1. Lääkärilehti
  2. Tieteessä
  3. Sepelvaltimotautia sairastavien hypertension hoito vastaa melko hyvin hoitosuosituksia – diabetespotilaiden ei
Alkuperäis­tutkimus 20/2016 vsk 71 s. 1445 - 1451

Sepelvaltimotautia sairastavien hypertension hoito vastaa melko hyvin hoitosuosituksia – diabetespotilaiden ei

Lähtökohdat

Verenpainetta alentavien lääkkeiden käyttö on lisääntynyt Suomessa 2000-luvun aikana. Yhdistelmälääkehoidon käyttö ja hoitotavoitteessa olevien osuus lisääntyivät, mutta eivät riittävästi. Lääkevalinnat kehittyivät, mutta eivät aina vastanneet potilaan yksilöllisiä tarpeita. Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää kahden suurimman potilasryhmän eli sepelvaltimotautia tai diabetesta sairastavien henkilöiden verenpaineen ­lääkehoitoa ja siinä tapahtuneita muutoksia aikavälillä 2000–2011.

Menetelmät

Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekistereistä poimittiin kaikki verenpainetta alentavat lääkeostot ­syys-­marraskuulta 2000, 2006 ja 2011. Lääkeostoja tehneistä tarkasteltiin ainoastaan Kelan erityis­korvausrekisterien perusteella sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavia henkilöitä.

Tulokset

Sepelvaltimotaudin erityiskorvattavien lääkkeiden käyttöön oikeutettujen henkilöiden määrä kasvoi vuodesta 2000 vuoteen 2011 kolme % ja diabeteksen hoidon lääkkeisiin oikeutettujen määrä 73 %. Verenpainetta ­alentavien lääkkeiden käyttäjien osuus lisääntyi sepelvaltimotautia sairastavien ryhmässä 74 %:sta 80 %:iin ja diabetesta sairastavien ryhmässä 56 %:sta 71 %:iin.

Verenpainetta alentavia lääkkeitä ostaneista sepelvaltimotautia sairastavista 41 %:lla ja diabetesta sairastavista 62 %:lla oli vuonna 2011 erityiskorvausoikeus verenpainetta alentavaan lääkehoitoon. ­Kuitenkaan 12 % diabeetikoista ja 13 % sepelvaltimotautia sairastavista ei käyttänyt ­verenpainetta alentavaa lääkitystä, ainakaan säännöllisesti.

Yhdistelmähoito lisääntyi 11 vuodessa keskimäärin 0,3:lla verenpaineeseen alentavasti vaikuttavalla eri ­lääkeaineryhmällä. Beetasalpaajat säilyivät eniten käytettynä verenpainetta alentava lääkeaineryhmä sekä diabetesta että sepelvaltimotautia sairastavien hoidossa.

Päätelmät

Sepelvaltimotautia tai diabetesta sairastavien hypertension lääkehoito lisääntyi ja tehostui 11 vuodessa. ­Sepelvaltimotautia sairastavien lääkevalinnat olivat pääsääntöisesti tämän hetken suositusten mukaisia. Diabeetikkojen verenpaineen lääkehoitoa tulisi sen sijaan suunnata beetasalpaajapohjaisesta hoidosta ­reniini-angiotensiinijärjestelmän lääkkeisiin, kalsiumkanavan salpaajiin ja diureetteihin perustuvan ­yhdistelmähoidon suuntaan.

Sepelvaltimotautia sairastavien hypertension hoito vastaa melko hyvin hoitosuosituksia – diabetespotilaiden ei Kuva 1 / 3
     

Verenpainetta alentavien lääkkeiden käyttö lisääntyi Suomessa 2000-luvulla (11 Ahola TL, Jula AM, Kantola IM, Maki J, Klaukka T, Reunanen A. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult diabetics in Finland. Results from large national database between 2000 and 2006. J Hypertens 2009;27:2283–93.,22 Ahola TL, Kantola IM, Puukka P ym. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult CHD patients in Finland: results from a large national database between 2000 and 2006. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:477–85.). Sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavien lääkehoito tehostui jonkin verran, ja erityisesti ATR-salpaajien (angiotensiinireseptorin salpaaja) käyttö uusimpana markkinoille tulleena lääkeryhmänä kasvoi selvästi (11 Ahola TL, Jula AM, Kantola IM, Maki J, Klaukka T, Reunanen A. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult diabetics in Finland. Results from large national database between 2000 and 2006. J Hypertens 2009;27:2283–93.,22 Ahola TL, Kantola IM, Puukka P ym. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult CHD patients in Finland: results from a large national database between 2000 and 2006. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:477–85.). Beetasalpaajia käytettiin 2000-luvulla eniten sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavien hypertension hoidossa (11 Ahola TL, Jula AM, Kantola IM, Maki J, Klaukka T, Reunanen A. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult diabetics in Finland. Results from large national database between 2000 and 2006. J Hypertens 2009;27:2283–93.,22 Ahola TL, Kantola IM, Puukka P ym. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult CHD patients in Finland: results from a large national database between 2000 and 2006. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:477–85.).

