1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Sepelvaltimotaudin kajoavia toimenpiteitä koskevien rekisteritietojen luotettavuus ja kehityssuunnat 1994-2011
Alkuperäis­tutkimus 33/2014 vsk 69 s. 1953 - 1958

Sepelvaltimotaudin kajoavia toimenpiteitä koskevien rekisteritietojen luotettavuus ja kehityssuunnat 1994-2011

Lähtökohdat

Uudet sepelvaltimotaudin hoitosuositukset esittävät äkillisten kohtausten hoidon perustaksi kajoavaa hoitoa. Tiedot sepelvaltimotaudin hoidossa tapahtuneista muutoksista ovat toistaiseksi puutteellisia. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli analysoida hoitoilmoitusrekisterin (Hilmo) toimenpidetietojen luotettavuus ja kattavuus, sekä kuvata kajoavien sydäntoimenpiteiden kehityssuuntia Suomessa ajanjaksolla 1994-2011.

Menetelmät

Tutkimuksessa käytettiin Hilmon ja kuolinsyyrekisterin yhdistämisestä tehtyä sydän- ja verisuonitautirekisterin (CVDR-) tietokantaa. Hilmon kattavuutta ja tietosisällön luotettavuutta arvioitiin vertaamalla toimenpiteiden lukumääriä Suomen Kardiologisen Seuran (SKS) ylilääkärikyselyn tietoihin sekä vertaamalla FINRISKI-tutkimuksessa kerättyjä tietoja toimenpiteistä Hilmon tietoihin ja edelleen vertaamalla FINAMI-sydäninfarktirekisteriä Hilmoon.

Tulokset

Pallolaajennusten lukumäärät ovat viisinkertaistuneet vuodesta 1994 vuoteen 2011, ohitusleikkausten määrä on lähes puoliintunut samana aikana. Vuonna 1994 toimenpiteitä tehtiin 6 113 kpl joista ohitusleikkauksia 4 665; vuonna 2011 tehtiin 9 620 toimenpidettä, joista ohitusleikkauksia 2 355. Hilmosta löytyi 16 % enemmän ohitusleikkauksia verrattuna SKS:n tietoihin. SKS:n kyselyn mukaan pallolaajennuksia tehtiin 20 % enemmän verrattuna Hilmoon. Hilmon toimenpidetiedot olivat koko lailla yhtäpitäviä FINRISKI:n ja FINAMI:n tietojen kanssa. Vaativan sydänpotilaan lisälehti oli kuitenkin täytetty vain 87-88 %:ssa vuosina 2006-2011 tehdyistä revaskularisaatioista.

Päätelmät

Hoitoilmoitusrekisterin kajoavia sydäntoimenpiteitä koskevat tiedot ovat tämän tutkimuksen perusteella luotettavia ja niitä voidaan käyttää sepelvaltimotaudin hoidon arvioinnissa. Tarkastelujakson aikana sepelvaltimotaudin kajoavassa hoidossa on tapahtunut suuri muutos. Keskeiseksi hoitomuodoksi on tullut pallolaajennus. Ohitusleikkausten määrä on samalla laskenut. Hoitosuositukset näyttävät toteutuvan sillä kajoava hoito on tullut keskeiseksi hoitovalinnaksi erityisesti äkillisten sepelvaltimotautikohtausten hoidossa. Sepelvaltimotautikuolleisuus on laskenut samana aikana merkittävästi, samoin äkillisten kohtausten tappavuus on vähentynyt sairaalahoitoon ehtineissä kohtauksissa.

Sepelvaltimotaudin kajoava hoito, erityisesti pallolaajennushoito, on nykyisten hoitosuositusten mukaan keskeinen äkillisten sepelvaltimotautikohtausten hoidossa sekä ST-nousuinfarktin ensisijainen hoito (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito-suositus 26.9.2011. www.kaypahoito.fi.,22 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus 28.4.2009. www.kaypahoito.fi,33 Ylitalo A, Pietilä M. Akuutin ST-nousuinfarktin hoito pallolaajennuksella. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:285-92.). Kajoava hoito onkin saavuttanut merkittävän aseman sepelvaltimotaudin hoidossa Suomessa (44 Häkkinen U, Hartikainen J, Juntunen M, Malmivaara A, Peltola M, Tierala I. Analysing current trends in care of acute myocardial infarction using PERFECT data. Ann Med 2011;43 Suppl 1:S14-21.,55 Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen P. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;67:1502-7.,66 Widimsky P, Wijns W, Fajadet J ym. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31:943-57.). Kokonaiskuva kajoavasta hoidosta, kehityssuunnista ja hoidon vaikuttavuudesta on kuitenkin puutteellinen (55 Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen P. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;67:1502-7.,77 Laine M. Kansallinen toimenpiderekisteri- toimenpidemäärien kirjaamisesta vaikuttavuuden arviointiin. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:275-6.).

Suomalaiset terveydenhuollon rekisterit - hoitoilmoitusrekisteri (Hilmo), kuolinsyyrekisteri ja Kelan rekisterit - ovat koko maan kattavia ja ovat osoittautuneet varsin luotettaviksi, erityisesti sepelvaltimotaudissa (8-15). Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksessa onkin työstetty sydän- ja verisuonitautien rekisterin tilastotietokanta (CVDR-tietokanta) (1616 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sydän- ja verisuonitautien rekisterin tilastotietokanta 2013 (siteerattu 21.09.2013). www3.thl.fi/stat), johon on yhdistetty kattavasti eri rekisterien tietoja henkilötunnuksen avulla. CVDR-tietokanta on osoitettu käyttökelpoiseksi sepelvaltimotaudin tutkimuksessa (1717 Mähönen M, Salomaa V, Keskimäki I, Moltchanov V. The feasibility of routine mortality and morbidity register data linkage to study the occurrence of acute coronary heart disease events in Finland. The Finnish Cardiovascular Diseases Registers (CVDR) Project. Eur J Epidemiol 2000;16:701-11.).

