Selviämisaseman asiakkaiden terveydentilan seuranta

Samalla kun päihteiden kulutus kasvaa, myös niistä aiheutuvat haitat lisääntyvät. (1). Terveydenhuoltoon ja erityisesti päivystyspoliklinikalle tulee varsin usein päihtyneitä asiakkaita (2). Joidenkin amerikkalaisten sairaaloiden teho-osastohoitojaksoista yli 40 % liittyy alkoholin väärinkäyttöön (3). Päivystyspoliklinikoiden potilaista 16 maasta kerätyssä aineistossa tapaturmissa, jotka eivät johtaneet kuolemaan, potilaista 20,9 % oli käyttänyt alkoholia loukkaantumista edeltäneiden kuuden tunnin kuluessa (4). Erityisesti väkivaltaan liittyvän loukkaantumisen riski kasvaa päihtyneenä (5).

Alkoholin liikakäytöllä on haitallisia vaikutuksia lähes kaikkiin elinjärjestelmiin. Runsaaseen päihteidenkäyttöön voi liittyä mm. elektrolyyttitasapainon häiriöitä, maksan, haiman ja keuhkojen tulehdusta, sydämen rytmihäiriöitä ja vieroitusoireena deliriumin kehittyminen (3). Sairaalahoitoa tarvitsevan päihteiden käyttäjän vieroitusoireita ovat lisääntynyt ahdistuneisuus, vapina, hikoilu, kohonnut systolinen ja diastolinen verenpaine ja syketaajuus sekä unettomuus (6,7). Päihteiden väärinkäyttäjä tarvitsee sairaalahoidossa mekaanista ventilaatiota useammin kuin muut (8).

Päihtynyt on päivystyspoliklinikan asiakkaana haasteellinen. Onko potilaalla pelkkä päihtymystila vai myös jokin muu hoitoa vaativa sairaus? Miten toteutetaan riittävän turvallisesti tupakalle pyrkivän, horjuvan ja epäselvästi puhetta tuottavan päihtyneen seuranta muiden akuutisti sairaiden kanssa samoissa tiloissa? Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeen mukaan päihtymys ei saa estää henkilön akuuttihoidon tarpeen arviointia ja hoidon järjestämistä, eikä päihtymys saa estää henkilöä saamasta asianmukaista palvelua ja kohtelua. Terveydenhuollon päivystykseen hakeutuneen tai sinne tuodun päihtyneen henkilön hoidon tarve on arvioitava terveydenhuollossa. Psykiatrinen sairaala ei saa kieltäytyä ottamasta potilasta tutkittavaksi pelkästään humalatilan tai tietyn promillerajan perusteella eikä katkaisuhoidossa voida edellyttää henkilön olevan selvinnyt ennen katkaisun aloittamista (9). Laki päihtyneiden käsittelystä (10) velvoittaa poliisin ottamaan säilöön vain väkivaltaiset päihtyneet ja muut kuljettamaan selviämisasemalle tai muuhun vastaavaan yksikköön.

Suomessa on selviämisasematiloja katkaisuhoitoyksiköiden yhteydessä mm. Vaasassa ja Kotkassa. Helsingin Töölössä toimii selviämisasema poliisin päihtyneiden säilöönottotilojen vaihtoehtona. Selviämisasemia on avattu poliisin tilojen yhteyteen Espooseen sekä terveydenhuollon toimitiloihin Tampereelle. Säädösmuutosten vuoksi myös muissa kaupungeissa selviämisasemien avaamista valmistellaan.