Beetasalpaajahoito vähentää sepelvaltimotautipotilaiden sydäninfarktin ja sydänkuoleman riskiä (33 Lindholm LH, Carlberg B, ­Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary ­hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545–53.). Sen teho aivoverisuonitapahtumien estossa on kuitenkin huonompi kuin reniini-angiotensiinijärjestelmän lääkkeisiin, kalsiumkanavan salpaajiin ja diureetteihin perustuvien hoitojen (33 Lindholm LH, Carlberg B, ­Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary ­hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545–53.). Tuoreimpien hoitosuositusten mukaan beetasalpaajia tulisi käyttää verenpaineen hoidossa ensisijaisesti silloin, kun se muiden sairauksien, kuten sepelvaltimotaudin, rytmihäiriöiden tai sydämen vajaatoiminnan johdosta on perusteltua (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,55 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219.).

Kohonnutta verenpainetta pitäisi hoitaa useamman lääkkeen ­yhdistelmällä eikä yhden lääkkeen annostusta lisäämällä.

Verenpainetaudin hoidon kannalta varsinkin suurimmilla potilasryhmillä eli sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavilla henkilöillä verenpainetta alentavan lääkkeen oikea valinta on optimaalisen hoidon kannalta erityisen tärkeää (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,55 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219.,66 Staessen JA, Gasowski J, Wang JG ym. Risks of untreated and treated isolated systolic ­hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865–72.,77 Cushman WC, Evans GW, Byington RP ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New Engl J Med 2010;362:1575–85.,88 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755–62.). Vuonna 2006 lähes 40 prosenttia niistä diabetesta sairastavista henkilöistä, jotka käyttivät verenpainetta alentavaa lääkitystä ja joilla ei ollut erityiskorvausoikeutta sepelvaltimotaudin lääkehoitoon, käytti beetasalpaajaa sisältävää lääkevalmistetta ensisijaisena lääkkeenä (11 Ahola TL, Jula AM, Kantola IM, Maki J, Klaukka T, Reunanen A. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult diabetics in Finland. Results from large national database between 2000 and 2006. J Hypertens 2009;27:2283–93.).

Tämän tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavien henkilöiden verenpaineen lääkehoitoa ja siinä tapahtuneita muutoksia aikavälillä 2000–2011, sekä arvioida, vastaavatko hoitovalinnat nykyisiä suosituksia.

Aineisto ja menetelmät

Kelan lääkeosto- ja erityiskorvausrekistereistä poimittiin kaikki verenpainetta alentavat lääkeostot syys-marraskuulta 2000, 2006 ja 2011. Henkilön katsottiin saavan verenpainetta alentavaa lääkehoitoa, mikäli hän oli hankkinut vähintään yhden seuraaviin lääkeaineryhmiin tai niiden yhdistelmiin perustuvan lääkkeen: beetasalpaajat, diureetit, kalsiumkanavan salpaajat, ACE:n (angiotensiinikonvertaasin) estäjät, ATR- (angiotensiinireseptorin) salpaajat, sekä muut verenpainelääkkeet (klonidiini, moksonidiini ja pratsosiini). Muut verenpainelääkkeet -ryhmää ei tässä tutkimuksessa erikseen käsitelty, sillä niiden osuudet olivat pieniä. Yhdistelmävalmisteiden kaikki verenpainetta alentavat lääkeaineet laskettiin erillisiksi valmisteiksi lääkkeiden lukumäärää arvioitaessa.

Tutkimuksessa tarkasteltiin niitä 30 vuotta täyttäneitä henkilöitä, joille oli myönnetty erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin (Kelan korvausnumero 206) tai diabeteksen (Kelan korvausnumero 103) lääkehoitoon. Lisäksi tarkasteltiin henkilöitä, joilla oli edellä mainittujen lisäksi erityiskorvausoikeus myös kroonisen verenpainetaudin hoitoon (Kelan korvausnumero 205). Tällaiset henkilöt luokiteltiin vaikeaa hypertensiota sairastaviksi. Vastaavasti ne, joilta korvausoikeus 205 puuttui, edustivat lievempää tautimuotoa. Henkilöitä, joilla oli erityiskorvausoikeus pelkästään kroonisen verenpainetaudin lääkkeisiin, ei tarkasteltu tässä tutkimuksessa.

