1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Rekisteritietoa seurantaan: 65 vuotta täyttäneiden hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa
Alkuperäis­tutkimus 35/2020 vsk 75 s. 1691 - 1700

Rekisteritietoa seurantaan: 65 vuotta täyttäneiden hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa

Lähtökohdat Hoidon jatkuvuutta on potilassuhteen näkökulmasta tutkittu kyselytutkimusten avulla Suomessa. Tässä tutkimuksessa tutkittiin mahdollisuutta mitata hoidon jatkuvuutta julkisessa perus­terveydenhuollossa rekisteripohjaisesti käyttäen Continuity of Care -indeksiä (COCI). Lisäksi tutkittiin jatkuvuuden maakunnittaista ja ajallista vaihtelua erikseen käynneissä lääkärin ja hoitajan vastaanotolla. Kohdeväestönä olivat 65 vuotta täyttäneet mannersuomalaiset.

Menetelmät Vuosien 2015–2018 Avohilmo-aineistosta tarkasteltiin kiireettömiä vastaanotto- ja puhelin­käyntejä vuosittain. Tutkittavien yksilöllisistä indekseistä muodostettiin kansallisia ja alueellisia keskiarvoja. Eroja testattiin käyttäen ei-parametrisia testimenetelmiä.

Tulokset COCI voitiin laskea vuosittain noin 181 000–266 000 henkilölle. Kansallinen jatkuvuus heikkeni ­sekä lääkärin että hoitajan vastaanotolla tapahtuneissa käynneissä. Lääkärissäkäyntien jatkuvuus oli parempi kuin hoitajalla käyntien. Maakuntavertailu toteutui luotettavimmin vuoden 2018 tiedoin. Alueiden välillä oli ­selviä eroja.

Päätelmät Hoidon jatkuvuutta ikääntyneillä voidaan mitata Avohilmosta käyttäen COCI:a. Rekisteritutkimuksen luotettavuutta heikentää mm. Terhikki-tunnuksen puuttuminen alueittain. Tuloksia voidaan hyödyntää palvelujärjestelmän tutkimuksessa, arvioinnissa ja kehittämisessä.

Rekisteritietoa seurantaan: 65 vuotta täyttäneiden hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa Kuva 1 / 4
       

Hoidon jatkuvuuden mittaamisen tulisi olla keskeinen osa perusterveydenhuollon laadun seurantaa ja suoriutumiskyvyn arviointia. Donabedianin (11 Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1988;260:1743–8.) laatumittarien kehikkoa käyttäen jatkuvuus kertoo tavoiteltaviin lopputuloksiin sidoksissa olevasta prosessista. Rekisteripohjaisilla indekseillä mitattuna se on yhteydessä muun muassa sairaalahoidon vähempään käyttöön (2–6), pienempiin kustannuksiin (7–9) ja vähäisempään kuolleisuuteen (1010 Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors – a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open 2018;8:e021161.). Jatkuvuutta pidetään tärkeänä terveydenhuoltojärjestelmän kokonaistehokkuuden kannalta (1111 Van Walraven C, Oake N, Jennings A, Forster AJ. The association between continuity of care and outcomes: A systematic and critical review. J Eval Clin Pract 2010;16:947–56.,1212 WHO. Building the economic case for primary health care: a scoping review. World Health Organization (WHO) Technical series on primary health care 2018. (siteerattu 1.8.2019). www.who.int/docs/default-source/primary-health-care-conference/phc---economic-case.pdf?sfvrsn=8d0105b8_2). Esimerkiksi Ruotsissa (1313 Sveriges Kommuner och Landsting. Kvalitetsindikatorer i primärvårds kvalitet, kontinuitet. (siteerattu 10.10.2019). primarvardskvalitet.skl.se/kvalitetsindikatorer/introduktiontillindikatoromradena/kontinuitet.484.html.) ja Belgiassa (1414 Healthy Belgium. Health system performance assessment. Continuity of care. (siteerattu 5.1.2020). www.healthybelgium.be/en/health-system-performance-assessment/quality-of-care/continuity-of-care.) indeksit ovat osa laatumittaristoa. Käyttöä on ehdotettu myös Suomessa (1515 Virtanen A. Yleislääkärit kehittävät mittareita laadun seurantaan. Yleislääkäri 2018;6:38–9.,1616 Kuntaliitto. Terveydenhuollon laatuopas. (siteerattu 5.1.2020). www.kuntaliitto.fi).

Hoidon jatkuvuudelle on monia määritelmiä, joita esitellään ansiokkaasti muualla (17–19). Tässä tutkimuksessa käsitteellä tarkoitetaan potilaan ja ammattihenkilön välisen hoitosuhteen ja vuorovaikutuksen jatkuvuutta. Jatkuvuuden ajatellaan vähentävän tiedon epäsymmetriaa ammattihenkilön ja potilaan välillä (2020 Donaldson MS. Continuity of care: a reconceptualization. Med Care Res Rev 2001;58:255–90.) ja olevan merkityksellinen etenkin ikääntyneille ja pitkäaikaissairaille (2121 Gray DP, Evans P, Sweeney K ym. Towards a theory of continuity of care. J R Soc Med 2003;96:160–6.,2222 Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. Patients’ assessments of the continuity of primary care in Finland: A 15-year follow-up questionnaire survey. Brit J Gen Pract 2014;64:e657–63.).

