Alkuperäis­tutkimus 17/1998 vsk 53 s. 2029

Sepelvaltimotaudin sekundaariprevention toteutuminen KYS:ssa hoidetuilla potilailla EUROASPIRE-tutkimuksen tuloksia

Vuonna 1994 julkaistussa eurooppalaisessa suosituksessa sekundaaripreventio nostettiin ehkäisytoimien tehostamisen ensisijaisuus-järjestyksessä ykkössijalle. EUROASPIRE-tutkimus kartoitti sekundaariprevention toteutumista yhdeksässä Euroopan maassa vuosina 1995-96. Suomessa tutkimus tehtiin KYS:n välittömällä vastuualueella. Sepelvaltimotaudin vaaratekijöitä, toimenpiteitä niiden vähentämiseksi sekä lääkehoitoa selvitettiin ohitusleikkauksella hoidettujen, pallolaajennuksella hoidettujen, sydäninfarktin sairastaneiden ja muun äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen takia sairaalassa hoidettujen potilaiden sairauskertomuksista, haastattelemalla potilaat ja mittaamalla vaaratekijät. Suomessa selvitettiin myös suositellun ruokavalion toteutuminen vähintään kuuden kuukauden kuluttua sairaalahoitoon johtaneesta tapahtumasta. Tutkimus osoitti, että sepelvaltimotaudin sekundaaripreventioon tähtäävässä hoitokäytännössä on runsaasti parantamisen varaa, sekä vaaratekijöiden tason vähentämisessä että profylaktisessa lääkehoidossa.

Heli KoukkunenAri KemppainenSeppo LehtoArja ErkkiläEssi SarkkinenMatti UusitupaKalevi Pyörälä

Perustutkimuksesta, kliinisestä ja epidemiologisesta tutkimuksesta sekä hoitokokeiluista saatu tieto on johtanut yhä tarkempaan tietoon sepelvaltimotaudin ja sen taustalla olevan tautiprosessin, ateroskleroosin, patogeneesista. Nykyään tiedetään hyvin, että elämäntavoilla ja niihin liittyvillä vaaratekijöillä on keskeinen osuus sepelvaltimotaudin kehittymisessä ja että vaaratekijöitä vähentämällä voidaan hidastaa ateroskleroosiprosessin pahenemista sekä ennen oireisen sepelvaltimotaudin ilmaantumista että taudin jo ilmaannuttua.

Sepelvaltimotaudin ehkäisyyn tähtäävän toiminnan omaksuminen osaksi käytännön lääkärintyötä on kuitenkin edistynyt kovin hitaasti. Tästä syystä sydän- ja verisuonitautien alalla toimivat tärkeimmät eurooppalaiset tieteelliset yhdistykset, European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society ja European Society of Hypertension, käynnistivät yhdessä uuden yrityksen edistää sepelvaltimotaudin ehkäisytoimintaa käytännön lääkärintyössä ja antoivat vuonna 1994 yhteisen suosituksen "Prevention of Coronary Heart Disease in Clinical Practice" 1994 (1). Suositukseen koottiin sellaiset käytännön lääkärintyötä koskevat sepelvaltimotaudin ehkäisyn näkökohdat, joista vallitsi riittävä yksimielisyys, ja siinä esitettiin sepelvaltimotaudin ehkäisyn ensisijaisuusjärjestys. Ensimmäiselle sijalle nostettiin sekundaaripreventio - sepelvaltimotautiin tai muuhun valtimotautiin jo sairastuneisiin kohdistuvat toimenpiteet - ja toiselle sijalle suuressa sairastumisvaarassa oleviin, mutta toistaiseksi vielä terveisiin henkilöihin kohdistuvat toimenpiteet, koska näissä ryhmissä ehkäisevistä toimenpiteistä on odotettavissa suurin hyöty. Näillä suosituksen painotuksilla ei kuitenkaan ollut tarkoitus väheksyä koko väestöön kohdistuvan, sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden vähentämiseen tähtäävän ehkäisystrategian merkitystä.

Eurooppalaisten seurojen yhteisen suosituksen tärkeimpiä tavoitteita oli kannustaa vastaavien kansallisten suositusten laatimiseen ja siten aktivoida sepelvaltimotaudin ehkäisyä koko Euroopassa. Suositus tai sen pohjalta laadittu kansallinen suositus onkin julkaistu valtaosassa Euroopan maista, suomalainen sovellus Suomen Lääkärilehdessä maaliskuussa 1996 (2).

Koska sekundaaripreventio nostettiin eurooppalaisessa suosituksessa ensimmäiselle sijalle lääkärien toteuttamassa sepelvaltimotaudin ehkäisytyössä, tuli tärkeäksi selvittää, millainen on sepelvaltimotaudin sekundaariprevention nykytilanne Euroopassa. Englannissa tehtiin vuosina 1994-95 British Cardiac Societyn aloitteesta tätä koskeva tutkimus, ASPIRE (Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events) (3). European Society of Cardiologyn Working Group on Epidemiology and Prevention päätti ASPIRE-tutkimuksesta saatujen kokemusten perusteella käynnistää sekundaariprevention nykytilannetta Euroopassa kartoittavan tutkimuksen, ja tämä tutkimus sai nimekseen EUROASPIRE.

EUROASPIRE-tutkimuksen tärkeimmät tavoitteet olivat seuraavat:

1) tutkia, miten sepelvaltimotaudin vaaratekijät tulevat rekisteröidyiksi sepelvaltimotaudin vuoksi sairaalahoitoon joutuvien potilaiden sairauskertomuksiin ja miten niitä pyritään vähentämään

2) haastatella potilaat vähintään kuusi kuukautta sairaalahoidon jälkeen ja selvittää, miten vaaratekijöitä on pyritty vähentämään sairaalahoidon jälkeen ja mitä lääkkeitä potilaat ovat käyttäneet, sekä mitata keskeiset vaaratekijät

3) selvittää, tuleeko sepelvaltimotaudin esiintyminen potilaiden lähisukulaisilla otetuksi huomioon hoidossa ja onko lähisukulaisten vaaratekijöitä tutkittu.

EUROASPIRE-tutkimus (4) tehtiin yhdeksässä Euroopan maassa - Alankomaissa, Espanjassa, Italiassa, Ranskassa, Saksassa, Sloveniassa, Suomessa, Tsekinmaassa ja Unkarissa - toukokuun 1995 ja huhtikuun 1996 välisenä aikana. Käytännöllisistä syistä kustakin maasta valittiin tutkimuksen kohteeksi maantieteellisesti rajattu alue, jonka sairaaloissa hoidetut sepelvaltimotautipotilaat muodostivat tutkimuksen kohderyhmän. Suomessa tutkimus tehtiin Kuopion yliopistollisen sairaalan (KYS:n) välittömällä hoitovastuualueella. Koko EUROASPIRE-tutkimuksessa kerättiin tiedot kaikkiaan 4 866 potilaan sairauskertomuksista, ja tutkimuksen haastattelu- ja vaaratekijöiden mittausvaiheeseen osallistui kaikkiaan 3 569 potilasta.

Seuraavassa esitetään EUROASPIRE-tutkimuksen Suomessa toteutetun osuuden tärkeimmät tulokset ja verrataan niitä myös muissa maissa saatuihin tuloksiin. Tulokset koskevat pääasiassa sekundaariprevention toteutumista tutkimuksen haastatteluvaiheen ajankohtana. EUROASPIRE-tutkimuksen perusohjelman lisäksi Suomessa tutkimukseen liitettiin sepelvaltimotautipotilaiden ruokavaliota koskeva tutkimus (5), jonka keskeiset tulokset esitetään myös tässä kirjoituksessa.