Suurimpiin potilasryhmiin kuuluvilla henkilöillä tarkoitetaan tässä tutkimuksessa henkilöitä, joilla on Kelan myöntämä erityiskorvausoikeus sepelvaltimotaudin tai diabeteksen hoitoon.

Tilastomenetelmät

Kelan lääkeosto- ja rekisteriaineisto ei ole otos, vaan kuvaa todellista tilannetta Suomessa. Siksi esim. lääkkeiden käytössä tapahtuneiden muutosten osalta eivät tilastotieteelliset menetelmät ole tarpeen. Analyysit suoritettiin käyttäen SAS-tilasto-ohjelman versiota 9.3. Tulokset on raportoitu absoluuttisina lukumäärinä, keskiarvoina ja prosentteina.

Tulokset

Erityiskorvattavien sepelvaltimotautilääkkeiden käyttöön oikeutettujen henkilöiden määrä kasvoi vuodesta 2000 vuoteen 2011 kolme prosenttia ja diabeteslääkkeisiin oikeutettujen määrä 73 prosenttia (kuvio 1, viivagrafiikka). Verenpainetta alentavia lääkkeitä käyttävien osuus lisääntyi sepelvaltimotautia sairastavilla 74 prosentista 80 prosenttiin ja diabetesta sairastavilla 56 prosentista 71 prosenttiin (taulukko 1). Verenpainetta alentavia lääkkeitä ostaneista sepelvaltimotautipotilaista 41 prosentilla ja diabetespotilaista 62 prosentilla oli vuonna 2011 erityiskorvausoikeus verenpainetta alentavaan lääkehoitoon. Kaksitoista prosenttia vaikeaa hypertensiota sairastaneista diabeetikoista ja 13 prosenttia vaikeaa hypertensiota sairastavista sepelvaltimotautipotilaista ei vuonna 2011 käyttänyt ainoatakaan verenpainelääkettä (kuvio 1Verenpainetta alentavien lääkeaineryhmien käyttö erityiskorvausoikeuksien1 mukaan vuosina 2000, 2006 ja 2011.. ).

Sepelvaltimotaudin lääkehoitoon erityiskorvausoikeuden saaneiden verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot kasvoivat vain vähän (kuvio 1a), kun samaan aikaan diabeetikkojen verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot lähes kaksinkertaistuivat (kuvio 1b). Vuonna 2011 diabeteslääkkeiden erityiskorvaukseen oikeutetut olivatkin suurin yksittäinen verenpainetta alentavaa lääkehoitoa saava potilasryhmä (kuvio 1b).

Diabeetikkojen erityiskorvausoikeuden ulkopuolella olevan lievemmän hypertension hoito lisääntyi suhteellisesti enemmän kuin erityiskorvauksen piirissä olevan vaikean hypertension hoito, vaikka absoluuttinen määrä lisääntyi molemmissa ryhmissä lähes yhtä paljon (kuvio 1 ja taulukko 1).

Yhdistelmälääkehoidon käyttö

Verenpainetta alentavien lääkkeiden määrä henkilöä kohden kasvoi 11 vuodessa keskimäärin 0,3:lla. Vuonna 2011 sepelvaltimotautia sairastavat käyttivät keskimäärin 2,1 ja diabetesta sairastavat 2,3 lääkettä (kuvio 1 ja taulukko 1). Erityisesti kolmen tai useamman lääkkeen yhdistelmähoito lisääntyi molemmissa ryhmissä (kuvio 1Verenpainetta alentavien lääkeaineryhmien käyttö erityiskorvausoikeuksien1 mukaan vuosina 2000, 2006 ja 2011.. ).

Lääkevalinnat yhden lääkkeen hoidossa ja yhdistelmähoidossa

Jatkossa tulisi kiinnittää huomiota ­erityisesti diabetesta sairastavien verenpainetta alentavan hoidon valintaan.

