Riskitekijöiden ja hoidon vaikutus sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemiseen Suomessa 1982-1997

Kuolleisuus sepelvaltimotautiin on vähentynyt Suomessa 1960-luvulta lähtien (1). Olemme aikaisemmin julkaisseet tuloksen, jonka mukaan 35-64-vuotiaiden sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen 1970-luvulla voitiin selittää veren kolesterolitason ja verenpaineen laskulla sekä tupakoinnin vähenemisellä (2). 1980- ja 1990-luvulla sepelvaltimotautikuolleisuus on vähentynyt kuitenkin enemmän kuin mitä riskitekijöiden (tupakka, kolesteroli, verenpaine) vähenemisen perusteella voitiin arvioida.

Sepelvaltimotaudin hoito kehittyi merkittävästi 1980- ja 1990-luvuilla. Tuolloin otettiin käyttöön joukko uusia hoitomuotoja, kuten ohitusleikkaus ja pallolaajennus sekä lääkehoitoja, kuten trombolyysihoito, statiinit, lääkitys sekundaaripreventiossa ja tehokkaampi sydämen vajaatoimintalääkitys (3,4,5,6,7,8). Kontrolloiduissa kliinisissä tutkimuksissa on näiden kaikkien voitu osoittaa vaikuttavan kuolleisuuteen. Tämän artikkelin tarkoituksena on kuvata näiden hoitojen ja riskitekijöiden muutosten merkitystä Suomessa havaittuun sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemiseen vuodesta 1982 vuoteen 1997.

MENETELMÄT

Tutkimusalueina olivat silloiset Pohjois-Karjalan ja Kuopion läänit sekä Turku ja Loimaan seudun 12 pienempää kuntaa. Alueet valittiin tähän tutkimukseen, koska niistä on käytettävissä FINRISKI-tutkimukseen liittyviä 35-64-vuotiaan väestön sydän- ja verisuonitautien riskitekijätietoja. Näissä analyyseissä on käytetty 35-64-vuotiaiden aineistoa, koska kuolleisuus sydäntauteihin on harvinaista nuoremmissa ikäryhmissä. FINRISKI-tutkimuksen tulokset on julkaistu aiemmin (9).

Kuolleisuustiedot poimittiin kuolinsyyrekisteristä. Sepelvaltimotautikuolemiksi luettiin kaikki kuolemat, joissa esiintyi perus- tai välittömänä kuolinsyynä diagnoosit 410-414 (ICD-9) tai I20-I25 (ICD-10). Sairastuvuustiedot ja sydänpotilaiden määrät koottiin eri tietolähteistä käyttäen hyväksi hoitoilmoitusrekisteriä, FINRISKI-tutkimusta, Kelan rekistereitä, Terveys 2000 -tutkimusta ja sydäninfarktirekisteriä, jota on pidetty näillä samoilla tutkimusalueilla WHO:n MONICA-tutkimuksen (1983- 92) ja myöhemmin FINAMI-tutkimuksen yhteydessä. Potilaiden saamat hoidot kerättiin FINRISKI-tutkimuksesta, Kelan rekistereistä ja Terveys 2000 -tutkimuksesta. Tämän lisäksi käytiin lävitse sepelvaltimotautipotilaiden sairauskertomukset, joista kerättiin tarvittavat hoitotiedot. Niiden potilaiden määrä, jotka olisivat hyötyneet sekundaaripreventiosta joko sydäninfarktin, ohitusleikkauksen tai pallolaajennuksen jälkeen arvioitiin toimenpiteiden määrän perusteella hoitoilmoitusrekisteristä ja Sydänliiton pitämästä ohitusleikkaus- ja pallolaajennusrekisteristä. Tiedot potilaiden hoitomyöntyvyydestä kerättiin FINRISKI-tutkimuksesta, Terveys 2000 -tutkimuksesta ja kansallisesta ja paikallisista kliinisistä seurantatutkimuksista.

