Selkäydinstimulaatio - vaikean neuropaattisen kivun hoitovaihtoehto

Selkäytimen stimulaatio (spinal cord stimulation, SCS) kuvattiin kivunlievitysmenetelmänä ensi kerran vuonna 1967 (1) Melzackin ja Wallin vuonna 1965 julkaiseman kivun porttikontrolliteorian innoittamana. Maailmassa asennetaan vuosittain yli 15 000 stimulaattoria, joista noin 5000 Euroopassa (2). Hyksin neurokirurgian klinikassa tämä menetelmä on ollut käytössä vuodesta 1978, ja kesäkuuhun 2002 mennessä pysyvä stimulaattori oli asennettu yli sadalle potilaalle. Hoitomenetelmän käyttöä ovat lisänneet parempi tieto kivun patofysiologiasta, laitteiston kehitys sekä indikaatioiden tarkentuminen seurantatutkimusten ilmestyttyä. Selkäydinstimulaatio lievittää sekä spontaania että eri ärsykkeiden aiheuttamaa neuropaattista kipua, mutta akuuttiin kudosvauriokipuun sillä ei ole vaikutusta (3). Suomessa stimulaattoreita ei ole juuri asennettu sepelvaltimotaudin hoitoon, kun taas Ruotsissa iskeeminen rintakipu on yleisin selkäydinstimulaatiohoidon aihe. Suomessa selkäydinstimulaation vakiintunut käyttöaihe on vaikea neuropaattinen kipu.

NEUROPAATTINEN KIPU

Neuropaattisella kivulla tarkoitetaan kipua, jonka syynä on vaurio tai toimintahäiriö kipua aistivassa hermoradassa (4). Neuropaattiselle kivulle on tyypillistä huono vaste tavallisiin kipulääkkeisiin, mutta kivun hoidossa mm. trisykliset masennuskipulääkkeet, venlafaksiini ja epilepsialääkkeet ovat osoittautuneet käyttökelpoisiksi (5).

Selkäydinstimulaation vaikutusmekanismi

Selkäydinstimulaatiohoidon tehoa erilaisiin kiputiloihin on yritetty selittää useilla teorioilla, mutta tarkkaa mekanismia ei tunneta. Todennäköisesti selkäydinstimulaatiolla on useita neurofysiologisia ja neurokemiallisia vaikutuksia, ja sen teho neuropaattiseen ja iskeemiseen kipuun selittynee eri mekanismeilla.

Porttikontrollijärjestelmä säätelee impulssien siirtymistä perifeerisistä tuovista hermosyistä selkäytimen takasarvesta lähtevien projektioneuronien välityksellä talamukseen. Takasarven substantia gelatinosan neuronit estävät tätä välittymistä. Laskevat estävät hermosyyt ja mekaanista tuntoa välittävät paksut tuntohermosyyt aktivoivat estäviä välineuroneja. Nosiseptiiviset C-syyt eli kipua välittävät hermosyyt sitä vastoin estävät niitä. Koska paksut tuntohermosyyt aktivoivat estäviä välineuroneja ja siten vähentävät impulssien siirtymistä talamukseen, voidaan perifeerisellä mekaanisella ärsytyksellä saada kipu lievittymään (6).

Selkäydinstimulaatiossa elektrodit stimuloivat selkäytimen takajuosteita, jotka välittävät paksujen tuntohermosäikeiden tuomia viestejä. Porttikontrolliteorian mukaan selkäytimen stimulaation tulisi tehota myös nosiseptiiviseen kipuun, mutta se auttaa vain neuropaattiseen kipuun (7). Näin ollen selkäydinstimulaation vaikutus perustunee myös muihin mekanismeihin. Syitä selkäydinstimulaation tehottomuuteen nosiseptiivisen kivun hoidossa ei tunneta. Selkäydinstimulaatio vaikuttaa myös vähentämällä selkäytimen hermoratojen eksitatoristen välittäjäaineiden eli esim. aminohappojen (glutamaatti ja aspartaatti) vapautumista ja lisäämällä estävien välittäjäaineiden (esim. gamma-aminovoihappo eli GABA) vapautumista (8,9).