Beetasalpaajat olivat sepelvaltimotautia sairastavien eniten käyttämä lääkeaineryhmä (kuvio 2Sepelvaltimotautia (a) ja diabetesta (b) sairastavien henkilöiden verenpainetta alentavien lääkkeiden käyttö vuosina 2000, 2006 ja 2011.. ). Beetasalpaajien käyttö kasvoi vuosien 2000 ja 2006 välillä, mutta vuosien 2006 ja 2011 välillä se pysyi ennallaan. Toiseksi eniten käytettiin diureetteja. Reniini-angiotensiinijärjestelmän (RAS) -estäjien (ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja) käyttö lisääntyi huomattavasti etenkin yhdistelmähoidossa. ATR-salpaajien käyttö lisääntyi selvästi. Yhdellä lääkkeellä hoidettaessa beetasalpaajat olivat eniten käytetty lääkeryhmä, mutta niiden osuus muihin lääkkeisiin nähden väheni tutkimusaikana (noin 52 400 henkilöä vuonna 2000 ja 35 400 vuonna 2011). RAS-estäjä yhdessä beetasalpaajan kanssa oli eniten käytetty kahden lääkkeen yhdistelmä vuonna 2011 (noin 10 000 henkilöä vuonna 2000 ja 26 100 henkilöä vuonna 2011). RAS-estäjä yhdistettynä beetasalpaajaan ja diureettiin oli yleisin kolmen lääkkeen yhdistelmä vuonna 2011 (noin 13 800 henkilöä vuonna 2000 ja 30 700 henkilöä vuonna 2011).

Beetasalpaajat olivat myös diabetesta sairastavien eniten käyttämä verenpainetta alentava lääkeaineryhmä (kuvio 2Sepelvaltimotautia (a) ja diabetesta (b) sairastavien henkilöiden verenpainetta alentavien lääkkeiden käyttö vuosina 2000, 2006 ja 2011.. ). Vaikeaa hypertensiota sairastavat diabeetikot käyttivät lähes yhtä paljon diureetteja kuin beetasalpaajia. ACE:n estäjien käyttö lisääntyi henkilöillä, joilla kohonnutta verenpainetta hoidettiin yhdellä lääkkeellä. ACE:n estäjät olivat vuonna 2000 toiseksi eniten (noin 9 100 henkilöä) käytetty ja vuonna 2011 (noin 15 700 henkilöä) eniten käytetty lääkeryhmä yhtä verenpainelääkettä käyttävien ryhmässä. RAS-estäjät yhdessä diureetin kanssa olivat eniten käytetty kahden lääkkeen yhdistelmä (noin 6 200 henkilöä vuonna 2000 ja 16 300 henkilöä vuonna 2011). Vaikeaa kroonista verenpainetautia sairastavista diabeetikoista joka kymmenes käytti seuranta-aikana beetasalpaajan ja diureetin yhdistelmää. Vuosina 2006–2011 tämän yhdistelmän käyttö lisääntyi sekä absoluuttisesti että suhteellisesti (noin 3 000 henkilöä vuonna 2006 ja 5 900 henkilöä vuonna 2011). RAS-estäjä yhdistettynä beetasalpaajaan ja diureettiin oli yleisin vähintään kolmen verenpainelääkkeen yhdistelmä (noin 11 000 henkilöä vuonna 2000 ja 39 500 henkilöä vuonna 2011).

Niiden henkilöiden määrä, joilla oli erityiskorvausoikeus sekä sepelvaltimotaudin että diabeteksen lääkehoitoon, kasvoi 11 vuodessa noin 22 600 henkilöstä noin 37 200 henkilöön. Tässä potilasryhmässä beetasalpaajat olivat vuonna 2011 yleisin verenpainetta alentava lääkeaineryhmä (noin 29 500 käyttäjää). Toiseksi yleisin lääkeaineryhmä olivat diureetit (noin 19 000 käyttäjää) ja kolmanneksi yleisin ACE:n estäjät (noin 14 200 käyttäjää). Beetasalpaajia käyttivät vuonna 2011 eniten sellaiset henkilöt, jotka käyttivät vain yhtä verenpainetta alentavaa lääkettä (noin 4 900 henkilöä). RAS-estäjä yhdistettynä beetasalpaajaan oli yleisin kahden lääkkeen yhdistelmä (vuonna 2011 noin 5 500 henkilöä) ja RAS-estäjä yhdistettynä beetasalpaajaan ja diureettiin yleisin kolmen lääkkeen yhdistelmä (vuonna 2011 noin 11 000 henkilöä).

Pohdinta

Sepelvaltimotaudin hoitoon erityiskorvausoikeuden saaneiden henkilöiden verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot kasvoivat 11 vuoden aikana vain vähän, kun samaan aikaan diabeetikkojen verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot lähes kaksinkertaistuivat. Vuonna 2011 diabeteksen hoidon erityiskorvaukseen oikeutetut olivatkin suurin yksittäinen verenpainetta alentavaa lääkehoitoa saava potilasryhmä. Sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavien henkilöiden kohonneen verenpaineen oikeanlainen hoito on erityisen tärkeää sydän- ja verisuonisairastavuuden vähentämisen kannalta (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,66 Staessen JA, Gasowski J, Wang JG ym. Risks of untreated and treated isolated systolic ­hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865–72.,77 Cushman WC, Evans GW, Byington RP ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New Engl J Med 2010;362:1575–85.,88 Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755–62.,99 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–357.).