POTILAAT JA MENETELMÄT

Potilaat

Tavoitteena oli saada kussakin EUROASPIRE-tutkimukseen osallistuneessa maassa tutkimuksen haastattelu- ja vaaratekijöiden mittausvaiheeseen noin 400 alle 71-vuotiasta sepelvaltimotautipotilasta. Näiden potilaiden tuli kuulua seuraaviin diagnoosiryhmiin: 1) ohitusleikkauksessa olleet potilaat, 2) pallolaajennuksella hoidetut potilaat, 3) sydäninfarktipotilaat (ICD-9 410), 4) äkillisen sepelvaltimotautikohtauksen saaneet potilaat, joilla sydäninfarktidiagnoosi ei varmistunut (sydänlihasiskemia) (ICD-9 411, 413). Tutkimukseen otettavilla ohitusleikkauspotilailla oli oltava kyseessä ensimmäinen ohitusleikkaus, pallolaajennuksella hoidetuilla potilailla ei saanut olla aiempaa ohitusleikkausta, infarktipotilailla ei kumpaakaan edellä mainittua toimenpidettä, ja iskemiaryhmän potilailla ei saanut olla mitään edellisten ryhmien toimenpiteitä tai diagnooseja.

Tutkimuksen ensimmäisessä vaiheessa sairaaloiden poistoilmoitusrekistereistä ja muista hoitorekistereistä poimittiin kussakin tutkimukseen osallistuneessa maassa noin 125 peräkkäistä sairaalahoidossa ollutta potilasta kaikkiin muihin ryhmiin, paitsi sydäninfarktipotilaiden ryhmään, johon otettiin noin 150 potilasta, koska tässä ryhmässä kuolleisuuden voitiin odottaa olevan suurempi kuin muissa ryhmissä. Ajanjakso, jonka kuluessa sairaalahoidot olivat tapahtuneet, ulottui marraskuun 1994 alusta (1.11.1994) taaksepäin vuoteen 1991 saakka.

Tutkimuksen toisessa vaiheessa ne potilaat, joiden tiedettiin olevan elossa, kutsuttiin haastatteluun ja vaaratekijöiden mittaukseen. Suomessa tämä vaihe toteutettiin kesäkuun ja lokakuun 1995 välisenä aikana.

Kaikkiaan 531:n KYS:ssa hoidetun sepelvaltimotautipotilaan sairauskertomukset tarkastettiin. Heistä 125 oli ollut ohitusleikkauksessa, 125 oli saanut pallolaajennushoidon, 156 oli sairastanut sydäninfarktin ja 125 oli joutunut sairaalahoitoon äkillisen sydänlihasiskemian aiheuttaman kohtauksen vuoksi, vaikkakaan heillä ei todettu sydäninfarktia. Näistä 531 potilaasta 25 (5 %) oli kuollut tutkimuksen haastattelu- ja vaaratekijöiden mittausvaiheeseen mennessä, 45 (8 %) kieltäytyi osallistumasta, 22 (4 %) ei vastannut toistettuihin kutsuihin ja 24 (5 %) ei osallistunut jostain muusta syystä. Kuten oli oletettu, kuolleisuus oli suurin sydäninfarktipotilaiden ryhmässä, 13 % (20/156).

Haastatteluun ja vaaratekijöiden mittaukseen osallistui kaikkiaan 415 potilasta (109 ohitusleikkauksella hoidettua, 106 pallolaajennuksella hoidettua, 101 sydäninfarktin sairastanutta ja 99 sydänlihasiskemiapotilasta). Kun nimittäjänä käytetään 506:ta elossa olevaa potilasta, 82 % kutsutuista osallistui tutkimukseen.

Haastatelluista ohitusleikkauspotilaista 27 %:lla (29/109) ja pallolaajennuksella hoidetuista 25 %:lla (27/106) hoitotoimenpide oli päivystysluonteinen. Seuranta-ajan mediaani (vaihteluväli) sairaalahoitoon tulosta haastatteluajankohtaan oli ohitusleikattujen ryhmässä 12 kk (10-16 kk), pallolaajennuksella hoidettujen ryhmässä 23 kk (12-49 kk), sydäninfarktipotilaiden ryhmässä 29 kk (11-47 kk) ja iskemiaryhmässä 27 kk (12-48 kk).

Potilaat olivat haastattelun ajankohtana 33-75-vuotiaita; iän mediaani oli 63 vuotta. Potilaista 285 (69 %) oli miehiä ja 130 (31 %) naisia. Miespotilaista 35 % (100/285) ja naispotilaista 43 % (56/130) oli yli 65-vuotiaita. Sydäninfarktin oli sairastanut aiemmin 42 % (46/109) ohitusleikkauksella hoidetuista ja 27 % (29/106) pallolaajennuksella hoidetuista potilaista. Sydäninfarktiryhmän potilaista 10 %:lla (10/101) indeksitapahtumana oli uusintainfarkti.

Menetelmät

Tiedonkeruu sairauskertomuksista toteutettiin standardoidun mallin mukaan. Tietoja kerättiin sepelvaltimotautia koskevasta anamneesista, sairauskertomuksiin kirjatuista sepelvaltimotaudin vaaratekijöistä ennen indeksitapahtumaa, sen yhteydessä ja sen jälkeen, sepelvaltimotaudin esiintymisestä lähisukulaisilla, potilaille annetuista elämäntapaohjeista sekä potilaiden käyttämistä lääkkeistä.

Haastattelun yhteydessä tarkennettiin edellä mainittuja tietoja, tiedusteltiin sairaalahoidon jälkeen saatuja elämäntapaohjeita ja toteutuneita elämäntapojen muutoksia, kysyttiin, oliko potilaiden lähisukulaisten vaaratekijöitä mitattu, ja kirjattiin potilaiden haastattelun ajankohtana käyttämä lääkitys. Lipidilääkityksen osalta suomalaisille potilaille tehty haastattelu sisälsi joukon lisäkysymyksiä, joilla pyrittiin selvittämään hoidon aloittamista paikallisessa terveydenhuoltojärjestelmässä sekä lipidilääkityksen mahdollista keskeytymistä ja sen syitä.

Ruokavalion selvittämiseksi potilaat pitivät heille lähetettyjen yksityiskohtaisten ohjeiden mukaan neljän päivän ajan ruokapäiväkirjaa, käyttäen ruokamäärien arvioinnissa apunaan annoskuvakirjaa. Ruokapäiväkirjat vastaanotti ja tarkisti ravitsemusterapeutti käynnin yhteydessä. Ravintoaineiden saanti laskettiin Micro-Nutrica-ravintolaskentaohjelmalla.

Pituus ja paino mitattiin standardoituja menetelmiä käyttäen. Verenpaineen mittauksessa käytettiin automaattista Takeda UA 731 -digitaalimittaria. Hengitysilman CO-pitoisuus mitattiin Bedfont Scientific EC 50 -analysaattorilla. Vähintään 12 tunnin paaston jälkeen otetusta laskimoverinäytteestä erotettiin plasma, joka pakastettiin -20 C:een ja lähetettiin keskuslaboratorioon (Clinical Research Laboratories Europe, Zaventem, Belgia) plasman lipidien määrityksiä varten.

EUROASPIRE-tutkimuksen perusprotokollaan sisältyvät tiedot tallennettiin käyttäen kannettavia PC-mikrotietokoneita DOS-pohjaiseen tiedonkeruuohjelmaan. Tiedot lähetettiin kahden viikon välein levykkeillä tutkimuksen koordinaatiokeskukseen (National Heart & Lung Institute, Imperial College of Science, Technology and Medicine, Lontoo), jossa tietojen täydellisyys ja loogisuus tarkistettiin.

