Sepelvaltimopotilaan näkökulma toteutuu huonosti terveyskeskushoidossa

Potilaskeskeinen hoito on yleislääketieteen eurooppalaisen järjestön (WONCA Europe) mukaan yksi kuudesta yleislääketieteen ydinosaamisalueesta (1). Potilaskeskeisellä hoidolla tarkoitetaan WONCA:n määritelmään mukaan 1) yksilökeskeistä tapaa ratkoa potilaan ongelmia, 2) potilas- lääkärisuhdetta, jossa otetaan huomioon potilaan autonomia, 3) toimimista yhteistyössä potilaan kanssa, 4) potilaan voimaannuttamista ja 5) hoidon jatkuvuutta (1). Potilaskeskeisestä hoidosta on etsitty parannusta erityisesti pitkäaikaissairaiden hoidon laatuun (2,3,4). Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa potilaskeskeisellä hoidolla on todettu olevan yhteys potilastyytyväisyyteen (5) sekä positiivinen yhteys hoidon onnistumista mittaaviin päätetapahtumiin (6). Doyle ym. totesivat systemaattisessa katsauksessa, että potilaskeskeisen hoidon elementeillä on positiivista vaikutusta potilaan terveydentilaan, hoitoon sitoutumiseen, terveellisiin elintapoihin ja terveyspalvelujen käytön vähenemiseen (6). Potilaan autonomian tukemisen, joka on keskeinen potilaskeskeisen hoidon toteuttamistapa, on todettu vaikuttavan potilaan lisääntyneeseen kontrollin tunteeseen ja parempiin pitkän aikavälin hoitotuloksiin, osittain parantuneen omahoidon ja elintapamuutosten kautta (7,8,9,10).

EPA Cardio (European practice assessment cardiovascular risk management) -tutkimus on kymmenessä eurooppalaisessa maassa toteutettu tutkimushanke. Sen yhtenä tavoitteena oli selvittää, kuinka pitkäaikaissairauksien hoito on toteutunut potilasnäkökulmasta (11).

Tutkimuksemme tavoitteena on kuvata sepelvaltimotautia sairastavien suomalaisten terveyskeskuspotilaiden arvioiden perusteella sitä, kuinka pitkäaikaissairauden hoito on toteutunut, sekä analysoida potilaskeskeisyyden eri osa-alueiden toteutumista.

Aineisto ja menetelmät

Tutkimusaineisto pohjautuu vuosina 2008-2009 toteutettuun EPA Cardio - tutkimukseen. Sen yhteydessä tehtiin PACIC-kysely (patient assessment of chronic illness care) terveyskeskuksen hoidossa oleville sepelvaltimotautipotilaille. Kyselylomake on lehden internet-sivuilla artikkelin pdf-version liitteenä (www.laakarilehti.fi > Sisällysluettelot > 41/2013).

Potilaskeskeisyyden arviointiin on kehitetty joitakin mittareita (12). PACIC-kysely on potilaiden täytettäväksi tarkoitettu kysely, jonka avulla pyritään analysoimaan potilaan näkökulmasta pitkäaikaissairauksien hoidon laatua (13).

PACIC-kysely koostuu väittämistä, joiden pitäisi toteutua potilaskeskeisessä hoidossa mahdollisimman usein. Potilaat vastaavat väittämiin viisiportaisella Likert-asteikolla (1 = ei juuri koskaan, 5 = melkein aina). Mitä enemmän on pisteitä, sitä paremmin kyseinen laatuelementti toteutuu. Perusväittämät (20 kpl) voidaan luokitella viiteen alaryhmään, joista jokaisessa on 3-5 kysymystä: 1) potilaan aktivointi, 2) palvelun tuotto, 3) tavoitteiden asettaminen, 4) ohjanta/ongelmanratkaisu ja 5) seuranta/hoidon koordinointi (13). Alaryhmäjaon perusteluista on esitetty eriäviä mielipiteitä (14). Kyselystä on kehitetty myös pidempi, 26 kysymyksen versio (13,15). Sitä voidaan käyttää kuuden lisäkysymyksen avulla myös viiden A:n toimintamallin käytön arviointiin (assess, advise, agree, assist, arrange) (15). Kummassakin versiossa kyselyn kokonaispisteet muodostetaan laskemalla 20 ensimmäisen väittämän vastausten keskiarvo.