Selkäydinstimulaation tehon iskeemisiin raajakipuihin oletetaan perustuvan verisuonten laajenemiseen, mutta tarkka mekanismi on edelleen epäselvä (7). Stimulaatio vähentää iskemiaa, mikä lievittää kipua. Hermostimulaatiolla voidaan vaikuttaa vasoaktiivisten aineiden (prostaglandiinit, P-aine ym.) vapautumiseen, mutta selkäydinstimulaation on myös osoitettu vähentävän sympatikotoniaa. Sama mekanismi selittänee stimulaatiohoidon tehon myös iskeemiseen rintakipuun (10).

Hoitomenetelmän käyttö

Selkäydinstimulaatiohoidon tärkein aihe on perifeeriseen hermovaurioon tai osittaiseen selkäydinvaurioon liittyvä neuropaattinen kipu. Suurin stimulaatiohoitoa saava ryhmä on lumbosakraalisesta radikulopatiasta kärsivät potilaat, ja melko tavallisia diagnooseja ovat perifeerisen hermovamman jälkitilat, muut radikulopatiat sekä monimuotoinen paikallinen kipuoireyhtymä (complex regional pain syndrome, CRPS). Lisäksi selkäydinstimulaatiota on käytetty iskeemisiin kipuihin, joiden taustalla on perifeerinen verisuonisairaus tai sepelvaltimotauti.

Potilaat käyttävät usein monen kipulääkkeen yhdistelmää tullessaan koestimulaatioon ja heille on kokeiltu myös muita kivunhoitomenetelmiä, kuten transkutaanista hermostimulaatiota. Selkäydinstimulaattorin asennuksen ja jälkitarkastuksen jälkeen potilaat siirtyvät omalääkärin tai lähettävän tahon hoitoon; neurokirurgian yksikköön potilaat on otettu vain stimulaattorin säätöjä varten tai ongelmatapauksissa. Hyksin lisäksi selkäydinstimulaattoreita asennetaan kaikissa maamme yliopistosairaaloissa ja joissakin keskussairaaloissa. Selkäydinstimulaatiolaitteisto on esitetty kuviossa 1 ja Hyksin nykyinen hoitokäytäntö taulukossa 1.

TUTKIMUKSEN TARKOITUS

Selkäydinstimulaatiohoitoa on käytetty Hyksin neurokirurgian klinikassa Töölön sairaalassa yli 20 vuoden ajan, mutta aineistoa ei ole tähän mennessä systemaattisesti analysoitu. Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää stimulaatiohoidon toteutus neurokirurgian klinikassa sairauskertomusten perusteella. Lisäksi oli tarkoituksena selvittää postikyselyjen avulla potilaiden nykyinen stimulaattorin käyttö, kivun lievityksen taso, kipulääkityksen tarve sekä toiminta- ja työkyvyssä mahdollisesti tapahtuneet muutokset ajan myötä sekä potilaiden elämänlaatu tällä hetkellä (15D-kyselylomake). Tutkimuksen antamaa tietoa on tarkoitus hyödyntää stimulaatiopotilaiden palvelujärjestelmää kehitettäessä.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Tutkimuksen kohteena olivat Hyksin neurokirurgian klinikassa tammikuun 1978 ja kesäkuun 2002 välisenä aikana koestimulaatiossa olleet 215 potilasta, joista pysyvä stimulaattori on asennettu 123:lle. Tutkimuksen alkamishetkellä elossa oli 88 potilasta, joille oli tehty vain koestimulaatio ja 92 potilasta, joille oli asennettu pysyvä stimulaattori.

Potilaiden sairauskertomukset käytiin läpi. Kaikille koestimulaatiossa olleille potilaille postitettiin kyselylomake, jossa tiedusteltiin heidän kiputilaansa ja sen hoitoon liittyviä asioita. Niiltä potilailta, joilla on pysyvä stimulaattori, kysyttiin myös sen käyttöön liittyviä asioita. Sairauskertomuksista ja postikyselyistä saadut tiedot analysoitiin Statistica-ohjelmalla.