Tulokset esitetään pääasiassa kuvailevina, eikä eri diagnoosiryhmien välisiä eroja ole pyritty testaamaan tilastollisesti. Ravintoaineiden saantia kuvaavissa taulukoissa 3 ja 4 tulokset on esitetty muodossa keskiarvo +- keskihajonta. Rasvan ja tyydyttyneen rasvan saannin eroja potilasaineiston alaryhmissä on lisäksi testattu t-testiä käyttäen.

TULOKSET

Sepelvaltimotaudin vaaratekijät

Sepelvaltimotaudin vaaratekijät haastatteluun ja vaaratekijöiden mittaukseen osallistuneilla potilailla on esitetty diagnoosiryhmittäin taulukossa 1. Miespotilaista peräti 76 % ja naispotilaista 28 % oli tupakoinut jossain elämänsä vaiheessa. Tupakoivien osuus oli kuitenkin jo huomattavasti pienempi välittömästi ennen sairaalanhoitoon johtanutta indeksitapahtumaa, sillä vain 24 % miespotilaista ja 12 % naispotilaista tupakoi tällöin. Ohitusleikkauksessa olleista miehistä tupakoi ennen sairaalahoitoon joutumista puolta pienempi osuus kuin muista miespotilasryhmistä. Sydäninfarktin vuoksi sairaalahoitoon joutuneista naisista tupakoi kaksi kertaa niin suuri osuus kuin muista naispotilasryhmistä. Haastattelun ajankohtana tupakoivien osuus oli selvästi vähentynyt kaikissa miespotilasryhmissä verrattuna sairaalahoitoa edeltävään tilanteeseen. Naispotilaiden joukossa tupakoivien osuus oli vähentynyt selvästi ainoastaan sydäninfarktipotilaiden ryhmässä.

Puolet potilaista oli lievästi liikapainoisia (painoindeksi 25-29 kg/m2) ja 30 % merkittävästi liikapainoisia (painoindeksi >= 30 kg/m2). Haastattelun yhteydessä mitattiin vähintään lievästi koholla oleva verenpainearvo (systolinen ja/tai diastolinen verenpaine >= 140/90 mmHg) 54 %:lla, selvästi koholla oleva verenpainearvo (>= 160/95 mmHg) 26 %:lla ja huomattavasti kohonnut verenpainearvo (>= 180/105 mmHg) 8 %:lla potilaista.

Plasman kokonaiskolesterolipitoisuus oli >= 5,0 mmol/l 63 %:lla, >= 6,5 mmol/l 17 %:lla ja >= 8,0 mmol/l 2 %:lla potilaista. Pieni plasman HDL-kolesterolipitoisuus soveltaen sukupuolen mukaisia kriteerejä (miehillä < 1,0 mmol/l ja naisilla < 1,1 mmol/l) todettiin 18 %:lla miehistä ja 12 %:lla naisista. Plasman triglyseridipitoisuus oli selvästi suurentunut (> 2,3 mmol/l) 16 %:lla potilaista. 15 %:lla potilaista oli todettu diabetes.

Sepelvaltimotaudin esiintyvyys ja vaaratekijöiden tutkiminen lähisukulaisilla

Valtaosalla haastattelemistamme potilaista oli yksi tai useampi sepelvaltimotautia sairastava lähisukulainen. 57 %:lla lähisukulaisen sepelvaltimotauti oli ilmaantunut alle 65 vuoden iässä (taulukko 1), eikä tässä suhteessa ollut oleellisia eroja eri potilasryhmien välillä. 42 % potilaista tiesi, että vähintään yksi lähisukulainen oli ohjattu tutkittavaksi sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden suhteen.

Lääkehoito

Eräiden tärkeimpien sepelvaltimotautilääkkeiden käyttö haastatelluilla potilailla ennen indeksitapahtumaa, indeksitapahtuman jälkeen ja haastattelun yhteydessä on esitetty taulukossa 2. Valtaosa ohitusleikkauksella ja pallolaajennuksella hoidetuista potilaista oli käyttänyt trombosyyttiaggregaation estäjää jo ennen indeksitapahtumaa, kun sen sijaan sydäninfarktipotilaiden ja sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmissä näiden lääkkeiden käyttö oli ollut huomattavasti vähäisempää. Sairaalahoidon yhteydessä trombosyyttiaggregaation estäjän (lähes yksinomaan asetyylisalisyylihapon) käyttö lisääntyi kaikissa diagnoosiryhmissä siten, että ryhmien väliset erot lähes hävisivät. Haastattelun ajankohtana 82 % kaikista potilaista sai trombosyyttiaggregaation estäjää; ohitusleikattujen ryhmässä käyttäjiä oli eniten (91 %) ja sydänlihasiskemiaryhmässä vähiten (65 %).

Valtaosa ohitusleikkauksella ja pallolaajennuksella hoidetuista potilaista oli saanut beetasalpaajalääkitystä jo ennen indeksitapahtumaa, ja näissä diagnoosiryhmissä beetasalpaajan käyttäjien osuus pysyi lähes muuttumattomana koko seuranta-ajan. Sydäninfarktipotilaiden ja sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmässä beetasalpaajan käyttö lisääntyi huomattavasti sairaalahoidon yhteydessä. Haastattelun ajankohtana 78 % kaikista potilaista käytti beetasalpaajaa (sydänlihasiskemiaryhmästä vain 65 %, muista ryhmistä 80-83 %). ACE:n estäjien käyttö oli varsin vähäistä, sillä niitä oli käyttänyt ennen indeksitapahtumaa vain 9-13 % potilaista. Sydäninfarktipotilaiden ryhmässä ACE:n estäjän käyttäjien osuus kasvoi sairaalahoidon yhteydessä 22 %:iin eikä sen jälkeen oleellisesti lisääntynyt. Kalsiumkanavan salpaajaa käytti ennen indeksitapahtumaa noin 40 % ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidetuista potilaista. Ohitusleikkauspotilaiden ryhmässä kalsiumkanavan salpaajaa käyttävien osuus pieneni indeksitapahtuman jälkeen 16 %:iin. Pallolaajennuksella hoidetuista potilaista kolmannes käytti edelleen kalsiumkanavan salpaajaa haastattelun ajankohtana. Sydäninfarktipotilaista 17 % ja sydänlihasiskemiapotilaista 31 % oli käyttänyt kalsiumkanavan salpaajaa jo ennen indeksitapahtumaa eikä tämän lääkityksen käyttäjien osuus oleellisesti muuttunut seuranta-aikana.

Kolesterolilääkkeiden käytössä ja sen ajallisessa kehityksessä oli huomattavia eroja eri potilasryhmien kesken. Ennen sairaalahoitoon johtanutta indeksitapahtumaa joka viides ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidettu potilas oli käyttänyt kolesterolilääkettä. Sen sijaan sydäninfarktipotilaista yksikään ei ollut käyttänyt kolesterolilääkettä, ja sydänlihasiskemiaryhmässäkin vain 7 %:lla potilaista oli ollut kolesterolilääkitys. Sairaalahoidon yhteydessä kolesterolilääkitys yleistyi siten, että ohitusleikkauspotilaista 40 % ja pallolaajennuksella hoidetuista potilaista 55 % käytti sairaalahoidon jälkeen kolesterolilääkettä, mutta sydäninfarktipotilaiden ja sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmissä kolesterolilääkettä käyttävien osuus oli tällöinkin vain vähän yli 20 %. Verrattuna sairaalahoidon jälkeiseen tilanteeseen kolesterolilääkettä saavien potilaiden osuus ei ollut enää oleellisesti lisääntynyt haastattelun ajankohtaan mennessä lukuun ottamatta ohitusleikkauspotilaita, joiden ryhmässä kolesterolilääkkeen käyttäjien osuus oli edelleen lisääntynyt.