Tutkimusaineisto analysoitiin Isossa-Britanniassa kehitetyllä mallilla, jota on aikaisemmin käytetty Skotlannissa (10) Uudessa-Seelannissa (11,12) sekä Englannissa ja Walesissa (13). Tässä mallissa yhdistetään ensinnäkin riskitekijöiden ja kardiologisten hoitojen vaikuttavuus, joka perustuu julkaistuihin meta-analyyseihin, toiseksi tiedot kaikista tutkimusalueiden 35-64-vuotiaille sydänpotilaille vuosina 1982 ja 1997 toteutetuista lääkkeellisistä ja kirurgisista hoidoista sekä kolmanneksi riskitekijämuutokset perustuen FINRISKI-tutkimukseen vuodesta 1982 vuoteen 1997. Menetelmän perusajatus on yksinkertainen. Siinä arvioidaan hoidon tarpeessa olevien potilaiden määrä väestössä, kerrotaan tämä todellista hoitoa saaneiden määrällä ja kyseisen hoidon vaikuttavuudella. Lopputulokseksi saadaan hoitojen vaikuttavuus väestötasolla. Riskitekijöiden vähenemisen vaikutus lasketaan logistisen regressiomallin avulla käyttäen suomalaisista aineistoista aiemmin julkaistuja beetakertoimia (2) ja riskitekijöissä vuosien 1982 ja 1997 välisenä ajanjaksona tapahtuneita muutoksia.

Kuolleisuudessa havaittu vähenemä saatiin laskemalla montako henkilöä vuoden 1997 väestöstä olisi kuollut vuoden 1982 kuolleisuustasolla ja vähentämällä tästä vuonna 1997 todellisuudessa havaitut kuolemat. Menetelmänä käytettiin epäsuoraa ikävakiointia. Ehkäistyt sepelvaltimotautikuolemat laskettiin erikseen jokaiselle hoidolle vuosina 1982 ja 1997 sekä riskitekijämuutoksille vuosien 1982 ja 1997 välillä.

Sairaalahoitojen katsottiin toteutuvan jokaisen hoidossa olleen potilaan kohdalla. Avohoidon osalta arvioitiin, että 50 % hoitoon ohjatuista tai lääkemääräyksen saaneista hyötyy hoidosta kliinisten hoitotutkimusten vaikuttavuusarvion mukaan. Koska erilaisten hoitojen yleisyyteen liittyy epävarmuutta, toteutettiin estimaattien sensitiivisyysanalyysi arvioimalla matalin ja korkein mahdollinen hoitotaso. Riskitekijöiden merkityksen vaihtelu arvioitiin käyttäen 95 %:n luottamusväliä logistisen regression beetakertoimen ja riskitekijöiden muutoksen estimaateille.

TULOKSET

Riskitekijöissä suurin muutos vuosien 1982 ja 1997 välillä oli seerumin kolesterolitasossa: miehillä lasku oli 10% ja naisilla 11 %, diastolinen verenpaine laski 3 % sekä miehillä että naisilla. Miehillä ja naisilla oli eroa tupakoinnin muutoksissa. Miesten tupakointi väheni 37 %:sta 31 %:iin, mutta naisten lisääntyi 14 %:sta 17 %:iin (taulukko 1, kuvio 1). 35-64-vuotiaiden miesten sepelvaltimotautikuolleisuus väheni vuosien 1982 ja 1997 välillä 64 %, ja naisten kuolleisuus väheni 71 %. Tutkimusalueilla oli 373 sepelvaltimotautikuolemaa vähemmän kuin mitä voitiin arvioida vuoden 1982 kuolleisuustason ja väestömuutoksen perusteella.