Hoidon jatkuvuudella on merkitystä etenkin ikääntyneille ja pitkäaikaissairaille.

Näkökulma on tärkeä perusterveydenhuollossa. Sen toteutumisen reunaehtona on, että potilaalle annettua hoitoa toteuttaa sama tai mahdollisimman pieni joukko terveydenhuollon ammattihenkilöitä. Tätä voidaan mitata kyselyin tai potilaan käynteihin perustuvilla indekseillä (1717 Raivio R. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa. Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalaan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Tampereen Yliopisto 2016. (siteerattu 1.3.2019). www.urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0178-1).

Indeksien muodostaminen vaatii tarkat tiedot potilaiden käyntimääristä sekä vastaanottaneista ammattihenkilöistä. Käytetyimpiä ovat Usual Provider Continuity (UPC) ja Continuity of Care Index (COCI), jotka saavat arvoja väliltä 0–1. Arvo 1 tarkoittaa potilaan käyntien toteutuneen samalle ammattihenkilölle. COCI kuvaa eri ammattihenkilöille tehtyjen käyntien osuuksia ja huomioi käyntien kokonaismäärän, UPC kuvaa useimmin hoitaneen ammattihenkilön käyntiosuutta. Esimerkiksi potilaan tavatessa seitsemällä käynnillä henkilöt A–D, käyntijakaumilla AAAABBB ja AAAABCD jatkuvuus on UPC:llä mitattuna sama (0,57) mutta COCI:lla ensimmäisessä tilanteessa parempi (0,43 vs. 0,29) (18,19,23–25).

Jatkuvuutta potilassuhteen näkökulmasta on tutkittu Suomessa kyselytutkimusten avulla. Näiden perusteella jatkuvuudessa on alueellisia (2626 Pentala-Nikulainen O, Koskela T, Parikka S ym. Kansallisen terveys-, hyvinvointi ja palvelututkimus FinSoten perustulokset 2017–2018. (siteerattu 16.11.2019). www.thl.fi/finsote) sekä tuottajatyypittäisiä eroja (2727 Mäntyselkä P, Halonen P, Vehviläinen A, Takala J, Kumpusalo E. Access to and continuity of primary medical care of different providers as perceived by the Finnish population. Scand J Prim Health Care 2007;25:27–32.) ja se on vähentynyt 2000-luvulla (1717 Raivio R. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa. Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalaan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Tampereen Yliopisto 2016. (siteerattu 1.3.2019). www.urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0178-1,2222 Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. Patients’ assessments of the continuity of primary care in Finland: A 15-year follow-up questionnaire survey. Brit J Gen Pract 2014;64:e657–63.,2828 Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. Hoidon jatkuvuus väheni tuntuvasti Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa 1997–2012. Suom Lääkäril 2015;70:2529–33). Kyselytutkimusten haasteena ovat alhaiset vastaajamäärät ja toteuttamisen työläys. Rekisterimittaus parantaa väestöpeittävyyttä, mahdollistaa tarkemman mittaustason sekä poistaa kyselyjen muistinvaraisuuden ja tulkinnallisuuden ongelmia.

Viime vuosina ammattihenkilön yksilöivän terveydenhuollon ammattihenkilörekisteritunnusten (Terhikki) käyttö on laajentunut ja tallentuu käyntitiedon yhteydessä Perusterveydenhuollon avohoidon hoitoilmoitusrekisteriin (Avohilmo) (2929 Mölläri K, Saukkonen S. Avohilmo: Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2018. THL 2017. (siteerattu 1.3.2019). www.urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-925-5). Tämän tutkimuksen tavoitteena on hoidon jatkuvuuden mittaaminen rekisteriaineistosta käyttäen COCI:a. Samalla muodostetaan kuva jatkuvuuden alueellisesta ja ajallisesta vaihtelusta 65 vuotta täyttäneessä väestössä.

Tutkimuksessa jokaiselle tutkimuskriteerit täyttävälle henkilölle muodostetaan yksilöllinen lääkärissä tai hoitajalla käyntien jatkuvuusindeksi, joka kuvaa vuoden aikana tehtyjen käyntien hajautuneisuutta eri ammattihenkilöille.

Tutkimuskysymyksemme olivat: 1) Miten kattavasti ja luotettavasti hoidon jatkuvuuden rekisteripohjainen mittaaminen on toteutettavissa Avohilmosta 65 vuotta täyttäneillä? 2) Miten jatkuvaa on 65 vuotta täyttäneiden hoito julkisessa perusterveydenhuollossa? Miten hoidon jatkuvuus on muuttunut vuosina 2015–2018? Onko jatkuvuudessa alue-eroja maakuntien välillä?