Ennen sairaalahoitoa oli tutkimusaineistoon kuuluville potilaille aloitettu kaikkiaan 75 kolesterolilääkitystä (joillakin potilailla hoito oli keskeytynyt ja aloitettu uudelleen). Sairaalalääkäri oli määrännyt aloitettavaksi 58 lääkitystä (77 %) ja avoterveydenhuollossa toimiva lääkäri (terveyskeskus-, työterveys- tai yksityislääkäri) 17 (23 %). Koko seuranta-aikana oli aloitettu kaikkiaan 220 kolesterolilääkitystä. Näistä 172 (78 %) oli sairaalalääkärin ja 48 (22 %) avoterveydenhuollossa toimivan lääkärin määräämiä.

Haastattelun ajankohtana kolesterolilääkitystä käyttäneistä 162 potilaasta 149 (92 %) otti vain yhtä kolesterolilääkettä, ja heistä 133:lla (89 %) lääkkeenä oli statiini ja 15:lla (10 %) fibraatti. 13 potilasta (8 % kaikista kolesterolilääkitystä saaneista) käytti useampaa kuin yhtä kolesterolilääkettä, ja kaikilla heistä statiini sisältyi yhdistelmähoitoon.

Haastattelussa 41 potilasta, 20 % kaikista kolesterolilääkitystä käyttäneistä potilaista, kertoi lopettaneensa lääkityksen. Kolesterolilääkityksen lopettamisen yleisyydessä oli selviä eroja potilasryhmien kesken siten, että kolesterolilääkettä käyttäneistä ohitusleikkauspotilaista lääkityksen lopettaneiden osuus oli vain 15 % ja pallolaajennuksella hoidetuista vain 17 %, kun taas sydäninfarktipotilaiden ryhmässä 22 % ja sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmässä 34 % kolesterolilääkkeen käyttäjistä oli lopettanut lääkityksen. Kolesterolilääkettä käyttäneistä miespotilaista 21 % ja naispotilaista 18 % oli lopettanut lääkityksen. Tiedusteltaessa kolesterolilääkityksen lopettamisen pääasiallista syytä 34 % lääkityksen lopettaneista potilaista ilmoitti hoitavan lääkärin olleen sitä mieltä, että lääkitys ei ollut tarpeellinen, 20 % ilmoitti syyksi lääkkeen kalleuden, 10 % lääkkeen aiheuttamat sivuvaikutukset, ja 36 % ei pystynyt sanomaan selvää syytä lääkityksen lopettamiseen.

Ruokavalio

Rasvan osuus potilaiden kokonaisenergiansaannista (E%) oli keskimäärin 33 %, mikä on enemmän kuin suositeltu saanti (enintään 30 E%) (taulukko 3). Myös tyydyttyneen rasvan keskimääräinen saanti (13 E%) ylitti suositellun saannin (10 E%). Rasvan ja kolesterolin saanneissa ei ollut eroja diagnoosiryhmien kesken. Ruokavalion toteutumista tutkittiin laskemalla diagnoosiryhmittäin, kuinka suuri osa potilaista oli päässyt rasvan, tyydyttyneen rasvan ja kolesterolin saannin suositeltuun tavoitteeseen. Vain noin kolmannes potilaista sai rasvaa suositellun määrän ja noin neljännes tyydyttynyttä rasvaa suositellun määrän. Kolesterolin saantisuositus, alle 300 mg/vrk, oli ollut helpompi toteuttaa; noin 80 % potilaista oli saavuttanut sen. Diagnoosiryhmien välillä ei ollut eroa suositellun ruokavalion toteutumisessa.

Ruokavalion toteutumista tarkasteltiin myös jakaen potilaat alaryhmiin eräiden kliinisten piirteiden mukaan. Potilaat, joilla oli lipidilääkitys, saivat ruokavaliostaan vähemmän rasvaa ja tyydyttynyttä rasvaa kuin potilaat, joilla tätä lääkitystä ei ollut (taulukko 4). Potilaat, joilla oli diabetes tai joiden painoindeksi oli >= 30 kg/m2, saivat tyydyttynyttä rasvaa enemmän kuin potilaat, joilla diabetesta ei ollut tai jotka olivat normaalipainoisia. Aiemmin sairastetulla sydäninfarktilla ei ollut vaikutusta ruokavalion rasvan tai tyydyttyneen rasvan määrään.

POHDINTA

EUROASPIRE-tutkimuksen toteuttamisjärjestelyn vuoksi tutkimuksen lähtökohtana olleet sairaalahoidot olivat tapahtuneet vuosina 1991-94 ja tutkimuksen haastatteluvaihe toteutettiin vuoden 1995 jälkipuoliskolla. Niinpä EUROASPIRE-tutkimuksen tulokset heijastavat sepelvaltimotaudin sekundaariprevention toteutumistilannetta kolmen eurooppalaisen seuran laatiman yhteisen suosituksen vuoden 1994 lopulla tapahtuneen julkistamisen aikoihin ja välittömästi sen jälkeen.

Vaaratekijät ja ruokavalio

Ilahduttavin KYS:ssa hoidettuja potilaita koskeva tulos oli tupakoinnin lopettamisen melko hyvä toteutuminen. Osa tästä oli tosin tapahtunut jo ennen sairaalahoitoon joutumista eikä tiedossamme ole, kuinka usein tupakoinnin lopettaminen oli tapahtunut potilaiden omasta aloitteesta yleisen tupakoinnin haittoja koskevan valistuksen vaikutuksesta ja toisaalta kuinka usein lopettamisen oli saanut aikaan lääkärin tai sairaanhoitajan antama ohje. Ohitusleikkauspotilaista tupakoitsijoiden osuus oli vähentynyt erityisen paljon jo ennen sairaalahoitoon joutumista, mikä tukee sitä käsitystä, että lääkärien ja sairaanhoitajien toistuvissa hoitokontakteissa antamat kehotukset tupakoinnin lopettamisesta olivat tässä diagnoosiryhmässä tehonneet. Kaikissa diagnoosiryhmissä tupakoinnin lopettaneiden miespotilaiden osuus oli kasvanut sairaalahoitoa edeltäneestä tilanteesta haastattelun ajankohtaan mennessä. Tupakoivien naispotilaiden osuus oli alun perin pienempi kuin tupakoivien miespotilaiden, eikä se ollut oleellisesti vähentynyt sairaalahoitoa edeltäneestä tilanteesta haastattelun ajankohtaan muissa kuin sydäninfarktipotilasryhmässä, jossa tupakoinnin lopettamistulos oli hyvä.

Muiden vaaratekijöiden osalta tehostettuja toimenpiteitä kaivataan vielä selvemmin. Puolet potilaista oli selvästi liikapainoisia, ja kertamittauksessa puolella potilaista oli ainakin lievästi kohonnut verenpaine. Vaikkakin kertamittauksen antama tulos liioittelee kohonneen verenpaineen esiintyvyyttä, tutkimuksemme perusteella on kuitenkin ilmeistä, että KYS:ssa hoidettujen sepelvaltimotautipotilaiden kohonneen verenpaineen hoito ei toteudu hoitosuositusten mukaisella tavalla.

