Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden sosioekonomiset erot

Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelma asetti tavoitteeksi väestöryhmien välisten terveyserojen vähentämisen ja poistamisen (1). Tutkimustuloksia, joiden perusteella tavoitteen saavuttamista voitaisiin arvioida, ei toistaiseksi ole kovin paljon, mutta käytettävissä oleva näyttö viittaa siihen, että edes vähentämistavoitetta ei ole saavutettu. Hiljattain julkaistujen kansainvälisten vertailujen valossa sekä sosiaaliryhmien väliset absoluuttiset että suhteelliset kuolleisuuserot ovat Suomessa suuria (2,3). Tämä näyttää merkittävältä osin johtuvan sepelvaltimotautikuolleisuuden eroista, mikä on luonnollista, kun ottaa huomioon sepelvaltimotaudin yleisyyden suomalaisten kuolemansyynä. Aiempien tutkimusten perusteella tiedetään, että 1970-luvun lopulta lähtien sepelvaltimotautikuolleisuuden väheneminen oli selvästi nopeampaa korkea-asteen koulutuksen saaneilla henkilöillä kuin vain perusasteen koulutuksen saaneilla (4). Tuoreet infarktirekisteritutkimukset puolestaan ovat osoittaneet, että sepelvaltimotautikuolleisuuden lisäksi myös ensimmäisten sydäninfarktien ilmaantuvuudessa on Suomessa selvät sosioekonomiset erot (5). Näyttää myös siltä, että sen kummemmin kuolleisuus- kuin ilmaantuvuuserotkaan eivät ole viime aikoina supistuneet.

Vakavien sepelvaltimotautikohtausten ilmaantuvuuden tärkein selittäjä on riskitekijöiden taso väestössä. Sosiaaliryhmien välisiä riskitekijäeroja on raportoitu aiemmin sekä Suomesta (6) että muualta (7). Sepelvaltimotaudin riskitekijätasojen sosiaaliryhmittäisiä kehityssuuntia ei kuitenkaan ole maastamme raportoitu 1990-luvulta. Tämän raportin tarkoituksena on kuvata sepelvaltimotaudin tärkeimpien riskitekijöiden kehitystä eri koulutusryhmissä kymmenvuotisjaksolla 1992-2002 ja pohtia kirjallisuuden valossa sosioekonomisen aseman merkitystä sepelvaltimotaudin preventiossa.

AINEISTO JA MENETELMÄT

Tutkittujen lukumäärät ja sosioekonominen asema

Tulokset perustuvat Kansanterveyslaitoksen toimeenpanemien laajojen FINRISKI-väestötutkimusten aineistoihin vuosilta 1992, 1997 ja 2002. FINRISKI-tutkimuksia on tehty joka viides vuosi alkaen vuodesta 1972. Niiden tuloksia on esitelty ja menetelmät on kuvattu aiemmin sekä Suomen Lääkärilehdessä että alan kansainvälisissä julkaisuissa (8,9).

Tutkimukseen kutsuttavat on valittu stratifioidulla satunnaisotannalla siten, että he edustavat monitorointialueiden keski-ikäistä väestöä. Tämän tutkimuksen analyyseihin otettiin mukaan 25-64-vuotiaat miehet ja naiset, jotka osallistuivat FINRISKI-tutkimuksiin entisissä Pohjois-Karjalan tai Kuopion lääneissä Itä-Suomessa, Turun-Loimaan alueella Lounais-Suomessa, tai pääkaupunkiseudulla Etelä-Suomessa (yhteensä n. 16 800, muuttujan mukaan vaihdellen). Oulun ja Lapin läänien asukkaat jätettiin pois analyyseistä, koska näiltä alueilta ei ollut käytettävissä tuloksia kaikilta kolmelta tässä tutkimuksessa analysoidulta vuodelta. Kutsuttujen osallistumisprosentit olivat 76 % vuonna 1992, 72 % vuonna 1997 ja 65 % vuonna 2002.

Sosioekonomisen aseman osoittimena käytettiin tutkittavien itsensä kyselylomakkeella ilmoittamien päätoimisten koulutusvuosien määrää. Koska koulutuksen pituus on riippuvainen ikäkohortista, tarkasteltiin koulutuksen pituutta suhteessa oman ikäluokan koulutukseen jakamalla koulutusvuosien määrä syntymävuosispesifisiin tertiileihin. Osallistuneiden koulutusryhmittäiset lukumäärät eri tutkimusvuosina on esitetty taulukossa 1.

