Alkuperäis­tutkimus 34/1997 vsk 52 s. 4017

Rinomanometrian viitearvot - onko niitä?

Nenän tukkoisuuden mittaamiseen käytetään monissa korva-, nenä- ja kurkkutautien yksiköissä rinomanometria. Erimerkkisiä koneita markkinoidaan aktiivisesti ja niitä hankitaan yhä useampiin keskuksiin. Koska rinomanometrien mukana ei tule virtausvastusten viitearvoja, on syytä kysyä, ovatko tulokset vertailukelpoiset eri merkkisissä koneissa vai poikkeavatko ne toisistaan merkittävästi. Tätä selvitettiin HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa kahden eri valmistajan rinomanometrien tuloksia vertailemalla. Samaa yksikköä olevat arvot poikkesivat merkittävästi toisistaan, vaikka mitattiin samoja henkilöitä samassa istunnossa. Tulos osoittaa, että rinomanometria käytettäessä on saatuja mittausarvoja tarkasteltava suhteessa laitekohtaisiin viitearvoihin.

Seija VentoMarkku SimolaHenrik Malmberg

Nenän sairauksien hoitoratkaisuja tehtäessä on muodostettava käsitys nenän tukkoisuuden asteesta. Rinoskopiatutkimuksen lisäksi tarvitaan usein objektiivisia mittauksia. Nenän huippuvirtauksen tutkiminen kasvomaskilla varustetulla huippuvirtausmittarilla antaa karkean käsityksen nenän ilmavirtauksista, mutta parempi käsitys nenän ilmavirtausvastuksesta eli resistanssista voidaan saada mittaamalla nenän etu- ja takaosan välisen paine-eron ja samanaikaisesti nenän kautta aikayksikössä virtaavan ilmamäärän suhde rinomanometrilla. Näitä laitteita on ollut käytössä lähinnä yliopistosairaaloissa jo useita vuosia, mutta viime aikoina niitä on suunniteltu hankittavaksi myös pienempiin sairaaloihin ja yksityisiin lääkärikeskuksiin. Lääkärilehdessä julkaistiin vuonna 1996 raportti TYKS:n tutkimusprojektista, jossa päätökseen nenän väliseinäleikkauksesta vaikutti potilaan oireiden ja tutkimuslöydösten lisäksi rinomanometrilla mitattu nenän ilmavirtausvastus (1).

Hoitoratkaisua tehtäessä on eduksi, jos potilaan nenän ilmavirtausvastusta voidaan verrata väestön viitearvoihin. Tällaisia ei myynnissä oleville rinomanometreille kuitenkaan yleensä ole saatavana. Huolena onkin, ovatko eri laitteilla saadut mittaustulokset vertailukelpoisia. Tätä selvitettiin HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa kahden eri valmistajan rinomanometrin tuloksia vertailemalla.

RINOMANOMETRIA

Rinomanometriassa mitataan nenän etu- ja takaosan välinen paine-ero ja samanaikainen nenän kautta aikayksikössä virtaava ilmamäärä hengityssyklin aikana. Näiden suureiden suhde ilmaisee ilmavirtausvastuksen eli resistanssin. Tähän vaikuttaa anatomisten ja fysiologisten olosuhteiden lisäksi virtauksen pyörteisyyden vuoksi myös paine-eron suuruus. Resistanssi voidaan ilmoittaa tietyn paineen vallitessa, tavallisimmin 150 pascalin (Pa) kohdalta laskettuna arvona. Toinen tapa on Bromsin ym. (2) esittämä menetelmä, jossa paine-virtauskoordinaatistoon piirretään ympyrä, jonka säde paineasteikon pascal-yksikkönä vastaa virtausakselin cm3/s-yksiköitä, ja resistanssi lasketaan paine-virtauskäyrän ja piirretyn ympyrän kehän leikkauskohdalta. Bromsin menetelmässä voidaan resistanssiarvon asemesta ilmoittaa myös leikkauskohdan kulmaetäisyys virtausakselista (V-kulma). Tavallisimmin käytetään 200 yksikön säteistä ympyrää. Tyypillinen virtausta paine-eron funktiona kuvaava käyrä esitetään kuviossa 1.

Nenän takaosan paine voidaan mitata joko suun kautta nieluun viedyllä putkella (posteriorinen rinomanometria) tai mitattavaan nähden vastakkaiseen, tukittuun sieraimeen kiinnitetyllä letkulla (anteriorinen rinomanometria). Anteriorisessa menetelmässä mitataan nenän kumpikin puoli erikseen, ja nenän kokonaisvastus lasketaan jakamalla eri puolilta mitattujen resistanssi-arvojen tulo niiden summalla. Posteriorisessa menetelmässä kokonaisresistanssi mitataan yhdellä kertaa, mittaamatta puolia erikseen.

