Sepelvaltimotaudin ehkäisyn onnistuminen Suomessa

Sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyn mahdollisuudet alkoivat hahmottua 1960-luvun loppupuolella. Tieteellisen perustan ehkäisylle muodostivat seurantatutkimukset, joissa todettiin tupakoinnin, korkean verenpaineen ja seerumin suuren kolesterolipitoisuuden olevan sydän- ja verisuonisairauksien tärkeimmät riskitekijät (1). Sydäntautien ehkäisyssä tulisi noudattaa kahta päälinjaa: suuren riskin strategiaa ja väestöstrategiaa. Suuren riskin strategiassa seulotaan väestöstä suuririskiset henkilöt ja pyritään vähentämään heidän riskitekijätasoaan. Verenpaineen osalta tämä toteutettiin Suomessa 1970-luvulla ja kolesterolin osalta 1980- ja 1990-luvuilla.

Seulomalla ja hoitamalla suuririskiset henkilöt voidaan sydäntautien määrää väestössä vähentää kuitenkin vain hyvin rajallisesti (2). Tämä johtuu lähinnä siitä, että suurin osa tautitapauksista ilmaantuu laajassa väestöryhmässä, jossa yksilöiden riskitekijätaso on vain lievästi suurentunut. Tähän ryhmään kuuluu suurin osa väestöstä, ja siksi sydäntautien ehkäisyn tavoitteena pidetään koko väestön riskitekijöiden vähentämistä. Tämä strategia omaksuttiin Suomessa ensimmäisenä Pohjois-Karjala-projektissa (3), ja myöhemmin tästä ajattelutavasta on tullut osa kansallista sydän- ja verisuonisairauksien ehkäisyn strategiaa. Nyt 25 vuoden jälkeen meillä on mahdollisuus arvioida, kuinka hyvin tämä teoreettinen, epidemiologiaan pohjautuva malli on toteutunut Suomessa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä on mitattu sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijätasoa viiden vuoden välein tehdyissä väestötutkimuksissa. Nämä liittyivät aluksi Pohjois-Karjala-projektin arviointiin, 1980-luvulla FINMONICA-tutkimukseen ja 1990-luvulla FINRISKI-tutkimukseen. Vuosina 1972 ja 1977 riskitekijämittaukset tehtiin 6,6 %:lle vuosina 1913-49 syntyneistä. Vuodesta 1982 lähtien tutkimus on tehty ositetulle otokselle, niin että jokaisessa kymmenvuotisikäryhmässä on ollut 250 miestä ja 250 naista.

Näissä tutkimuksissa tupakointia kysyttiin lomakkeella vakiokysymyksillä. Tupakoivaksi katsottiin henkilö, joka oli tupakoinut vähintään yhden vuoden elämänsä aikana ja oli tupakoinut tutkimuspäivänä tai sitä edeltäneenä päivänä. Kaikki muut luokiteltiin tupakoimattomiksi. Verenpaine mitattiin istuvalta tutkittavalta viiden minuutin levon jälkeen oikeasta kädestä. Kolesterolipitoisuus on mitattu seerumista. Vuonna 1972 ja 1977 mittaus tehtiin Liebermann-Burchardin menetelmällä ja vuodesta 1982 lähtien entsymaattisesti. Mittausten ero oli 2,4 %, ja vanhoja Liebermann-Burchardin menetelmällä mitattuja arvoja on pienennetty sen mukaisesti vertailua varten.

Vuoden 1972 väestötutkimukseen osallistuneiden kuolleisuutta sydän- ja verisuonisairauksiin on seurattu kuolemansyyrekisteristä. Riskitekijämittausten aineistoon yhdistettiin kuolemansyytiedostosta sepelvaltimotautikuolemat ICD 410-414. Vuonna 1972 tutkituista 4 243 miehestä kuoli 303 sepelvaltimotautiin 15 vuoden kuluessa tutkimuksesta ja 4 722 naisesta 73. Tätä kohorttiasetelmaa käyttäen analysoitiin, miten riskitekijät ennustivat sepelvaltimotautikuolleisuutta. Miesten logistiseksi regressiomalliksi saatiin 1/(1 + exp (12,73 - 0,108 x ikä - 0,806 x tupakointi - 0,021 x diastolinen verenpaine - 0,384 x kolesteroli) ja naisten malliksi 1/(1 + exp (14,90 - 0,104 x ikä - 1,24 x tupakointi - 0,0360 x diastolinen verenpaine - 0,365 x kolesteroli)). Aineisto on kuvattu tarkemmin aikaisemmin (4).