Riskitekijät

Tupakoitsijaksi katsottiin henkilö, joka tutkimushetkellä ilmoitti tupakoivansa päivittäin. Verenpaineiseksi luettiin henkilö, jonka systolinen verenpaine oli > 140 mmHg tai diastolinen verenpaine oli > 90 mmHg tai joka käytti verenpainelääkettä. Kokonaiskolesterolipitoisuus mitattiin seerumista käyttäen kaupallista entsymaattista menetelmää (CHOD-PAP, Monotest, Boehringer-Mannheim, Saksa). Pituus mitattiin ja paino punnittiin keveissä vaatteissa ilman kenkiä. Painoindeksi laskettiin jakamalla paino pituuden neliöllä (kg/m2).

Tilastolliset menetelmät

Tarkasteltavien riskitekijöiden keskiarvot ja prosenttiosuudet ikävakioitiin käyttämällä standardina Suomen väestöä vuodelta 2000. Jatkuvien muuttujien (kolesteroli, painoindeksi) koulutusryhmittäisiä trendejä kymmenvuotisjakson aikana analysoitiin varianssianalyysillä ja luokittelevien muuttujien (tupakoitsijoiden ja verenpaineisten prosenttiosuudet) log-lineaarisilla malleilla. Mallit vakioitiin iän ja tutkimusalueen suhteen ja varsinaisina kiinnostuksen kohteena olevina muuttujina olivat koulutusvuositertiilit ja tutkimusvuosi. Riskitekijätrendien yhdenmukaisuutta eri koulutusryhmissä testattiin koulutusryhmän ja tutkimusvuoden yhdysvaikutustermillä. Koska yhdysvaikutustermi ei tullut merkitseväksi, se jätettiin pois lopullisista malleista. Iän vaikutusta koulutusryhmien välisiin riskitekijäeroihin testattiin ikäryhmän (25-44 vuotta ja 45-64 vuotta) ja koulutusryhmän yhdysvaikutustermillä.

TULOKSET

Sepelvaltimotaudin tärkeimpien riskitekijöiden koulutusryhmittäiset trendit kymmenvuotiskaudella 1992-2002 on esitetty kuviossa 1. Lähes kaikissa riskitekijöissä todettiin molemmilla sukupuolilla koulutusryhmien välillä selvät tasoerot (p < 0,0001); ainoa poikkeus oli kohonneen verenpaineen vallitsevuus miehillä (p = 0,98). Systolisen ja diastolisen verenpaineen keskiarvoja koskevat tulokset olivat yhdenmukaisia kohonneen verenpaineen vallitsevuutta koskevien tulosten kanssa. Tutkimusvuoden ja koulutusryhmän yhdysvaikutustermi ei tullut merkitseväksi minkään riskitekijän kohdalla kummallakaan sukupuolella. Tämä osoittaa, että koulutusryhmien väliset riskitekijäerot eivät tarkasteltavalla kymmenvuotiskaudella supistuneet, joskaan eivät merkitsevästi leventyneetkään.

Ikäryhmän ja koulutusryhmän yhdysvaikutus tuli merkitseväksi naisilla tupakoinnin (p = 0,03) ja painoindeksin (p = 0,04) kohdalla. Tämä viittaa siihen, että koulutusryhmien väliset tupakoinnin ja painoindeksin erot olivat 25-44-vuotiailla naisilla suuremmat kuin 45-64-vuotiailla. Miesten iällä ei ollut vaikutusta koulutusryhmien välisiin riskitekijäeroihin.

Erityistä huomiota kiinnittää päivittäin tupakoivien määrä, jossa vähiten koulutetun ja eniten koulutetun tertiilin välillä todettiin esimerkiksi vuonna 2002 sekä miehillä että naisilla 18 prosenttiyksikön suuruinen ero. Sitä paitsi vähiten koulutetun tertiilin tupakointi näyttää lisääntyneen vuodesta 1997 vuoteen 2002 mennessä 6 prosenttiyksikköä kummallakin sukupuolella. Suuret koulutusryhmien väliset erot todettiin myös naisten painoindekseissä. Esimerkiksi vuonna 2002 vähiten koulutetun ja eniten koulutetun tertiilin välinen ero oli 1,8 kg/m2; tämä merkitsee 165 cm pitkällä naisella lähes viiden kilon painoeroa.