Yhdistelmähoidon käyttö

Yhdistelmähoito lisääntyi 11 vuodessa molemmissa ryhmissä keskimäärin 0,3:lla eri tavalla vaikuttavalla lääkkeellä. Kohonneen verenpaineen hoidon kannalta tätä voidaan pitää hyvänä kehityksenä, sillä tämän hetken hoitosuositusten mukaan kohonnutta verenpainetta pitäisi hoitaa mieluummin tehokkaasti useamman lääkkeen yhdistelmällä kuin lisätä yhden lääkkeen annostusta (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,55 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219.,1010 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of ­cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of ­expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.,1111 Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.). Yhdistelmälääkehoito on tärkeää erityisesti sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastaville henkilöille, sillä verenpainetta alentavalla lääkityksellä on myös suotuisia vaikutuksia muuhun sydänterveyteen (esim. ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien vaikutus sepelvaltimotaudissa ja diabeteksessa sekä beetasalpaajien vaikutus sepelvaltimotaudissa) (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,55 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219.,1010 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of ­cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of ­expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.,1111 Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.).

Yhden lääkkeen ja yhdistelmähoidon lääkevalinnat

Vaikeaa verenpainetautia sairastavien verenpainetta alentavista lääkeaineista käytettiin eniten beetasalpaajia. Sepelvaltimotautipotilaille tämä on nykyisten suositusten mukaan hyvä valinta, sillä beetasalpaajat estävät supistumisvireyden kasvua ja liiallista sykkeen nousua. Ne myös vähentävät sydänlihaksen hapentarvetta ja vakavia rytmihäiriöitä sekä parantavat täten sepelvaltimotautipotilaiden sydän- ja verisuonitautiennustetta (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,1010 Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of ­cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of ­expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.,1111 Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.).

Suositusten mukaisena kehityksenä voidaan pitää sitä, että sepelvaltimotautia sairastavien henkilöiden ATR-salpaajien käyttö lisääntyi. Siihen on useita syitä, joista yhtenä merkittävänä on näiden lääkkeiden hinnan lasku 2000-luvulla, toisena niiden melko hyvä siedettävyys (vähän haittavaikutuksia) ja kolmantena hoitosuositusten muutos. Uusissa suosituksissa sepelvaltimotautipotilaille suositellaan ACE:n estäjiä ja ATR-salpaajia beetasalpaajien, diureettien ja kalsiumkanavan salpaajien ohella verenpainetta alentaviksi lääkkeiksi (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,99 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–357.).

Lue myös

Myös diabetesta sairastavat käyttivät eniten beetasalpaajia verenpaineen alentamiseen. Oman tutkimuksemme mukaan beetasalpaajan ja diureetin yhdistelmälääkitys oli noin 11 prosentilla kahta verenpainetta alentavaa lääkehoitoa käyttävistä diabeetikoista. Osa beetasalpaajien runsaasta käytöstä voi selittyä sillä, että merkittävä osa diabeetikoista sairasti myös sepelvaltimotautia (taulukko 1). Beetasalpaajien ja diureettien samanaikainen käyttö saattaa nostaa glukoosiarvoja, eikä siksi ole paras mahdollinen valinta verenpainetta alentavaksi yhdistelmähoidoksi (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,99 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–357.,1111 Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.,1212 De Caterina AR, Leone AM. Why beta-blockers should not be used as first choice in uncomplicated hypertension. Am J Cardiol 2010;105:1433–8.). Parempia vaihtoehtoja olisivat ACE:n estäjät tai ATR-salpaajat yhdistettynä diureettiin ja/tai kalsiumkanavan salpaajaan (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi,55 Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219.,1111 Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.,1313 Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527–35.). Beetasalpaajat ovat kuitenkin perusteltuja osana diabeetikkojen sepelvaltimotaudin, rytmihäiriöiden ja sydämen vajaatoiminnan hoitoa. Suositusten mukaisena kehityksenä voidaan pitää sitä, että ATR-salpaajien käyttö lisääntyi tässä potilasryhmässä.

Sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavien henkilöiden kolme eniten käyttämää verenpainetta alentavaa lääkeaineryhmää olivat beetasalpaajat, diureetit ja ACE:n estäjät. Näiden kolmen lääkkeen yhdistelmä oli myös eniten käytetty verenpainetta alentava lääkeyhdistelmä. Beetasalpaaja on ensisijainen lääkevalinta oireisen sepelvaltimotaudin ja sydäninfarktin sairastaneiden verenpainelääkkeeksi. RAS-estäjät ovat hyvä valinta kohonneen verenpaineen hoidon kannalta sekä sepelvaltimotaudissa että diabeteksessa (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi). Kalsiumkanavan salpaajat ja diureetit ovat perusteltuja valintoja yhdistelmähoidossa hyvän hoitotavoitteen saavuttamiseksi ja tautiriskin vähentämiseksi (44 Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi).