Kahdella kolmasosalla potilaista plasman kokonaiskolesterolipitoisuus oli >= 5 mmol/l, ts. tasolla, jolla sen pienentämiseen joko ruokavaliohoidolla ja tarvittaessa sen lisäksi lääkehoidolla katsottiin jo vuonna 1992 laadituissa suomalaisissa suosituksissa (6) olevan aihetta, jos potilaalla on kliinisesti varmennettu sepelvaltimotauti. Pieni plasman HDL-kolesterolipitoisuus tai suuri triglyseridipitoisuus, joka todettiin noin joka viidennellä potilaalla, ovat tunnetusti lisäaiheita tehostettuun dyslipidemian hoitoon.

Ruokavaliohoidon toteutuminen käyttäen tarkastelun perusteena suomalaisia suosituksia (6) ei ollut hyvä: vain kolmannes potilaista oli saanut vähennetyksi rasvan kokonaissaannin ja vain neljännes heistä tyydyttyneen rasvan saannin suositellulle tavoitetasolle (rasvan kokonaissaanti <= 30 E%, tyydyttyneen rasvan saanti <= 10 E%). Päivittäisen kolesterolinsaannin oli kuitenkin 80 % potilaista onnistunut vähentämään tavoitetasolle, alle 300 mg:aan/vrk. Kolesterolilääkitystä saavat potilaat olivat onnistuneet ruokavalion muuttamisessa paremmin kuin potilaat, joilla ei ollut kolesterolilääkitystä. Luultavasti ennen kolesterolilääkitykseen ryhtymistä on pyritty kansainvälisten ja suomalaisten suositusten mukaisesti toteuttamaan plasman kolesterolipitoisuutta pienentäviä ruokavalion muutoksia ja muutettua ruokavaliota on jatkettu myös lääkityksen aloittamisen jälkeen. On myös mahdollista, että potilaat motivoituvat ruokavaliomuutoksien tekemiseen paremmin aloitettuaan lääkehoidon. Yllättävä havainto oli, että sepelvaltimotautia sairastavien diabeetikkojen ruokavalion muutokset olivat toteutuneet vielä huonommin kuin muiden potilaiden, vaikka tiedetään hyvin, että sekä diabetesta että sepelvaltimotautia sairastavien potilaiden vaara saada uusia tautikohtauksia on erityisen suuri.

Lääkehoito

Trombosyyttiaggregaation estäjien ja beetasalpaajien hyödyllisyys sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa on kiistattomasti osoitettu. Näitä lääkeaineita koskeva tutkimustieto osoittautui tässä tutkimuksessa siirtyneen hyvin KYS:ssa hoidettujen sepelvaltimotautipotilaiden pitkäaikaiseen, jokapäiväiseen hoitokäytäntöön, sillä haastattelun ajankohtana 82 % EUROASPIRE-tutkimusaineiston potilaista käytti trombosyyttiaggregaation estäjää ja 78 % beetasasalpaajaa. FINMONICA-tutkimus vuosilta 1986-92, jossa tarkasteltiin sydäninfarktipotilaiden lääkehoidon kehitystä paitsi Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä, myös Pohjois-Karjalan sairaanhoitopiirissä ja Turku-Loimaan alueella, osoitti trombosyyttiaggregaation estäjien ja beetasalpaajien käytön lisääntyneen yhdenmukaisella tavalla kaikilla tutkimusalueilla. Vuonna 1992 sellaisten potilaiden osuus, joille oli määrätty näitä lääkeaineita sairaalasta kotiutettaessa, oli samaa suuruusluokkaa kuin tässä tutkimuksessa todettu (7).

ACE:n estäjien käytön hyödyllisyys sydäninfarktin sairastaneilla potilailla, joille kehittyy selvä vasemman kammion toimintahäiriö, on myös kiistattomasti osoitettu. Tämän tutkimuksen sydäninfarktipotilasryhmästä joka viidennellä oli haastattelun ajankohtana ACE:n estäjälääkitys. Tämä vastaa FINMONICA-tutkimuksessa 1992 todettua ACE:n estäjien käyttöä: sairaalasta kotiutettaessa 21 %:lle Pohjois-Savon sairaanhoitopiirin sydäninfarktipotilaista määrättiin ACE:n estäjälääkitys (7). EUROASPIRE-tutkimuksen tiedonkeruuseen ei sisältynyt tietoja potilailla todetusta vasemman kammion toimintahäiriöstä. KYS:ssa aiemmin tehdyn tutkimuksen perusteella tiedetään, että alle 60-vuotiaista sydäninfarktipotilaista lähes 20 %:lla on vasemman kammion vaikea-asteinen toimintahäiriö (ejektiofraktio < 30 %) sairaalasta kotiuttamisen ajankohtana (8). Voidaan olettaa, että tutkimuksemme sydäninfarktipotilasryhmässä, joka oli selvästi iäkkäämpi, vasemman kammion vaikea-asteisen toimintahäiriön esiintyvyys olisi ollut suurempi. Niinpä vaikutelmaksi jää, että ACE:n estäjähoitoa oli sovellettu KYS:ssa hoidetuilla potilailla melko pidättyväisesti.

Kalsiumkanavan salpaajien käytön hyödyllisyydestä sepelvaltimotaudin sekundaaripreventiossa ei edelleenkään ole riittävää näyttöä. Tähän liittyen kalsiumkanavan salpaajien käyttö sepelvaltimotautipotilaiden pitkäaikaishoidossa on FINMONICA-tutkimuksen mukaan ollut Suomessa vähenemässä (7). Tähän tutkimukseen osallistuneista sepelvaltimotautipotilaista vain joka neljäs käytti kalsiumkanavan salpaajaa.

Marraskuussa 1994 julkaistu 4S-tutkimus (9), laajamittainen sekundaaripreventiotutkimus, jossa tutkittavana lääkkeenä oli simvastatiini, merkitsi ratkaisevaa käännettä kolesterolilääkkeitä koskevassa tutkimustiedossa. 4S-tutkimus osoitti vakuuttavasti, että plasman kolesterolipitoisuuden pienentäminen sepelvaltimotautipotilailla, joiden kokonaiskolesteroliarvo oli 5,5-8,0 mmol/l, vähensi kokonaiskuolleisuutta, sepelvaltimotautikuolleisuutta, vakavien sepelvaltimotautitapahtumien ilmaantuvuutta ja revaskularisaatiohoidon tarvetta. EUROASPIRE-tutkimuksen haastatteluvaihe ajoittui vain vajaa vuosi 4S-tutkimustulosten julkaisemisen jälkeen, ja näin ollen on selvää, että tämän tutkimuksen antama uusi tieto ei vielä ollut ehtinyt täysimittaisesti siirtyä sepelvaltimotautipotilaiden hoitokäytäntöön. Jo ennen 4S-tutkimusta oli toki olemassa angiografioihin perustuvien hoitokokeilujen antamaa näyttöä lääke- tai ruokavaliohoidon avulla toteutetun plasman kolesterolipitoisuuden pienentämisen hyödyllisyydestä sepelvaltimoateroskleroosin edistymisen ehkäisyssä. Tämä tutkimustieto oli ilmeisesti vaikuttanut KYS:ssa toimivien kardiologien ja sisätautilääkärien omaksumaan hoitokäytäntöön jo ennen 4S-tutkimuksen julkaisemista, koska ennen vuoden 1994 marraskuuta ohitusleikkauksella tai pallolaajennuksella hoidetuista potilaista joka viidennelle oli jo ennen toimenpidettä aloitettu kolesterolilääkitys ja toimenpiteen jälkeen jo noin puolet potilaista sai kolesterolilääkettä. Näiden potilasryhmien kolesterolilääkityksessä ei enää tapahtunut suurta muutosta haastattelun ajankohtaan mennessä. Sydäninfarktipotilaiden ja sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmässä sen sijaan ei juuri kenelläkään ollut kolesterolilääkitystä ennen sairaalahoitoon joutumista, vaikka 60 %:lla heistä oli aiemmin todettu sepelvaltimotauti. Sairaalahoidon yhteydessä kolesterolilääkitys oli aloitettu 20 %:lle näiden diagnoosiryhmien potilaista, eikä kolesterolilääkettä saavien osuus ollut oleellisesti muuttunut haastattelun ajankohtaan mennessä.