Elämänlaadun mittaaminen

Elämänlaadun arvioimiseksi kaikkia potilaita pyydettiin täyttämään 15D-kyselylomake (11). Lomakkeen vastaukset analysoitiin yhdessä Kansanterveystieteen laitoksen professori Harri Sintosen kanssa. 15D-mittari on professori Sintosen kehittämä 15-ulotteinen, sairaudesta riippumaton, standardoitu elämänlaadun mittari, jota käytetään Hyksin eri klinikoissa hoitointerventioiden arvioimisessa. Mittari tuottaa tulokseksi profiilin, joka kuvaa terveyteen liittyvän elämänlaadun eri ulottuvuuksia sekä yhden indeksiluvun. Tällä profiililla voidaan tarkastella yksilön tai ryhmän terveydentiloja eri aikoina ja verrattuna toisiin ryhmiin. Mitattavat ulottuvuudet ovat liikuntakyky, näkö, kuulo, hengitys, nukkuminen, syöminen, puhuminen, eritystoiminta, tavanomaiset arkitoiminnot, energisyys, henkinen toiminta, vaivat ja oireet, masentuneisuus, ahdistuneisuus ja sukupuolielämä. Ulottuvuudet kattavat siis Maailman terveysjärjestön terveyden määritelmään kuuluvat fyysiset, psyykkiset ja sosiaaliset näkökohdat. Jokainen ulottuvuus on jaettu viiteen tasoon (1 = ei ongelmia, 5 = huonoin taso). Profiili muunnetaan yhdeksi indeksiluvuksi (15D-lukema) käyttämällä arvotusmallia, jossa kullekin ulottuvuudelle on määritetty suhteellinen painotus ja kunkin ulottuvuuden sisällä eri tasoille niiden elämänlaatua osoittava arvo. Arvotukset on johdettu useista edustavista suomalaisista väestöotoksista. Mittarin tuottama yksi indeksiluku välillä 0-1 osoittaa erilaisten terveydentilojen elämälaadullista hyvyyttä (1 = ei ongelmia, 0 = kuollut) (11).

TULOKSET

Tutkimuksen alkaessa koestimulaatiossa olleista ja pysyvän stimulaattorin saaneista oli elossa yhteensä 180 potilasta, joiden sairauskertomuksista etsittiin stimulaatiohoitoa koskevat osiot. Yhteensä 15 stimulaattoria oli poistettu, ja kyseiset potilaat kuuluivat tutkimuksessamme koestimulaatioryhmään. Yhteensä 100 potilasta (56 %) vastasi kyselyyn. Näistä 58 oli pysyvän stimulaattorin saanutta ja 42 koestimulaatiossa ollutta.

Potilaat

Tutkimuksen koko potilasaineiston (n = 180) keski-ikä oli kyselyhetkellä 53,8 vuotta (SD 13,4 v). Vanhin oli 85-vuotias ja nuorin 25-vuotias. Potilaista 43 % oli naisia ja 57 % miehiä. Koestimulaatioon ja pysyvän stimulaattorin asentamiseen johtaneet indikaatiot on esitetty taulukossa 2.

Potilaista 72 % oli lähetetty stimulaatiohoitoon erikoissairaanhoidosta, 24 % yksityisvastaanotoilta ja 4 % terveyskeskuksesta tai työterveyshuollosta. Eniten lähetteitä (36 %) tuli Hyksin Kipuklinikasta. Potilaista 76 % tuli koestimulaatioon Hus-piiristä.

Viive kivun alkamisajankohdasta koestimulaatioon oli keskimäärin 8,3 vuotta (SD 8,8 v, mediaani 5,0 v). Lyhyin viive oli alle vuoden ja pisin 53 vuotta (sotavammana tullut hermovaurio). Onnistuneen koestimulaation jälkeen pysyvän stimulaattorin asennus oli suoritettu keskimäärin kahden kuukauden päästä, ja jälkitarkastukseen potilaat olivat tulleet keskimäärin 2,7 kuukauden kuluttua pysyvän stimulaattorin asennuksesta.