Samalla alueella, Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä, seurattiin sepelvaltimotautikuolleisuuden pienenemistä kuolemansyytilastoja käyttäen. Prosentuaalinen vähenemä laskettiin vuosien 1969-71 keskiarvosta. Ikävakioitu 35-64-vuotiaan väestön sepelvaltimotautikuolleisuus oli vuosina 1969-71 Pohjois-Karjalan ja Kuopion lääneissä miehillä 672/100 000 ja naisilla 120/100 000. Vuoteen 1995 mennessä kuolleisuus oli pienentynyt miehillä 220/100 000 ja naisilla 35/100 000. Vakioväestönä käytettiin Suomen väestöä vuonna 1972.

Riskitekijätutkimuksen tietoja ja logistista regressiota hyväksi käyttäen laskettiin, kuinka paljon sepelvaltimotautikuolleisuuden voitiin ennustaa pienentyvän riskitekijöiden muutosten perusteella. Tämä tehtiin niin, että logistiseen regressiomalliin sijoitettiin ensin vuoden 1972 riskitekijätasojen keskiarvot ja laskettiin kuoleman todennäköisyys. Tämän jälkeen malliin sijoitettiin 1977 riskitekijätaso ja laskettiin todennäköisyys uudestaan. Samalla tavalla jatkettiin vuoden 1997 lukuihin asti. Tästä voitiin laskea, kuinka monta prosenttia sepelvaltimotautikuolleisuuden ennustettiin vähentyneen jokaisen viiden vuoden jakson välillä. Tätä sepelvaltimotautien riskitekijöillä ennustettua kuolleisuuden pienenemistä verrattiin sitten kuolemansyyrekisteristä saatuun todelliseen vähenemään samalla alueella.

TULOKSET

Miesten seerumin kolesterolipitoisuuden havaittu pieneneminen 1,3 mmol/l (17 %) ennusti logistisella regressioanalyysillä sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenevän 34 %, kun diastolista verenpainetta ja tupakointia ei muutettu (taulukko 1). Diastolisen verenpaineen 7,7 mmHg:n lasku (8,3 %) ennusti 14 %:n vähenemää sepelvaltimotautikuolleisuuteen ja tupakoinnin 20 prosenttiyksikön väheneminen 14 %:n vähenemää sepelvaltimotautikuolleisuuteen. Kun nämä tekijät sijoitettiin malliin yhtä aikaa, riskitekijämuutosten perusteella ennustettu kuolleisuuden vähenemä 25 vuodessa oli 52 %. Todellisuudessa kuolemansyyrekisterin mukaan 35-64-vuotiaan väestön sepelvaltimotautikuolleisuus pieneni vuoteen 1995 mennessä 67 %. Siten kolme neljäsosaa kuolleisuuden muutoksesta voitiin selittää riskitekijöiden vähenemisellä.

Naisten seerumin kolesterolipitoisuus pieneni 1,23 mmol/l (18 %), ja tämä ennusti 36 %:n vähenemää sepelvaltimotautikuolleisuuteen. Mikäli mallissa muutettiin vain diastolista verenpainetta 11 mmHg (12 %), kuolleisuuden voitiin ennustaa vähenevän 28 %. Tupakoivien naisten osuuden lisääntyminen 11 %:sta 20 %:iin lisäsi kuolleisuutta 11 %. Kun nämä tekijät sijoitettiin yhtä aikaa malliin, riskitekijöiden perusteella ennustettu sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemä oli 49 %. Kuolleisuus oli todellisuudessa vähentynyt 72 %, joten riskitekijöillä voitiin selittää kaksi kolmasosaa naisten sepelvaltimotautikuolleisuuden muutoksesta.