Lääkkeellinen ja kirurginen hoito vähensivät yhteensä 99 kuolemaa vuonna 1997. Kun tästä vähennetään vuonna 1982 hoidoilla säästetyt 13 kuolemaa, on vuosien 1982 ja 1997 välisenä ajanjaksona uusilla hoitomuodoilla säästetty 86 kuolemaa. Tämä on noin 24 % sepelvaltimotautikuolleisuuden kokonaisvähenemisestä. Yksittäisistä hoitomuodoista parantunut akuutin sydäninfarktin hoito vähensi kuolemia 4 %, sekundaaripreventio sydäninfarktin, ohitusleikkauksen tai angioplastian jälkeen 10%, angina pectoriksen invasiivinen ja muu hoito 10 % ja sydämen vajaatoiminnan hoidon paraneminen 2 % (taulukko 2).

Riskitekijöiden (kolesterolin, verenpaineen ja tupakoinnin) vähenemisellä säästettiin 198 kuolemaa. Riskitekijöiden väheneminen selittää siten 53 % sepelvaltimotautikuolleisuuden kokonaisvähenemisestä. Seerumin kolesterolitason huomattava lasku selittää yksin 37% vähenemisestä, tupakoinnin lopettaminen 9 % ja verenpaineen lasku 7 %.

Mallin mukaan parantuneiden hoitojen (99 säästettyä kuolemaa) ja riskitekijöiden vähenemisen (198 säästettyä kuolemaa) vuoksi näillä alueilla oli vuonna 1997 yhteensä 297 kuolemaa vähemmän kuin mitä olisi ennustettavissa ilman hoitoja tai riskitekijätason muutosta. Eräät sittemmin laajempaan käyttöön otetuista hoidoista olivat jossakin määrin käytössä jo vuonna 1982 ja tämän perusteella on arvioitu, että nämä vähensivät jo silloin kuolleisuutta 13 kuolemalla. Siten uusien parantuneiden hoitojen ja niiden laajemman käyttöönoton sekä riskitekijöiden vähenemisen yhteisvaikutus tutkimusajanjaksolla oli 284 (297 miinus 13) kuolemaa. Todellisuudessa havaittuja kuolemia oli 373 vähemmän. Siten mallimme selittää 77 % (284/373) sepelvaltimotaudin vähenemisestä, ja 23% vähenemästä jää selittämättä tässä tutkimuksessa mitatuilla tekijöillä.

Sensitiivisyysanalyysin perusteella havaittu hoitojen vaikutus (24%) oli minimissään 14% ja maksimissaan 37%. Tällä tarkoitetaan tilanteita, joissa arvioidaan kaikki hoidot yhtä aikaa toteutukseltaan ja vaikuttavuudeltaan joko mahdollisimman vähäisiksi tai maksimaalisiksi. Siten näitä minimi- ja maksimiarvoja voidaan pitää hoitovaikutusten ääriarvoina. Riskitekijät selittivät 53%, ja 95%:n luottamusväliä käytettäessä estimaatti vaihteli 46%:sta 60%:iin. Mikäli riskitekijöiden vähenemisen vaikuttavuuksien arvioinnissa olisi käytetty kansainvälisiä beetakertoimia, jotka ovat hieman suomalaisia arvioita suurempia, olisi tupakoinnin väheneminen selittänyt 11 % ja kolesterolitason lasku 53 % kuolleisuuden vähenemisestä. Tällöin riskitekijöiden selitysosuus olisi kokonaisuudessaan ollut 71 %.