Hilmon toimenpidetietojen on aikaisemmin osoitettu olevan varsin kattavia 1990-luvulla (99 Keskimäki I, Aro S. Accuracy of data on diagnosis, procedures and accidents in the Finnish Hospital Discharge Register. Int J Hlth Sc 1991;2:15-21.,1818 Hetemaa T, Keskimäki I, Manderbacka K, Leyland AH, Koskinen S. How did the recent increase in the supply of coronary operations in Finland affect socioeconomic and gender equity in their use? J Epidemiol Community Health 2003;57:178-85.,1919 Keskimäki I, Aro S, Teperi J. Regional variation in surgical procedure rates in Finland. Scand J Soc Med 1994;22:132-8.). Viime aikoina kattavuus on kuitenkin kyseenalaistettu (55 Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen P. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;67:1502-7.,77 Laine M. Kansallinen toimenpiderekisteri- toimenpidemäärien kirjaamisesta vaikuttavuuden arviointiin. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:275-6.). Tämän tutkimuksen tarkoituksena on kartoittaa Hilmon toimenpidetietojen kattavuutta ja luotettavuutta sekä kuvata kajoavien toimenpiteiden kehityssuuntia ajanjaksolla 1994-2011.

Aineisto ja menetelmät

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen ylläpitämään sydän- ja verisuonitautien tietokantaan (CVDR-tietokanta) (1616 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sydän- ja verisuonitautien rekisterin tilastotietokanta 2013 (siteerattu 21.09.2013). www3.thl.fi/stat) on koottu kaikki sepelvaltimotaudin kajoavat hoitotoimenpiteet (riippumatta diagnoosista) sekä kaikki sepelvaltimotautikohtaukset Hilmosta ja kuolinsyyrekisteristä käyttäen soveltuvin osin yhden kohtauksen määritelmänä ajanjaksoa 0-27 vrk, alkaen kohtauksen alusta (sairaalaan tulopäivä tai kuolinpäivä). Hoitoilmoitusrekisteri ja kuolinsyyrekisteri on yhdistetty henkilötunnuksen avulla. Kohtauksen määritelmän mukaisesti 28 vrk:n sisällä sairaalaan tulosta tehdyt pallolaajennukset on kirjattu yhtenä toimenpiteenä.

CVDR-tietokanta oli tiedonlähteenä kajoavan hoidon kehityssuuntien kuvaamisessa. Tietokannan kattavuutta ja luotettavuutta arvioitiin kolmen riippumattoman tietolähteen avulla: 1) vertaamalla CVDR-tietokannan lukumääriä Suomen Kardiologisen Seuran (SKS) ylilääkärikyselyihin (2020 Suomen Kardiologinen Seura. Ylilääkärikyselyt 2013 (siteerattu 22.09.2013). fincardio-fi.directo.fi/jasensivut/raportteja-tilastoja-ja-julkaisu/), 2) vertaamalla CVDR-tilastotietokannan tietoja FINRISKI-tutkimuksen kyselylomakkeen tietoihin ohitusleikkauksista ja pallolaajennuksista, sekä 3) vertaamalla CVDR-tietokantaa FINAMI-sydäninfarktirekisterin tietoihin.

Hoitoilmoitusrekisteri (Hilmo)

Suomessa on vuodesta 1967 rekisteröity kaikki sairaalahoitojaksot sairaaloiden poistoilmoitusrekisteriin (vuodesta 1994 hoitoilmoitusrekisteriin). Rekisteri on monissa tutkimuksissa todettu kattavaksi ja erityisesti äkillisten sepelvaltimotautikohtausten diagnoosit luotettaviksi (11,12, 14,15). Toimenpidetiedot on rekisteröity hoitoilmoituksen perustietoihin potilaan kotiutusvaiheessa. Toimenpiteet on rekisteröity myös erilliseen vaativan sydänpotilaan lisätietolehteen.

Hilmon toimenpidetiedot

Toimenpidetiedot on koottu CVDR-rekisteriin hoitoilmoituksesta ja hoitoilmoitukseen liittyvästä vaativan sydänpotilaan lisälehdestä. Vuodesta 1996 ohitusleikkaukset (CABG) on merkitty hoitoilmoitusrekisteriin NOMESCO-toimenpidekoodeilla FNA, FNB, FNC, FND sekä FNE. Ennen vuotta 1996 ohitusleikkaukset esiintyvät rekisterissä Sairaalaliiton koodeilla 5311, 5312, 5313, 5314, 5315 ja 5319. Pallolaajennukset (PTCA, PCI) on vuodesta 1996 lähtien kirjattu koodeilla FN1AT, FN1BT, FN1YT, FNF, FNG, TFN40, TFN50, TFN99, TFN10, FN1ST sekä FN1XT. Vuosien 1994 ja 1995 pallolaajennukset on haettu sydänpotilaan lisälehdeltä, koodit 82, 83 ja 84. Vaativan sydänpotilaan lisälehdeltä on lisäksi tarkastettu seuraavat koodit: 11, 25, 111, 112, 113, 119, AL1, AA, AA1, AA2, AA3, AAX (ohitusleikkaus), ja 82, 83, 84, AL2, AN2, AN3, AN4 (pallolaajennus).