Aineisto ja menetelmät

Tutkimus on osa THL:n Korvauskriteerit ja maakuntien arviointi -hanketta. Jatkuvuutta tutkittiin käyttäen Avohilmoon tallentuneita julkisen avohoidon käyntitietoja (kokonaisaineisto) vuosilta 2015–2018. Aineisto ei sisällä käyntejä yksityisessä terveydenhuollossa. Tutkittavat on pseudonymisoitu, joten yksittäisiä tutkittavia ei voi tunnistaa. Tutkimukseen sovellettavien ohjeiden mukaan eettistä ennakkoarviointia ei tarvita (3030 Tutkimuseettinen neuvottelukunta. Humanistisen, yhteiskuntatieteellisen ja käyttäytymistieteellisen tutkimuksen eettiset periaatteet ja ehdotus eettisen ennakkoarvioinnin järjestämiseksi. (siteerattu 10.3.2019). www.tenk.fi/sites/tenk.fi/files/eettisetperiaatteet.pdf).

Varsinaiseen tutkimusaineistoon valittiin jokaisen tutkimusvuoden alkuun mennessä 65 vuotta täyttäneet henkilöt, joiden kotikunta sijaitsi Manner-Suomessa. Tarkastelun kohteena olivat kiireettömät avosairaanhoidon puhelin- ja vastaanottokäynnit (yksilökäynnit) erikseen lääkärille tai hoitajalle (sairaanhoitaja/terveydenhoitaja). Puhelinkäynnit sisällytettiin tarkasteluun, sillä ne voivat osittain korvata vastaanottokäyntejä. Kiireelliset käynnit jätettiin tarkastelun ulkopuolelle, koska akuuteissa tilanteissa nopean avunsaannin voidaan ajatella olevan hoidon jatkuvuutta tärkeämpää.

Tutkimukseen sisältyivät ne henkilöt, joilla oli vuoden aikana vähintään kolme tutkittavalle ammattiryhmälle kohdistuvaa käyntitietoa. Pienemmillä käyntimäärillä indeksin laskeminen ei ole mielekästä (22 Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: Cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ (Online) 2017;356.,66 Bayliss EA, Ellis JL, Shoup JA, Zeng C, McQuillan DB, Steiner JF. Effect of continuity of care on hospital utilization for seniors with multiple medical conditions in an integrated health care system. Ann Fam Med 2015;13:123–9.,2525 Bice TW, Boxerman SB. A quantitative measure of continuity of care. Med Care 1977;15:347–9.). Käyntejä on mitattu Ruotsissa 18 kuukaudelta (COCI) ja Belgiassa 24 kuukaudelta (UPC) (1313 Sveriges Kommuner och Landsting. Kvalitetsindikatorer i primärvårds kvalitet, kontinuitet. (siteerattu 10.10.2019). primarvardskvalitet.skl.se/kvalitetsindikatorer/introduktiontillindikatoromradena/kontinuitet.484.html.,1414 Healthy Belgium. Health system performance assessment. Continuity of care. (siteerattu 5.1.2020). www.healthybelgium.be/en/health-system-performance-assessment/quality-of-care/continuity-of-care.). Vuositarkastelu kohdentaa muutokset tietylle ajalle ja soveltuu paremmin sosiaali- ja terveydenhuollon vuosittaiseen palvelujärjestelmän arviointiin (3131 THL. Sote-arviointi ja tietopohja. (siteerattu 28.4.2020). www.thl.fi/fi/web/sote-uudistus/sote-arviointi-ja-tietopohja). Tutkimuksesta rajattiin pois tutkimusvuonna muuttaneet henkilöt sekä ne, joilla oli käyntitiedoissa puuttuva Terhikki-tunnus tai ammattihenkilön ammattiluokan tunniste.

Jokaiselle tutkimusvuonna sisäänottokriteerit täyttäneelle muodostettiin joko lääkärissä tai hoitajalla käyntien COCI tai molemmat kriteerien täyttymisestä riippuen. Näistä muodostettiin kansalliset keskiarvot ja alueelliseen vertailuun soveltuvat maakunnittaiset keskiarvot käyttäen potilaan kotikuntatietoa (järjestäjänäkökulma). Keskiarvon käyttöä puoltaa mittarin herkkyys vaihdella suljetun välin ääripäissä tapahtuvien muutosten mukaan. Keskiarvoa käytetään myös esimerkiksi Ruotsissa (1313 Sveriges Kommuner och Landsting. Kvalitetsindikatorer i primärvårds kvalitet, kontinuitet. (siteerattu 10.10.2019). primarvardskvalitet.skl.se/kvalitetsindikatorer/introduktiontillindikatoromradena/kontinuitet.484.html.).