Stimulaattorin käyttö ja teho

Stimulaattorin käyttö on esitetty kuviossa 2. Kuusi potilasta ilmoitti lopettaneensa stimulaattorin käytön. Yhdellä potilaalla käytön lopettamisen syynä oli stimulaattorin aiheuttama pahoinvoinnin tunne, toisella potilaalla stimulaattorin vaikutuksen kohdentuminen muualle kuin kipualueelle ja neljällä potilaalla tehon heikkeneminen.

Sairauskertomuksissa ei ollut jälkitarkastustietoja 18 potilaasta, jotka olivat saaneet pysyvän stimulaattorin. Niistä potilaista, joista tieto oli käytettävissä, 18 % oli arvioinut jälkitarkastuksessa stimulaattorin hyödyn erinomaiseksi, 54 % hyväksi, 19 % kohtalaiseksi ja 5 % lieväksi. Vain kolme potilasta oli jälkitarkastuksessa sitä mieltä, että stimulaattorista ei ollut heille apua.

Kyselyyn vastanneista pysyvän stimulaattorin saaneista potilaista 45 % arvioi stimulaattorin parhaimmaksi kivunlievittäjäksi ja 20 % katsoi, että lääkkeet ja stimulaattori auttavat yhtä paljon. Kun potilaita pyydettiin arvioimaan kiputilannettaan tällä hetkellä verrattuna koestimulaatiota edeltäneeseen kiputilaan, 76 % pysyvän stimulaattorin saaneista ja 15 % vain koestimulaatiossa olleista vastasi, että heidän kiputilanteensa on parempi kuin ennen koestimulaatiota. Kun potilailta tiedusteltiin syytä muutokseen, tilanteensa paremmaksi arvioivista stimulaattoripotilaista suurin osa (73 %) piti muutoksen syynä stimulaattoria.

Kipu

Potilaita pyydettiin kyselyssä kuvaamaan tämänhetkistä kipuaan eli kipua kaikkien käytettyjen kivunlievityskeinojen aikana. Koestimulaatiossa käyneistä tai stimulaattorin käytön lopettaneista potilaista 4 %:lla ei ollut kipua lainkaan, lievä kipu oli 4 %:lla, kohtalainen kipu 63 %:lla ja kova kipu 29 %:lla. Stimulaattoria käyttävistä potilaista kivuttomia oli 2 %, lievä kipu oli 27 %:lla, kohtalainen kipu 58 %:lla ja kova kipu 13 %:lla.

Lääkkeiden käyttö

Kaikista kyselyyn vastanneista potilaista ilman kipulääkkeitä tuli toimeen 12 potilasta. Tulehduskipulääkettä tai parasetamolia käytti 19 potilasta, mietoja opioideja (kodeiinivalmisteet, dekstropropoksifeeni, tramadoli) 36 potilasta ja vahvoja opioideja (morfiini, metadoni, oksikodoni, fentanyyli) 29 potilasta. Säännöllisesti stimulaattoria käyttävistä potilaista 12 käytti vahvaa opioidia, kun vastaavasti niistä potilaista, jotka eivät olleet stimulaatiohoidossa, vahvoja opioideja käytti 17. Muita neuropaattisen kivun lääkkeitä (trisykliset masennuslääkkeet, epilepsialääkkeet, lidokaiinivoide tai -laastari) käytti 27 potilasta. Puolet kyselyyn vastanneista kertoi käyttävänsä lääkkeiden ja mahdollisen stimulaattorin lisäksi myös muita kivunhallintakeinoja. Näitä olivat mm. akupunktio, erilaiset liikunta- ja rentoutusmuodot sekä mielikuvaharjoitukset.

Komplikaatiot ja myöhemmät toimenpiteet

Komplikaatiot ovat olleet harvinaisia. Haavainfektioita oli yhteensä 11. Koestimulaation yhteydessä tulleiden infektioiden takia elektrodit jouduttiin poistamaan kahdelta potilaalta ja pysyvän stimulaattorin asennuksen jälkeisissä infektiotapauksissa elektrodit ja stimulaattori jouduttiin poistamaan yhdeltä potilaalta. Yhteensä viidelle potilaalle asennus jouduttiin uusimaan elektrodien siirtymisen vuoksi.