Kuviossa 1 on esitetty vastaavat analyysit viiden vuoden välein graafisessa muodossa. 1970-luvulla sepelvaltimotauti väheni yhtä paljon kun riskitekijöiden perusteella voitiin ennustaa, mutta 1980- ja 1990-luvuilla enemmän.

POHDINTA

Näiden analyysien perusteella voidaan päätellä, että sepelvaltimotaudin ehkäisystrategia Suomessa on ollut varsin onnistunut. Suurimman osan sepelvaltimotaudin vähenemisestä näyttävät selittävän kolmen tärkeän riskitekijän muutokset: verenpaineen, kolesterolin ja tupakoinnin. Kuitenkin 1980- ja 1990-luvuilla kuolleisuus on vähentynyt voimakkaammin kuin riskitekijöiden perusteella voitaisiin ennustaa. 1970-luvulla riskitekijät selittivät lähes kokonaan kuolleisuuden pienenemisen, mutta 1980- ja 1990-luvuilla enää vajaa puolet. Ilmeisesti viime ja tällä vuosikymmenellä käyttöön otetut hoitomuodot, trombolyytit, ohitusleikkaukset ja pallolaajennukset ja asetyylisalisyylihapon ja beetasalpaajien käyttö sepelvaltimotaudin hoidossa, ovat osaltaan vähentäneet kuolleisuutta sepelvaltimotautiin. Myös sekundaaripreventio ja riskitekijöiden hallinta ensimmäisen infarktin jälkeen on saanut kliinisessä työssä oleellisesti suuremman painoarvon kuin aikaisemmin. FINMONICA-rekisterien pohjalta näyttää siltä, että kuolleisuus uusintainfarktiin on vähentynyt jyrkästi (5). Tämä voi selittyä tehokkaammalla sekundaaripreventiolla tai sillä, että ensimmäisen infarktin sydämelle aiheuttamat vauriot ovat nykyisin pienemmät kuin aikaisemmin. Kuolleisuuden vähenemisen syynä voi olla muitakin tekijöitä kuin perinteiset riskitekijät, kuten seleenin ja muiden antioksidanttien saannin lisääntyminen, mahdollisesti infektioiden väheneminen, alkoholinkäytön lisääntyminen tai äitien ravinnon paraneminen raskauden aikana. Näiden tekijöiden merkitystä ei kuitenkaan tässä tutkimuksessa ollut mahdollista arvioida.

Seerumin kolesterolipitoisuuden pienenemisen merkitys korostuu sekä miehillä että naisilla. Pelkästään kolesteroliarvojen muutosten perusteella sepelvaltimotauti olisi vähentynyt noin kolmanneksen. Naisilla verenpaineen lasku on ollut suurempi ja sen merkitys sepelvaltimotaudin ehkäisyssä on ollut hieman suurempi kuin miehillä. Kolesterolipitoisuuden pienenemisen taustalla on tyydyttyneen rasvan väheneminen suomalaisessa ruokavaliossa ja juoksevien kasviöljyjen määrän lisääntyminen (6). Jos tyydyttyneen rasvan määrä ruokavaliossa vähenisi vuoden 1992 tasosta suosituksen mukaiseen, eli 16 energiaprosentista 10 energiaprosenttiin, ja vastaavasti kasviöljyjen käyttöä lisättäisiin, pienenisi väestön seerumin kolesterolipitoisuus 0,5-0,6 mmol/l. Tämä vähentäisi kuolleisuutta sepelvaltimotautiin 20-30 %. On mahdollista, että samat ruokavaliomuutokset ovat vaikuttaneet myös verenpaineen laskuun. Verenpaineen lasku on naisilla ollut suurempi kuin miehillä, mikä selittynee sillä, että ylipaino on lisääntynyt miehillä enemmän kuin naisilla. Verenpaineen ja kolesterolitason hiukan suurempi lasku miehillä kuin naisilla kompensoi naisten tupakoinnin lisääntymisestä johtuvan kuolleisuuden lisäyksen. On myös mahdollista, että naisten tupakointi ei vielä oleellisesti heijastu sepelvaltimotautikuolleisuuteen, koska sen lisääntyminen on painottunut nuorempiin ikäryhmiin.