Koska COCI ei ollut normaalijakautunut tutkimusaineistossa, COCI-keskiarvojen 95 prosentin luottamusvälit laskettiin bootstrap-menetelmällä (otoskoko n, poimintakertoja uudelleenvalinnalla 1 000, maakunnat 10 000) (3232 Canty A, Ripley BD. boot: Bootstrap R (S-Plus) Functions. (siteerattu 4.1.2020). CRAN.R-project.org/package=boot,3333 Chernick MR, LaBudde RA. An introduction to bootstrap methods with applications to R. Somerset: John Wiley & Sons, Inc. 2011.). Erojen tilastollista merkitsevyyttä testattiin lisäksi erityyppisellä menetelmällä, Kruskal–Wallisin (3434 Kruskal WH, Wallis WA. Use of ranks in one-criterion variance analysis. J Am Stat Assoc 1952;47:583–621.) ja Dunnin testeillä (3535 Dinno A. Dunn test: Dunn’s test of multiple comparisons using rank sums. (siteerattu 1.10.2019). CRAN.R-project.org/package=dunn.test). Aineisto ja indeksit muodostettiin Oracle-tietokannassa SQL Developer -ohjelmalla. Luottamusvälit ja erojen testaus tehtiin R-ohjelmalla.

Tulokset

Hoidon jatkuvuuden mittaaminen rekisteristä

Rekisterimittaus parantaa väestöpeittävyyttä.

Aineistossa vähintään yhden kiireettömän lääkärissäkäynnin tehneistä 65 vuotta täyttäneistä noin puolet täytti vuosittain vähintään kolmen käynnin kriteerin (kuvio 1Kansikuva. ). Käyntikriteerin täyttäneistä poistettiin puuttuvan Terhikki-tunnuksen vuoksi vuoden 2018 tarkastelussa 23 % (2015: 36 %).

Hoitajan vastaanotolla käyneistä hieman yli puolet täytti käyntikriteerin, mikä vastaa noin 35 % ikäluokasta vuosittain (liitekuvio 1). Vuonna 2018 puuttuvan Terhikki-tunnuksen vuoksi poistettiin 37 % (2015: 50 %) kolme käyntiä tehneistä.

Rajausten jälkeen lääkärissäkäyntien jatkuvuusindeksi oli laskettavissa vuosittain lähes neljännekselle ikäluokasta. Hoitajalla käyntien indeksi oli laskettavissa vielä vuonna 2015 selvästi harvemmalle kuin lääkärissäkäyntien indeksi, mutta vuonna 2018 yhtä lailla yli viidennekselle ikäryhmästä.

Aliedustettuina ovat vuosina 2015–2016 (lääkärissäkäynneissä myös 2017) Kainuun alueella asuvat sekä vuosina 2015–2018 Etelä-Karjalan ja Kymenlaakson alueella asuvat (liitetaulukot 1 ja 2), erityisesti puuttuvien Terhikki-tunnusten vuoksi. Tutkimuksen alueellinen vertailu toteutuu siten luotettavimmin vuoden 2018 tiedoin.

Kansallinen ja alueellinen hoidon jatkuvuus

COCI:n jakauma on epätasainen (liitekuvio 2). Vuonna 2018 lähes 54 000 ikääntynyttä (20 % tutkimusjoukosta) asioi aina saman lääkärin ja lähes 34 000 (13 %) eri lääkärin kanssa. Selvästi harvempi asioi saman hoitajan kanssa (20 000, 8 %) ja peräti 58 000 (23 %) kohtasi aina eri hoitajan. Kansallisten vuosikeskiarvojen vertailu (taulukko 1) osoittaa jatkuvuuden vähentyneen vuosina 2015–2018. Käynneissä hoitajalla jatkuvuutta oli selvästi vähemmän kuin lääkärissäkäynneissä. Erot ovat tilastollisesti merkitseviä sekä Kruskal–Wallisin ja Dunnin testien (p < 0,01) että bootstrap-luottamusvälitarkastelun mukaan.

Maakuntien välillä havaittavat erot hoidon jatkuvuudessa ovat pääosin tilastollisesti merkitseviä (taulukko 2). Etenkin lääkärissäkäynneissä ero maakuntien suurimman ja pienimmän arvon välillä on suuri: jatkuvuutta on eniten Keski-Pohjanmaalla ja Kanta-Hämeessä, vähiten Etelä-Pohjanmaalla. Jatkuvuus toteutuu hoitajalla käynneissä parhaiten Kanta-Hämeessä, huonoiten Uudellamaalla ja Pohjanmaalla. Monissa maakunnissa jatkuvuus on parempi käynneissä lääkärin kuin hoitajan vastaanotolla (kuvio 2, taulukko 2). Poikkeuksen tekevät Pohjois-Karjala, Satakunta ja Etelä-Pohjanmaa. Kymenlaaksoa ja Etelä-Karjalaa ei sisällytetty alueelliseen vertailuun.