Pysyvän stimulaattorin saaneista potilaista 67 %:lle ei ollut myöhemmin tehty mitään toimenpiteitä. Elektrodien uudelleen asennus yhden tai useamman kerran oli tehty 17 %:lle ja stimulaattori oli vaihdettu 7 %:lle potilaista. Sekä elektrodien uudelleen asennuksia että stimulaattorin vaihto oli tehty 9 %:lle.

Haitat

Stimulaattoripotilaista 41 %:lla ei ole ollut laitteesta mitään haittaa. Stimulaattorin aiheuttaman paikallisen mekaanisen haitan implantaatioalueella kyljessä mainitsi kahdeksan potilasta. Yksi potilas kertoi stimulaattorin häiritsevän nukkumista ja seitsemän sanoi sen haittaavan jonkin verran liikkumista. Viidelle potilaalle stimulaattori oli aiheuttanut joskus vatsavaivoja tai pahoinvointia, kolmelle potilaalle lihaskramppeja ja kuudelle parestesioita. Lisäksi muutama potilas oli kokenut outoja tuntemuksia matkapuhelimen soidessa taskussa tai myymälöiden varashälyttimien ohi kävellessään. Useampi potilas mainitsi olleensa huolissaan turvaporttien tai esimerkiksi ukkosen vaikutuksesta stimulaattorin toimintaan.

Elämänlaatu

Kaikkien vastanneiden elämänlaatua osoittavaksi, 15D:llä mitatuksi keskimääräiseksi indeksiluvuksi, saatiin 0,71 (vaihteluväli 0,36-1,00). Ikäkaltaistetun väestön keskimääräinen 15D-lukema on 0,91. Vertailuna voidaan käyttää myös MS-potilaita, joiden 15D-lukema on keskimäärin 0,84 (tieto professori Irina Elovaaran ja dosentti Juhani Wikströmin keräämistä aineistoista). Kuvio 3 esittää kolmen eri aineiston (tämän tutkimuksen potilaat, ikäkaltaistettu verrokkiväestö sekä ikäkaltaistetut ohitusleikkaukseen tulleet sepelvaltimotautipotilaat) 15D-profiilit ja -lukemat. Tämän tutkimuksen potilaiden elämänlaatu on selkeästi heikentynyt, ja erityisen suuria ongelmia heillä on elämänlaadun osatekijöistä liikuntakyvyssä, nukkumisessa, tavanomaisissa toiminnoissa, vaivoissa ja oireissa, energisyydessä sekä sukupuolielämässä.

Elämänlaadun indeksiluku pysyvän stimulaattorin käyttäjillä oli keskimäärin 0,72 ja vain koestimulaatiossa olleilla potilailla 0,68. Kliinisesti merkittävä ero on >= 0,03, joten näiden kahden ryhmän välillä elämänlaadun ero on kliinisesti merkittävä, vaikka tilastollista merkitsevyyttä tässä tutkimuksessa ei saavutettu. Vahvin käänteinen riippuvuus 15D-lukemalla oli kivun voimakkuuden kanssa, eli voimakasta kipua kokevilla potilailla oli heikoin elämänlaatu.

POHDINTA

Selkäydinstimulaatiohoitoa on käytetty Suomessa jo 25 vuotta, mutta hoidon tuloksia maassamme ei ole aiemmin julkaistu. Tutkimuksessa ovat mukana kaikki menetelmän pilottivaiheessakin hoidetut potilaat. Vastausprosentti tutkimuksemme postikyselyyn jäi valitettavan matalalle tasolle, joten tuloksia ei voida yksiselitteisesti yleistää koko potilasjoukkoa koskeviksi. On mahdotonta sanoa, jättivätkö kyselyyn vastaamatta sellaiset potilaat, joiden kipu- ja elämäntilanne on vastannutta joukkoa parempi vai huonompi. Koestimulaatio on saattanut olla vain yksi tehoton hoitoyritys monien joukossa, jolloin kiinnostus vastata hoitoa koskeviin kysymyksiin on ymmärrettävästi vähäinen. Oman sairaanhoitopiirimme potilaat, jotka ovat oletettavasti edelleen jollain lailla hoidon piirissä, vastasivat kyselyyn ahkerimmin. Tämä retrospektiivinen tutkimus on vain poikkileikkaus tilanteesta kesällä 2002. Jatkossa hoitomenetelmää voidaan arvioida paremmin pitkittäistutkimusten avulla.