Myyntitilastojen perusteella laskettu kolesterolilääkkeiden kulutus (DDD/1 000 asukasta/vrk) kaksinkertaistui Suomessa vuodesta 1994 vuoteen 1996 (10). Kolesterolilääkkeiden kulutuksessa on alueellisia eroja siten, että näiden lääkkeiden kulutus oli vuonna 1996 KYS:n yliopistosairaalavastuualueella suurempi kuin muualla Suomessa. Kelan lääkemääräystiedostojen perusteella on laskettu, että koko Suomessa lääkärit olivat vuonna 1996 määränneet kolesterolilääkettä 19 %:lle niistä sepelvaltimotautipotilaista, joilla oli tämän taudin hoitoon käytettävien lääkkeiden erityiskorvattavuus (Timo Klaukka, henkilökohtainen tiedonanto).

KYS:ssa hoidettujen EUROASPIRE-tutkimukseen osallistuneiden sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilaiden kolesterolilääkkeiden käyttöä voitanee parhaiten verrata koko maan sepelvaltimotautipotilaiden vastaaviin lukuihin. Ohitusleikkauksella ja pallolaajennuksella hoidetut potilaat muodostavat oman erityisryhmänsä, joka saa todennäköisesti myös muualla Suomessa useammin kolesterolilääkkeitä kuin muut sepelvaltimotautipotilaat. Näiden potilaiden osuus kaikista sepelvaltimotautipotilaista on kuitenkin melko pieni. Kolesterolilääkettä käyttävien osuus tutkimusaineistomme sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilasryhmissä vuonna 1995 (20 % potilaista) oli jo tuolloin samalla tasolla kuin koko maan sepelvaltimotautipotilailla vuonna 1996, joten se saattoi olla jonkin verran suurempi kuin koko maan vastaavissa potilasryhmissä.

Tutkimuksemme suorittamisen ajankohtana kolesterolilääkityksen oli valtaosassa tapauksista aloittanut sairaalassa toimiva lääkäri; vain hieman yli 20 % kolesterolilääkityksistä oli avoterveydenhuollossa toimivien lääkärien aloittamia. Sairauskertomustietojen tarkastelu osoitti, että sepelvaltimotaudin sekundaariprevention tavoiteasettelut ylipäänsä, ja siihen liittyen plasman kolesterolipitoisuudelle asetettavat tavoitteet ja kolesterolipitoisuutta pienentävän hoidon tarvearvio, eivät aina tulleet epikriiseissä riittävän selvästi viestitetyksi potilaiden jatkohoidosta vastaaville lääkäreille. Tällöin avoterveydenhuollossa toimiville lääkäreille saattoi syntyä se käsitys, että näiden asioiden huomioon ottaminen ei ollut potilaiden jatkohoidossa kovin keskeistä.

Kolesterolilääkityksen keskeyttäneiden potilaiden vastaukset keskeyttämisen syistä antavat miettimisen aihetta - samoin tosin myös vastausten tulkinnat, kun kyseessä ovat savolaiset potilaat. Se, että kolmannes potilaista ilmoitti heitä hoitaneen lääkärin olleen sitä mieltä, että lääkitys ei ollut tarpeen, ja toisaalta se, että toinen kolmannes ei osannut tai halunnut ilmoittaa selvää syytä lääkityksen lopettamiseen, viittaa siihen, että lääkärin ja potilaan välille ei ollut näissä tapauksissa syntynyt yhteisymmärrystä kolesterolilääkkeen käytön tarpeellisuudesta. Sivuvaikutukset olivat harvoin lääkityksen keskeyttämisen syynä, mutta lääkkeen kallis hinta sen sijaan oli keskeyttämisen tärkein syy joka viidennellä hoidon keskeyttäneistä.

Vertailu muiden maiden tilanteeseen

Lue myös

EUROASPIRE-tutkimuksen toteuttaminen siten, että kussakin tutkimukseen osallistuneessa maassa tutkimus tehtiin vain yhdellä maantieteellisesti rajatulla alueella, johtaa väistämättä kysymykseen siitä, miten edustavia nämä alueet olivat kunkin maan tavanomaiseen sepelvaltimotautipotilaiden hoitokäytäntöön nähden. Alueet valittiin siten, että niiden sairaaloissa tai sairaalassa tehtiin sepelvaltimokirurgiaa ja sepelvaltimoiden pallolaajennuksia sekä hoidettiin kaikki tietyltä maantieteelliseltä alueelta tulevat sydäninfarkti- ja sydänlihasiskemiapotilaat. Tutkijoiden aiempi kokemus tämäntyyppisten tutkimusten suorittamisessa ja kiinnostus sepelvaltimotaudin sekundaaripreventioon vaikutti myös tutkimuskeskusten ja sitä kautta tutkimusalueiden valintaan. Näin ollen voitaneen olettaa, että tutkimuksen kohteina olleilla alueilla sepelvaltimotaudin sekundaariprevention toteutuminen on saattanut olla jonkin verran maan yleistasoa parempi. Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä sepelvaltimotaudin hoito on 1980-luvun alusta lähtien ollut yliopistosairaalan ja perusterveydenhuollon lääkärien yhteisen kehittämistyön kohteena (11), ja näin ollen on mahdollista, että sepelvaltimotaudin sekundaaripreventio saattaa KYS:ssa hoidetuilla potilailla olla jonkin verran paremmin toteutunut kuin Suomessa yleensä.