Pohdinta

Tässä tutkimuksessa olemme tarkastelleet ikääntyneen väestön hoidon jatkuvuutta julkisen perusterveydenhuollon kiireettömässä avosairaanhoidossa. Tietääksemme tämä on ensimmäinen kansallisen tason tutkimus hoidon jatkuvuudesta, jossa hyödynnetään rekisteriaineistoja. Tutkimuksessa muodostettiin yli 1,8 miljoonaa yksilöllistä indeksiä, joita käytettiin keskiarvojen perustana.

Terhikki-tunnuksen käyttö on yleistynyt ja on Avohilmossa vuoden 2018 osalta kohtuullisella tasolla. Poikkeuksen tekevät Etelä-Karjala ja Kymenlaakso.

Jatkuvuus väheni Suomessa vuosien 2015–2018 aikana käynneissä lääkärin tai hoitajan vastaanotolla. Muutos on samansuuntainen aiempien havaintojen kanssa (2222 Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. Patients’ assessments of the continuity of primary care in Finland: A 15-year follow-up questionnaire survey. Brit J Gen Pract 2014;64:e657–63.,2828 Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. Hoidon jatkuvuus väheni tuntuvasti Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa 1997–2012. Suom Lääkäril 2015;70:2529–33). Lisäksi se on parempi lääkärien kuin hoitajien ammattiryhmässä ja jakautuu väestössä epätasaisesti. Vuonna 2018 vain 20 %:lla tutkituista (n = 266 901) hoidon jatkuvuus lääkärissäkäynneissä toteutui täysin. Vuoden 2018 kansallisen FinSote-kyselyn 75 vuotta täyttäneistä vastaajista (n = 9 070) 47,7 % tapasi yleensä saman lääkärin (2626 Pentala-Nikulainen O, Koskela T, Parikka S ym. Kansallisen terveys-, hyvinvointi ja palvelututkimus FinSoten perustulokset 2017–2018. (siteerattu 16.11.2019). www.thl.fi/finsote). Luku sisältää myös yksityisiä palveluja käyttäneet.

Lue myös

Oulussa 2010-luvun alussa terveysasemakyselyn yli 60-vuotiaista vastaajista (n = 592) 41 % tapasi yleensä saman lääkärin (2828 Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. Hoidon jatkuvuus väheni tuntuvasti Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa 1997–2012. Suom Lääkäril 2015;70:2529–33), kun TAYS:n erityisvastuualueella vuosina 1998–2013 vastaavanikäisistä (n = 33 009) saman lääkärin tapasi yleensä 70 % vastaajista (2222 Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. Patients’ assessments of the continuity of primary care in Finland: A 15-year follow-up questionnaire survey. Brit J Gen Pract 2014;64:e657–63.). Kyselytutkimusten vuosittaiset vastaajamäärät olivat verrattain pieniä.

Hoidon saatavuuden painottaminen saattaa vähentää jatkuvuutta.

Laskevaa kehityssuuntaa voi selittää terveyskeskusten lääkäripula ja vuokralääkärien käyttö tai luopuminen omalääkärijärjestelmästä, jonka on nähty olevan jatkuvuutta tukeva rakenne (2222 Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. Patients’ assessments of the continuity of primary care in Finland: A 15-year follow-up questionnaire survey. Brit J Gen Pract 2014;64:e657–63.,2727 Mäntyselkä P, Halonen P, Vehviläinen A, Takala J, Kumpusalo E. Access to and continuity of primary medical care of different providers as perceived by the Finnish population. Scand J Prim Health Care 2007;25:27–32.,2828 Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. Hoidon jatkuvuus väheni tuntuvasti Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa 1997–2012. Suom Lääkäril 2015;70:2529–33). Ammattihenkilöä tai terveysasemaa vaihtamalla myös potilas voi vaikuttaa hoidon jatkuvuuteen. Huonompaa jatkuvuutta hoitajien ammattiryhmässä voi selittää käyntien erilainen luonne. Jatkuvuutta tulisi mitata Ruotsin tapaan eri ammatti- ja sairausryhmissä (1313 Sveriges Kommuner och Landsting. Kvalitetsindikatorer i primärvårds kvalitet, kontinuitet. (siteerattu 10.10.2019). primarvardskvalitet.skl.se/kvalitetsindikatorer/introduktiontillindikatoromradena/kontinuitet.484.html.).

Maakuntien välillä havaittiin eroja. Joissain maakunnissa lääkärissäkäyntien jatkuvuus on alhainen mutta hoitajalla käynneissä maan korkeimpia. Havainto voi viitata käytäntöön, jossa omalääkärin sijaan potilaalle on pyritty varmistamaan hoitosuhde tuttuun hoitajaan. Tämä saattaa osittain kompensoida lääkärien vaihtuvuutta.