PACIC-kyselyn validiteettia on tutkittu useissa maissa eri potilasryhmillä, muun muassa Yhdysvalloissa, Tanskassa ja Alankomaissa (15,16,17,18,19). Englanninkielisessä validiteettitutkimuksessa kyselyllä on todettu olevan kohtuullinen luotettavuus (reliabiliteetti), kun se tehdään toistetusti samalle henkilölle seurannassa (r = 0,58 kolmen kuukauden seuranta-aika) (13). Kokonaispisteillä (α = 0,93) (13) ja 26 kysymyksen version viiden A:n osion kokonaispisteillä (α = 0,97) on vanhoissa tutkimuksissa todettu olevan suuri sisäinen konsistenssi (15).

Suomessa PACIC-kyselyyn saatiin tuloksia 13 paikkakunnalta: Helsingistä, Kuopiosta, Tampereelta, Lappeenrannasta, Mikkelistä ja Porista, jotka olivat tutkimuksen isot paikkakunnat, sekä Juvalta, Jämsästä, Kangasalta, Pieksämäeltä, Pielavesi-Keiteleeltä, Saarijärveltä ja Äänekoskelta, jotka olivat tutkimuksen pienet paikkakunnat. Terveyskeskusten vastuulääkärit keräsivät aineiston ja rekrytoivat potilaat. Vastuulääkäri valitsi sepelvaltimotautia sairastavista potilaistaan potilaat EPA Cardio -tutkimukseen. Valintakriteerinä oli sepelvaltimotautidiagnoosi tai -käyntisyy (ICD-10: I20-I25, ICPC-2: K74-76), jonka vastuulääkäri varmisti terveyskeskuksen potilastietojärjestelmästä.

PACIC-kysely oli osa potilaille tehtyä laajempaa kyselyjen sarjaa. Kysely käännettiin englannista suomeksi EPA Cardio -tutkimusta varten. Käännösprosessissa kaksi henkilöä käänsi ensin kyselyn englannista suomeksi. Sen jälkeen ulkopuolinen lääkäri arvioi käännöksen suomalaisen perusterveydenhuollon näkökulmasta, jonka jälkeen lomake oli koekäytössä terveyskeskuspotilailla ennen lopullista versiota. Kyselystä on olemassa myös kaksi muuta suomenkielistä käännösversiota (Sakari Suominen, suullinen tiedonanto, Liisa Länsipuro, suullinen tiedonanto).

PACIC-kyselyn tulosten raportoinnissa analysoitiin jokaisen väittämän osalta joskus-, useimmiten- ja melkein aina -vastausten osuus kaikista vastauksista. Lisäksi laskettiin kokonaispisteiden ja pisteiden alaryhmien keskiarvot sekä potilaiden taustatekijöiden yhteys kyselyn kokonaispisteisiin vertaamalla keskiarvojen eroja tilastollisten testien avulla. Tulosten laskentaan käytettiin IBM SPSS Statistics -ohjelman versiota 20 ja 21.

Tulokset

Kyselyyn vastasi 236 sepelvaltimopotilasta (EPA Cardio -tutkimuksessa oli Suomesta mukana 246 sepelvaltimotautipotilasta). Vastanneiden keski-ikä oli 72 vuotta (49-87 v), ja suurimmalla osalla oli sepelvaltimotaudin lisäksi vähintään yksi muu pitkäaikaissairaus (taulukko 1).

Sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden kyselyssä saamien kokonaispisteiden keskiarvo oli 2,68 (1,1-4,9). Tilastollisesti merkitsevää vaikutusta kokonaispisteisiin ei havaittu vastaanottopaikkakunnan koolla (riippumattomien otosten t-testi, p = 0,81) tai potilaan iällä (yli tai alle 65-vuotias, riippumattomien otosten t-testi, p = 0,70). Naisten saamat kokonaispisteet olivat huonompia kuin miesten (2,5 naiset ja 2,8 miehet, riippumattomien otosten t-testi, p = 0,005). Potilaan koulutuksen pituudella (yksisuuntainen varianssianalyysi, p = 0,78), hoitosuhteen kestolla terveyskeskukseen (Kruskal-Wallisin testi, p = 0,31), pitkäaikaissairauksien määrällä (Kruskal-Wallisin testi, p = 0,68) tai sepelvaltimotoimenpiteillä (riippumattomien otosten t-testi, p = 0,45) ei ollut vaikutusta kokonaispisteisiin. PACIC-kyselyn alaryhmissä heikoimmat pisteet (2,0) muodostuivat hoidon koordinoinnin ja seurannan kysymysten alaryhmästä (kysymykset 16-20, liite 1). Alaryhmissä saatujen pisteiden välillä oli tilastollisesti merkitsevä ero (taulukko 2, Friedmanin testi, p < 0,0001).