Millainen oli sitten suomalaisten sepelvaltimotautipotilaiden vaaratekijätilanne verrattuna muissa EUROASPIRE-tutkimukseen osallistuneissa keskuksissa todettuun? Painoindeksin, systolisen ja diastolisen verenpaineen, plasman kokonaiskolesterolin ja HDL-kolesterolin mediaaniarvot olivat kaikkien yhdeksän maan potilailla yllättävän samanlaiset, kun eri diagnoosiryhmät yhdistettiin, ja samoin eri diagnoosiryhmissä, kun eri maiden tulokset yhdistettiin (taulukko 5). Erityisen mielenkiintoinen havainto oli se, että kokonaiskolesterolin mediaaniarvojen erot olivat hyvin pienet. Kolesterolilääkkeiden käyttö ei tutkimuksen ajankohtana ollut vielä niin laajamittaista, että erojen vähäisyys voisi johtua lääkityksen vaikutuksesta. Pyrkimykset ruokavalion muutoksiin ovat tietenkin voineet osaltaan yhdenmukaistaa eri maiden sepelvaltimotautipotilaiden kolesteroliarvoja. Tärkein taustatekijä lienee kuitenkin se, että plasman kokonaiskolesterolipitoisuuden väestökeskiarvot ovat Euroopan eri maissa 1980-luvun jälkeen olleet lähenemässä toisiaan väestöjen ravitsemustottumusten yhdenmukaistuessa: aiemmin suuret väestökeskiarvot ovat pienentyneet, kuten esim. Suomessa on tapahtunut, ja aiemmin pienet väestökeskiarvot ovat eräissä maissa suurentuneet. Tiedetään hyvin, että väestökeskiarvojen ollessa suuremmat kuin 5 mmol/l väestön enemmistöllä on aterogeeninen kolesterolitaso, ja toisaalta, että valtaosa sepelvaltimotautipotilaista tulee siitä väestön osasta, joiden kolesteroliarvot ovat väestökeskiarvon suuruusluokassa, eikä suinkaan siitä pienestä väestön osasta, joiden kolesteroliarvot ovat poikkeuksellisen suuret. Tämän vuoksi sepelvaltimotautiin sairastuneiden potilaiden kokonaiskolesterolikeskiarvot ovat yleensä hyvin samanlaiset kuin kunkin alueen vastaavanikäisen väestön (12). KYS:ssa hoidettujen sepelvaltimotautipotilaiden kokonaiskolesterolin mediaaniarvo oli 5,2 mmol/l. Vuoden 1997 alussa Pohjois-Savon sairaanhoitopiirissä suoritetussa FINRISKI-tutkimuksessa todettiin kokonaiskolesterolin mediaanin olevan 55-64-vuotiaassa väestössä 5,7 mmol/l (FINRISKI-tutkijaryhmä, henkilökohtainen tiedonanto). Ruokavalion muutokset ja osaltaan myös kolesterolilääkitys voivat selittää sen, että sepelvaltimotautipotilaiden kokonaiskolesterolin mediaani oli jopa hieman pienempi kuin väestössä todettu.

Taulukoissa 6 ja 7 on esitetty sepelvaltimotaudin vaaratekijöiden vallitsevuus eri maissa käyttäen kvantitatiivisten vaaratekijöiden osalta käytännön lääkärintyön kannalta tärkeitä katkaisurajoja. Huomattava liikapaino (painoindeksi >= 30 kg/m2) oli hyvin yleinen: 19-33 %:lla potilaista oli tämänasteinen liikapaino. Huomattava liikapaino oli kaikkein yleisin pohjoisranskalaisilla (Lillen kaupungin ja sen ympäristön) potilailla. Tupakoivien potilaiden osuudessa oli varsin suuria eroja eri maiden välillä. Tupakoivien potilaiden osuus oli suurin Alankomaissa - peräti 32 % - ja pienin Espanjassa, Sloveniassa ja Suomessa - vain 12-13 %. Useimmissa maissa tupakoivien osuus oli suurempi miespotilaiden kuin naispotilaiden keskuudessa, mutta joissakin maissa, kuten Alankomaissa, Sloveniassa ja Unkarissa, tupakoinnin yleisyydessä ei ollut eroa sukupuolten välillä, mikä heijastanee näiden väestöjen tupakointikulttuurin vaikutusta potilaiden tupakointitapoihin (4). Koko EUROASPIRE-tutkimuksen potilasaineistossa todettiin, kuten myös suomalaisessa potilasaineistossa, että ohitusleikkauspotilaat tupakoivat harvemmin kuin muiden diagnoosiryhmien potilaat. Lähes joka viidennellä potilaalla oli diabetes. Diabeteksen vallitsevuuden erot eri keskusten välillä saattanevat johtua potilasryhmien, etenkin revaskularisaatiotoimenpiteillä hoidettujen potilaiden, valikoitumisesta.

Koko EUROASPIRE-tutkimuksen potilaista puolella oli jollakin lähisukulaisella todettu sepelvaltimotauti ja noin joka kolmannen suvussa oli esiintynyt varhain ilmaantunutta sepelvaltimotautia. Suomalaiset ja espanjalaiset potilaat erosivat tässä suhteessa muiden maiden potilaista. Suomalaisista potilaista peräti 57 %:lla mutta espanjalaisista potilaista vain 21 %:lla oli positiivinen sukuanamneesi varhain ilmaantuneen sepelvaltimotaudin suhteen. Suomalaisista potilaista 42 % tiesi, että ainakin yksi lähisukulaisista oli ohjattu tutkimuksiin vaaratekijätilanteen selvittämiseksi. Muissa maissa lähisukulaisten tutkittavaksi ohjaaminen oli ollut harvinaisempaa; kaikista EUROASPIRE-tutkimuksen potilaista vain 21 % kertoi näin tapahtuneen (4).

Kertamittauksessa todetun kohonneen verenpaineen vallitsevuus oli hyvin samanlainen eri maissa ja diagnoosiryhmissä. Suurentuneen plasman kokonaiskolesterolipitoisuuden vallitsevuuden kansainvälisessä vertailussa alempana katkaisurajana oli 5,5 mmol/l - 4S-tutkimuksen sisäänottokriteerinä sovellettu raja-arvo. Suurentuneen kolesterolipitoisuuden vallitsevuuden erot eri maiden välillä eivät olleet kovin suuret, lukuun ottamatta sitä, että huomattavasti suurentunut plasman kolesterolipitoisuus oli espanjalaisilla (Barcelonan seudun) potilailla harvinaisempi kuin muiden keskusten potilailla.

Lähes kaikissa maissa hieman yli 80 %:lla potilaista oli trombosyyttiaggregaation estäjälääkitys (taulukko 8). Tämän ryhmän lääkkeiden käyttö oli hieman vähäisempää Unkarissa, jossa suun kautta otettavia antikoagulantteja käytettiin sepelvaltimotautipotilaiden pitkäaikaishoidossa useammin kuin muissa maissa. Myös toisessa, vuosina 1993-94 yhdessätoista Euroopan maassa (Suomi mukaan luettuna) tehdyssä tutkimuksessa (13), jossa tutkittiin sydäninfarktin vuoksi sairaalahoidossa olleiden potilaiden antitromboottisten lääkkeiden käyttöä sairaalasta kotiutettaessa ja kuusi kuukautta kotiuttamisen jälkeen, todettiin tätä lääkeaineryhmää koskevan tutkimustiedon siirtyneen hoitokäytäntöön hyvin yhdenmukaisesti eri maissa (13). Antitromboottista lääkitystä, yleensä asetyylisalisyylihappoa, käytti 72-94 % potilaista sairaalasta kotiutettaessa ja kuuden kuukauden kuluttua 76-92 %.

Beetasalpaajien käytössä oli sen sijaan suuria eroja. Ainoastaan Suomessa beetasalpaajien käyttö oli niin yleistä kuin sen voitiin tutkimusnäytön perusteella odottaa olevan. Kaikkein vähiten beetasalpaajia käytettiin Espanjassa, jossa vain kolmanneksella potilaista oli beetasalpaajahoito. Sydänlihasiskemiaryhmän potilaat saivat beetasalpaajahoitoa harvemmin kuin muiden diagnoosiryhmien potilaat. Edellä mainittu 11:ssä Euroopan maassa tehty tutkimus osoitti myös, että tutkimustieto beetasalpaajien käytön hyödyllisyydestä ei ollut suinkaan tullut yhdenmukaisesti omaksutuksi eri maissa (13). Beetasalpaajia käytti 31-77 % sydäninfarktin sairastaneista potilaista sairaalasta kotiutettaessa ja 27-72 % kuuden kuukauden kuluttua. Beetasalpaajien käyttäjien osuudet olivat kaikkein suurimmat Ruotsissa ja Suomessa.