Mittaamisen haasteet ja rajoitteet

COCI:n haasteena on, ettei keskimääräinen indeksiluku yksiselitteisesti kerro, onko jatkuvuutta paljon vai vähän. Vakiintunutta tulkintaa tai raja-arvoa ei ole, toisin kuin UPC:llä (1313 Sveriges Kommuner och Landsting. Kvalitetsindikatorer i primärvårds kvalitet, kontinuitet. (siteerattu 10.10.2019). primarvardskvalitet.skl.se/kvalitetsindikatorer/introduktiontillindikatoromradena/kontinuitet.484.html.,1414 Healthy Belgium. Health system performance assessment. Continuity of care. (siteerattu 5.1.2020). www.healthybelgium.be/en/health-system-performance-assessment/quality-of-care/continuity-of-care.). Indeksistä riippumatta tulokset eivät ole verrattavissa eri maiden tai tutkimusten välillä mm. laskemisessa tehtyjen valintojen vuoksi (3636 Salisbury C, Sampson F, Ridd M, Montgomery AA. How should continuity of care in primary health care be assessed? Br J Gen Pract 2009;59:134.). Tulkinta on perustettava ajallisen muutoksen havainnointiin sekä vertailevaan analyysiin alueellisista tai tuottajien välisistä eroista.

Maakunnallisista eroista poiketen erot vuosien välillä ovat pieniä. Pidempiaikainen seuranta näyttää, kuinka suuria indeksien vuosivaihtelut ovat. Myös alueiden sisäisiä eroja tulisi tutkia.

Maakuntien erot tutkimusjoukon määrissä eri vuosina heikentävät tulosten yleistettävyyttä ja luotettavuutta, mikä tulee ottaa huomioon tulkinnassa. Tähän vaikuttavat erot kysyntä- ja tarjontatekijöissä, sekä tietopuutokset alueittain. Näiden syitä ei tässä tutkimuksessa voitu selvittää. Jatkuvuuden pidempi mittausjakso todennäköisesti lisäisi käyntikriteerin täyttävien henkilöiden määrää. Samalla riski puuttuvaan tietoon ja poisrajaamiseen voi kasvaa. Vuoden jakso parantaa tulosten kohdennettavuutta ja mittarien yhteistarkastelua, mutta voi heikentää mittarin validiteettia.

Yksityisen terveydenhuollon käyntitietojen puuttuminen rajaa mittaamista ja vähentää osaltaan väestöpeittävyyttä. Tulevaisuudessa nämä sisältyvät Avohilmoon (3737 Häkkinen P, Mölläri K, Saukkonen S, Väyrynen R, Mielikäinen L, Järvelin J. Hilmo Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2020: Määrittelyt ja ohjeistus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019, s. 14–15. (siteerattu 1.1.2020). www.urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-346-5.). Toistaiseksi tarkastelu rajautuu julkiseen perusterveydenhuoltoon. Huomion kiinnittyminen Terhikki-tunnuksen käyttöön ja tallentumiseen parantaa kattavuutta jo lyhyellä aikavälillä.

Lopuksi

Hoidon jatkuvuuden tärkeyttä pidetään kiistattomana ja COCI-indeksiä yhtenä käytetyimmistä rekisterimittareista. Rekisteritutkimuksia aiheesta tulisi tehdä myös Suomessa. Jatkuvuuden mittaamisella on annettavaa kansallisille laaturekistereille ja palvelujärjestelmän arvioinnille sekä myös hoitotakuun kiristymisen vaikutusten seurannassa.

Yksinomaan saatavuuden painottaminen niukkojen resurssien vallitessa saattaa vähentää jatkuvuutta. Tämä voi aiheuttaa hoidon laadun heikkenemistä, asettaa esteitä sujuvalle hoidolle potilaan näkökulmasta ja lisätä tehottomuutta terveydenhuoltojärjestelmässä. Kansallinen mittaaminen asettaa kannustimen huolehtia hoidon jatkuvuudesta.

Kirjoittajat
Tuuli Suomela
TtM (terveystaloustiede), asiantuntija
Itä-Suomen yliopisto, sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos ja
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Ismo Linnosmaa
professori (terveystaloustiede), tutkimusprofessori
Itä-Suomen yliopisto, sosiaali- ja terveysjohtamisen laitos ja
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos
Sidonnaisuudet

Tuuli Suomela, Ismo Linnosmaa: 
Ei sidonnaisuuksia.

Faktat

Tästä asiasta tiedettiin

Hoidon jatkuvuus on keskeinen osa perusterveydenhuollon laatua.

Jatkuvuutta potilassuhteen näkökulmasta on tutkittu aiemmin kyselytutkimusten avulla.

Jatkuvuudessa on alueellisia ja tuottajatyypittäisiä eroja, ja se on myös vähentynyt osassa maata.


Tämä tutkimus opetti

65 vuotta täyttäneiden hoidon jatkuvuutta julkisessa perusterveydenhuollossa voidaan mitata rekisteripohjaisesti käyttäen ­
Continuity of Care -indeksiä

Rekisteristä mittaaminen tarjoaa kysely­tutkimuksia tarkempaa, luotettavampaa ja vertailukelpoisempaa tietoa hoidon jatkuvuudesta

Hoidon jatkuvuus vaihtelee alueittain ja näyttää kansallisesti mitattuna laskevan.

