in Primary Care. Am J Psychiatry 1997;154:989-995.
5
Swartz M, Blazer D, George L ym. Somatization disorder in a community population. Am J Psychiatry 1986;143:1403-1408.
6
Escobar JI, Burnam A, Karno M ym. Somatization in the community. Arch Gen Psychiatry 1987;44:713-718.
7
Kirmayer LJ, Robbin SJM, Paris J. Somatoform disorders: personality and the social matrix of somatic distress. J Abnorm Psychol 1994;103:125-136.
8
Joukamaa M, Koskinen M. Mitä ovat psykosomaattiset häiriöt - vai onko niitä enää? Suom Lääkäril 1996;51:2597-2600.
9
Barsky AJ. Somatoform disorders and personality traits. J Psychosom Res 1995;39:399-402.
10
Ford CV. Dimensions of somatization and hypochondriasis. Neurol Clin 1995;13:241-253.
11
Smith GR. The epidemiology and treatment of depression when it coexists with somatoform disorders, somatization, or pain. Gen Hosp Psychiatry 1992;14:265-272.
12
Bridges KW, Goldberg DP. Somatic presentation of DSM III psychiatric disorders in primary care. J Psychosom Res 1985;29:563-569.
13
Ford CV. Illness as a lifestyle. The role of somatization in medical practice. Spine 1992;17:338-343.
14
Bass C, Murphy M. Somatoform and personality disorders: Syndromal comorbidity and overlapping developmental pathways. J Psychosom Res 1995;39:403-427.
15
Viinamäki H, Lavonen T, Jääskeläinen J ym. Psykiatriset potilaat erikoissairaanhoidossa. Psykiatrian tutkimussäätiön julkaisusarja. Rep 107. Helsinki 1994.
16
Allardt E. About dimension of welfare: an explanatory analysis of the comparative Scandinavian survey. Helsinki: University of Helsinki, Research Group of Comparative Sociology. Research Reports 1973:1.
17
Beck T, Beck RW. Screening depressed patients in family practice. A rapid technic. Postgrad Med 1972;52:81-85.
18
Lääkintöhallitus ja Sairaalaliitto. Tautiluokitus 1987. Helsinki: Valtion painatuskeskus 1986.
19
Endicott J, Spritzer RL, Fleis J ym. The Global Assessment Scale. Arch Gen Psych 1976;33:766-771.
20
Lehtinen V, Joukamaa M, Kuusela V, Lahtela K, Raitasalo R. Mielenterveyden häiriöiden tutkimusmenetelmät, osa 4. Kirjassa: Aromaa A ym, toim. Mini-Suomi-terveystutkimuksen toteutus. Helsinki ja Turku: Kansaneläkelaitoksen julkaisuja ML:51, 1985.
21
Derogatis LR, Lipman RS, Covi L. SCL-90: an outpatient psychiatric rating scale - preliminary report. Psychopharmacol Bull 1973;9:13-28.
22
Hall EM. Double exposure. The combined impact of the home and work environments on psychosomatic strain in Swedish women and men. Int J Health Serv 1992;2:239-260.
23
Pennebaker JW. The psychology of physical symptoms. Lontoo: Springer-Verlag 1982.
24
Katon W, Berg AO, Robins AJ, Risse S. Depression: medical utilization as somatization. West J Med 1986;144:564-568.
25
Popay J, Bartley M, Owen C. Gender inequalities in health: social position, affective disorders and minor physical morbidity. Soc Sci Med 1993;36:21-32.
26
Brugha T, Bebbington PE, MacCartly B ym. Social support and recovery from depressive disorders: a prospective clinical study. Psychol Med 1990;20:147-156.
27
Goering PN, Lancee WJ, Freeman SJJ. Marital support and recovery from depression. Br J Psychiatry 1992;160:76-82.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030