Kuolinsyyt

Sepelvaltimotautikuolemat on poimittu kuolinsyyrekisteristä käyttäen perus (Ic)- ja välitöntä (Ia) kuolinsyytä. Lisäksi on huomioitu myötävaikuttava tekijä (II), mikäli se on ollut sydäninfarkti (I21-I22). Käytetyt ICD-10-koodit (vastaavat ICD-9 koodit suluissa)olivat seuraavat: I21-I22 (410); I20-I25 (410-414); I46, R96, R98 (798, paitsi 7980A). Kuolinsyyrekisterin sepelvaltimotautikuolemat on osoitettu luotettaviksi (1313 Mähönen M, Salomaa V, Torppa J ym. The validity of the routine mortality statistics on coronary heart disease in Finland: Comparison with the FINMONICA MI register data for the years 1983-1992. J Clin Epidemiol 1999;52:157-66.,1414 Pajunen P, Koukkunen H, Ketonen M ym. The validity of the Finnish Hospital Discharge Register and Causes of Death Register data on coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:132-7.,1515 Rapola JM, Virtamo J, Korhonen P ym. Validity of diagnoses of major coronary events in national registers of hospital diagnoses and deaths in Finland. Eur J Epidemiol 1997;13:133-8.).

Kohtaustappavuus

Äkillisten sepelvaltimotautikohtausten määrittelyssä sekä kohtaustappavuuden laskemisessa on käytetty hoitoilmoitus- ja kuolinsyyrekistereitä. Hoitoilmoitusrekisteristä diagnooseilla I21-I22 (minä tahansa diagnoosina) olevat hoitojaksot katsottiin äkillisiksi kohtauksiksi. Kuolinsyyrekisteristä kerättiin sepelvaltimotautikuolemat. Tässä yhteydessä on esitetty 28 vrk:n kohtaustappavuus sairaalahoitoon ehtineissä kohtauksissa.

Vertailussa käytetyt riippumattomat tietolähteet

Suomen Kardiologinen Seura on kerännyt tietoja kaikista kajoavia toimenpiteitä tekevistä sairaaloista vuodesta 2004 alkaen. Tämän ylilääkärikyselyn tulokset on nähtävissä Suomen Kardiologisen Seuran Internetsivuilla (2020 Suomen Kardiologinen Seura. Ylilääkärikyselyt 2013 (siteerattu 22.09.2013). fincardio-fi.directo.fi/jasensivut/raportteja-tilastoja-ja-julkaisu/) (salasana tarvitaan). CVDR-tietokantaan kirjattujen toimenpiteiden lukumääriä verrattiin Suomen Kardiologisen Seuran ylilääkärikyselyn tuloksiin vuosilta 2006-2011.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitos (aikaisemmin KTL) tekee viiden vuoden välein riskitekijäkartoituksen (FINRISKI), johon liittyy kyselylomakkeen täyttö. Lomakkeessa kysytään onko tutkittavalle tehty sepelvaltimoiden ohitusleikkaus tai pallolaajennus ja mahdollisen toimenpiteen suoritusvuosi. Tiedot ovat siis itse ilmoitettuja. Näitä tietoja verrattiin CVDR-tietokannan tietoihin. Vertailuun otettiin ne, joilla toimenpiteen ajankohta on ennen kyselyä ja välillä 1994-2011. Mukana ovat FINRISKI-kartoitukset vuosilta 2002, 2007 ja 2012. Osa tutkittavista on muistanut toimenpiteen vuoden väärin (löytyy CVDR-tietokannasta, mutta eri vuodelta), ja nämä on huomioitu vertailussa.

FINAMI-sydäninfarktirekisteriin (2121 Salomaa V, Havulinna AS, Koukkunen H ym. Aging of the population may not lead to an increase in the numbers of acute coronary events: a community surveillance study and modelled forecast of the future. Heart 2013;99:954-9.) on kirjattu tiedot akuutin koronaarisyndrooman yhteydessä tehdyistä sepelvaltimoiden varjoainekuvauksista, pallolaajennuksista ja ohitusleikkauksista. Rekisteriin on myös kirjattu tieto akuutin hoitojakson jälkeen tehtäväksi suunnitellusta toimenpiteestä (potilas laitettu toimenpidejonoon). Nämä tiedot ovat koulutettujen rekisterihoitajien sairauskertomuksista keräämiä. Niitä verrattiin Hilmon toimenpidekoodeihin, jotka kerättiin yhden vuoden ajanjaksolta hoitojakson jälkeen.

Tilastomenetelmät

Tässä raportissa kuolleisuus on ikävakioitu Euroopan standardiväestöön ja esitetty 100 000 asukasta kohti. Kohtaustappavuus on vakioitu käyttäen WHO MONICA -projektin sydäninfarkti- ja aivohalvausrekisterien potilaiden yhdistettyä ikäjakaumaa. Tarkempi kuvaus käytetyistä tilastollisista menetelmistä löytyy CVDR-tietokannasta (1616 Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sydän- ja verisuonitautien rekisterin tilastotietokanta 2013 (siteerattu 21.09.2013). www3.thl.fi/stat).

Tulokset

CVDR-tietokannan toimenpidetietojen kattavuus ja luotettavuus

Suomen Kardiologisen Seuran ylilääkärikyselyn ja CVDR-tilastotietokannan lukumäärien vertailu on esitetty taulukossa 1. CVDR-tilastotietokannasta löytyi 16 % enemmän ohitusleikattuja kuin ylilääkärikyselyn tuloksista; CVDR-tilastotietokannasta puuttui 20 % ylilääkärikyselyn pallolaajennuksista.