Selkäydinstimulaattoria käyttävät potilaat ovat vähentäneet lääkkeiden, erityisesti vahvojen opioidien, käyttöä. Kaksi kolmasosaa näistä potilaista on sitä mieltä, että stimulaattori auttaa paremmin kuin pelkät lääkkeet. Hyksin suurin stimulaatiohoitoa saava potilasryhmä, lumbosakraalisesta radikulopatiasta kärsivät potilaat, sai enemmän apua raajan säteilykipuun kuin paikalliseen selkäkipuun. Säteilykipu onkin yleensä puhtaasti neuropaattista, ja paikalliseen kipuun kuuluu selkäleikkauksessa olleilla potilailla useimmiten nosiseptiivisen kivun komponentti, johon stimulaatiosta ei ole apua. Meta-analyysissa, jossa arvioitiin 39 satunnaistamattoman tutkimuksen tulokset selkäleikkauksessa olleiden potilaiden osalta, todettiin, että 50-60 % potilaista sai vähintään 50 %:n kivunlievityksen (12). Toisessa selkäpotilaita koskevassa tutkimuksessa potilaita (n = 69) seurattiin 13 vuotta ja 62 % saavutti pitkäaikaisen, yli 50 %:n kivunlievityksen. Potilaista 14 ei tarvinnut enää kipulääkitystä ja 11 palasi työelämään (13).

Komplikaatiot ovat olleet harvinaisia ja haittojakin on ollut varsin vähän. Vain pienelle osalle potilaista on jouduttu myöhemmin tekemään toimenpiteitä laitteiston ongelmien takia.

Muutamilla potilailla stimulaattorin teho oli heikentynyt ajan kuluessa. Syitä tähän voi olla monia. Kun kipu saadaan stimulaattorilla lievittymään, potilaat lisäävät fyysistä aktiivisuuttaan, jolloin kipu voi lisääntyä. Lisäksi kipua aiheuttava krooninen sairaus voi edetä ja kipu sen vuoksi pahentua. Myös todellista hoidon tehon heikentymistä voi tapahtua. Toisaalta stimulaatioon tottuminen ja tilanteen muuttumattomuus vuodesta toiseen voivat tuntua tehon heikkenemiseltä.

Selkäydinstimulaation tehosta on julkaistu tutkimuksia selkäkivun lisäksi myös muissa käyttöaiheissa. Amputaatiopotilaille tehdyssä seurantatutkimuksessa (n = 61) hyvä kivunlievitys oli kahden vuoden päästä 52 %:lla ja viiden vuoden päästä 39 %:lla (14). Prospektiivisessa satunnaistetussa tutkimuksessa monimuotoista alueellista kipuoireyhtymää (CRPS I) poteville potilaille (n = 36) saatiin selkäydinstimulaation ja fysioterapian yhdistelmällä huomattavasti parempi kivunlievitys kuin pelkällä fysioterapialla (15). Perifeeristä neuropatiaa sairastavien potilaiden (n = 19) retrospektiivinen tutkimus osoitti, että pitkäaikaisen, yli 50 %:n kivunlievityksen sai 74 % potilaista (16). Postherpeettistä neuralgiaa sairastavien potilaiden (n = 28) prospektiivisessa tutkimuksessa 82 %:lla pysyvän stimulaattorin saaneista potilaista kivunlievitys oli pitkäaikainen. Heistä 13 tuli toimeen ilman lääkkeitä (17). Selkäydinvammapotilaille tehdyssä tutkimuksessa (n = 25) osittaisen vaurion aiheuttama kipu reagoi hoidolle paremmin kuin täydelliseen vaurioon liittyvä kipu. Merkittävä kivun lievitys saatiin kuitenkin alle 20 %:lle potilaista (18). Rintakipupotilaiden (n = 20) stimulaatiohoidolla saatiin koronaarisinusten verenkierto paremmaksi ja sydänlihaksen hapenkäyttö pienemmäksi, jolloin rasituksen aiheuttama kipu väheni (10).