Tässä esitetty logistinen regressiomalli on varsin yksinkertainen, eikä siinä oteta huomioon muita mahdollisia tekijöitä, jotka saattavat vaikuttaa sepelvaltimotaudin vähenemiseen. On kuitenkin mielenkiintoista, että näin yksinkertaisella mallilla voidaan selittää näin huomattava osa sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemästä. Logistisen mallin käytön tekniset yksityiskohdat eivät juuri vaikuttaneet tulokseen, kuten sosiaaliluokan huomioiminen mallissa, ikäryhmän muuttaminen tai seuranta-ajan lyhentäminen tai pidentäminen. Mallissa on käytetty jokaisen vuoden keskiarvoja ennustettaessa kuolleisuuden vähenemistä. Kun malliin sijoitettiin riskitekijäjakauman henkilökohtaiset arvot ja laskettiin malli uudestaan, ei lopputulos oleellisesti muuttunut. Käytettävissämme on useita kohortteja, viimeinen vuodelta 1987. Logistisen mallin riskikertoimet pysyivät kuitenkin hyvin samanlaisina. Ainoastaan lievästi laskeva suuntaus on havaittu tupakoinnin vaarallisuuden suhteen. Näin ollen jos logistinen regressiomalli on otettu uudemmista kohorteista, ennustettu kuolleisuuden vähenemä on hiukan pienempi kuin vuoden 1972 kohortissa. Tulokset eivät muuttuneet vaikka logistinen malli korvattiin Coxin mallilla.

Logistinen regressiomalli voi myös aliarvioida riskitekijöiden muutosten vaikutusta, koska yksi riskitekijämittaus kuvaa yksilön elämänaikaista riskitekijätasoa vain osittain. On myös todennäköistä, että vuosien kuluessa käytetty regressiomalli aliarvioi riskitekijätason muutosta, kun seurantavuosien karttuessa riski-ikään tulee ikäkohortteja, joilla riskitekijätaso on pitempään, ehkä lapsuudesta alkaen ollut vähäisempi. Tupakoinnin riskikertoimien suurin epävarmuus liittyy siihen, että huomattava osa peruskartoituksessa tupakoineista on lopettanut tupakoinnin seurannan aikana. Siten tupakoinnin merkitys tulee aliarvioitua kohorttitutkimuksissa.

Tietoa siitä, miten nopeasti väestötason riskitekijöiden muutokset vaikuttavat kuolleisuuteen, ei ole. Kliinisten kokeiden perusteella seerumin kolesterolipitoisuuden pieneneminen heijastuu kuolleisuuteen parissa vuodessa. Ilmeisesti myös tupakoinnin lopettaminen vaikuttaa riskiin varsin nopeasti. Väestötasolla muutokset tapahtuvat kuitenkin hitaasti eivätkä yhtäkkiä kuten kliinisissä kokeissa. Nämä analyysit on tehty siten, että riskitekijä- ja kuolleisuusmuutokset on ajoitettu samalle vuodelle. Kuviosta jokainen voi päätellä, mitä eripituisen viiveen olettaminen merkitsisi kuolleisuuden ennustetun ja havaitun muutoksen kannalta. Kuolleisuuden muutosprosessi on alkanut jo ennen ensimmäistä riskitekijämittausta 1972. On kuitenkin ilmeistä, että riskitekijöiden muutos alkoi jo 1960-luvun lopulla. Tähän viittaavat maitorasvan käytön ja tupakoinnin väheneminen. Emme myöskään tiedä onko riskitekijöiden muutoksilla interaktioita. Tähän liittyviä ongelmia on käsitelty tarkemmin toisaalla (7). Näistä rajoituksista huolimatta kohorttitutkimukset antavat meille käsityksen riskitekijöiden muutoksen vaikutuksesta kuolleisuuteen.

KIRJALLISUUTTA