Lääkkeiden alikäyttö

Yli 10 prosenttia krooniseen verenpainetautiin erityiskorvausoikeuden saaneista diabeetikoista ja sepelvaltimotautipotilaista ei ollut hankkinut ainoatakaan verenpainelääkettä kolmen kuukauden poimintajakson aikana (kuvio 1Verenpainetta alentavien lääkeaineryhmien käyttö erityiskorvausoikeuksien1 mukaan vuosina 2000, 2006 ja 2011.. ). On vaikea uskoa, että näin suuri osa Kelan erityiskorvauskriteerit aiemmin täyttäneistä olisi päässyt kroonisen verenpainetaudin (1414 Kansaneläkelaitos. Lääkkeiden korvausoikeudet. (päivitetty 20.4.2015). www.kela.fi/laakkeet-ja-laakekorvaukset_­kelan-paatokset) hoitotavoitteeseen pelkästään elintapamuutoksilla. Todennäköisempää on, että merkittävä osa sekä diabeetikoista että sepelvaltimotautipotilaista ei käytä lääkärin määräämiä lääkkeitä, ainakaan säännöllisesti.

Tämän tutkimuksen haasteet

Verenpainetta alentavan lääkkeen oikea ­valinta on optimaalisen hoidon kannalta ­erityisen tärkeää sepelvaltimotautia ja ­diabetesta sairastaville.

Tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää verenpainetta alentavien lääkkeiden käyttöä, kun henkilöllä oli sepelvaltimotaudin tai diabeteksen hoitoon erityiskorvausoikeus. Sen lisäksi aineisto sisälsi tiedon niistä henkilöistä, joilla oli jommankumman edellä mainitun erityiskorvausoikeuden lisäksi erityiskorvausoikeus kroonisen verenpainetaudin hoitoon (vaikeaa verenpainetautia sairastavat). Tutkimusaineistona oli Kelan lääkerekisteriaineisto, joka sisälsi kaikki edellä mainittujen henkilöiden tekemät verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot kolmessa eri aikapisteessä vuosina 2000, 2006 ja 2011. Aineiston etuna on, että se sisältää todella kaikki ne verenpainetta alentavien lääkkeiden ostot, joita Suomessa kyseisinä ajankohtina on tehty. Toisaalta emme silti voi olla täysin varmoja siitä, ovatko henkilöt käyttäneet näitä lääkkeitä säännöllisesti. Myös verenpainetta alentavien lääkkeiden lääkevaihdokset seuranta-aikana ovat mahdollisia tai henkilö on kokonaan lopettanut hänelle määrätyn lääkkeen käytön.

Toisaalta erään yhdysvaltalaisen tutkimuksen mukaan lääkärin määräämiä verenpainetta alentavia lääkkeitä haetaan apteekista useammin kuin muiden lääkeryhmien lääkkeitä (1515 Fischer MA, Stedman MR, Lii J ym. Primary medication non-adherence: analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Int Med 2010;25:284–90.). On otettava huomioon, että osalle potilaista verenpainetta alentavia lääkkeitä on voitu määrätä hypertension ohella myös sydämen vajaatoiminnan, sepelvaltimotaudin ja kroonisten rytmihäiriöiden ja muutamien muiden harvinaisten tautitilojen hoitoon. Tämän vuoksi tarkastelimme erikseen niitä diabetes- ja sepelvaltimotautipotilaita, joilla oli erityiskorvausoikeus myös kroonisen verenpainetaudin hoitoon.

Päätelmät

Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että verenpainetta alentavaan lääkehoitoon erityiskorvausta saavien sepelvaltimotauti- ja diabetespotilaiden määrä on kasvanut vuosina 2000–2011. Erityisesti niiden diabetespotilaiden, joilla ei ole verenpaineen hoidon erityiskorvausoikeutta, määrä on kasvanut. Tämä tarkoittaa, että kohonnutta verenpainetta hoidetaan näissä potilasryhmissä entistä aktiivisemmin. Beetasalpaajia sisältäviä lääkevalmisteita käytettiin yleisesti diabetespotilaiden ensisijaisena verenpainetta alentavana lääkkeenä, vaikka niiden käyttö on suositeltavaa vain poikkeustapauksissa. Jatkossa lääkärien tulisi kiinnittää tarkemmin huomiota erityisesti diabetesta sairastavien henkilöiden oikeaan verenpainetta alentavan hoidon valintaan.