Selkäydinstimulaation tulokset perifeerisessä verisuonisairaudessa ovat ristiriitaisia. Satunnaistettu tutkimus potilailla (n = 120), joilla oli kriittinen verisuonikirurgiaan sopimaton raajaiskemia, osoitti, että selkäydinstimulaatio ei estänyt amputaatioon päätymistä (19). Meta-analyysi (20 julkaisua vuosilta 1980-89) osoitti puolestaan hoidon hyödylliseksi iskeemisen kivun pitkäaikaisena lievityskeinona keskimäärin 67 %:lle potilaista (20). Raajojen iskeeminen kipu liittyy progressiiviseen sairauteen, joten hyvät pitkäaikaistulokset ovat senkin vuoksi harvinaisia. Omassa aineistossamme muiden kuin selkäkipupotilaiden määrät olivat niin pienet, että luotettavia johtopäätöksiä hoidon tehosta näissä indikaatioissa on vaikea tehdä (taulukko 2).

Tutkimus (n = 27), jossa verrattiin eri elektrodimalleja, osoitti, että laminotomian avulla asennetuilla laattamaisilla elektrodeilla saavutettiin huomattavasti parempi pitkäaikainen kivunlievitys kuin perkutaanisesti asennetuilla elektrodeilla (21). Hyksissä koestimulaatio tehtiin aiemmin perkutaanisesti, nykyään elektrodit asennetaan pienen laminotomian kautta.

Viimeksi kuluneiden 25 vuoden aikana selkäydinstimulaatiohoito on kehittynyt paljon. Laitteisto ja tekniikka ovat kehittyneet paremmiksi ja hoitomenetelmän käyttöindikaatiot ovat selkiytyneet. Potilasvalinta on erityisen tärkeää. Potilaat ovat usein pitkään kärsineet kovista kivuista ja heille on kokeiltu lukuisia eri hoitoja niiden lieventämiseksi. Selkäydinstimulaatio on monille ainoa jäljellä oleva vaihtoehto. Tähän hoitoon tulee jatkuvasti enemmän potilaita valintakriteerien määrittelemissä rajoissa, mutta on varmasti suuri joukko potilaita, joille tämä hoito voisi olla sopiva, mutta joita ei edes lähetetä stimulaatiohoitoarvioon. Parhaan hoitotuloksen saamiseksi lähettämisen tulisi tapahtua mahdollisimman aikaisin, sillä koestimulaatioon hyväksymisen jälkeenkin viivettä lisäävät vielä jonotusajat toimenpiteisiin. Kivun varhainen hyvä hoito on tärkeää keskushermoston plastisten muutosten minimoimiseksi. Stimulaatiohoidon uskotaankin tehoavan sitä paremmin mitä aikaisemmin se aloitetaan.

Yhdelle potilaalle asennettava laitteisto elektrodeineen ja stimulaattoreineen maksaa noin 8 000 euroa. Mikäli potilasvalinta on oikea, selkäydinstimulaatio on kuitenkin terveystaloustieteellisesti perusteltua. Kustannus-hyötyanalyysissa (22) 104 selkäkipupotilasta satunnaistettiin stimulaatiohoitoryhmään ja konservatiivisen hoidon ryhmään, ja terveydenhuoltokustannuksia laskettiin viiden vuoden ajan. Vaikka stimulaattorilaitteisto on kallis, kustannukset saman kiputilan hoidossa viiden vuoden ajalta ovat selkäydinstimulaatiohoidossa olevilla noin 25 % pienemmät kuin konservatiivisesti hoidetuilla. Myös CRPS-potilailla stimulaattorilaitteisto tulee halvemmaksi kuin kivun hoito lääkkeillä ja fysioterapialla koko loppuelämän (23).