VIITEARVOTUTKIMUS HYKS:SSA

Laitteistot

HYKS:n korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikassa tehtiin rinomanometriamittaukset kahdella laitteistolla. Vanhempi oli 1980-luvulta lähtien käytössä ollut ruotsalainen Rhino-Comp-rinomanometri, joka mittaa sisään- ja uloshengityksen keskiarvon virtausvastuksen kummankin nenäkäytävän osalta erikseen ja laskee nenän kokonaisvastuksen. Laite ilmoittaa Bromsin menetelmän 200 yksikön säteisen ympyrän V-kulman (V2) ja resistanssin sekä resistanssin 150 pascalin paineella. Valmistaja on varustanut koneen ruotsalaisella vertailumateriaalilla, jonka perusteella tulostetaan V2-kulman tutkittavan pituuden mukainen viitearvoalue (2).

Toisena laitteistona käytettiin klinikkaan vuonna 1994 hankittua skotlantilaisen gm instruments Ltd:n valmistamaa NR6-2-rinomanometria, joka ilmoittaa sisään- ja uloshengityksen virtausvastukset 75, 100 ja 150 pascalin paineella ja Bromsin menetelmän 200 yksikön säteellä. Viitearvoja kone ei tulosta. Näiden määrittämiseksi olemme tutkineet sairaalan henkilökuntaan kuuluvia molemmilla rinomanometreilla.

Tutkittavat ja menetelmät

Kesällä 1995 tutkittiin 40 HYKS:n palveluksessa olevaa mielestään nenänsä suhteen tervettä työntekijää. Tutkituista oli miehiä 7 ja naisia 33. Keski-ikä oli 38,9 vuotta (vaihteluväli 22-57 v), paino keskimäärin 67,4 kg ja pituuden keskiarvo 167,9 cm.

Tutkimukseen ei hyväksytty henkilöitä, joilla oli anamneesissa nenäsairauksia tai -vammoja, nenäleikkauksia, kroonista tai allergista nuhaa tai muuta allergiaa, taipumusta sinuiitteihin, akuuttia flunssaa tai muuta akuuttia nuhaa. Jokaiselle tehtiin aluksi eturinoskopia rakenteellisten poikkeamien poissulkemiseksi. Kuudella henkilöllä todettiin selvä septumdeviaatio tai muu rakenteellinen poikkeama, ja heitä ei otettu mukaan tutkimukseen.

Nenän virtausvastus mitattiin kummallakin laitteella kaksi kertaa, ja ensimmäisen mittauskerran jälkeen limakalvo supistettiin suihkeella 0,5-prosenttista ksylometatsoliinihydrokloridia, jonka annettiin vaikuttaa 15 minuuttia ennen mittauksen toistamista. Kaikki tutkimukset teki sama tutkija (SV).

Tilastollisena menetelmänä käytettiin parittaista t-testiä ja Pearsonin korrelaatiota. Ennen analyysiä virtausvastusarvoille tehtiin logaritmimuunnos jakauman saattamiseksi lähemmäksi normaalijakaumaa. Vertailu suoritettiin 150 Pa:n paineella ja Bromsin 200 yksikön säteellä mitatuilla virtausvastusarvoilla Euroopan rinomanometrian standardisointikomitean suositusten mukaan (3). Lisäksi laskettiin, korreloiko virtausvastus tutkittavan pituuteen, painoon ja painoindeksiarvoon (paino/pituuden neliö, kg/m2).

TULOKSET

Laskettaessa 150 Pa:n paineen virtausvastusta oli mukana 37 ja Bromsin menetelmän 200 yksikön virtausvastusten arvoja laskettaessa 38 henkilöä. Kahden tutkittavan hylkäämisen syynä oli se, että virtauskäyrät eivät saavuttaneet 150 Pa:n arvoa NR6-2-rinomanometrissa, ja kolmen tutkittavan mittauksissa ongelmana olivat tekniset vaikeudet.

Taulukossa 1 ilmoitetaan supistetun limakalvon oikean ja vasemman puolen virtausvastusarvojen mediaanit, vaihteluvälit ja edestakaisen logaritmimuunnoksen perusteella lasketut 95 %:n viitearvoalueet. Molemmilla tavoilla mitattiin NR6-2-rinomanometrilla keskimäärin noin kaksinkertainen virtausvastus Rhino-Comp-rinomanometrin tuloksiin verrattuna. Tämä ero oli tilastollisesti merkitsevä (p < 0,0001).