Sepelvaltimotautia sairastavilla henkilöillä verenpainetta alentavat lääkevalinnat olivat pääsääntöisesti tämän hetken suositusten mukaisia. ACE:n estäjien ja ATR-salpaajien käyttö verenpainetta alentavina lääkkeinä lisääntyi. Yhdistelmähoito yleistyi molemmissa potilasryhmissä, joka on kohonneen verenpaineen hoidon kannalta oikeansuuntainen kehitys. Tulokset viittaavat myös siihen, että merkittävä osa sekä diabeetikoista että sepelvaltimotautipotilaista ei käytä lääkärin määräämiä lääkkeitä säännöllisesti.

Tästä asiasta tiedettiin

Verenpainetta alentavien lääkkeiden käyttö on lisääntynyt Suomessa 2000-luvun aikana johtuen pääasiassa lievemmän hypertension hoidon tehostumisesta.

Sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastaville oikeanlaisen verenpainetta alentavan lääkeaineen valinta on erityisen tärkeää, koska heillä on suurempi riski saada sydän- ja verisuonitapahtuma kuin väestöllä keskimäärin.

Tällä hetkellä ei tiedetä riittävästi näihin potilasryhmiin kuuluvien henkilöiden hypertension lääkehoidon valinnoista.

Tämä tutkimus opetti

Sepelvaltimotaudin lääkehoitoon erityiskorvausoikeuden saaneiden henkilöiden lääkeostot kasvoivat vain vähän, kun samaan aikaan verenpainetta alentavia lääkkeitä ostaneiden diabeetikkojen lääkeostot lähes kaksinkertaistuivat.

Yhdistelmälääkehoito lisääntyi, ja ACE:n estäjien sekä ATR-salpaajien käyttö yleistyivät sepelvaltimotautia ja diabetesta sairastavien hoidossa. Kohonneen verenpaineen hoidon kannalta tämä on oikeansuuntainen kehitys, sillä useimmat potilaat tarvitsevat yhdistelmähoitoa tavoitteen saavuttamiseksi.

Beetasalpaajat säilyivät sekä sepelvaltimotautia että diabetesta sairastavien henkilöiden eniten käyttämänä verenpainetta alentavana lääkeaineryhmänä.

Kirjoittajat
Jouni K. Johansson
LT, dosentti, terveydenhuollon erikoislääkäri, lääkäritutkija
THL, Terveysosasto
jouni.johansson@utu.fi
Teemu L. Ahola
LT, kardiologian ja sisätautien erikoislääkäri
TYKS Sydänkeskus
THL, Terveysosasto
Antti M. Jula
LKT, sisätautien erikoislääkäri, tutkimusprofessori
THL, Terveysosasto
Sidonnaisuudet

Jouni K. Johansson, Antti M. Jula: 
ei sidonnaisuuksia.

Teemu L. Ahola: apuraha (Valtion tutkimusrahoitus), matkakorvaus (VSSHP, Suomen Verenpaineyhdistys ry.), palkkio osallistumisesta tutkimuksen toteutukseen (Kela), korvaus käsikirjoitukseen kirjoit­tamisesta (Kela), luentopalkkiot (St. Jude Medical Finland Oy, Varsinais-Suomen Sydänpiiri ry., KSSHP koulutusyksikkö), matka-, majoitus- tai kokouskulut (Medtronic, Bayer Pharma).