Ylä-Savon terveydenhuollon kuntayhtymän alueella (väestöpohja 61 000 asukasta) avattiin mielenterveys- ja päihdeosasto ja selviämisasema psykiatrisen sairaalan yhteyteen keväällä 2007. Yksikön toiminta on kansanterveyslain alaista toimintaa, ja hoitoon tulijalle on annettava kiireellinen hoito ilman lähetettä (11). Yhteisiä kriteerejä hoitopaikan valintaan on hiottu yhteistyössä sairaankuljetuksen, poliisin, somaattisen yhteispäivystyksen ja selviämisaseman kesken, ja niistä on tiedotettu hätäkeskukseen. Potilassiirtojen määrä onkin ollut vähäinen. Sairaankuljetusyksiköiden kanssa on sovittu, että he voivat lähettää terveydentilan arvioinnin jälkeen asiakkaan tulemaan taksilla, jotta yksikkö vapautuu muuhun käyttöön.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kuvata selviämisasemalle hoitoon hakeutuneiden taustatietoja ja terveydentilan seurantaa selviämisen aikana. Samalla tutkittiin, oliko verenpaineen kohoaminen ja sykkeen tiheneminen yhteydessä siihen, että selviämisasemalle tulija ilmoitti sairastavansa sydän- ja verisuonisairautta.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineiston muodostavat kaikki selviämisasemalla 5/2007-1/2008 asioineet (n = 329). Heidän seurantalomakkeistaan poimittiin seurantatiedot, selviämisen aikana mitatut peruselintoimintojen arvot sekä asiakkaiden ilmoittamat anamnestiset tiedot.

Asiakkaat saapuvat selviämisasemalle omatoimisesti ilman lähetettä tai toisesta sosiaali- tai terveydenhuollon yksiköstä ohjattuina, omaisen saattamina, tai sairaankuljetuksen tai poliisin toimittamina (kuvio 1). Selviämisasema on varustettu terveydentilan seurantaan tarkoitetuilla laitteilla. Hoitajat toteuttavat itsenäisesti selviämisasemalla asiakkaan terveydentilan arvioinnin ja seurannan strukturoidun ohjeen mukaan, tarvittaessa lääkäriä konsultoiden. Sairaanhoitajilla on valmiudet tarvittaessa suonensisäisen nesteytyksen aloittamiseen sekä mahdollisuus verinäytteiden ottamiseen.

Tulotilanteessa asiakkaan fyysinen tila tutkitaan palpoimalla ja silmämääräisesti päästä varpaisiin, tehdään peruselintoimintojen mittaukset ja selvitetään anamnestisia tietoja. Päihtymyksen asteesta riippumatta kaikista asiakkaista tehdään välitön tilan arvio ja tarkennettu tilan arvio (12) sekä fyysinen tutkimus. Hengitystaajuutta, sykettä ja sen säännöllisyyttä, pupillien kokoa ja reagointia, verenpainetta, hengitysilman promilleja, tajunnan tasoa Glasgow'n kooma-asteikolla sekä diabeetikoiden verensokeria seurataan vähintään 2 tunnin välein. Glasgow'n kooma-asteikon kolme osaa, silmien avaaminen (1-4 pistettä), puhevaste (1-5) ja liikevaste (1-6), testataan, ja muistiin merkitään sekä kokonaispistemäärä että pisteet jokaisesta osiosta erikseen. Tulos kertoo tajunnan häiriön asteesta karkeasti siten, että alle 8 pistettä merkitsee vakavaa vammaa, 9-12 pistettä keskivaikeaa vammaa ja yli 13 pistettä lievää vammaa. Peruselintoimintojen mittausarvoille on laadittu toimintaohje, jonka mukaan toimitaan, mikäli saatu mittaus poikkeaa raja-arvosta.

Tilastolliset menetelmät

Tutkimuksen tulokset analysoitiin SPSS 14.0 -tilasto-ohjelmalla. Tutkimustuloksia esitetään keskiarvojen (ka), keskihajonnan (SD) ja 95 %:n luottamusvälien (LV) avulla. Muuttujien normaalijakautuneisuus testattiin Kolmogor-Smirnovin testillä. Kruskall-Wallisin testiä käytettiin, kun selitettävänä on järjestysasteikollinen ja selittävänä luokitteluasteikollinen muuttuja. khi²-testi vertaa muuttujan jakaumaa hypoteesin mukaisiin frekvensseihin. Pearsonin korrelaatiokerrointa käytettiin, kun sekä selitettävä että selittävä muuttuja ovat jatkuvia. Ryhmien välisiä eroja testattiin t-testillä. Toistomittausten varianssianalyysillä testattiin ryhmien välisiä eroja seurannan aikana. Tilastollisen merkitsevyyden rajana kaikissa tilastollisissa testeissä pidettiin kaksisuuntaista p-arvoa alle 0,05.