POHDINTA

Sepelvaltimotaudin primaariprevention kannalta keskeistä on väestön riskitekijätasojen kontrollointi. Riskitekijätasot ovat Suomessa kehittyneet erittäin myönteisesti 1970-luvun alusta lähtien 1990-luvulle saakka (8,9), mutta nyt näyttää siltä, että ajanjaksolla 1997-2002 suotuisa kehitys on pysähtynyt. Tuloksemme osoittavat, että tärkeimmissä sepelvaltimotaudin riskitekijöissä on koulutusryhmittäin selvät tasoerot, jotka eivät ole 1990-luvulla supistuneet. Päinvastoin, vähiten koulutettujen tupakointi näyttää jonkin verran lisääntyneen jälkimmäisen viisivuotiskauden aikana. Huomiota kiinnittää myös se, että naisten tupakoinnin ja painoindeksin koulutusryhmittäiset erot olivat 25-44-vuotiailla suuremmat kuin 45-64-vuotiailla. Ellei nuoria naisia saada muuttamaan elämäntapojaan, on heidän vanhetessaan uhkaamassa sosioekonomisten riskitekijäerojen kasvu ja aikaa myöten todennäköisesti myös sairastavuus- ja kuolleisuuserojen kasvu.

FINRISKI-tutkimuksen vahvuus on tutkittavien suuri lukumäärä ja yhtenäiset, standardoidut tutkimusmenetelmät. Esitetyissä riskitekijäkuvioissa jokaisen koulutusryhmän yksittäinen piste edustaa 700-1 000 miehen tai naisen keskiarvoa, joten estimaatit ovat tarkkoja ja niiden luottamusvälit jäävät kapeiksi. Ongelmana on pienenevä osallistumisprosentti. Osallistumattomien osuus kutsutuista vaihteli 24 %:sta 35 %:iin. Vaikka tämä on kansainvälisessä vertailussa vielä varsin hyvä osallistumisaktiivisuus, on selvää, että sillä voi olla vaikutusta tuloksiin. Kirjallisuuden perusteella tiedetään, että osallistumattomien riskitekijätaso ja kuolleisuus ovat yleensä suurempia kuin osallistuneiden (10). On myös todennäköistä, että alemmat sosiaaliryhmät ovat osallistumattomissa yliedustettuina. Näin ollen on mahdollista, että tuloksemme jonkin verran aliarvioivat riskitekijätasojen sosioekonomisia eroja. Pienenevä osallistumisprosentti saattaa myös osin peittää sosiaaliryhmien välisten riskitekijäerojen kasvamista, erityisesti tupakoinnin.

Todetut riskitekijäerot ovat hyvin sopusoinnussa sen kanssa, että olemme aiemmin FINMONICAn infarktirekisteritutkimuksessa havainneet noin puolitoistakertaiset erot eri koulutusryhmien välillä ensimmäisen infarktin ilmaantuvuudessa ja noin kaksinkertaiset erot ensimmäisestä infarktista johtuvassa kuolleisuudessa (5). Aiemmissa tutkimuksissa noin puolet sosiaaliryhmien välisistä sepelvaltimotautikuolleisuuseroista on voitu selittää perinteisten riskitekijöiden perusteella (6,11). Kuitenkin tiedetään, että myös uudempien riskitekijöiden, mm. fibrinogeenin, C-reaktiivisen proteiinin ja muidenkin tulehdusvälittäjäaineiden tasoissa on todettavissa sosioekonomisia eroja (12,13). Perinteisten riskitekijöiden paraneva kehitys selittää suuren osan sepelvaltimotautikuolleisuuden vähenemisestä työntekijöiden ja maanviljelijäväestön keskuudessa, mutta sen sijaan ylempien sosiaaliryhmien keskuudessa kuolleisuuden väheneminen on ollut nopeampaa kuin mitä riskitekijämuutosten perusteella olisi voinut ennustaa (14).