Kirjallisuutta
1
Ahola TL, Jula AM, Kantola IM, Maki J, Klaukka T, Reunanen A. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult diabetics in Finland. Results from large national database between 2000 and 2006. J Hypertens 2009;27:2283–93.
2
Ahola TL, Kantola IM, Puukka P ym. Positive change in the utilization of antihypertensive and lipid-lowering drugs among adult CHD patients in Finland: results from a large national database between 2000 and 2006. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2010;17:477–85.
3
Lindholm LH, Carlberg B, ­Samuelsson O. Should beta blockers remain first choice in the treatment of primary ­hypertension? A meta-analysis. Lancet 2005;366:1545–53.
4
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen ­Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Kohonnut verenpaine. Käypä hoito -suositus (julkaistu 22.09.2014). www.kaypahoito.fi
5
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2013;34:2159–219.
6
Staessen JA, Gasowski J, Wang JG ym. Risks of untreated and treated isolated systolic ­hypertension in the elderly: meta-analysis of outcome trials. Lancet 2000;355:865–72.
7
Cushman WC, Evans GW, Byington RP ym. Effects of intensive blood-pressure control in type 2 diabetes mellitus. New Engl J Med 2010;362:1575–85.
8
Hansson L, Zanchetti A, Carruthers SG ym. Effects of intensive blood-pressure lowering and low-dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998;351:1755–62.
9
Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K ym. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013;31:1281–357.
10
Law MR, Morris JK, Wald NJ. Use of blood pressure lowering drugs in the prevention of ­cardiovascular disease: meta-analysis of 147 randomised trials in the context of ­expectations from prospective epidemiological studies. BMJ 2009;338:b1665.
11
Law MR, Wald NJ, Morris JK, Jordan RE. Value of low dose combination treatment with blood pressure lowering drugs: analysis of 354 randomised trials. BMJ 2003;326:1427.
12
De Caterina AR, Leone AM. Why beta-blockers should not be used as first choice in uncomplicated hypertension. Am J Cardiol 2010;105:1433–8.
13
Turnbull F. Effects of different blood-pressure-lowering regimens on major cardiovascular events: results of prospectively-designed overviews of randomised trials. Lancet 2003;362:1527–35.
14
Kansaneläkelaitos. Lääkkeiden korvausoikeudet. (päivitetty 20.4.2015). www.kela.fi/laakkeet-ja-laakekorvaukset_­kelan-paatokset
15
Fischer MA, Stedman MR, Lii J ym. Primary medication non-adherence: analysis of 195,930 electronic prescriptions. J Gen Int Med 2010;25:284–90.
English summary

Comprehensive information on all prescribed blood pressure lowering drugs purchased in Finland during three months (September, October and November) in 2000, 2006, and 2011 was gathered from the database of the Social Insurance Institution of Finland. Beta-blockers, diuretics, calcium channel blockers, angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers were defined as antihypertensive drugs. Only those individuals who were entitled to use reimbursed medication for either coronary heart disease or diabetes or both were included in the study. Individuals with moderate or severe hypertension were defined according to the criteria of the Social Insurance Institution of Finland.

Results

The number of individuals with coronary heart disease increased in the 11-year period examined by 3 percent, and the number of individuals with diabetes by 74 percent. The percentage of individuals with coronary heart disease using antihypertensive medication increased from 74 percent to 80 percent, and the percentage of individuals with diabetes from 56 percent to 71 percent. Forty-one percent of the individuals with coronary heart disease using antihypertensive medication, and 62 percent of the individuals with diabetes using antihypertensive medication were moderately to severely hypertensive in the year 2011. Twelve percent of the individuals with diabetes and 13 percent of individuals with coronary heart disease who were moderately to severely hypertensive were not using antihypertensive medication at least on a regular basis. The mean number of antihypertensive drugs per patient, i.e. use of combination therapy, increased during the 11-year period by 0.3. Beta-blockers were the most used of all antihypertensive drugs among both individuals with coronary heart disease and individuals with diabetes.

Conclusions

The management of hypertension in individuals with coronary heart disease and diabetes by using antihypertensive drug therapy increased and became more efficient during the 11-year period studied. Antihypertensive drug therapy in individuals with coronary heart disease was mainly in accordance with the recommendations of the current evidence-based hypertension guidelines. In individuals with diabetes antihypertensive drug therapy should be focused more on combination drug therapy based on calcium-channel blockers, diuretics, and agents acting on the renin-angiotensin system, instead of on beta-blockers.

Etusivulla juuri nyt

Työssä
Kun aika on – näin lopetat vastaanoton

Lääkäri ei voi lopettaa vastaanottoaan noin vaan.

Tieteessä
Lääkkeiden riskinjakosopimuksille on selvä tarve

Sairaaloiden ja lääkeyritysten sopimukset ovat yleistyneet Suomessakin.

Ajassa
Mihin yleislääkäripäivystäjää tarvitaan yöllä?

Ei pidä lähteä lääkärin ammattiin, jos ajattelee, että tehdään virkamiestyötä virka-aikana päiväsaikaan, sanoo lääkintöneuvos Timo Keistinen.

Liitossa
Laatupalkinnosta kilpailee kolme finalistia

Yksi finalisteista on Heinola, jossa on kehitetty vanhuspalveluiden lääkäritoimintaa – kuvassa ovat johtava ylilääkäri Kirsi Timonen sekä geriatrian erikoislääkärit Pirjo Peltomäki ja Markus Peltonen.

Tiedepääkirjoitus
Parkinsonin tauti – uraatistako apua?

Uraattitason nostaminen farmakologisesti voisi hidastaa sekä motoristen että kognitiivisten oireiden etenemistä, kirjoittaa Tua Annanmäki.

Ajassa
Mukana porukassa

– Johtoryhmässä on päässyt tutustumaan työyhteisöön laajemmin, kertoo erikoistuva lääkäri Joel Holmen.