Kirjallisuutta
1
Donabedian A. The quality of care. How can it be assessed? JAMA 1988;260:1743–8.
2
Barker I, Steventon A, Deeny SR. Association between continuity of care in general practice and hospital admissions for ambulatory care sensitive conditions: Cross sectional study of routinely collected, person level data. BMJ (Online) 2017;356.
3
Kohnke H, Zielinski A. Association between continuity of care in Swedish primary care and emergency services utilisation: a population-based cross-sectional study. Scand J Prim Health Care 2017;35:113–9.
4
Nyweide DJ, Anthony DL, Bynum JPW ym. Continuity of care and the risk of preventable hospitalization in older adults. JAMA Intern Med 2013;173:1879–85.
5
Nyweide DJ, Bynum JPW. Relationship between continuity of ambulatory care and risk of emergency department episodes among older adults. Ann Emerg Med 2017;69:407–15.e3.
6
Bayliss EA, Ellis JL, Shoup JA, Zeng C, McQuillan DB, Steiner JF. Effect of continuity of care on hospital utilization for seniors with multiple medical conditions in an integrated health care system. Ann Fam Med 2015;13:123–9.
7
Shin DW, Cho J, Yang HK ym. Impact of continuity of care on mortality and health care costs: a nationwide cohort study in Korea. Ann Fam Med 2014;12:534–41.
8
Hussey PS, Schneider EC, Rudin RS, Fox DS, Lai J, Pollack CE. Continuity and the costs of care for chronic disease. JAMA Intern Med 2014;174:742–8.
9
Bazemore A, Petterson S, Peterson LE, Bruno R, Chung Y, Phillips RLJ. Higher primary care physician continuity is associated with lower costs and hospitalizations. Ann Fam Med 2018;16:492–7.
10
Pereira Gray DJ, Sidaway-Lee K, White E, Thorne A, Evans PH. Continuity of care with doctors – a matter of life and death? A systematic review of continuity of care and mortality. BMJ Open 2018;8:e021161.
11
Van Walraven C, Oake N, Jennings A, Forster AJ. The association between continuity of care and outcomes: A systematic and critical review. J Eval Clin Pract 2010;16:947–56.
12
WHO. Building the economic case for primary health care: a scoping review. World Health Organization (WHO) Technical series on primary health care 2018. (siteerattu 1.8.2019). www.who.int/docs/default-source/primary-health-care-conference/phc---economic-case.pdf?sfvrsn=8d0105b8_2
13
Sveriges Kommuner och Landsting. Kvalitetsindikatorer i primärvårds kvalitet, kontinuitet. (siteerattu 10.10.2019). primarvardskvalitet.skl.se/kvalitetsindikatorer/introduktiontillindikatoromradena/kontinuitet.484.html.
14
Healthy Belgium. Health system performance assessment. Continuity of care. (siteerattu 5.1.2020). www.healthybelgium.be/en/health-system-performance-assessment/quality-of-care/continuity-of-care.
15
Virtanen A. Yleislääkärit kehittävät mittareita laadun seurantaan. Yleislääkäri 2018;6:38–9.
16
Kuntaliitto. Terveydenhuollon laatuopas. (siteerattu 5.1.2020). www.kuntaliitto.fi
17
Raivio R. Hoidon jatkuvuus perusterveydenhuollossa. Tutkimus Tampereen yliopistollisen sairaalaan erityisvastuualueen ja Oulun kaupungin terveyskeskuksissa. Tampereen Yliopisto 2016. (siteerattu 1.3.2019). www.urn.fi/URN:ISBN:978-952-03-0178-1
18
Reid R, Haggerty J, Mckendry R. Defusing the confusion: concepts and measures of continuity of health care. Canadian Health Services Research Foundation 2002. (siteerattu 4.5.2019). www.cfhi-fcass.ca/SearchResultsNews/02-03-01/58a53ce8-39f2-466a-8e98-8ffc36cf456c.aspx
19
Saultz J. W. Defining and measuring interpersonal continuity of care. Ann Fam Med 2003;1: 134–43.
20
Donaldson MS. Continuity of care: a reconceptualization. Med Care Res Rev 2001;58:255–90.
21
Gray DP, Evans P, Sweeney K ym. Towards a theory of continuity of care. J R Soc Med 2003;96:160–6.
22
Raivio R, Holmberg-Marttila D, Mattila KJ. Patients’ assessments of the continuity of primary care in Finland: A 15-year follow-up questionnaire survey. Brit J Gen Pract 2014;64:e657–63.
23
Jee SH, Cabana MD. Indices for continuity of care: a systematic review of the literature. Med Care Res Rev 2006;63:158–88.
24
Pollack CE, Hussey PS, Rudin RS, Fox DS, Lai J, Schneider EC. Measuring care continuity: a comparison of claims-based methods. Med Care 2016;54:e30–4.
25
Bice TW, Boxerman SB. A quantitative measure of continuity of care. Med Care 1977;15:347–9.
26
Pentala-Nikulainen O, Koskela T, Parikka S ym. Kansallisen terveys-, hyvinvointi ja palvelututkimus FinSoten perustulokset 2017–2018. (siteerattu 16.11.2019). www.thl.fi/finsote
27
Mäntyselkä P, Halonen P, Vehviläinen A, Takala J, Kumpusalo E. Access to and continuity of primary medical care of different providers as perceived by the Finnish population. Scand J Prim Health Care 2007;25:27–32.
28
Voutilainen S, Raivio R, Arvonen T, Mattila KJ. Hoidon jatkuvuus väheni tuntuvasti Oulun kaupungin perusterveydenhuollossa 1997–2012. Suom Lääkäril 2015;70:2529–33
29
Mölläri K, Saukkonen S. Avohilmo: Perusterveydenhuollon avohoidon ilmoitus 2018. THL 2017. (siteerattu 1.3.2019). www.urn.fi/URN:ISBN:978-952-302-925-5
30
Tutkimuseettinen neuvottelukunta. Humanistisen, yhteiskuntatieteellisen ja käyttäytymistieteellisen tutkimuksen eettiset periaatteet ja ehdotus eettisen ennakkoarvioinnin järjestämiseksi. (siteerattu 10.3.2019). www.tenk.fi/sites/tenk.fi/files/eettisetperiaatteet.pdf
31
THL. Sote-arviointi ja tietopohja. (siteerattu 28.4.2020). www.thl.fi/fi/web/sote-uudistus/sote-arviointi-ja-tietopohja
32
Canty A, Ripley BD. boot: Bootstrap R (S-Plus) Functions. (siteerattu 4.1.2020). CRAN.R-project.org/package=boot
33
Chernick MR, LaBudde RA. An introduction to bootstrap methods with applications to R. Somerset: John Wiley & Sons, Inc. 2011.
34
Kruskal WH, Wallis WA. Use of ranks in one-criterion variance analysis. J Am Stat Assoc 1952;47:583–621.
35
Dinno A. Dunn test: Dunn’s test of multiple comparisons using rank sums. (siteerattu 1.10.2019). CRAN.R-project.org/package=dunn.test
36
Salisbury C, Sampson F, Ridd M, Montgomery AA. How should continuity of care in primary health care be assessed? Br J Gen Pract 2009;59:134.
37
Häkkinen P, Mölläri K, Saukkonen S, Väyrynen R, Mielikäinen L, Järvelin J. Hilmo Sosiaali- ja terveydenhuollon hoitoilmoitus 2020: Määrittelyt ja ohjeistus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos 2019, s. 14–15. (siteerattu 1.1.2020). www.urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-346-5.
English summary