Tutkittavien FINRISKI-kyselylomakkeella ilmoittamista ohitusleikkauksista 94 % (186/197) löytyi CVDR-tietokannasta. Tietokannassa oleva ohitusleikkaus löytyi lähes kaikilla (186/188) myös kyselylomakkeesta; tietokannassa oli kaksi ohitusleikkausta, joita tutkittavat eivät ilmoittaneet kyselylomakkeessa. CVDR-tietokannan positiivinen ennustearvo (PPV) oli 99 % (186/188).

Tutkittavien ilmoittamista pallolaajennuksista 83 % löytyi CVDR-tietokannasta. Lisäksi 20:lle oli tehty pelkästään angiografia, joten yhteensä 92 %:lle (206/225) pallolaajennuksen ilmoittaneista löytyi invasiivinen toimenpide myös Hilmosta. Tietokannan pallolaajennus löytyi lähes kaikilla kyselylomakkeesta. CVDR-tietokannan positiivinen ennustearvo (PPV) oli 97 % (186/193).

FINAMI:iin kirjatuista 28 vrk:n sisään tehdyistä tai myöhemmin tehtäväksi suunnitelluista ohitusleikkauksista 95 % (1 035/1 088) löytyi Hilmosta vuoden sisään akuutin hoitojakson jälkeen; pallolaajennuksista löytyi 90 % (1 889/2 100).

Vaativan sydänpotilaan lisälehden käyttö oli puutteellista. Esimerkiksi vuosina 2006-2011 Hilmosta löytyi yhteensä 17 158 ohitusleikkausta. Näistä 14 975:ssä (87 %) oli täytetty vaativan sydänpotilaan lisälehti. Pallolaajennuksissa vastaavat luvut olivat 37 579/42 720 (88 %).

Kehityssuunnat

Kuviossa 1 näkyy ohitusleikkausten ja pallolaajennusten lukumääräiset kehityssuunnat. Ohitusleikkausten määrä puolittuu, pallolaajennusten määrä viisinkertaistuu. Kuviot 2 ja 3 näyttävät ikävakioidut lukumäärät ja niiden kehityssuunnat suhteessa sepelvaltimotautikuolleisuuden ja äkillisten sepelvaltimotautikohtausten sairaalahoitoon ehtineiden kohtausten 28 vrk:n kohtaustappavuuden kehityssuuntiin. Erityisesti kohtaustappavuus näyttäisi pienenevän pallolaajennusten yleistyessä.

Pohdinta

Tulokset osoittavat yhtäpitävästi aikaisempien löydösten kanssa (88 Aro S, Koskinen R, Keskimäki I. Sairaalapoistorekisterin diagnoosi- toimenpide- ja tapaturmatietojen luotettavuus. Duodecim 1990;106:1443-50.,99 Keskimäki I, Aro S. Accuracy of data on diagnosis, procedures and accidents in the Finnish Hospital Discharge Register. Int J Hlth Sc 1991;2:15-21.,1818 Hetemaa T, Keskimäki I, Manderbacka K, Leyland AH, Koskinen S. How did the recent increase in the supply of coronary operations in Finland affect socioeconomic and gender equity in their use? J Epidemiol Community Health 2003;57:178-85.) että Hilmon (ja näin ollen CVDR-tietokannan) toimenpidetiedot ovat kokolailla kattavia. Keskimäki ym. arvioivat että vuonna 1988 yli 90 % ohitusleikkauksista oli kirjattu poistoilmoitusrekisteriin (Hilmoon) (99 Keskimäki I, Aro S. Accuracy of data on diagnosis, procedures and accidents in the Finnish Hospital Discharge Register. Int J Hlth Sc 1991;2:15-21.). Vertailu Sydänliiton sydänrekisterin kanssa vuodelta 1996 osoitti että yli 95 % ohitusleikkauksista ja pallolaajennuksista oli kirjattu poistoilmoitusrekisteriin (Hilmoon) (1818 Hetemaa T, Keskimäki I, Manderbacka K, Leyland AH, Koskinen S. How did the recent increase in the supply of coronary operations in Finland affect socioeconomic and gender equity in their use? J Epidemiol Community Health 2003;57:178-85.). Tämän tutkimuksen tulosten perusteella ohitusleikkaukset on kirjattu kattavasti Hilmoon. Pallolaajennuksissa asiaa on vaikeampi arvioida. Suomen Kardiologisen Seuran ylilääkärikyselyssä oli lukumääräisesti 20 % enemmän pallolaajennuksia. Rekisteröinti on kuitenkin tapahtunut eri tavalla. CVDR-tietokannassa on katsottu kaikki äkilliseen kohtaukseen liittyvät pallolaajennukset yhdeksi hoitotoimenpiteeksi (kohtauksen rajana 28 vrk). Käypä hoito -suosituksen mukainen ST-nousuinfarktin hoito on ’culprit’-ahtauman hoito akuuttivaiheessa, muut ahtaumat (joita on yli puolella potilaista) hoidetaan usein tekemällä asteittainen pallolaajennus myöhemmin (11 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito-suositus 26.9.2011. www.kaypahoito.fi.). Muissa akuuteissa sepelvaltimotautikohtauksissa suositellaan myös kajoavaa hoitoa (22 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus 28.4.2009. www.kaypahoito.fi). Suomalaisesta hoitokäytännöstä ei ole tarkempia tietoja, mutta kansainvälisesti uusintatoimenpiteet tehdään useimmiten kuukauden sisään (2222 Dangas GD, George JC, Weintraub W, Popma JJ. Timing of staged percutaneous coronary intervention in multivessel coronary artery disease. JACC: Cardiovascular Interventions 2010;3:1096-9.). Kardiologisen Seuran tiedoissa ei ole ollut mahdollista yhdistää toimenpiteitä henkilötunnuksen avulla, joten kaikki toimenpiteet on kirjattu erillisinä. Saman sairaalahoitojakson aikana tehdyt toimenpiteet on kirjattu Hilmoon yhtenä toimenpiteenä, ja tämä selittänee osin Kardiologisen Seuran korkeammat pallolaajennusten lukumäärät. Ohitusleikkauksissa Suomen Kardiologisen Seuran ja Hilmon lukumäärien eroja saattaa selittää se, potilaille on tehty muitakin toimenpiteitä kuten läppäleikkaus; lisäksi on mahdollista että potilas on kirjautunut sekä lähettävän että leikkaavan sairaalan tilastoihin.