EUROASPIRE-tutkimus osoitti, että kalsiumkanavan salpaajien käytössä oli niin ikään suuria eroja eri maiden välillä. Kalsiumkanavan salpaajia käytettiin vähiten Alankomaissa ja Suomessa, joissa vain hieman yli 20 % potilaista sai tämän ryhmän lääkkeitä, ja eniten Unkarissa, jossa kalsiumkanavan salpaajia sai lähes 60 % potilaista. Kalsiumkanavan salpaajien käyttö oli jonkin verran vähäisempää ohitusleikkauspotilaiden ja sydäninfarktipotilaiden ryhmissä kuin pallolaajennuksella hoidettujen ja sydänlihasiskemiapotilaiden ryhmissä.

ACE:n estäjiä sai Espanjassa ja Suomessa vain hieman alle 20 % potilaista, kun taas Unkarissa, jossa ACE:n estäjiä käytettiin eniten, lähes puolet potilasta sai näitä lääkkeitä. Kuten tutkimusnäytön perusteella oli odotettavissa, ACE:n estäjiä käytettiin eniten sydäninfarktipotilaiden hoidossa: koko potilasaineiston sydäninfarktipotilaista lähes 40 % sai ACE:n estäjähoitoa.

Kolesterolilääkkeiden käyttö oli vähäisintä Unkarissa ja Italiassa, joissa vain 22-25 %:lla potilaista oli kolesterolilääkitys, ja yleisintä Ranskassa ja Suomessa, joissa noin 40 % potilaista käytti kolesterolilääkettä. Koko potilasaineistossa kävi ilmi, kuten suomalaisessa osa-aineistossakin, että ohitusleikkauksella ja pallolaajennuksella hoidetut potilaat saivat kolesterolilääkettä useammin kuin sydäninfarktipotilaat ja sydänlihasiskemiapotilaat.

PÄÄTELMÄT

EUROASPIRE-tutkimuksesta ja sen KYS:ssa hoidettuja sepelvaltimotautipotilaita koskevasta suomalaisesta osuudesta voitiin tehdä seuraavat johtopäätökset:

1) Vaikka oli olemassa vakuuttava tieteellinen näyttö siitä, että vaaratekijöitä vähentämällä voidaan parantaa sepelvaltimotautiin sairastuneiden potilaiden ennustetta, tätä tietoa ei vielä vuosina 1995-96 sovellettu tehokkaasti hoitokäytäntöön.

2) Euroopan maiden välillä oli suuria eroja vaaratekijöiden vähentämiseen tähtäävien toimenpiteiden sekä profylaktisen lääkehoidon toteutumisessa, mutta kaikissa tutkimukseen osallistuneissa maissa sepelvaltimotaudin sekundaariprevention toteutumisessa oli runsaasti parantamisen varaa.

3) Vaikka KYS:ssa hoidettujen sepelvaltimotautipotilaiden sekundaariprevention toteutumisen sijoitus ei ollut suinkaan huono tässä kansainvälisessä vertailussa, tutkimuksen tulokset osoittivat monia hoidon tehostamisen tarpeita, joihin on pyritty paneutumaan sekä sairaalan toiminnan että sairaalan ja avoterveydenhuollon yhteistoiminnan kehittämisessä.

KIRJALLISUUTTA

Artikkelissa esitettäviä tuloksia on aiemmin julkaistu European Heart Journalissa (EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. Eur Heart J 1997;18:1569-1582.) ja ne julkaistaan tässä sen kustantajan, W B Saunders Company Ltd:n, luvalla.

Kirjoittajat

Kirjoittajat
Heli Koukkunen
LL, vs apulaislääkäri
Ari Kemppainen
LL, vs apulaislääkäri
Seppo Lehto
dosentti, erikoislääkäri
KYS, sisätautien klinikka
Arja Erkkilä
THM
Essi Sarkkinen
FT
Matti Uusitupa
professori
Kuopion yliopisto, kliinisen ravitsemustieteen laitos
Kalevi Pyörälä
emeritusprofessori
KYS, sisätautien klinikka


Kirjallisuutta
1
Pyörälä K, De Backer G, Graham D, Poole-Wilson PA, Wood DA, on behalf of the Task Force. Prevention of coronary heart disease in clinical practice. Recommendations of the Task Force of the European Society of Cardiology, European Atherosclerosis Society and European Society of Hypertension. Eur Heart J 1994;15:1300-1331; Atherosclerosis 1994;110:121-161.
2
Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen, Suomen Kardiologisen Seuran, Suomen Verenpaineyhdistyksen, Kunnallislääkärit-yhdistyksen, Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistyksen ja Suomen Sydäntautiliiton työryhmä. Sepelvaltimotaudin ehkäisy käytännön lääkärintyössä. European Society of Cardiologyn, European Atherosclerosis Societyn ja European Society of Hypertensionin Task Forcen suosituksen pohjalta laadittu suomalainen sovellus. Suom Lääkäril 1996;51:783-802.
3
Bowker TJ, Clayton TC, McLennan NR ym. A British Cardiac Society Survey of the Potential for Secondary Prevention of Coronary Diseases - "ASPIRE". Heart 1996;75:334-342.
4
EUROASPIRE Study Group. EUROASPIRE. A European Society of Cardiology survey of secondary prevention of coronary heart disease: principal results. Eur Heart J 1997;18:1569-1582.
5
Erkkilä AT, Sarkkinen ES, Koukkunen H, Kemppainen A, Lehto S, Pyörälä K, Uusitupa MIJ. Concordance of diet with the recommended cholesterol lowering diet in patients with coronary heart disease. Eur J Clin Nutr 1998;52:279-285.
6
Aikuisten hyperkolesterolemian ja muiden hyperlipidemioiden diagnostiikka ja hoito 1992. Suomen Sisätautilääkärien Yhdistyksen, Suomen Kardiologisen Seuran, Suomen Sydäntautiliiton, Kunnallislääkärit-yhdistyksen ja Suomen Teollisuuslääketieteen Yhdistyksen työryhmän suositus. Duodecim 1993;109:205-225.
7
Miettinen H, Mähönen M, Salomaa V ym. Sydäninfarktiin sairastuneiden lääkehoitokäytäntö Suomessa vuosina 1986-1992. FINMONICA-tutkimuksen tuloksia. Suom Lääkäril 1996;51:543-552.
8
Hietakorpi S. Exercise test, radionuclide angiography and 24-hour electrocardiographic recording after acute myocardial infarction; relationship to one-year prognosis. Publications of the University of Kuopio. Medicine. Original Reports 10/1988.
9
Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994;344:1383-1389.
10
Suomen Lääketilasto 1996. Helsinki: Lääkelaitos ja Kansaneläkelaitos 1997.
11
Sydäninfarkti. Tutkimus- ja hoito-ohjelma Kuopion yliopistollisessa keskussairaalapiirissä. Helsinki: Sairaalaliitto 1984.
12
Lehto S, Palomäki P, Miettinen H ym. Onko sydäninfarktipotilaiden ja väestön lipidijakaumissa eroja? Duodecim 1992;108:33-39.
13
Woods KL, Ketley D, Lowy A ym. Beta-blockers and antithrombotic treatment for secondary prevention after myocardial infarction. Towards an understanding of factors influencing clinical practice. Eur Heart J 1998;19:74-79.

Taulukot
1 Taulukko 1
2 Taulukko 2
3 Taulukko 3
4 Taulukko 4
5 Taulukko 5
6 Taulukko 6
7 Taulukko 7
Lääkäriliitto Fimnet Lääkärilehti Potilaanlaakarilehti Lääkäripäivät Lääkärikompassi Erikoisalani Lääkäri 2030