Continuity of care among Finns 65 years or older in primary care

Background In Finland, relational continuity of care has previously been studied using questionnaires. The aim of this study was to examine the possibility of constructing a Continuity of Care Index (COCI) using register based person-level data in Finland and, additionally, to find national time trends and differences between counties. The population of interest was Finns 65 years or older.

Methods Phone calls and non-urgent visits to nurses or physicians in public primary care centres during the years 2015–2018 were extracted from the Avohilmo register. Differences in continuity were studied using national or regional means computed from patients’ individual COCIs. Statistical significance was tested using nonparametric tests.

Results COCIs could be calculated for 181 000–266 000 persons per each year. At the national level, the study revealed decreasing trends in both nurse- and physician-based means with more continuity in the latter. Data from 2018 was used to compare counties. Regional differences were found.

Conclusions Continuity of care in Finland can be measured and monitored from registers using a COCI. In some regions, identifiers of treating professionals are missing from the data, which limits the comprehensiveness of the results.

Etusivulla juuri nyt

Ajassa
Kongressissa kotisohvalla

Etä-Suomen Lääketiedetapahtuma raivaa tietä virtuaalikongresseille.

Pääkirjoitus
Eutanasia ja lääkäriavusteinen itsemurha: Lääkäriliiton kanta jäsenten arvioitavana

Lääkäriliitto vastustaa eutanasian laillistamista, kirjoittavat Kati Myllymäki ja Marjo Parkkila-Harju.

Näkökulma
Munasarjojen monirakkulaoireyhtymä on muutakin kuin lisääntymis­lääketieteellinen ongelma

Munasarjojen monirakkulaoireyhtymään liittyy muutakin ­sairastavuutta kuin ovulaatiohäiriöitä.

Tiedepääkirjoitus
COVID-19-tauti koettelee myös hermostoa

Aivoinfarktiriski COVID-19-taudissa kytkeytyy erityisesti lisääntyneeseen hyytymisaktiivisuuteen.

Työssä
Tutkijan tukipalvelut tehokkaaseen käyttöön

Biostatistikon palveluista katsoi hyötyvänsä kolme neljästä vastanneesta.

Tieteessä
Itsemurhaa yrittäneen psykiatrinen hoito – kysy, kuuntele ja hoida perussairaus

Itsetuhoinen käyttäytyminen liittyy useimmiten psykiatriseen sairauteen tai päihdeongelmiin.