FINRISKI:n kyselylomakkeella oli 20 % enemmän pallolaajennuksia verrattuna CVDR-tietokantaan. Potilas ei kuitenkaan välttämättä osaa sanoa, onko hänelle tehty pallolaajennus vai pelkkä varjoainekuvaus ja tämä huomioon ottaen puuttuvien toimenpiteiden osuus pieneni 8 %:iin. Tutkimuksissa, joissa on validoitu haastattelulomakkeella saatua tietoa pallolaajennuksista (2323 Barr EL, Tonkin AM, Welborn TA, Shaw JE. Validity of self-reported cardiovascular disease events in comparison to medical record adjudication and a statewide hospital morbidity database: the AusDiab study. Intern Med J 2009;39:49-53.,2424 Heckbert SR, Kooperberg C, Safford MM ym. Comparison of Self-Report, Hospital Discharge Codes, and Adjudication of Cardiovascular Events in the Women’s Health Initiative. Am J Epidemiol 2004;160:1152-8.), on todettu haastattelulomakkeilla saatavan tiedon sisältävän noin 20-25 % vääriä positiivisia. Ohitusleikkauksissa yhteensopivuus oli erittäin hyvä.

FINAMI:n osalta vertailua mutkistaa se, että takavuosina revaskularisaatiokapasiteetti oli selvästi puutteellinen. Niinpä tiedostoon merkittiin paitsi akuuttivaiheessa ja 28 vrk:n seuranta-aikana tehdyt toimenpiteet, myös se, että toimenpide oli sovittu tehtäväksi ja potilas asetettu toimenpidejonoon. Jonot olivat kuitenkin joskus pitkiä, ja tilanne saattoi jonotusaikana muuttua, mitä kuvastaa se, että muutamille ohitusleikkausjonoon asetetuille potilaille päädyttiinkin myöhemmin tekemään pallolaajennus ja päinvastoin. Jonotusaikana tapahtuneet kuolemat pystyimme analyyseissa huomioimaan, mutta muuta potilaan tilanteen muuttumista ei ollut mahdollista ottaa huomioon. Tätä taustaa vasten on pidettävä hyvänä sitä, että 95 % FINAMI:n mukaan suunnitelluista ohitusleikkauksista ja 90 % pallolaajennuksista löytyi myöhemmin tehtyinä toimenpiteinä Hilmosta.

Lue myös

Kotimaisessa lääketieteellisessä lehdistössä on hiljattain kiinnitetty huomiota toisaalta Hilmon vaativan sydänpotilaan lisälehdeltä ja toisaalta Kardiologisen Seuran ylilääkärikyselystä saatavien toimenpidemäärien ristiriitaan (55 Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen P. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;67:1502-7.,77 Laine M. Kansallinen toimenpiderekisteri- toimenpidemäärien kirjaamisesta vaikuttavuuden arviointiin. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:275-6.). Näissä artikkeleissa kummastakaan lähteestä saatuja tietoja ei ole kuitenkaan pystytty mitenkään validioimaan. Meilläkään ei ollut käytettävissämme täysin oikeata "kultaista standardia", mutta tutkimuksemme vahvuutena oli se, että saatoimme verrata Hilmon ja Kardiologisen Seuran lukuja kahteen riippumattomaan lähteeseen: tutkittavan itsensä ilmoittamaan tietoon FINRISKI:n kyselykaavakkeella ja koulutettujen rekisterihoitajien sairaskertomuksista keräämään tietoon FINAMI:ssa. Näiden vertailujen valossa näyttää ilmeiseltä, että Hilmon toimenpidetiedot ovat varsin hyvin paikkansa pitäviä ja sopivat epidemiologisen tutkimuksen tiedonlähteeksi. Vaativan sydänpotilaan lisälehden täyttämisessä sen sijaan on puutteellisuutta. Se näyttää jääneen täyttämättä runsaassa 10 %:ssa revaskularisaatioista. Vuoden 2014 alusta diagnoosien ja toimenpiteiden kirjaaminen on aina pakollista ja vaativan sydänpotilaan lisälehden täyttö tapahtunee elektronisesti. Tämä antanee mahdollisuuden kehittää tietosisältöä niin että se palvelee myös käytännön kliinistä työtä. Keskeistä on tiedon laadun ja luotettavuuden varmistus ja arviointi (55 Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen P. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;67:1502-7.,77 Laine M. Kansallinen toimenpiderekisteri- toimenpidemäärien kirjaamisesta vaikuttavuuden arviointiin. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:275-6.,2525 Laine M. Mitä päätettiin? Kardiologian ja sydänkirurgian kansallisen rekisterin perustaminen, konsensuskokous 28.9.2011. Suomen Kardiologinen Seura 2011 (päivitetty 2011, siteerattu 22.09.2013). fincardio-fi.directo.fi/?x17640=431033,2626 Raatikainen P, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Mustonen J. Invasiivisen kardiologian hoitojärjestelyt Suomessa. Sydänääni 2012;23:6-8.).