LOPUKSI

Selkäydinstimulaatio toimii Hyksin neurokirurgian klinikassa toteutettuna kansainvälisen tason mukaisesti yhtä hyvin kuin on raportoitu muualtakin maailmasta. Noin puolelle koestimulaatiossa olleista voidaan asentaa pysyvä stimulaattori riittävän kivun lievittymisen perusteella. Vielä ei ole pystytty varmasti osoittamaan mitään teknisiä tai kliinisiä ennustetekijöitä, jotka määrittäisivät, kenellä koestimulaatio lievittää kipua ja kenellä ei. Nykyisillä potilasvalintakriteereillä potilaan ja hoitavien lääkärien tulee ottaa huomioon sekin mahdollisuus, että koestimulaatio ei johda pysyvän laitteiston asennukseen, vaan kivun hoidossa on tyydyttävä jo aiemmin käytössä olleisiin menetelmiin.

Noin kolmasosalla vaste heikkenee pitkällä aikavälillä. Komplikaatioita ei Hyksin stimulaatiopotilailla ole esiintynyt enempää kuin muuallakaan.

Vaikka selkäydinstimulaatiohoidon voidaan todeta parantavan jonkin verran potilaiden elämänlaatua, on tämän potilasjoukon tilanne erittäin vaikea ja heidän elämänlaatunsa vielä heikompi kuin esimerkiksi ohitusleikkaukseen tulevien sepelvaltimotautipotilaiden. Stimulaatiohoidosta hyötyvien potilaiden elämänlaatu voi kuitenkin kohentua oleellisesti lääkkeiden käytön vähentyessä, liikkumisen parantuessa ja muiden kivun aiheuttamien rajoitteiden ja riesan keventyessä. On mahdollista, että potilaiden valintakriteerit ovat olleet liiankin tiukat, eli hoitoa ovat saaneet vain kaikkein vaikeimmat tapaukset, joiden toipumis- ja kuntoutumismahdollisuudet ovat rajalliset.

Tämän tutkimuksen perusteella käytäntöä neurokirurgian klinikassa on muutettu niin, että potilailla on halutessaan mahdollisuus käydä vuosittain seurantakäynnillä stimulaattorin asentaneen lääkärin vastaanotolla. Tällä tavoin saadaan asennetuista stimulaattoreista mahdollisimman suuri hyöty. Koska potilaan muu hoito on omalääkärin tai lähettäneen yksikön vastuulla, informaation lisäämisen tarve tästä hoidosta on ilmeinen. Selkäydinstimulaatio on Suomessa vielä melko vähäistä, ja yleinen tietämys hoidosta on niukkaa sekä terveydenhuollon ammattihenkilöiden että potilaiden piirissä.

Vaikka selkäydinstimulaation mekanismit kivun lievittymisessä ovat edelleen osittain epäselvät ja vaikka hoidosta on ollut mahdotonta tehdä satunnaistettuja sokkoutettuja tutkimuksia, on se olemassa olevan kokemuksen ja kirjallisuuden perusteella hyödyllinen ja käyttökelpoinen hoitomuoto. Lisää tutkimusta kaivataan mekanismeista, ennustetekijöistä ja pitkäaikaishyödystä. Funktionaalinen neurokirurgia on nopeasti kehittyvä neurokirurgian osa-alue, jonka palvelutarjonnan turvaaminen edellyttää tälle osa-alueelle nimettyjen virkojen perustamista. Vaikeassa kroonisessa kivussa viiveiden minimointi ja hyvä yhteistyö eri hoito- ja kuntoutustahojen välillä on välttämätöntä kokonaistuloksen parantamiseksi.

ENGLISH SUMMARY: SPINAL CORD STIMULATION IN THE TREATMENT OF DIFFICULT NEUROPATHIC PAIN

The aim of the study was to perform a retrospective follow-up analysis of patients considered for spinal cord stimulation (SCS) at the Helsinki University Central Hospital.

The records were obtained of all patients who had undergone trial stimulation and of all patients who had received a permanent stimulator after a successful trial. Both groups were sent a questionnaire regarding their health, intensity of pain, medication, the stimulator and quality of life.

The trial stimulation was successful in approximately 50% of the patients. Lumbosacral radiculopathy was the most common indication. The intensity of pain and the use of strong opioids were less in patients who used the stimulator. Quality of life was worse among patients without the stimulator.

SCS is an effective treatment for some patients with chronic neuropathic pain that does not respond to other treatments. The impact of pain relief is reflected as improved quality of life.