Tulokset

Selviämisasemalle saapuminen

Aineiston keruun aikana selviämisasemalla oli keskimäärin 44 asiakasta kuukaudessa. Ennen selviämisasemalle tuloaan asiakkaista 299 (91 %) oli käyttänyt päihteenä pelkästään vähittäismyynnissä olevaa alkoholia. Selviämisasemalle tulijoista 260 (79 %) oli ollut aiemmin päihderiippuvuuden katkaisuhoidossa ja 178 (54 %) psykiatrisessa hoidossa.

Selviämisen aikana asiakkailta saadun tiedon mukaan 158 (48 %) asiakkaalla oli yksi tai useampi perussairaus ja 155 (47 %) asiakkaalla oli käytössä lääkitys perussairauteen. Asiakkaista 286 (87 %) ilmoitti psyykkisessä voinnissaan poikkeavaa.

Selviämisasemalle tulijoista 277 (84 %) oli miehiä ja 52 (16 %) naisia. Miesten keski-ikä oli 46 vuotta (SD 11,6 v; 95 %:n LV 44,94-47,66 v, vaihteluväli 19-84 v). Naisten keski-ikä oli 45 vuotta (SD 45 v; 95 %:n LV 41,05-49,60, vaihteluväli 19-82 v). Selviämisaseman asiakkaiden taustatietoja on esitetty taulukossa 1.

Asiakkaiden tuleminen selviämisasemalle ei tilastollisesti eronnut viikonpäivien mukaan (p = 0,07). Sen sijaan vuorokauden aikoja vertailtaessa ryhmien välillä oli eroa: klo 7-14 saapui 53 (16 %), klo 14-21 saapui 76 (23 %) ja klo 21-7 saapui 200 (61 %) päihtynyttä asiakkaista. Toiminnan kannalta asiakkaita on kuitenkin tasaisesti vuorokauden ympäri, sillä yöaikaan tulleet ovat seurannassa pitkälle seuraavaan iltapäivään. Selviämisasemalla vietetty aika oli minimissään 10 minuuttia ja maksimissaan vuorokauden, keskiarvo oli 11 tuntia (SD 5,54 h; 95 %:n LV 9,97-11,19 h).

Selviämisasemalle tulijan uloshengitysilman alkoholipitoisuuden keskiarvo oli 2,6 ‰ (SD 0,97 ‰; 95 %:n LV 2,46-2,67 ‰, vaihteluväli 0-5,25 ‰). Selviämisajalla ja tulotilanteen hengitysilman alkoholipitoisuudella oli voimakas riippuvuus.

Terveydentilan tutkiminen ja seuranta

Tulotilanteessa ja seurannan aikana yleisimmät poikkeamat peruselintoiminnoissa ilmenivät verenpaineen ja sykkeen arvoissa (taulukko 2). Tulotilanteen verenpaine oli keskimäärin 146/93 mmHg ja syke 96/min. Arvojen vaihteluvälit olivat suuret (kuviot 2 ja 3). Syke oli vähintään 100/min ensimmäisen mittauksen aikana 129 asiakkaalla (40 %). Tulotilanteen tiheä syke oli todennäköisempi niillä, jotka eivät ilmoittaneet sairastavansa sydän- ja verisuonisairautta (p = 0,02). Seurannan aikana sykkeen ja verenpaineen muutoksissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa sen mukaan, oliko asiakas ilmoittanut sydän- ja verisuonisairaudesta. Systolinen verenpaine oli 160 mmHg tai korkeampi tulotilanteessa neljäsosalla asiakkaista, ja diastolinen verenpaine oli 100 mmHg tai korkeampi tulotilanteessa ja seurannan aikana noin neljäsosalla asiakkaista.