Tässä aineistossa kokonaispisteiden ja alaosioiden sisäiset konsistenssit olivat α = 0,94 (PACIC-kokonaispisteet), α = 0,94 (PACIC 5A-kokonaispisteet), α = 0,87 (potilaan aktivointi), α = 0,74 (palvelun tuotto), α = 0,85 (tavoitteiden asettaminen), α = 0,85 (ohjanta/ongelmanratkaisu) ja α = 0,82 (seuranta/hoidon koordinointi).

Yli kolmasosa (35 %) sepelvaltimotautipotilaista vastasi, että heidän mielipidettään ei kysytty, kun heidän omaa hoitosuunnitelmaansa laadittiin. Lähes puolet (47 %) vastanneista oli sitä mieltä, että heille laadittua hoitosuunnitelmaa ei voitu toteuttaa jokapäiväisessä elämässä. Kaksi kolmasosaa (66 %) tutkituista vastasi, että heiltä ei kysytty, mistä sairauteen liittyvästä asiasta he haluaisivat keskustella vastaanotolla. Melkein kolme neljäsosaa (73 %) ilmoitti, että heiltä ei kysytty työn, perheen ja sosiaalisen tilanteen vaikutusta sairauden hoitoon. Tästä huolimatta 92 % arvioi olevansa tyytyväinen saamansa hoidon järjestelyihin (taulukko 3).

Pohdinta

Tämän tutkimuksen perusteella sepelvaltimotautipotilaiden potilaskeskeinen hoito ei toteudu suomalaisissa terveyskeskuksissa. Hoitosuunnitelmissa potilasnäkökulma jää usein ottamatta huomioon ja hoitosuunnitelmat ovat usein sellaisia, että potilaat eivät voi toteuttaa niitä jokapäiväisessä elämässään. Tästä huolimatta yli 90 % potilaista on tässä tutkimuksessa tyytyväisiä saamaansa hoidon järjestelyihin.

Tutkimuksessa, jossa PACIC-kysely ensi kerran esiteltiin, vastaajien saamat kokonaispisteet vaihtelivat heidän sairastamansa pitkäaikaissairauden mukaan (2,40-2,83), ja olivat keskimäärin 2,60 (13). Sepelvaltimotautipotilaisiin keskittyneessä eurooppalaisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana viisi maata (Itävalta, Saksa, Alankomaat, Sveitsi, Iso-Britannia), saatiin keskiarvoksi 2,84 (20). Suomessa saatu keskiarvo oli pienempi, eli 2,68. Kuten muualla Euroopassa myös Suomessa naiset saivat vähemmän pisteitä kuin miehet. Potilaan iällä ei ollut tilastollisesti merkitsevää vaikutusta kyselyn tuloksiin eurooppalaisessa tutkimuksessa, kuten ei ollut suomalaisessa tutkimuksessammekaan. Eurooppalaisessa tutkimuksessa klinikan työntekijöiden määrällä ei ollut tilastollisesti merkittävää yhteyttä PACIC-kyselystä saatuihin pisteisiin (20). Suomalaisessa tutkimuksessamme paikkakunnan koolla ei ollut tilastollista yhteyttä pistemääriin.

Kirjallisuuden mukaan potilastyytyväisyyteen vaikuttaa kaikkein eniten potilas-lääkärisuhde ja sen potilaskeskeiset elementit (21). Siksi on hämmästyttävää, että yli 90 % potilaista oli tässä tutkimuksessa tyytyväisiä saamaansa hoidon järjestelyihin, vaikka potilaskeskeisyyden elementit eivät ole toteutuneet. Suomalaiset potilaat ovat yleisesti ottaen tyytyväisiä terveyskeskuspalvelujen eri osatekijöihin. Kouluarvosanalla arvioiden näiden keskiarvon todettiin olevan yli yhdeksän laajassa suomalaisessa tutkimuksessa (22). Potilastyytyväisyyttä saattaa selittää myös se, että kirjallisuuden mukaan iäkkäät potilaat (tässä tutkimuksessa tutkittavien keski-ikä 72 vuotta) ovat keskimäärin muita ikäryhmiä tyytyväisempiä hoitoonsa (21). Vanhemmille sukupolville saattaa olla ominaista aiempiin kokemuksiin liittyvä tyytyväisyys vähempään (21).