Näillä kahdella eri laitteella mitattujen 150 Pa:n paineen virtausvastusten logaritmimuunnosten korrelaatiokerroin oli oikealla puolen 0,29 (p = 0,084) ja vasemmalla 0,33 (p = 0,047). Bromsin menetelmän 200 yksikön säteen virtausvastusten logaritmimuunnosten korrelaatiokerroin oli oikealla puolen 0,60 (p = 0,0001) ja vasemmalla 0,47 (p = 0,0029). Oikean ja vasemman puolen virtausvastusarvoissa ei tilastollisesti ollut merkitsevää eroa. Virtausvastus ei ollut merkitsevästi yhteydessä pituuteen, painoon eikä painoindeksiarvoon.

POHDINTA

Lue myös

Vanhastaan tiedetään, että ilman limakalvosupistusta mitatut arvot vaihtelevat suuresti sekä eri potilaiden kesken että samalla potilaalla eri mittauskerroilla (4,5). Käsite "normaaliarvo" on tällöin hyvin epävarma. Syitä vaihteluun ovat nenäsykli, manipulointiin liittyvät refleksit, nenän kärjen muotoutuminen, teippaus jne. Tutkimusjärjestelyillä tällaiset tekijät minimoitiin välttäen liiallista manipulaatiota ja tehden mittaukset lähekkäin (siirtyminen laitteesta toiseen viiden minuutin kuluessa). Koska limakalvojen supistus parantaa toistettavuutta (6) ja sulkee pois nenäsyklista aiheutuvan turvotuksen, tässä tutkimuksessa analysoitiin vain arvoja, jotka saatiin limakalvojen supistamisen jälkeen.

Tuloksemme tukivat havaintoja siitä, että vaikka mitataankin samaa suuretta (virtausvastus), eri laitteistot tuottavat eri tuloksia (7). Rinnakkaisissa mittauksissa ilmeni systemaattiselta näyttävä ero (taulukko 1). Tämän syynä ovat ilmeisesti laitteiden komponenttien (paineanturit, virtausmittarit, laskimet, letkustot) eroavaisuudet, joita emme ole erikseen mitanneet.

Näillä asioilla ei ole merkitystä, jos mitataan samalla koneella arvoja toistuvasti esimerkiksi interventioiden (lääkkeet, kirurgia tms.) yhteydessä, mutta jos halutaan verrata eri koneilla saatuja arvoja toisiinsa tai jos halutaan käyttää käsitettä "viitearvo", on tämä seikka otettava huomioon.

On myös muistettava, ettei viitearvojen puuttuminen ja niiden laitekohtaisuus koske vain rinomanometria, vaan todennäköisesti kaikkia kliinisfysiologisia mittauksia ja laitteistoja. Onkin kyseenalaista, voidaanko koskaan luottaa edes laitekohtaisiin tai laitteen valmistajan antamiin viitearvoihin.

KIRJALLISUUTTA

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Seija Vento
LL, vs. apulaislääkäri
Markku Simola
LL, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri, tutkija
Henrik Malmberg
dosentti, korva-, nenä- ja kurkkutautien erikoislääkäri
HYKS, korva-, nenä- ja kurkkutautien klinikka


Kirjallisuutta
1
Suonpää J, Sipilä J, Silvoniemi P, Virolainen E. Kuka hyötyy nenän väliseinäleikkauksesta? Suom Lääkäril 1996;51:15-19.
2
Broms P, Jonson B, Lamm CJ. Rhinomanometry II. A System for Numerical Description of Nasal Airway Resistance. Acta Otolaryngol (Stockh) 1982;94:157-168.
3
Clement PAR. Committee report on standardization of rhinomanometry. Rhinology 1984;22:151-155.
4
Cole P, Haight JSJ. Posture and the nasal cycle. Ann Otol Rhinol Laryngol 1986;95:233-237.
5
Kumlien J, Schiratzki H.Methodological aspects of rhinomanometry. Rhinology 1979;17:107-114.
6
Gammert Chr, Hampl K, Herrmann P. Beitrag zu dem Normwerten in der Rhinomanometrie. HNO 1988;36:399-405.
7
Borges Dinis P, Guerra JB, Gomes A. Sequential Clinical Comparison Between Two Commercially Available Rhinomanometers. Acta Otolaryngol 1994;114:435-442.

Taulukot
1 Taulukko 1
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030