Fyysisen tilan tutkimuksessa ilmeni poikkeavaa 66 asiakkaalla (20 %). Fyysiset vammat olivat ruhjeita, mustelmia tai ihorikkoja, mutta yhtään murtumaan viittaavaa löydöstä ei tullut esiin. Poikkeavaa pupilleissa oli 11 (3 %) asiakkaalla. Päihtyneen tajunnan tasossa Glasgow'n kooma-asteikolla arvioituna oli harvoin poikkeavaa (taulukko 2).

Seurannan aikana 10 asiakkaalla (3 %) ilmeni selvää harhaisuutta. Vapinaa esiintyi 20 asiakkaalla (6 %). Rytmihäiriö- tai muita sydäntuntemuksia kuvasi 13 asiakasta (4 %).

Selviämisaseman hoitaja konsultoi 58 kertaa lääkäriä, joka tutki asiakkaan 19 tapauksessa (6 % kaikista). Lääkehoitoa annettiin aineiston keruun aikana selviämisasemalla 49 kertaa.

Jatkohoito

Selviämisaseman asiakkaista 176 (54 %) siirtyi päihderiippuvuuden katkaisuhoitoon mielenterveys- ja päihdeosastolle ja kotiin lähti 143 (44 %). Kotiutusvaiheessa tehtiin motivoiva haastattelu ja annettiin tietoa avohoidon mahdollisuuksista. Selviämisen aikana aggressiivista käyttäytymistä oli esiintynyt 8 asiakkaalla (2 %); viidessä tilanteessa asiakas oli uhkaillut sanallisesti ja kolmessa asiakas oli käyttäytynyt väkivaltaisesti henkilökuntaa kohtaan. Poliisin säilöön siirtyi 5 asiakasta (1,5 %). Tarkempaan terveydentilan arvioon yhteispäivystykseen tai yliopistolliseen sairaalaan siirtyi 5 asiakasta (1,5 %). Yhtään asiakasta ei ole kuollut selviämisasemalla.

Pohdinta

Tyypillinen selviämisasemalle tulija on työikäinen, omatoimisesti hoitoon hakeutuva mies, jonka alkoholipäihtymys on tullessa 2,6 ‰. Yleisimmin takana on alle viikon kestänyt juomakausi ja aikaisempi katkaisu- tai psykiatrinen hoito. Joka kymmenennen suomalaisen työikäisen miehen alkoholiriippuvuus on edennyt tasolle, jossa käyttäytymistä ohjaa tarve saada alkoholia (13). Selviämisasemalla kävijöistä pieni osa on naisia.

Puolella selviämisasemalle tulijoista on lääkehoitoa vaativa perussairaus. Usein lääkitys on jäänyt toteutumatta päihteiden käyttöön liittyen. Päihtyneen asiakkaan psyykkinen tilanne on epävakaa, hän kärsii usein unettomuudesta ja masentuneisuudesta. Aikaisempien tutkimusten mukaan alkoholin suurkuluttajilla on enemmän masennusta (14,15,16), masennusoireita (17) ja itsemurhia (18) kuin kohtuukäyttäjillä. Tässä aineistossa tutkituista suuri osa ilmoitti kärsivänsä psyykkisistä oireista. Krapulavaiheeseen tiedetään liittyvän aivojen serotoniinipitoisuuden pienenemistä (14,19), johon selviämisen aikana ilmenevät psyykkiset oireet voivat liittyä. Puolella selviämisaseman asiakkaista oli itsetuhoajatuksia ja aikaisempi itsemurhayritys 30 %:lla; luvut ovat korkeammat kuin amerikkalaisilla päihdeongelmaisilla raportoidut 28,5 % ja 21,9 % (20). Aikaisempi itsemurhayritys saattaa lisätä itsemurhan toteutumista yli 30-kertaisesti (18). Selviämisaseman asiakkaiden kohonnut itsemurhariski on tärkeä huomioida seurannassa.