Suomalaispotilaiden tyytyväisyys saattaa selittyä myös vertailukohdan puuttumisella järjestelmässä, jossa potilaiden mahdollisuudet valita hoitavaa tahoa ovat olleet rajalliset. Potilastyytyväisyyttä koskeviin tuloksiin kannattaa siis suhtautua varauksellisesti.

Tämän tutkimuksen heikkoutena on PACIC-kyselyn validoimaton suomenkielinen versio. Myös muissa maissa on ollut ongelmia kysymysten muotoilemisessa paikallisiin oloihin sopiviksi siten, että potilaat ymmärtävät ne yksiselitteisesti (17,18,23). Aineisto on pieni (n = 236) ja siinä voi olla valikoituneisuutta, koska terveyskeskusten vastuulääkärit suorittivat aineiston keruun ja potilaiden rekrytoinnin. Tutkimuksesta kieltäytyneiden määrästä ei ole tietoa. Lisäksi on mahdollista, että vastuulääkärit ovat valinneet tutkimukseen potilaita, jotka lääkärit ovat tunteneet hyvin tai joiden hoito on toteutunut keskimääräistä paremmin. Tämän vuoksi tutkimuksen tulos saattaa olla yliarvio sekä potilaskeskeisyyden toteutumisesta että potilastyytyväisyydestä suomalaisissa terveyskeskuksissa. Tulosten yleistettävyyttä suomalaiseen väestöön lisää kuitenkin se, että aineisto kerättiin useasta eri terveyskeskuksesta eri puolilta Suomea.

Suomessa on tällä hetkellä käynnissä useita terveydenhuollon hankkeita, kuten Potku-hanke ja Kurkiaura-hanke, joiden tavoitteena on potilaskeskeisyyden kehittäminen (24,25). Potku- hankkeessa tavoitteena on mahdollistaa potilaiden osallisuus oman hoitonsa suunnitteluun yhdessä ammattilaisten kanssa tehdyn hoitosuunnitelman avulla (24). Potku-hankkeen taustalla on pitkäaikaissairauksien hoitomalli, josta Suomessa on ryhdytty käyttämään nimitystä terveyshyötymalli. Siinä korostetaan potilaan roolia oman hoitonsa suunnittelussa ja toteutuksessa (3). Sen mukaisesti kehitetyssä organisaatiossa toiminta on potilas- ja tiimikeskeistä, proaktiivista, potilaan omahoitoa tukevaa, ja vuorovaikutus on potilasta voimaannuttavaa (24). PACIC-kysely kehitettiin alun perin työkaluksi mittaamaan terveyshyötymallin toteutumista käytännössä, ja sitä on käytetty seuraamaan mm. Potku-hankkeen tuloksia (13,4). EPA Cardio -tutkimuksessa havaitun potilaskeskeisyyden puutteen ja aiemmissa tutkimuksissa todettujen potilaskeskeisen hoidon positiivisten vaikutusten perusteella juuri tällaiseen potilaskeskeiseen pitkäaikaissairaiden potilaiden hoidon kehittämiseen olisi Suomessa tarvetta. PACIC-kyselyn osioiden vastaukset antavat viitteitä siitä, mihin alueisiin kehittäminen kannattaa erityisesti keskittää.

Tästä asiasta tiedettiin

Potilaskeskeisyys on määritelty yhdeksi yleislääketieteen ydinosaamisalueeksi.

Hoidon potilaskeskeisyydellä on tutkimuksissa osoitettu yhteys potilastyytyväisyyteen ja hoitotuloksiin.

Potilaskeskeisyydestä on etsitty parannusta etenkin pitkäaikaissairaiden hoitoon.

Tämä tutkimus opetti

Sepelvaltimotautipotilaiden potilaskeskeinen hoito ei toteudu suomalaisissa terveyskeskuksissa.