POHDINTA

Yli puolet sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemisestä Suomessa 1980- ja 1990-luvuilla näyttää johtuneen riskitekijöistä, erityisesti veren kolesterolitason alenemisesta ja noin neljännes parantuneista hoidoista tai niiden laajemmasta käyttöönotosta väestötasolla. Hoitojen merkitys on hiukan pienempi kuin mitä havaittiin Skotlannissa, Uudessa Seelannissa tai Englannissa (10,11,12,13). Tämä johtuu lähinnä siitä, että verenpaineen parantunut hoito otettiin huomioon ainoastaan verenpainetason muutoksessa. Siten se luokiteltiin preventioksi eikä hoidoksi kuten muissa aikaisemmin julkaistuissa malleissa on tehty. Ainut selvä poikkeus näistä malleista on Huninkin (14) julkaisema tulos, jonka mukaan 71 % sepelvaltimotaudin vähenemisestä Yhdysvalloissa johtuisi hoidoista. Tämä selittyy yksinkertaisesti sillä, että sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden riskitekijöiden väheneminen on selitetty ainoastaan hoidoilla. Suomalaisista infarktirekistereistä (FINAMI) tehdyt tutkimukset osoittavat, että vuosien 1983 ja 1992 välillä noin puolet sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemisestä johtui uusintainfarktien määrän vähenemisestä. Tämä heijastelee sekä lääkehoidon että lääkkeettömän hoidon merkitystä potilailla, joilla on sepelvaltimotauti tai sen oireita (15).

Kolesterolitason suuri lasku selittynee vuosikymmeniä jatkuneella eri tahojen systemaattisella työllä väestön ruokavalion muuttamiseksi (16,17). Tässä onkin onnistuttu varsin hyvin. Kuitenkin FINRISKI-tulokset viiden viime vuoden ajalta osoittavat, että tämä suotuisa kehitys olisi nyt pysähtymässä (9). Viimeisimmän FINRAVINTO-tutkimuksen mukaan tyydyttyneen rasvan osuus suomalaisessa ruokavaliossa (noin 14 energiaprosenttia, EN%) on edelleen tarpeettoman suuri (18). Suositus on alle 10 energiaprosenttia. Ruokavalion muutoksella voitaisiin edelleen oleellisesti vähentäää sepelvaltimotautikuolleisuutta maassamme. Kolesterolilääkitystä käytti vuonna 1997 työikäisestä väestöstä vain 3 % (19). Verenpaineen hoito tehostui vuosien 1982 ja 1997 vuosien välillä lähinnä paremman kontrollin ansiosta. Lääkehoidossa ei tapahtunut suuria muutoksia (20).

Noin 23 %:ia kuolleisuuden vähenemisestä ei pystytty selittämään tutkimuksessa käytetyllä mallilla. Tämä voi heijastaa esimerkiksi muita ruokavalion myönteisiä vaikutuksia, jotka eivät ole yhteydessä veren kolesterolitasoon. Sekundaaripreventio infarktin, koronaarikirurgian tai angioplastian jälkeen selitti noin 10 % kuolleisuuden vähenemisestä. Tältä osin olisi mahdollista saada lisähyötyä tehostamalla sydänpotilaiden sekundaaripreventiota ja kuntoutusta mm. pyrkimällä hoitomyöntyvyyden parantamiseen. Koronaarikirurgia ja angioplastia selitti 8 % kuolleisuuden vähenemisestä. Trombolyysihoito vähensi 5 kuolemaa eli selitti 1,3 % kuolleisuuden vähenemisestä. Olisikin erittäin tärkeää pyrkiä varmentamaan tämän tehokkaan hoidon kattavuus sitä tarvitsevien potilaiden keskuudessa. On kuitenkin muistettava, että oleellisin hoidon tehoa rajoittava tekijä on yleensä se, että enemmistö sepelvaltimotautikuolemista tapahtuu sairaaloiden ulkopuolella (21) ennen hoitoon ehtimistä.

Kaikkia riskitekijöitä tai muita sairauksia, jotka lisäävät sepelvaltimotautikuolleisuutta, ei pystytty mallissa ottamaan huomioon. Suomessa esimerkiksi jatkuvasti lisääntyvä ylipainoisuus ja diabetes ovat aiheuttaneet myös jonkinasteista kuolleisuuden kasvua tutkimusajanjaksolla (9,22).