Pitkään jatkunut runsas päihteidenkäyttö kuormittaa monella tavalla elimistöä. Selviämisaseman asiakkailla todetaan usein korkeita verenpaine- ja sykearvoja. Alkoholin vieroitusoireista kärsivien potilaiden sydän- ja verenkiertoelimistön tutkiminen on tarpeellista (6), koska epidemiologiset selvitykset tukevat alkoholin ja äkkikuolemien välistä yhteyttä (6,7,21,22). Alkoholin aiheuttama korkea verenpaine lisää myös aivoverenvuodon riskiä (21). Useissa tutkimuksissa on todettu, että alkoholin runsas käyttö voi aiheuttaa häiriöitä sydämen rytmiin (3,6,21). Tässä aineistossa havainnot verenpaineen kohoamisesta ja sykkeen tihenemisestä akuutin päihteiden käytön yhteydessä ovat yhtenäisiä aikaisempien tulosten kanssa (22).

Tässä aineistossa deliriumin oireena harhaisuutta esiintyi 3 %:lla asiakkaista ja vapinaa 6 %:lla. Näille asiakkaille aloitettiin lääkehoito ehkäisemään varsinaisen deliriumin kehittyminen. Aikaisemmassa tutkimuksessa sykkeen tiheneminen yli 100:n/min ja aikaisempi delirium tremens -tila ovat ennakoineet uuden deliriumin kehittymistä alkoholiriippuvaiselle 100 %:n todennäköisyydellä, ja pelkästään toinen tekijöistä ennakoi deliriumin kehittymistä 45,6 %:n todennäköisyydellä (23). Toisessa, pienemmässä aineistossa sykkeen tiheneminen tai potilaan lämpötila eivät olleet yhteydessä deliriumin kehittymiseen. Sen sijaan aikaisempi delirium tai komplisoituneet vieroitusoireet ja systolinen verenpaine yli 145 mmHg sekä krooninen perussairaus yksittäisenä tekijänä tai yhdessä ennakoivat deliriumin kehittymistä verrattuna verrokkiryhmään (24). Akuutin sairauden vuoksi sairaalahoitoon joutuneista ja useamman päivän ilman alkoholia olleista päihdepotilaista 54 %:lle kehittyi delirium ja vain toisen tekijän täyttyessä 25 %:lle (25). Alkoholin vieroitusoireita ennakoivat vähintään kolme tekijää seuraavista: krapularyyppyjen käyttäminen, vieroitusoireita arvioiva Ciwa-Ar-pistearvo vähintään 10, S-ASAT vähintään 80 U/l, aikaisempi bentsodiatsepiinien käyttö, itse raportoitu aikaisempi delirium ja aikaisempia päihdehoitoja vähintään 2 (26).

Tutkimusaineistona on käytetty selviämisasemalla asioineiden sairauskertomustietoja. Anamnestiset tiedot aikaisemmista hoidoista, käytetyistä päihteistä, perussairauksista tai käytössä olevasta kotilääkityksestä ovat asiakkaiden itsensä ilmoittamia eikä tietoja ole tutkimustarkoitukseen jälkikäteen tarkastettu. Tilanne vastaa kliinistä tilannetta, jossa hoitopäätökset päihtyneen asiakkaan hoidosta joudutaan tekemään. Virhelähteitä voi sisältyä myös laitteilla mitattaviin arvoihin. Peruselintoimintojen mittausväli on vaihdellut eri yksilöillä hoitotilanteen vaatimalla tavalla. Ohjeena on toteuttaa peruselintoimintojen mittaukset vähintään kahden tunnin välein, joka oli aineistossa yleisin mittausväli. Aineiston koko pieneni seuranta-ajan kuluessa, koska osa asiakkaista siirtyi osastohoitoon ja osa kotiin.