Kokonaisuutena tutkimuksemme tiedot vahvistavat sepelvaltimoiden pallolaajennusten voimakkaan lisääntymisen ja ohitusleikkausten vähenemisen 2000-luvulla. Samanlainen muutos tapahtui muualla maailmassa jo joitain vuosia aikaisemmin (2727 Go AS, Mozzafarian D, Roger VL ym. Circulation 2014;128:DOI:10.1161/01.cir.0000441139.02102.80.). Kysymyksessä on hoitosuositusten mukainen kehitys, mikä on tapahtunut rinnan sepelvaltimotautikuolleisuuden laskun ja kohtaustappavuuden alenemisen kanssa. Valikoiduissa tapauksissa liuotushoitokin on edelleen osa käypää hoitoa. Se ei kuitenkaan juuri vähennä invasiivisen hoidon käyttöä, sillä liuotuksen jälkeen tulee joka tapauksessa tehdä invasiivinen hoidon arvio. Ongelmaksi on koettu, että hoitokäytännöissä tapahtuneiden suurten muutosten vaikuttavuutta ei ole pystytty kunnolla analysoimaan luotettavan rekisteritiedon puuttuessa. Tämän takia on tärkeää, että Hilmon ja vaativan sydänpotilaan lisälehden sisältämien toimenpidetietojen kattavuus on pystytty arvioimaan.

Esimerkki hyvin toimivasta sydänpotilaiden rekisteristä löytyy naapurimaastamme Ruotsista. Siellä SWEDEHEART (Swedish Web-System for Enhancement and Development of Evidence-Based Care in Heart Disease Evaluated According to Recommended Therapies) - ja RIKS-HIA (Register of Information and Knowledge about Swedish Heart Intensive Care Admissions) -rekisterit ovat tuottaneet arvokasta tietoa sydänpotilaiden hoidosta. Britanniassa toimii vastaava MINAP (UK Myocardial Ischaemia National Audit Project) -rekisteri ja sen hoitokäytäntötietoja on hiljattain verrattu em. ruotsalaisten rekisterien tietoihin (2828 Chung SC, Cederborg R, Nicholas O ym. Acute myocardial infarction: a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK. Lancet 2014;383:1305-12.). Suomalaiset rekisterit eivät tällä hetkellä yllä näiden ulkomaisten tasolle rekisteröinnin tarkkuudessa ja tiedonkeruun yksityiskohtaisuudessa. Periaatteessa meillä olisi kaikki mahdollisuudet vähintään samaan, mutta puutteelliset resurssit ja lainsäädännölliset rajoitukset ovat olleet esteenä.

Vaikka Hilmo-rekisterissä on omat rajoituksensa, on sinne ja sen vaativan sydänpotilaan lisälehdelle kerätty paljon arvokasta tietoa kajoavien sydäntoimenpiteiden toteutumisesta ja kehityssuunnista. Tämä tieto kannattaa hyödyntää. Hilmon kajoavia sydäntoimenpiteitä koskevien tietojen kattavuuden varmistuminen tarjoaa pohjan jatkotutkimuksille, joissa voidaan arvioida toimenpiteiden vaikuttavuutta ja kajoavasti hoidettujen potilaiden ennustetta.

Kiitokset

FINAMI-tutkimus on saanut taloudellista tukea Sydäntutkimussäätiöltä. Kiitämme FINAMI-rekisterihoitajia heidän arvokkaasta panoksestaan tiedonkeruussa. Turku: Tuija Vasankari ja Kristiina Lahtonen; Oulu: Pia Ojala; Kuopio: Päivi Kiljander ja Pirjo Kylmäoja; Pohjois-Karjala: Jaana Lankinen ja Sari Lamminsalo.

Tästä asiasta tiedettiin

ST-nousuinfarktin hoitosuositusten mukainen ensisijainen hoito on pallolaajennus.

Muiden akuuttien sepelvaltimotautikohtausten hoito on samoin usein pallolaajennus tai ohitusleikkaus.

Sepelvaltimotaudin hoitokäytännön muutosten myötä pallolaajennusten lukumäärä on lisääntynyt ja ohitusleikkausten lukumäärä vähentynyt.

Tämä tutkimus opetti

Hoitoilmoitusrekisterin (Hilmo) kajoavia sydäntoimenpiteitä koskevat tiedot ovat kattavat ja luotettavat, ja niitä voidaan käyttää sepelvaltimotaudin kajoavan hoidon kehityssuuntien tutkimuksessa.

Hoidossa on tapahtunut iso muutos: pallolaajennusten lukumäärä on moninkertaistunut tutkitulla ajanjaksolla 1994-2011; samalla ohitusleikkausten määrä on vähentynyt merkittävästi.

Hilmon vaativan sydänpotilaan lisälehden käyttöä on kehitettävä jotta hoidon vaikuttavuutta voidaan arvioida paremmin kuin nykyisin on mahdollista.

Hilmon ja kuolinsyyrekisterin yhdistämisellä rakennettu CVDR-tietokanta mahdollistaa hoidon vaikuttavuuden arvioinnin.