Miesten ja naisten välillä ei hoitojen vaikutuksessa ollut juuri eroja. Verenpaineen laskun ja kolesteroliarvojen pienenemisen vaikutukset olivat kummallakin sukupuolella samaa suuruusluokkaa. Riskitekijöissä ainoan poikkeuksen muodosti tupakointi, jota miehet vähensivät, mutta naiset lisäsivät hiukan. Miehet ja naiset on kuitenkin analysoitu yhdessä, koska naisten kuolemat tässä ikäryhmässä ovat suhteellisen harvinaisia ja sukupuolten välinen ero muun kuin tupakoinnin osalta oli pieni. Kokonaiskolesterolia käytettiin mallissa, koska se voidaan mitata vuodesta toiseen paljon luotettavammin kuin LDL-kolesteroli, joka lasketaan kokonaiskolesterolin, HDL-kolesterolin ja triglyseridien avulla.

Tutkimalla sepelvaltimotautikuolleisuutta tällaisen mallintamisen avulla saadaan havainnollinen kuva erilaisten toimenpiteiden merkityksestä väestötasolla. Muuntamalla eri hoitojen ja riskitekijöiden väestöosuutta mallissa voidaan arvioida erilaisten toimenpiteiden tehokkuutta. Tällaista mallitusta voidaan käyttää hyödyksi terveyspoliittisessa päätöksenteossa. Tämän kaltaisilla tutkimuksilla on kuitenkin myös rajoituksensa. Tärkein epävarmuustekijä analyyseissä on hoitoa tarvitsevien potilaiden määrän arvioiminen ja toteutuneiden hoitojen, varsinkin lääkehoitojen, määrä. Mikäli tarkkaa tietoa näistä ei ollut, ne pyrittiin tässä tutkimuksessa arvioimaan parhaalla käytettävissä olevalla tiedolla. Tämän vuoksi tehtiin myös sensitiivisyysanalyysi, jonka mukaan oletuksien muuttaminen ääriarvosta toiseen ei muuta estimaattien suurusluokkaa.

Yhteenvetona voidaan todeta, että sepelvaltimotaudin ehkäisyssä ja hoidossa on erityisen tärkeää kiinnittää huomiota sekä primaaripreventioon, sekundaaripreventioon että hoitojen kehittämiseen ja niiden laajaan ja tehokkaaseen käyttöönottoon terveydenhuollossa.

ENGLISH SUMMARY: EFFECTS OF RISK FACTORS AND TREATMENTS TO THE DECLINE OF CORONARY HEART DISEASE MORTALITY IN FINLAND

Coronary heart disease mortality has been declining in Finland since the 1960s. Changes in risk factors explained the decline in mortality during the 1970s almost entirely. Since the 1980s mortality has declined more than might be predicted by reduction in risk factors alone. The aim of this study was to assess how much of the fall in coronary heart disease mortality can be attributed to medical treatments and how much to reductions in cardiovascular risk factors. Cardiovascular risk factors were measured in independent random samples in 1982 and 1997 in three areas in Finland: North Karelia province, Kuopio province and southwest Finland. The sample sizes for population aged 35 to 64 years in three areas were 8,501 in 1982 and 4,500 in 1997 and the total population aged 35 to 64 years in the same areas was 221,892 in 1982 and 256,013 in 1997. Treatment data on cardiac patients and mortality data were obtained from the national mortality register, hospital discharge register, patient medical records, myocardial infarction registers and Social Security registers. Between 1982 and 1997, CHD mortality rates fell by 63%, with 373 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1982. Improvements in treatments reduced CHD mortality by 24% (acute myocardial infarction 4%; secondary prevention 8%, heart failure 2%, and angina 10%), and changes in risk factors by 53% (cholesterol 37%, smoking 9%, population blood pressure 7%). These findings emphasize the importance of a comprehensive strategy that promotes primary prevention programmes, particularly for diet, smoking, and blood pressure reduction and that also actively supports secondary prevention programmes, and maximises the population coverage of effective treatments.