Kuolleisuuden arvioitua nopeamman vähenemisen ylempien sosiaaliryhmien keskuudessa on otaksuttu johtuvan näiden ryhmien paremmasta hoitoonpääsystä tai muita väestöryhmiä aktiivisemmasta hoitoon hakeutumisesta (14,15). On olemassa näyttöä siitä, että 1980-luvulla ja 1990-luvun alussa, jolloin ohitusleikkaus- ja pallolaajennuskapasiteettia oli riittämättömästi saatavilla, revaskularisaatiotoimenpiteisiin päätyi enemmän ylempiin sosiaaliryhmiin kuuluvia (15,16). Revaskularisaatiokapasiteetin lisäännyttyä tilanteen voinee olettaa jonkin verran tasaantuneen. Näyttää kuitenkin siltä, että myös suhteellisen halpoja ja yksinkertaisia, mutta infarktin sekundaaripreventiossa tehokkaiksi osoitettuja lääkkeitä määrätään jonkin verran harvemmin alempien sosiaaliryhmien kuin ylempien sosiaaliryhmien potilaille (15). Tätä taustaa vasten ei ole yllätys, että infarktipotilaiden vuoden kuolleisuus on alempiin sosiaaliryhmiin kuuluvilla merkitsevästi suurempi kuin ylempiin sosiaaliryhmiin kuuluvilla potilailla. Suurin osa vuoden kuolleisuuden eroista on toki seurausta siitä, että alempien sosiaaliryhmien potilaita menehtyy enemmän ennen sairaalahoitoon pääsyä, mutta myös sairaalahoidon aikaisessa ja sen jälkeisessä ennusteessa on todettavissa eroja (15).

On arvioitu, että jos matalaan sosioekonomiseen asemaan liittyvä ylimääräinen kuolleisuus ja sairastuvuus voitaisiin poistaa, sepelvaltimotautikuolleisuus pienenisi Suomessa noin puoleen ja myös ensi-infarktien ilmaantuvuus pienenisi noin kolmanneksella (17). Vaikkakaan sosioekonomisten terveyserojen poistaminen kokonaan ei liene realistista, olisi jo niiden supistamisella saavutettavissa merkittäviä kansanterveydellisiä etuja. Niinpä sosiaali- ja terveysministeriö onkin uudessa kansallisessa Terveys 2015 -ohjelmassa asettanut tavoitteeksi sosioekonomisten kuolleisuuserojen pienentämisen viidenneksellä (18). Verrattuna aiempaan Terveyttä kaikille vuoteen 2000 -ohjelmaan tavoite on selvästi konkreettisemmin muotoiltu ja ehkä myös realistisempi. Tässä tutkimuksessa havaittu riskitekijäerojen pysyminen ennallaan viittaa kuitenkin siihen, että myöskään kuolleisuuserojen ei voida odottaa aivan lähivuosina supistuvan. Kehityssuunnan muuttaminen edellyttääkin uusia ja aiempaa tehokkaampia toimia alempien sosiaaliryhmien riskitekijätasojen parantamiseksi. Tuloksellisuuden kannalta on välttämätöntä, että konkreettiset toimet perustetaan tutkimuksen tuottamaan tietoon. Tarvittava tietopohja on kuitenkin tällä hetkellä selvästi riittämätön ja Terveys 2015 -ohjelman tavoitteen saavuttaminen edellyttääkin alan tutkimuksen oleellista tehostamista.

ENGLISH SUMMARY: THE ROLE OF SOCIOECONOMIC DIFFERENCES IN THE PREVALENCE AND PREVENTION OF CHD

This study investigates the levels and trends in main CHD risk factors in three socio-economic groups formed on the basis of the length of education. The study population consisted of 16 800 men and women aged 25-64 years, who had participated in the FINRISK surveys in 1992, 1997, or 2002.

With the exception of the prevalence of hypertension among men, highly significant (p < 0,0001) differences between the education groups were observed in both genders in all risk factors investigated. No reduction of these differences was observed during the 10-year period 1992-2002.

The risk factor differences are likely to explain much of the socio-economic differences in CHD mortality and morbidity known to exist in Finland. The fact that no reduction in risk factor differences was seen during the study period, suggests that without new and more efficient measures the socio-economic mortality and morbidity differences are likely to prevail also in the near future.