Kirjoittajat
Markku Mähönen
LKT, dosentti, tutkija
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki ja Helsingin yliopisto, kansanterveystieteen laitos
markku.mahonen@fimnet.fi
Arto Pietilä
FM, tilastotutkija
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Aki S. Havulinna
TkT, erikoissuunnittelija
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Heli Koukkunen
LT, erikoislääkäri
Kuopion yliopistollinen sairaala, medisiininen keskus
Päivi Kärjä-Koskenkari
LL, erikoislääkäri
Oulun yliopistollinen sairaala, operatiivinen tulosalue
Anne Juolevi
FM, erikoissuunnittelija
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Juha Mustonen
LKT, dosentti, ylilääkäri
Pohjois-Karjalan keskussairaala, sisätautien klinikka
Matti Ketonen
LT, dosentti, osastonylilääkäri
Pohjois-Karjalan keskussairaala, sisätautien klinikka
Aapo Lehtonen
LKT, professori
Turun kaupunginsairaala
Pirjo Immonen-Räihä
LT, dosentti, johtaja
VSSHP ja SATSHP, perusterveydenhuollon yksikkö
Seppo Lehto
LT, dosentti, ylilääkäri
Kuopion yliopistollinen sairaala, medisiininen keskus
Juhani Airaksinen
LKT, professori, toimialuejohtaja
TYKS, sydänkeskus
Y. Antero Kesäniemi
LKT, emeritusprofessori, senioriasiantuntija
Oulun yliopisto, kliininen laitos, sisätaudit ja OYS, kliininen tutkimuskeskus
Veikko Salomaa
LKT, tutkimusprofessori
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Helsinki
Sidonnaisuudet
Kirjoittajat ovat ilmoittaneet sidonnaisuutensa seuraavasti (ICMJE:n lomake): Juhani Airaksinen: apurahat (Sydäntutkimussäätiö, Sigrid Juséliuksen säätiö), luentopalkkiot (Pfizer, AstaZeneca, Boehringer Ingelheim, Naantalin seurakunta), lisenssitulot ja tekijänpalkkiot (Duodecim). Y. Antero Kesäniemi: konsultointipalkkio (MSD Finland Oy), apuraha (MSD Finland Oy), luentopalkkiot (Abbott, MSD Finland Oy, Novo Nordisk), osakkeet/optiot (Orion Pharma), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Kardiologinen Seura, Sisätautilääkärien yhdistys), Sydäntutkimussäätiön tieteellisen valiokunnan jäsen, Sydänliiton lääketieteellisen neuvottelukunnan jäsen. Veikko Salomaa: apuraha (Sydäntutkimussäätiö), luentopalkkiot (Roche Diagnostics). Muut kirjoittajat: ei sidonnaisuuksia.
Kirjallisuutta
1
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. ST-nousuinfarkti. Käypä hoito-suositus 26.9.2011. www.kaypahoito.fi.
2
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja. Käypä hoito -suositus 28.4.2009. www.kaypahoito.fi
3
Ylitalo A, Pietilä M. Akuutin ST-nousuinfarktin hoito pallolaajennuksella. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:285-92.
4
Häkkinen U, Hartikainen J, Juntunen M, Malmivaara A, Peltola M, Tierala I. Analysing current trends in care of acute myocardial infarction using PERFECT data. Ann Med 2011;43 Suppl 1:S14-21.
5
Mustonen J, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Raatikainen P. Sydäntoimenpiteet Suomessa nyt ja tulevaisuudessa. Suom Lääkäril 2012;67:1502-7.
6
Widimsky P, Wijns W, Fajadet J ym. Reperfusion therapy for ST elevation acute myocardial infarction in Europe: description of the current situation in 30 countries. Eur Heart J 2010;31:943-57.
7
Laine M. Kansallinen toimenpiderekisteri- toimenpidemäärien kirjaamisesta vaikuttavuuden arviointiin. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2013;129:275-6.
8
Aro S, Koskinen R, Keskimäki I. Sairaalapoistorekisterin diagnoosi- toimenpide- ja tapaturmatietojen luotettavuus. Duodecim 1990;106:1443-50.
9
Keskimäki I, Aro S. Accuracy of data on diagnosis, procedures and accidents in the Finnish Hospital Discharge Register. Int J Hlth Sc 1991;2:15-21.
10
Salmela R, Koistinen V. Yleissairaaloiden poistoilmoitusrekisterin kattavuus ja luotettavuus. Sairaala 1987;49:480-2.
11
Sund R. Quality of the Finnish Hospital Discharge Register: a systematic review. Scand J Public Health 2012;40:505-15.
12
Mähönen M, Salomaa V, Brommels M ym. The validity of hospital discharge register data on coronary heart disease in Finland. Eur J Epidemiol 1997;13:403-15.
13
Mähönen M, Salomaa V, Torppa J ym. The validity of the routine mortality statistics on coronary heart disease in Finland: Comparison with the FINMONICA MI register data for the years 1983-1992. J Clin Epidemiol 1999;52:157-66.
14
Pajunen P, Koukkunen H, Ketonen M ym. The validity of the Finnish Hospital Discharge Register and Causes of Death Register data on coronary heart disease. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2005;12:132-7.
15
Rapola JM, Virtamo J, Korhonen P ym. Validity of diagnoses of major coronary events in national registers of hospital diagnoses and deaths in Finland. Eur J Epidemiol 1997;13:133-8.
16
Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. Sydän- ja verisuonitautien rekisterin tilastotietokanta 2013 (siteerattu 21.09.2013). www3.thl.fi/stat
17
Mähönen M, Salomaa V, Keskimäki I, Moltchanov V. The feasibility of routine mortality and morbidity register data linkage to study the occurrence of acute coronary heart disease events in Finland. The Finnish Cardiovascular Diseases Registers (CVDR) Project. Eur J Epidemiol 2000;16:701-11.
18
Hetemaa T, Keskimäki I, Manderbacka K, Leyland AH, Koskinen S. How did the recent increase in the supply of coronary operations in Finland affect socioeconomic and gender equity in their use? J Epidemiol Community Health 2003;57:178-85.
19
Keskimäki I, Aro S, Teperi J. Regional variation in surgical procedure rates in Finland. Scand J Soc Med 1994;22:132-8.
20
Suomen Kardiologinen Seura. Ylilääkärikyselyt 2013 (siteerattu 22.09.2013). fincardio-fi.directo.fi/jasensivut/raportteja-tilastoja-ja-julkaisu/
21
Salomaa V, Havulinna AS, Koukkunen H ym. Aging of the population may not lead to an increase in the numbers of acute coronary events: a community surveillance study and modelled forecast of the future. Heart 2013;99:954-9.
22
Dangas GD, George JC, Weintraub W, Popma JJ. Timing of staged percutaneous coronary intervention in multivessel coronary artery disease. JACC: Cardiovascular Interventions 2010;3:1096-9.
23
Barr EL, Tonkin AM, Welborn TA, Shaw JE. Validity of self-reported cardiovascular disease events in comparison to medical record adjudication and a statewide hospital morbidity database: the AusDiab study. Intern Med J 2009;39:49-53.
24
Heckbert SR, Kooperberg C, Safford MM ym. Comparison of Self-Report, Hospital Discharge Codes, and Adjudication of Cardiovascular Events in the Women’s Health Initiative. Am J Epidemiol 2004;160:1152-8.
25
Laine M. Mitä päätettiin? Kardiologian ja sydänkirurgian kansallisen rekisterin perustaminen, konsensuskokous 28.9.2011. Suomen Kardiologinen Seura 2011 (päivitetty 2011, siteerattu 22.09.2013). fincardio-fi.directo.fi/?x17640=431033
26
Raatikainen P, Kettunen R, Kupari M, Mäkikallio T, Ylitalo A, Mustonen J. Invasiivisen kardiologian hoitojärjestelyt Suomessa. Sydänääni 2012;23:6-8.
27
Go AS, Mozzafarian D, Roger VL ym. Circulation 2014;128:DOI:10.1161/01.cir.0000441139.02102.80.
28
Chung SC, Cederborg R, Nicholas O ym. Acute myocardial infarction: a comparison of short-term survival in national outcome registries in Sweden and the UK. Lancet 2014;383:1305-12.
English summary