Päihtyneen henkilön tajunnan tason arviointi on haasteellista. Strukturoidusta mittarista huolimatta tajunnan tason arviointi on jossain määrin subjektiivinen, erityisesti jos mittarin käyttöä ei täysin hallita. Aineiston perusteella selviämisaseman asiakas avaa silmät spontaanisti, hänellä on orientoitunut puhevaste ja hän noudattaa kehotuksia. Glasgow'n kooma-asteikon käyttö vaatii opettelua, jotta erottaa päihtyneistä sellaisen potilaan, jolle on kehittymässä vamman seurauksena aivoperäinen prosessi. Korkeat GCS-pisteet voivat kertoa myös siitä, että oikeat asiakkaat ovat oikeassa paikassa.

Selviämisasemalla asioineet ovat kotoisin Itä-Suomesta, jossa sydän- ja verisuonitautisairastavuus on suuri. Tämä voi näkyä ilmoitetuissa perussairauksissa ja kotilääkityksissä. Siitä, eroavatko päihderiippuvaisen henkilön peruselintoiminnat selviämisen aikana eri puolella Suomea, ei ole tutkimustietoa.

Päihtyneen asiakkaan terveydentilan tutkiminen ja seuranta edellyttävät hoitohenkilöstön psykiatrisen ja päihdeosaamisen lisäksi vahvaa somaattista ammattitaitoa ja jatkuvaa lääkärin konsultaatiomahdollisuutta, koska asiakkailla on paljon perussairauksia ja lääkityksiä. Selviämisasemalle tulijoista lähes joka viidennen tila vaati lääkärin konsultaatioita ja 15 % tarvitsi lääkehoitoa selviämisasemalla.

Hoitoonpääsy päihtyneenä järjestyy selviämisaseman kautta. Oma arvio hoidon tarpeesta ilman maksusitoumuksen tai lähetteen hankkimista johtaa siihen, että selviämisasemalle tulijoista yli puolet siirtyy päihderiippuvuuden katkaisuhoitoon ja mielenterveyden arvioon sekä hoidon suunnitteluun. Asiakkaat ovat antaneet positiivista palautetta hoitomahdollisuuden parantumisesta. Eräs asiakas kommentoi onnistuneen selviämisasemahoidon ja päihderiippuvuuden katkaisuhoidon jälkeen positiiviseen sävyyn: "Ne sano kädestä päivää". Ilmeisesti hänellä oli kokemusta asioinnista kiireisessä päivystyksessä.

Tästä asiasta tiedettiin

- Alkoholin liikakäytöllä on haitallisia vaikutuksia lähes kaikkiin elinjärjestelmiin.

- Alkoholin suurkuluttajilla on enemmän psyykkisiä oireita kuin kohtuukäyttäjillä.

- Päihdeongelman vuoksi terveydenhuollon päivystyksissä asioivat kuormittavat päivystyksiä, koska päihderiippuvuuden katkaisuhoitoon pääsy on ongelmallista.

Tämä tutkimus opetti

- Tyypillinen selviämisaseman asiakas oli työikäinen omatoimisesti hoitoon hakeutuva mies, jonka alkoholipäihtymys oli 2,6 ‰.

- Puolella asiakkaista oli lääkehoitoa vaativa perussairaus.

- Tiheä syke tulotilanteessa oli todennäköisempi niillä, jotka eivät ilmoittaneet sairastavansa sydän- ja verisuonisairautta, mutta seurannan aikana sykkeen ja verenpaineen muutokset eivät eronneet tilastollisesti.

- Koulutetut hoitajat voivat toteuttaa turvallisesti terveydentilan arvioinnin ja hoidon selviämisasemalla asiakkaan päihtymyksen ajan, mutta se edellyttää jatkuvaa lääkärikonsultaation mahdollisuutta ja selkeää toimintaohjetta.

- Päihtyneen oma arvio hoidon tarpeesta ja päihtyneenä hoitoon pääsy helpottavat siirtymistä päihderiippuvuuden katkaisuhoitoon.