English summary: Trends in invasive treatment of coronary artery disease in Finland 1994-2011

Background

Treatment of acute coronary syndromes (ACS) has changed dramatically during the past twenty years, and new guidelines recommend invasive treatment - bypass operations (CABG) and, especially, percutaneous coronary interventions (PCI). The information on adherence to the guidelines is, however, not readily available. The Finnish Hospital Discharge Register (HDR) covers the whole country and includes information on diagnoses and revascularization procedures. Thus, it is possible to use the HDR to assess the treatment and trends in treatment of ACS. The prerequisite for this is that the data included in the HDR are complete and reliable.

Methods

The coverage and data accuracy of the HDR were assessed using three independent data sources: the register on procedures kept by the Finnish Cardiac Society (FCS); the FINRISKI survey which records questionnaire data on revascularizations in survey participants; and the FINAMI myocardial infarction register which collects data on ACS patients. The HDR also includes a separate page designed for more detailed data collection on invasive cardiac procedures.

Results

The coverage of revascularization procedures is good. There were more CABG procedures recorded in the HDR than in the FCS register, and about 95% of CABG procedures recorded in FINRISK questionnaire and FINAMI register were also registered in the HDR. Somewhat fewer PCI procedures were registered in the HDR compared to the other data sources. The differences were mainly explained by different registration procedures. The additional page on invasive cardiac procedures was, however, missing in a little over 10% of cases.

The number of PCI procedures increased fivefold during the follow-up time from 1994 to 2011; at the same time the number of CABG procedures halved.

Conclusions

A marked change was observed in the treatment of ACS during the follow-up. PCI has become the main treatment procedure, in line with the guidelines. At the same time, CVD mortality and case fatality of ACS have decreased, which indicates that revascularization is effective. Our study shows that the Finnish HDR is reliable and can be used to assess treatment trends in ACS.

Etusivulla juuri nyt

Työssä
Kun aika on – näin lopetat vastaanoton

Lääkäri ei voi lopettaa vastaanottoaan noin vaan.

Tieteessä
Lääkkeiden riskinjakosopimuksille on selvä tarve

Sairaaloiden ja lääkeyritysten sopimukset ovat yleistyneet Suomessakin.

Ajassa
Mihin yleislääkäripäivystäjää tarvitaan yöllä?

Ei pidä lähteä lääkärin ammattiin, jos ajattelee, että tehdään virkamiestyötä virka-aikana päiväsaikaan, sanoo lääkintöneuvos Timo Keistinen.

Liitossa
Laatupalkinnosta kilpailee kolme finalistia

Yksi finalisteista on Heinola, jossa on kehitetty vanhuspalveluiden lääkäritoimintaa – kuvassa ovat johtava ylilääkäri Kirsi Timonen sekä geriatrian erikoislääkärit Pirjo Peltomäki ja Markus Peltonen.

Tiedepääkirjoitus
Parkinsonin tauti – uraatistako apua?

Uraattitason nostaminen farmakologisesti voisi hidastaa sekä motoristen että kognitiivisten oireiden etenemistä, kirjoittaa Tua Annanmäki.

Ajassa
Mukana porukassa

– Johtoryhmässä on päässyt tutustumaan työyhteisöön laajemmin, kertoo erikoistuva lääkäri Joel Holmen.